Métodos de adaptação transcultural de instrumentos na área da enfermagem

Métodos de adaptación transcultural de instrumentos en el campo de la enfermería

Resumo

OBJETIVO

Identificar os métodos de adaptação transcultural de instrumentos mais utilizados na área da enfermagem.

MÉTODOS

Revisão integrativa, em fontes eletrônicas Medline via Pubmed, Cinahl, Lilacs, Scopus e Web of Science. Foram selecionados 96 artigos revisados por pares e publicados entre 2010 e 2015.

RESULTADOS

Os artigos que compuseram a amostra foram publicados em 59 periódicos diferentes, sendo 15,2% destes brasileiros. O maior número de publicações concentrou-se em 2015 (31,2%). Além disso, 28 países apareceram na lista liderada pelo Brasil (33,3%), seguido de China (10,4%). Utilizaram-se 27 modelos de adaptação transcultural diferentes. Entretanto, o proposto por Beaton e colaboradores foi citado em 47(49,0%) artigos, e o de Brislin em 12 (12,5%).

CONCLUSÕES

Não há consenso sobre adaptação transcultural, entretanto todos os métodos coincidiram na utilização da etapa de retrotradução. Além disso, diversos estudos em diferentes idiomas e países apontaram a aceitabilidade internacional do método desenvolvido por Beaton e colaboradores.

Palavras-chave:
Enfermagem; Comparação transcultural; Metodologia; Estudos de validação

Resumen

OBJETIVO

Analizar las publicaciones científicas para identificar los métodos de adaptación transcultural de instrumentos más aplicados en el campo de la enfermería.

MÉTODO

Revisión integrativa, en las fuentes electrónicas: Medline via Pubmed, Cinahl, Lilacs, Scopus y Web of Science. Fueron seleccionados 96 estudios revisados por pares, publicados desde 2010 hasta 2015.

RESULTADOS

Los artículos que compusieron la muestra eran de 59 periódicos diferentes, 15.2% eran brasileños. El mayor número de publicaciones fueran centradas en 2015 (31.2%), 28 países aparecieron en la lista que está encabezada por Brasil (33,3%), seguido por China (10,4%). 26 guidelines diferentes fueron utilizados, sin embargo, el propuesto por Beaton y sus colaboradores se ha citado en 49,0% y el de Brislin 12,5%.

CONCLUSIÓN

Esta revisión no permite definir un consenso del método más adecuado, sin embargo todos los métodos utilizados coinciden en el uso de back translation. Además, diversos estudios en distintos idiomas y países señalaron la aceptación internacional del método de Beaton et al.

Palabras clave:
Enfermería; Comparación transcultural; Metodología; Estudios de validación

Abstract

OBJECTIVE

To analyze scientific publications in order to identify the cross-cultural adaptation methods of instruments that are mainly applied in nursing.

METHOD

Integrative review, in the electronic sources Medline - Pubmed, Cinahl, Lilacs, Scopus and Web of Science. 96 peer-reviewed papers, published between 2010 and 2015 were selected.

RESULTS

The articles that composed the sample were published in 59 different journals, 15.2% were Brazilian. The largest number of publications was concentrated in 2015 (31.2%), 28 countries appeared on the list which is led by Brazil (33.3%), followed by China (10.4%). It was used 26 different guidelines, however the one proposed by Beaton and their collaborators was mentioned in 47 (49.0%) articles and the Brislin's in 12 (12.5%).

CONCLUSION

This review does not allow us to define the most appropriate method, however all methods applied agreed on the use of back translation. In addition, many studies in different languages and countries showed the international acceptability of the method developed by Beaton et al.

Keywords:
Nursing; Cross-cultural comparison; Methodology; Validation studies

INTRODUÇÃO

A adaptação de instrumentos de pesquisa e/ou escalas de medida na área da Enfermagem tem ganhado espaço, no âmbito da pesquisa científica atual, como ferramenta para o desenvolvimento da prática e da ciência na área⁽¹⁾.

Esta tradução e adaptação de uma língua para outra requer rigor metodológico, ou seja, que os pesquisadores atuem com uniformidade, impessoalidade e obediência ao segmento metodológico que se propõem utilizar, sendo fieis ao passo-a-passo de tradução e adaptação transcultural de forma que os valores refletidos por um instrumento e os significados de seus componentes se mantenham equivalentes entre uma cultura e outra. Entretanto, o processo de tradução muitas vezes é uma reflexão tardia, tratada como uma parte pouco importante do protocolo de estudo e implementada sem atenção minuciosa às questões envolvidas².

Uma quantidade substancial de trabalhos e publicações tem sido desenvolvida, envolvendo tradução e adaptação de instrumentos para diferentes idiomas e culturas. A partir disso, torna-se relevante pesquisar sobre as metodologias desse processo, assim como sobre a qualidade dos estudos. Tendo em vista essas considerações, o objetivo deste trabalho é identificar os modelos metodológicos de adaptação transcultural de instrumentos de pesquisa utilizados na área da enfermagem.

MÉTODO

A presente revisão integrativa cumpriu criteriosamente seis etapas propostas por Whittemore e Knafl: 1) seleção da questão norteadora; 2) definição das características das pesquisas primárias da amostra; 3) seleção, por pares, das pesquisas que compuseram a amostra da revisão; 4) análise dos achados dos artigos incluídos na revisão; 5) interpretação dos resultados; e 6) relato da revisão, proporcionando um exame crítico dos achados^3-4.

A pergunta do estudo foi: quais são os modelos metodológicos de adaptação transcultural de instrumentos de pesquisa utilizados na área da enfermagem? Para a busca e a seleção dos artigos consultaram-se as bases de dados: Literatura Latina Americana em Ciências da Saúde (Lilacs) via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Cinahl), Medline via Pubmed, Scopus e Web of Science via Portal de Periódicos Capes. O problema de pesquisa foi sintetizado na linguagem de indexação documental a partir dos descritores controlados encontrados nos Títulos Cinahl, no MeSH (Medical Subject Headings) e no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde): Questionnaires, Scale, Validation Studies, Nursing Methodology Research, Nursing. Também foram utilizados os descritores não controlados: Instrument, Cross-cultural adaptation.

Os termos foram combinados empregando-se os operadores booleanos “OR” e “AND”. Após identificação dos estudos por meio da estratégia de busca e exclusão dos duplicados, utilizando o gerenciador de referências Endnote Online, deu-se início à triagem com leitura de títulos e resumos simultâneos. Selecionaram-se os estudos por meio da leitura dos textos completos e, por fim, indicaram-se aqueles incluídos na revisão (Figura 1).

A coleta dos dados se deu entre outubro de 2015 e março de 2016. Os critérios de elegibilidade foram: estudos originais em inglês, português e espanhol, conduzidos por enfermeiros(as) que tratem da aplicação de métodos de adaptação transcultural na área da enfermagem, publicados entre janeiro de 2010 e dezembro de 2015. Foram excluídos os artigos que não descreveram os passos da metodologia de adaptação transcultural, que apenas trouxeram a etapa de tradução, trabalhos que abordaram a construção ou desenvolvimento de escalas e artigos que abordaram somente a parte de validação de instrumentos adaptados.

Figura 1
Fluxograma de seleção dos artigos incluídos na revisão integrativa

Para extração de dados dos artigos incluídos na revisão integrativa, empregou-se um instrumento utilizado previamente que contempla os seguintes itens: identificação do artigo original, características metodológicas do estudo, avaliação do rigor metodológico, das intervenções mensuradas e dos resultados encontrados⁴.

Neste estudo, os procedimentos da adaptação transcultural foram avaliados utilizando-se uma estratégia desenvolvida e aplicada, em formato de quadro, por outros autores, a qual leva em consideração a adequação dos estudos ao modelo metodológico que referenciou⁵.

Para garantir a validade da revisão, assim como a precisão e a clarificação dos dados e discussão, os estudos foram selecionados e analisados detalhadamente, com foco na adequação da metodologia empregada, por quatro pesquisadoras (discentes do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da UFPI e da disciplina que norteou o desenvolvimento deste artigo). Nessa fase, a experiência de cada autora contribuiu na apuração da validade dos métodos e dos resultados, além de auxiliar na determinação de sua utilidade na prática. A apresentação dos resultados e discussão dos dados obtidos foi feita de forma descritiva, possibilitando ao leitor a avaliação da aplicabilidade dos métodos descritos.

RESULTADOS

Os 96 artigos selecionados estão distribuídos em 59 diferentes periódicos, sendo que, destes, 9 (15,2%) eram brasileiros e concentraram 26,0% dos estudos. Em relação ao idioma, 92 (95,8 %) apresentaram ao menos uma versão em inglês, sendo que 16,5% também estavam em português e espanhol. Os instrumentos adaptados eram em sua maioria específicos para enfermagem 22 (21,9%). O segundo foco principal foi qualidade de vida 10 (10,4%). O maior número de publicações concentrou-se em 2015, com 30 (31,2%). 28 países apareceram na lista, que é liderada pelo Brasil 33 (33,3%), seguido da China 10 (10,4%) e Espanha 9 (9,4%).

Foram utilizados 27 diferentes guidelines, sendo a maioria destes produzida na década de 1990. Entretanto, Guillemin, Bombardier, Beaton e Beaton⁶, Bombardier, Guillemin, Ferraz^7-8 foram citados em 47(49,0%) artigos; Brislin^9-12 em 12(12,5%); Herdman, Fox-Rushby, Badia e Reichenheim, Moraes^13-14) aparecem em 6(6,2%); WHOQOL¹⁵ e WHO¹⁶⁾ em 4(4,2%); Bullinger et al.¹⁷ em 3(3,1%), assim como Geisinger¹⁸⁾ e Sousa, Rojjanasrirat¹⁹⁾ foram citados como metodologia em 2 (2,1%). Outros 20 (20,8%) métodos foram citados apenas uma vez.

No Quadro 1, observa-se que, dentre os estudos que utilizaram 27 metodologias de adaptação transcultural^6-8) encontradas nos artigos selecionados, houve uma predominância de publicações no ano de 2015 (12 artigos). Uma leitura minuciosa permitiu a identificação de estudos cujos processos de adaptação transcultural apresentaram-se claramente descritos nas etapas propostas por Beaton e colaboradores^7-8 (Tradução, Síntese das traduções, Retrotradução, Comitê de especialistas e Pré-teste), e cuja validade e confiabilidade têm sido comprovadas nos próprios artigos selecionados^20-26.

Quadro 1
Avaliação do cumprimento das etapas metodológicas de Beaton^7-8 e colaboradores nos estudos que utilizaram a adaptação transcultural.

Observam-se, no Quadro 2, a descrição e a avaliação dos estudos que utilizaram uma das versões do método de adaptação transcultural proposto por Brislin^9-12. Quatro seguiram adequadamente as indicações do processo conforme estabelecido pelo autor nas etapas: Tradução, Retrotradução, Equivalência Semântica e Estudo Piloto.

Quadro 2
Avaliação do cumprimento das etapas metodológicas de Brislin^9-12 e colaboradores nos estudos que utilizaram a adaptação transcultural.

O Quadro 3 apresenta os estudos na área da enfermagem que usaram modelos de adaptação transcultural desenvolvidos por diversos autores e que foram citados em ao menos dois artigos selecionados. Conforme proposta de adaptação transcultural, os autores^13-19 em destaque propõem modelos cujas etapas metodológicas estão citadas no quadro. Os artigos selecionados, em sua maioria, atendem aos critérios estabelecidos pelos modelos destacados.

Quadro 3
Avaliação do cumprimento das etapas metodológicas em destaque^13-19) nos estudos que utilizaram a adaptação transcultural.

DISCUSSÃO

Nos estudos avaliados da área de enfermagem, encontrou-se a aplicação de diferentes recomendações e metodologias de adaptação transcultural de instrumentos, que, apesar de convergirem em alguns aspectos, diferenciaram-se em outros (uso de tradução técnica, de grupos focais etc.). Entretanto, observou-se um predomínio da utilização de diferentes versões do método desenvolvido pelo grupo de estudos de Beaton e colaboradores nos anos de 1996, 2000 e 2007^6-8. Isso demonstrou sua aplicabilidade e facilidade de operacionalização, que o tornou referência de utilização nacional e internacional.

Considerando a relevância dos estudos metodológicos, uma vez que eles disponibilizaram instrumentos confiáveis e válidos de mensuração, fez-se imprescindível a utilização adequada do método escolhido para guiar todo o processo de adaptação transcultural. Assim, a equivalência transcultural de um instrumento foi proporcional à obediência do processo de adaptação transcultural de dado instrumento à metodologia que se propôs utilizar.

Em contraponto, alguns autores acrescentaram especificidades ao método, no sentido de aprimorar a adaptação transcultural do seu instrumento. Essas alterações consistiram no acréscimo de um tradutor^22,66, na inserção da avaliação da síntese das traduções pelo autor original do instrumento³³⁾ e na participação do autor original nos processos de tradução e retrotradução⁵⁸. Quanto a essa decisão, devem-se considerar as dificuldades linguísticas culturais do autor original para a compreensão e boa avaliação da versão traduzida inicial. Outros desenvolveram dois pré-testes e dois comitês de especialistas, a fim de aprimorar e qualificar a adaptação do instrumento^22,40,63. Quanto ao pré-teste, houve aqueles que utilizaram amostra superior ao sugerido⁵⁸. Essas alterações nem sempre foram justificadas pelos autores, o que pode ser percebido como falha ou limitação dos estudos.

Considerando a superficialidade de informações sobre as etapas do processo de adaptação transcultural, em alguns artigos selecionados na amostra deste estudo houve incerteza quanto à adequada realização dos métodos que se propuseram realizar. Também houve artigos com inconsistência no cumprimento das etapas metodológicas orientados pelo modelo escolhido^{31-32,42,44,50,53,68,69}.

Por essa razão, houve métodos de adaptação transcultural que se destacaram quanto à clareza e à fidedignidade com que foram desenvolvidos nos artigos selecionados. São eles: Guillemin, Bombardier, Beaton e Beaton⁶, Bombardier, Guillemin, Ferraz^7-8 foram citados em 47(49,0%) artigos; Brislin^9-12 em 12(12,5%); Herdman, Fox-Rushby, Badia e Reichenheim, Moraes^13-14) aparecem em 6(6,2%); WHOQOL¹⁵ e WHO¹⁶⁾ em 4(4,2%); Bullinger et al.¹⁷ em 3(3,1%), assim como Geisinger¹⁸⁾ e Sousa, Rojjanasrirat¹⁹.

Apesar de a fase da retrotradução não ser obrigatória, todos os principais guidelines^6-12,15-19 utilizados como modelo de adaptação transcultural identificaram-na como essencial. Ela se faz útil como uma ferramenta de comunicação com os autores da versão original e permite também identificar possíveis discrepâncias na tradução. A utilização de uma metodologia rigorosa no processo de adaptação contribui para alcançar as equivalências estrutural, linguística e cultural dos instrumentos⁹⁶.

O segundo guideline mais citado^9-12 se destaca por ter sido pioneiro no desenvolvimento de um guia metodológico de adaptação transcultural⁹⁶. Esse processo envolve quatro passos: os três primeiros se referem à tradução, à retrotradução e à avaliação da equivalência semântica, e o quarto passo constitui o estudo-piloto.

Quanto às contribuições do uso destes guidelines^9-12, os pesquisadores concluíram que os instrumentos foram traduzidos e validados de forma adequada de acordo com o método utilizado. As limitações, quando citadas no corpo dos artigos, elencaram aspectos relacionados à amostra, como: quantidade baixa e generalização, amostragem por conveniência ou específica de uma determinada região geográfica^75-77.

Além dos dois principais desenhos metodológicos já descritos, cabe aqui ressaltar as indicações e diretrizes de outros cinco guidelines que foram citados por pelo menos dois estudos encontrados nessa revisão. A discussão mais abrangente desses trabalhos se faz porque, atendendo ao objetivo da pesquisa, é necessário darem-se a conhecer esses métodos mais empregados.

O modelo de adaptação transcultural de instrumentos^15-16 foi divulgado na internet e incluiu o processo de: 1) tradução; 2) painel de especialistas;3) retrotradução; 4) pré-teste e entrevista cognitiva; 5) versão final - é a obtida como resultado de todas as etapas anteriores. Sugere-se que em cada etapa seja atribuído um número à versão da escala produzida para facilitar as avaliações.

As falhas na aplicação desse modelo se concentram nas etapas de painel de especialistas e de pré-teste. A falta da descrição detalhada em algumas fases pode ser também atribuída ao fato de que esses artigos apresentaram, concomitantemente ao processo de adaptação transcultural, a análise das propriedades psicométricas.

Os idealizadores¹⁷⁾ descreveram os passos de adaptação transcultural usados com o Questionário de Qualidade de Vida -SF-36. Os estudos apresentaram como principal discordância em relação ao guideline a inclusão da avaliação de um comitê de especialistas na fase subsequente à tradução inicial (1 e 2). Em um dos estudos, a back translation/retrotradução foi realizada somente por um tradutor e depois avaliada pelo comitê de profissionais, por fim enviada ao autor original. Além disso, a etapa de avaliação por dois outros tradutores não foi rotineiramente realizada.

Alguns autores¹⁴ desenvolveram uma metodologia para adaptação transcultural de instrumentos baseada no trabalho¹³. Esse modelo incluiu seis aspectos de equivalência: (1) conceitual (busca a existência de um conceito comum nas duas populações, aquela em que a escala foi desenvolvida e aquela em que vai ser aplicada); (2) de itens (examina criticamente as perguntas ou itens utilizados de forma que sejam correspondentes nos dois idiomas); (3) semântica (o significado das palavras contidas no instrumento original deve ser o mesmo entendido na população alvo da versão); (4) operacional (refere-se ao formato do instrumento, métodos de medida, forma de aplicação); (5) de mensuração (refere-se às propriedades psicométricas); e (6) funcional (ambos os instrumentos, original e nova versão, devem medir os mesmos conceitos em culturas diferentes).

Observou-se que os estudos que optaram por esse método mantiveram-se fieis às etapas previstas. No quadro 3, não se mencionou equivalência de mensuração porque neste trabalho considerou-se o processo de testagem das propriedades psicométricas como um item posterior ao processo metodológico de adaptação transcultural.

Nos estudos que apontaram essa metodologia, houve inobservância às regras estabelecidas com a não-realização de retrotradução ou a não-realização do pré-teste. A falta de retrotradução é apontada como uma limitação da abordagem, pois a tradução chinesa final não foi retrotraduzida para verificar se há precisão e consistência.

Por fim, os autores¹⁴ propuseram uma orientação clara e de fácil utilização para a tradução, adaptação transcultural e validação de instrumentos ou escalas para a pesquisa em cuidados de saúde. Sua proposta incluiu os seguintes passos: 1) tradução inicial por pelo menos dois tradutores bilíngues e biculturais (com experiência na cultura dos dois países); 2) síntese I: comparação entre as duas traduções e a versão original por um terceiro tradutor bilíngue. As discrepâncias devem ser discutidas em um grupo para obtenção de uma versão traduzida preliminar; 3) retrotradução cega da versão preliminar por pelo menos dois tradutores cuja língua-mãe seja a mesma da versão original da escala; 4) síntese II: compreende a comparação das duas versões retrotraduzidas com a original e a obtenção de uma versão pré-final da escala. E a etapa cinco se refere ao teste piloto da versão pré-final com uma amostra que pode variar de 10 a 40 sujeitos¹⁹.

Os autores¹⁴ incluíram mais dois passos voltados para a validação. Essa metodologia é recente e incorpora uma série de outros métodos, sendo detalhada e de fácil aplicação. Os dois estudos que a utilizaram seguiram rigorosamente os passos determinados. Observou-se que, apesar de produzida na América, os países que a empregaram são China e Irã^94-95.

Os demais modelos metodológicos utilizados^18-19, ainda que apresentassem suas particularidades, foram condizentes na realização de tradução, retrotradução, pré-teste (não necessariamente nessa ordem). Em alguns casos essas etapas seriam realizadas por meio de grupos focais. Em um desses, o modelo seguido assemelha-se muito ao do grupo⁹⁷.

Um ponto importante é que, embora os autores¹⁴ definissem um modelo principal para seguir a adaptação do instrumento foco, na quase totalidade dos estudos foram citados autores secundários que também possuem diretrizes para esse processo. Muitas vezes isso se fez numa tentativa de justificar uma inadequação no desenvolvimento do método principal escolhido. Em outras, parece servir como um respaldo para o modelo principal.

CONCLUSÃO

O estudo apresentou um compilado de informações sobre as diferentes diretrizes metodológicas aplicadas à adaptação transcultural de instrumentos no contexto da enfermagem.

A recorrência do método concebido por Beaton e seus colaboradores indicou sua importância e sugeriu um consenso tácito em relação ao referencial teórico-metodológico mais adequado. Todos os métodos empregados coincidiram na utilização da backtranslation, e diversos estudos em diferentes idiomas e países apontaram a aceitabilidade internacional dessa metodologia.

Apesar de as buscas terem sido realizadas nas bases de dados mais utilizadas (inclusive bases de dados de alcance local e internacional, específicas da saúde e multidisciplinares), alguns estudos podem não ter sido capturados, uma vez que algumas revistas de enfermagem podem não estar indexadas em nenhuma das bases utilizadas, o que se configura como limitação desta revisão. Além disso, é possível que haja dados em relação aos métodos de adaptação transcultural utilizados que não tenham sido descritos no artigo, embora possam estar presentes nas versões originais de dissertações e teses.

Como contribuição deste estudo, destaca-se a descrição detalhada de diferentes processos metodológicos, que pode servir como uma importante fonte de pesquisa para o planejamento e o desenvolvimento de futuros estudos de enfermeiros voltados para a adaptação transcultural de instrumentos.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2018

Histórico

• Recebido
  28 Ago 2017
• Aceito
  26 Mar 2018