Adesão ao tratamento farmacológico de pacientes hipertensos entre participantes do Programa Remédio em Casa^*

Adherence to medication among hypertensive patients participating in the Medicine at Home Program

Adhesión al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos participantes del Programa Medicina en Casa

Resumo

OBJETIVO:

analisar a adesão ao tratamento farmacológico e fatores associados entre portadores de hipertensão arterial participantes do Programa Remédio em Casa.

MÉTODOS:

estudo transversal, com aplicação de questionário junto a pacientes com pleno acesso a medicamentos, usuários do Programa Remédio em Casa da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo; a análise da adesão ao tratamento segundo características sociodemográficas e comportamentais foi realizada a partir da regressão de Poisson.

RESULTADOS:

foram entrevistados 106 portadores de hipertensão arterial com pleno acesso a medicamentos e 80,2% deles apresentaram alta adesão terapêutica; participantes aderentes e não aderentes não apresentaram diferenças significativas (p>0,05) quanto às características sociodemográficas, comportamentais e clínicas.

CONCLUSÃO:

com adequada assistência, cuidados de saúde e pleno acesso a medicamentos, os fatores sociodemográficos, comportamentais e clínicos não influenciaram a determinação da adesão ao tratamento, indicando que a organização dos serviços e as políticas de saúde são fundamentais no controle da hipertensão arterial.

Palavras-chave:
Adesão ao Tratamento Medicamentoso; Epidemiologia nos Serviços de Saúde; Avaliação de Programas e Projetos de Saúde; Hipertensão Arterial; Estudos Transversais

Abstract

OBJECTIVE:

to analyze adherence to medication and associated among factors hypertensive individuals taking part in the Medicine at Home Programme.

METHODS:

this was a cross-sectional study using a questionnaire administered to patients with full access to medication participating in the São Paulo City Health Department's Medicine at Home Programme; treatment adherence was analyzed according to sociodemographic and behavioral characteristics using Poisson regression.

RESULTS:

106 patients with arterial hypertension and with full access to medication were interviewed and 80.2% had high adherence; there were no significant differences (p>0.05) between adhering and non-adhering participants with regard to sociodemographic, behavioral or clinical characteristics.

CONCLUSION:

with adequate provision of health care and full access to medicine, sociodemographic, behavioral and clinical factors did not influence adherence to medicine indicating that health service organization and health policies play a fundamental role in controlling hypertension.

Key words:
Medication Adherence; Health Services Epidemiology; Health Program and Project Evaluation; Hypertension; Cross-Sectional Studies

Resumen

OBJETIVO:

analizar la adherencia al tratamiento farmacológico y factores asociados en pacientes con hipertensión participantes del programa Medicina en Casa.

MÉTODOS:

estudio transversal, con aplicación de cuestionario en pacientes con pleno acceso a medicamentos, usuarios del Programa Medicina en Casa de la secretaría municipal de salud de São Paulo, Brasil; el análisis de adherencia al tratamiento según características sociodemográficas y de comportamiento se realizó usando regresión de Poisson.

RESULTADOS:

fueron entrevistados 106 portadores de hipertensión arterial con acceso completo a medicamentos, 80,2% presentó una adherencia alta; participantes no adherentes e adherentes no presentaron diferencias socio-demográficas, comportamentales o clínicos (p>0,05).

CONCLUSIÓN:

con una asistencia adecuada, cuidados en salud y pleno acceso a medicamentos, las características sociodemográficas, de comportamiento y clínicas pierden influencia en la determinación de la adherencia, lo que indica que la organización de los servicios y las políticas son esenciales en el control de la presión arterial en la población.

Palabras-clave:
Cumplimiento de la Medicación; Epidemiología de los Servicios de Salud; Evaluación de Programas y Proyectos de Salud; Hipertensión; Estudios Transversales

Introdução

Um dos principais problemas relacionados à atenção aos pacientes crônicos é a não adesão ao tratamento farmacológico, tendo como consequência o agravamento do caso e o aumento dos gastos com atenção especializada. ^1,2 O acesso adequado - ou inadequado - aos medicamentos tem sido considerado o principal fator da adesão - ou não adesão. ³ Pouco se conhece, no entanto, sobre como se comporta a adesão quando há pleno acesso a medicamentos.

O Programa Remédio em Casa, da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, iniciativa pública de acesso a medicamentos em domicílio, foi criado em 2005 com o objetivo de organizar o atendimento à população com hipertensão arterial, diabetes mellitus e hipotireoidismo, garantindo entrega domiciliar de medicamentos e assistência terapêutica integral. ⁴ É oportuno verificar como a adesão ao tratamento se comporta em um ambiente de pleno acesso a medicamentos, além do que se faz necessário observar o acesso a assistência à saúde, a participação em grupos educativos e outros fatores contributivos da adesão.

O objetivo do presente trabalho foi analisar a adesão ao tratamento medicamentoso e fatores associados entre portadores de hipertensão arterial participantes do Programa Remédio em Casa.

Métodos

Estudo transversal que abordou a população residente em Guaianases, região do município de São Paulo com graves problemas sociais. ⁵

Foram incluídas pessoas de ambos os sexos, portadoras de hipertensão arterial com 50 anos de idade ou mais, acompanhados em uma das seguintes unidades básicas de saúde (UBS): UBS Guaianases 1, UBS Jardim Robru e UBS Vila Chabilândia. Os dados foram obtidos mediante entrevista individualizada, realizada na própria UBS, e pela leitura do receituário.

A seleção dos usuários do Programa Remédio em Casa candidatos a participar do estudo foi realizada por amostra de conveniência. Tomando a lista de cada UBS, consultou-se o agendamento de consultas para se conhecer a data de retorno do paciente à unidade. O convite para participação no estudo foi feito no dia da consulta do usuário com a equipe multiprofissional, sendo a entrevista realizada imediatamente após a consulta ou agendada para data futura. A definição da amostra de entrevistados considerou, primeiramente, a quantidade de pacientes ativos de cada unidade: 75 pacientes ativos da UBS Guaianases 1, 254 pacientes ativos da UBS Jardim Robru e 225 pacientes ativos da UBS Vila Chabilândia. Com base nesses quantitativos, realizou-se, de forma proporcional, a seguinte distribuição: 14 pacientes da UBS Guaianases 1, 49 pacientes da UBS Jardim Robru e 43 pacientes da UBS Vila Chabilândia, resultando na amostra total de 106 indivíduos atendidos pelo programa. O cálculo da amostra seguiu os seguintes parâmetros: alfa de 0,05, poder de 0,8 e prevalência da adesão em 50%, chegando-se aos 106 participantes.

As entrevistas foram realizadas ao longo do segundo semestre de 2012 e não houve recusa de participação. O questionário aplicado foi composto por quatro blocos: características sóciodemográficas; características clínicas; características do programa; e Teste de Medida de Adesão (Measurement of Treatment Adherence [MAT]), uma escala validada no Brasil e amplamente utilizado no país e no mundo. ^6-8

Para determinar a adesão, foi utilizado o MAT, ⁶ composto por sete questões adaptadas das escalas de Morisky, ⁷ Shea ⁸ e Ramalhindo. ⁹ No questionário, as respostas atenderam a escala de Likert com as seguintes pontuações: sempre (1), quase sempre (2), com frequência (3), às vezes (4), raramente (5) e nunca (6). As respostas a cada questão foram somadas e divididas pelo número total de questões, sendo o valor obtido convertido em uma escala dicotômica, construída para indicar os sujeitos por sua adesão ou não adesão ao tratamento farmacológico. Considerou-se como não adesão os valores obtidos de 1 a 4; e como adesão, os valores 5 e 6. ¹⁰ Não foi calculado o percentual de resposta para cada item da escala de Likert; realizou-se a contagem da pontuação, cujo resultado foi dividido por 7: se o número obtido dessa divisão fosse superior a 5, o indivíduo participante era considerado aderente, de acordo com a recomendação do MAT. ¹⁰

Calculou-se a prevalência de adesão segundo as variáveis independentes. As associações foram analisadas pelo teste do qui-quadrado; e as razões de prevalência, por meio da regressão de Poisson. Foi utilizado o programa STATA 11. Considerou-se o nível de significância de 5%.

Todos os participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo - Parecer n^o 114/2012 e pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Parecer n^o 862.583/2012.

Resultados

Foram entrevistados 106 portadores de hipertensão arterial com pleno acesso a medicamentos. A idade dos participantes variou entre 50 e 90 anos, com média de 65,8±2,2 anos e predomínio do sexo feminino; a maioria deles vivia com companheiro, era predominantemente negra e tinha entre 5 e 11 anos de estudo, com renda acima de 2 salários mínimos à época (Tabela 1).

Tabela 1
- Prevalência de adesão a medicamentos segundo características sociodemográficas e clínicas dos participantes e do Programa Remédio em Casa no município de São Paulo, 2012

• a) Ajustada por idade e sexo
• b) IC_95%: intervalo de confiança de 95%
• c) Teste do qui-quadrado
• d) Valor do salário mínimo em 2012, ano do estudo: R$622,00

Entre as medidas não farmacológicas para controle da hipertensão arterial, destaca-se a reeducação alimentar e a prática de atividade física; 79,3% dos entrevistados passaram por avaliação clínica nos últimos seis meses, 82,9% disseram nunca haver falha na entrega do medicamento (falha da remessa postal), 83,1% responderam que retiraram os medicamentos na UBS e 82,6% não tiveram qualquer dificuldade para obter os medicamentos nas unidades. Dos 106 participantes, 80,2% foram considerados aderentes. Do ponto de vista estatístico, não houve diferenças significativas na adesão quanto às características sociodemográficas, clínicas e do Programa Remédio em Casa; optou-se por apresentar apenas a análise descritiva e as razões de prevalência ajustadas por idade e sexo (Tabela 1).

Discussão

Os portadores de hipertensão arterial com pleno acesso a medicamentos apresentaram alta adesão terapêutica. Os poucos participantes não aderentes não diferiram dos demais, do ponto de vista das características sociodemográficas, comportamentais e clínicas

O pequeno número de participantes, principal limitação da pesquisa, pode explicar a ausência de diferenças significantes. Outra limitação na comparação com a literatura é a forma como a adesão foi medida, já que diferentes abordagens de adesão são encontradas em uma gama de estudos sobre o tema, por exemplo, em pesquisas que realizam a contagem de comprimidos, que avaliam os níveis sanguíneos do princípio ativo e outras, ainda, que utilizam tão somente a aplicação de questionários. ^6,7 A literatura recomenda que sejam realizadas duas medidas de adesão e que as mesmas sejam comparadas, o que não foi possível no presente estudo.

Em geral, a adesão a medicamentos em portadores de doenças crônicas é baixa - em torno de 50% - ¹⁰ e diversos fatores podem influenciar essa proporção. Vergetti, Melo e Nogueira ¹¹ e Jin e colaboradores, ¹² além de outros pesquisadores, ^13,14 mostraram associação da adesão com a idade: de acordo com esses estudos, pacientes mais idosos diferenciaram-se por apresentar dificuldades físicas e cognitivas. A situação econômica também pode influenciar a adesão: menor poder aquisitivo está relacionado com menor acesso a medicamentos. ^14-18

O acesso a medicamentos no Brasil ainda é um problema, apesar das diversas políticas para sua oferta gratuita. Enquanto a Política Nacional de Medicamentos visa o acesso aos medicamentos essenciais, o desabastecimento ainda ocorre devido a problemas complexos e multifatoriais. ^18-23 A falha no abastecimento de medicamentos essenciais nas unidades públicas de saúde penaliza, predominantemente, indivíduos mais vulneráveis e de menor renda. ²

Estudos mostram que um dos fatores importantes na adesão é o acesso ao medicamento e o acompanhamento da equipe multiprofissional.^16-18 O presente estudo observou que a falha na entrega domiciliar, nas poucas ocasiões em que ocorreu, foi contornada pela pronta entrega na unidade de saúde. Ademais, quando os participantes foram questionados sobre a existência de impedimento para retirar medicamentos na farmácia da UBS, 82,6% responderam que nunca tiveram esse problema e 40% dos entrevistados alegaram que o principal motivo de não ter feito seu uso adequado foi a falta do medicamento na rede de serviços. Portanto, a entrega do medicamento em domicílio parece não influenciar a adesão, já que as atividades do programa exigem a presença dos participantes na unidade, ocasião em que os medicamentos podem ser retirados na farmácia.

Outro aspecto importante do Programa Remédio em Casa é o acompanhamento médico: 79,3% dos usuários referiram ter-se consultado nos últimos seis meses. Se o absenteísmo é baixo nas consultas médicas individuais, nos grupos educativos observa-se um elevado número de faltosos, o que corrobora estudos anteriores. ^18,23 No estudo realizado na cidade de Ribeirão Preto-SP em 2005, que avaliou 245 pacientes hipertensos,²³ 89,7% dos entrevistados compareceram às consultas médicas e apresentaram maior aderência quando comparados aos pacientes faltosos.

O estudo sobre adesão ao tratamento antirretroviral realizado com 73 pacientes no mesmo município de São Paulo-SP, em 2014, apontou índices significativos de adesão irregular aos antirretrovirais, com correlações entre adesão e suporte familiar.²⁴ O estudo sobre adesão ao tratamento farmacológico para depressão realizado em Uberlândia-MG no ano de 2009, com 24 pacientes, identificou que a adesão está relacionada ao contexto do tratamento.²⁵ A adequada estrutura e organização do serviço, com garantia de acompanhamento e consultas, pleno acesso a medicamentos e fortalecimento do vínculo com a equipe multiprofissional minimizam riscos futuros de adoecimento e morte.^18,21

É plausível supor que em situação de adequada assistência, fatores relacionados aos aspectos individuais perdem influência na determinação da não adesão, sendo superados pela oferta efetiva de atenção à saúde e pleno acesso a medicamentos.

Poucos são os estudos avaliativos da adesão à farmacoterapia em um cenário de total disponibilidade de medicamentos. Portanto, novas pesquisas envolvendo maior número de participantes e diversificação na mensuração da adesão ainda são necessários, para entender detalhadamente a complexa dinâmica da determinação da adesão ao tratamento das doenças crônicas.

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  O manuscrito é um produto da dissertação de Mestrado defendida por Samir Nicola Mansour junto ao Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de 2015.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Sep 2016

Histórico

• Recebido
  04 Mar 2016
• Aceito
  16 Maio 2016