Manifestações sintomáticas da doença causada por coronavírus (COVID-19) em adultos: revisão sistemáticaRESUMO
Objetivo Verificar na literatura científica as manifestações sintomáticas da COVID-19 em pessoas adultas.
Método Revisão sistemática utilizando as bases Scopus, Web of Science e PubMed com estudos publicados de 1 de dezembro de 2019 a 21 de abril de 2020, a fim de responder à questão norteadora: “Quais as manifestações sintomáticas causada pela COVID-19 em pessoas adultas?” utilizando-se as palavras-chave: “Symptoms”, “Clinical Manifestations”, “Coronavirus”, “COVID-19”.
Resultados Do total de 105 referências, foram selecionadas 13 que abordaram as manifestações sintomáticas da COVID-19, estando a febre e a tosse normal ou seca presente em todos os estudos.
Conclusão As manifestações sintomáticas identificadas nos pacientes adultos foram: febre, tosse normal ou seca, cefaleia, faringalgia, dispneia, diarreia, mialgia, vômito, escarro ou expectoração, angústia ou dor no peito, fadiga, náusea, anorexia, dor abdominal, rinorreia, coriza ou congestão nasal, tontura, calafrios, dor sistêmica, confusão mental, hemoptise, asma, comprometimento do paladar, comprometimento do olfato, arroto e taquicardia.
Palavras-chave
COVID-19; Sintomas gerais; Sinais e sintomas; SARS-CoV-2
ABSTRACT
Objective To identify symptoms of COVID-19 in adults in the scientific literature.
Method Systematic review of studies published from December 1, 2019 to April 21, 2020 from the Scopus, Web of Science and PubMed databases, in order to answer the following research question: “What are the symptoms caused by COVID-19 in adults?” using the keywords “Symptoms”, “Clinical Manifestations”, “Coronavirus”, “COVID-19”.
Results Of the total 105 references, 13 references that addressed the symptoms of COVID-19 were selected. Fever and normal or dry cough were symptoms present in all studies.
Conclusion The symptoms identified in adult patients were fever, normal or dry cough, headache, pharyngalgia, dyspnea, diarrhea, myalgia, vomiting, sputum or expectoration, anxiety or chest pain, fatigue, nausea, anorexia, abdominal pain, rhinorrhea, runny nose or nasal congestion, dizziness, chills, systemic pain, mental confusion, hemoptysis, asthma, taste disorder, smell disorder, belching and tachycardia.
Keywords
COVID-19; General symptoms; Signs and symptoms; SARS-CoV-2
RESUMEN
Objetivo Verificar en la literatura científica las manifestaciones sintomáticas de COVID-19 en adultos.
Método Una revisión sistemática realizada en las bases de datos Scopus, Web of Science y PubMed con estudios publicados del 1 de diciembre de 2019 al 21 de abril de 2020, con el fin de responder a la pregunta orientadora: "¿Cuáles son las manifestaciones sintomáticas causada por COVID-19 en adultos?" utilizando las palabras clave: "Síntomas", "Manifestaciones clínicas", "Coronavirus", "COVID-19".
Resultados Del total de 105 referencias, se seleccionaron 13 que abordaron las manifestaciones sintomáticas de COVID-19, con fiebre y tos normal o seca presente en todos los estudios.
Conclusión Las manifestaciones sintomáticas identificadas en pacientes adultos fueron: fiebre, tos normal o seca, dolor de cabeza, faringalgia, disnea, diarrea, mialgia, vómitos, esputo o expectoración, angustia o dolor en el pecho, fatiga, náuseas, anorexia, dolor abdominal, rinorrea, secreción nasal o congestión nasal, mareos, escalofríos, dolor sistémico, confusión mental, hemoptisis, asma, alteración del gusto, alteración del olfato, eructos y taquicardia.
Palabras clave
COVID-19; Síntomas generales; Signos y síntomas; SARS-CoV-2
INTRODUÇÃO
Os coronavírus (CoVs) são uma grande família de vírus de RNA com fita simples que podem infectar desde animais até humanos e causam diferentes manifestações clínicas1. São conhecidos como os maiores vírus de RNA, sendo divididos em quatro gêneros distintos: alfa-coronavírus, beta-coronavírus, gama-coronavírus e delta-coronavírus2. Até o momento, já foram identificados seis destes, que possuem a capacidade de atingir humanos (HCoVs), são eles: os HCoVs-NL63 e HCoVs-229E (alfa-CoVs); os HCoVs-OC43, HCoVs-HKU1, assim como o causador da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS-CoV) e o causador da Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV)3-4.
Em dezembro de 2019 uma nova doença causada por coronavírus (COVID-19) foi identificada na China, mais precisamente na província de Hubei, tendo sua causa atribuída a um novo tipo de coronavírus que até o momento ainda não tinha sido descrito na literatura cientifica, o SARS‐CoV‐25. Pesquisas evidenciaram que seus canais de transmissão são diversificados, e sua velocidade, e capacidade de infecção são mais fortes do que o SARS-CoV e MERS-CoV6-7. Estes fatores, associados à alta taxa de mortalidade das pessoas acometidas, resultaram na declaração de pandemia da COVID-19 pela Organização Mundial da Saúde (OMS) no dia 11 de março de 20208. Até o dia 31 de maio de 2020 o número total de casos confirmados mundialmente foi de 6 057 853, com 371 166 mortes em 216 países, áreas ou territórios9. Nesse contexto, uma ampla gama de sintomas tem sido descrita para este novo coronavírus, o que torna seu diagnóstico clínico difícil de ser realizado sem a ajuda de diagnóstico laboratorial.
Por se tratar de uma nova doença de relevância científica, considerando índices elevados de mortalidade para a saúde mundial e com muitos aspectos ainda desconhecidos, faz-se necessária a discussão, baseada em estudos científicos10, principalmente no que diz respeito às manifestações sintomáticas nos pacientes. Desta forma, esta revisão sistemática tem como objetivo verificar na literatura científica as manifestações sintomáticas da COVID-19 em pessoas adultas.
MÉTODO
Trata-se de uma Revisão Sistemática da Literatura que seguiu as etapas de construção do protocolo de pesquisa, formulação da questão norteadora, busca dos estudos, seleção e revisão dos estudos (aplicação dos critérios de inclusão e exclusão predeterminados), avaliação crítica de cada um dos artigos e coleta de dados utilizando analisando em pares (no mínimo dois pesquisadores simultaneamente)11.
O protocolo de estudos foi previamente definido e registrado (número de registro: CRD42020188728)12) no International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO), banco de dados on-line e de acesso aberto para registro de protocolos de revisão sistemática sobre tópicos relacionados à saúde. Etapa que tem como objetivo a redução do risco de viés de publicação e de duplicidade de revisões para responder a uma mesma questão clínica13.
A questão norteadora foi elaborada através da estratégia PICO14 (P: Pessoas adultas; I: Manifestações sintomáticas; CO: COVID-19) a fim de contemplar o objetivo esperado: “Quais as manifestações sintomáticas causada pela COVID-19 em pessoas adultas?”. Após a elaboração do objetivo e da questão norteadora, foram realizadas as buscas (por dois pesquisadores devidamente treinados), nas seguintes bases de dados: Scopus (Elsevier), Web of Science e PubMed (desenvolvida pela National Center for Biotechnology Information - NCBI), utilizando-se a combinação das seguintes palavras-chave: “Symptoms” [and] “Clinical Manifestations” [and] “Coronavirus” [and] “COVID-19”.
Para selecionar os estudos que contemplariam esta pesquisa empregaram-se como critérios de inclusão: os estudos que tivessem ligação direta com a temática, sendo realizados apenas com adultos ou majoritariamente com adultos, sejam estes originais, sem restrição de linguagem desde que tenham sido realizados apenas com casos confirmados laboratorialmente, publicados de 1 de dezembro de 2019 a 21 de abril de 2020. Como critérios de exclusão: artigos que se desviassem do escopo da pesquisa, artigos que abordassem a infecção apenas em crianças ou majoritariamente em crianças, que se repetissem nas bases de dados, artigos de revisão, de opinião, de reflexão, editoriais e estudos de caso.
Cada fase da revisão foi feita de forma independente (Seleção, elegibilidade e inclusão), os responsáveis examinaram independentemente os títulos e os resumos gerados pela pesquisa com base nos critérios de inclusão e exclusão. Após isto, ambos os pesquisadores fizeram relatórios completos para os artigos que pareciam se assimilar aos critérios estabelecidos, ou onde havia alguma incerteza. Os autores discutiram os relatórios de cada texto e decidiram se estes atendiam ou não aos critérios de inclusão.
Obteve-se um total de 78 publicações no PubMed, 16 no Scopus e 11 na Web of Science. Posteriormente foi realizada a eliminação dos estudos repetidos (nestes casos, foi mantido apenas um de cada, com os dados de identificação, indexação e frequência de aparecimentos organizados em uma tabela), para que todos os estudos restantes passassem por uma primeira triagem, etapa onde os pesquisadores avaliaram apenas o título e o resumo restando apenas 20. Os restantes da primeira triagem foram lidos na íntegra, resultando no total de 13 artigos para inclusão neste estudo. As etapas de identificação, seleção e elegibilidade para inclusão dos estudos abordados nesta revisão estão descritos na Figura 1 (baseada nos critérios do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis - PRISMA statement)15.
O nível de evidência de cada estudo foi avaliado conforme o sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), na qual, a qualidade de evidência pode ser classificada em quatro níveis (alto, moderado, baixo e muito baixo). De modo que, ensaios clínicos randomizados iniciam-se com pontuação alta e estudos observacionais com pontuação baixa; porém, na presença de limitações metodológicas, inconsistências, evidencias indiretas, imprecisões e vieses de publicação, pode ocorrer a redução do nível; já na presença de tamanho de efeito grande, fatores de confusão residuais que reduzem a magnitude do efeito e gradiente dose-resposta, o nível pode ser elevado. Ressalta-se, que este é um instrumento abrangente, que não se limita apenas ao delineamento da pesquisa, além de ser considerado um sistema de avaliação complexo e que necessita de julgamentos qualitativos dos pesquisadores16. Os estudos também foram avaliados com base em seus projetos, na operacionalização de suas medidas de resultado e se eles passaram por um processo de revisão por pares para garantir a confiabilidade da pesquisa.
Com o intuito de identificar as características dos estudos selecionados para compor esta revisão, foram extraídos os seguintes dados: autores, ano, país, periódico, base de dados de indexação, título, idioma de publicação, tipo de estudo, número e média da idade dos participantes. Dados esses que foram exibidos em um quadro utilizando o programa Microsoft® Word 2016. Realizou-se também, a coleta dos resultados que apresentassem o tipo clínico dos pacientes e as manifestações sintomáticas da COVID-19 em adultos; para exposição em quadro, utilizou-também o Microsoft® Word 2016. A fim de sintetizar os sintomas identificados nos estudos selecionados, estes dados, foram organizados em planilhas com o auxílio do programa Microsoft® Excel 2016 para possibilitar o cálculo da frequência de aparecimento. A frequência desses sintomas foi exposta através de um gráfico por meio programa GraphPad Prism 8. Posteriormente, foi realizada a síntese narrativa abordando os dados coletados dos estudos incluídos nesta revisão para produzir um resumo das evidências e contemplar o objetivo da pesquisa.
RESULTADOS
Dos artigos que atenderam aos critérios de inclusão obteve-se a amostra de 13 artigos. O número de autores variou de cinco a 18, devido ao elevado número de autores optou-se por expor somente o primeiro autor. Todos foram publicados em 2020 e realizados na China. Com relação às bases, todos os treze artigos incluídos estavam indexados no PubMed, sendo que, três destes também estavam indexados no Scopus e apenas um estava também indexado na Web of Science. Com relação à linguagem de publicação, 11 estavam na língua inglesa e dois na língua chinesa. Todos os estudos foram transversais retrospectivos, com diferentes níveis de evidência. O Número de participantes dos estudos variou de 11 a 1012 e a idade média de 35 a 57 anos.
O Quadro 1 apresenta dados sobre os artigos analisados quanto a ordem de organização, autor principal, ano de publicação, país de realização, periódico em que foi publicado, base de dados que estava indexado, título, idioma de publicação, tipo de estudo, nível de evidência, número e média da idade dos participantes.
Com relação aos principais resultados dos estudos, notou-se que todos abordaram as manifestações sintomáticas da COVID-19, porém, só alguns que também consideram o tipo clínico da doença. Os dados relacionados à resposta da questão norteadora deste estudo podem ser observados no Quadro 2.
Foram descritos diversos sintomas associados à COVID-19 em adultos, nota-se que a febre e a tosse normal ou seca foram identificadas em todos os estudos, seguidos de sintomas como cefaleia, faringalgia, dispneia e diarreia. A frequência de aparecimento nos estudos selecionados está disposta na Figura 2.
DISCUSSÃO
Evidenciou-se a totalidade de estudos publicados por pesquisadores chineses no ano 2020. Fato que pode ser explicado devido a COVID-19 ter surgido na China no final de 20195. Todavia, devido à extensa disseminação10, é imprescindível que sejam feitos estudos com foco nas manifestações clínicas em diferentes países, pois neste processo de proliferação, o patógeno pode sofrer mutações e estas podem vir a desencadear novas configurações sem descrição científica prévia em consequência da escassez de diversidade na amostra estudada. Por conseguinte, entende-se que às análises precisam ser realizadas em diversos países e populações, visando mapear as diferentes apresentações do vírus. Nesse contexto, um estudo descreveu oito novas mutações no vírus, sugerindo uma evolução do vírus em diferentes cepas, o que pode acarretar uma coexistência de cepas em diferentes locais do mundo, cada uma, caracterizada por um padrão de mutação diferente30.
Com relação ao tipo clínico, as formas podem vir a ser: casos leves, caracterizados por sintomas clínicos leves, sem achados radiográficos de pneumonia; casos comuns, onde ocorre febre associada a sintomas respiratórios e manifestações radiográficas de pneumonia; casos graves podendo levar à dificuldade respiratória (frequência respiratória ≥ 30 respirações por minuto - rpm), hipóxia (saturação de oxigênio em repouso ≦ 93%), pressão arterial parcial de oxigênio (PaO2) dividida pela fração inspirada de oxigênio (FiO2) ≦ 300 milímetros de mercúrio (mmHg); e por fim, casos críticos, onde ocorre a falha respiratória e necessidade de ventilação mecânica, também podendo ocorrer choque e mais complicações como a falência de outros órgãos; neste caso, o tratamento deve ser realizado nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI)31.
Dos estudos selecionados, cinco não avaliaram o tipo clínico das manifestações21,25-26,28-29. Três levaram em consideração as quatro divisões, porém, só houve concordância nos estudos de Du et al. (2020) e Wu et al. (2020), nos quais, de forma decrescente, ocorreram casos comuns, leves, graves e críticos; já para Sun et al. 2020 a ordem foi de comum, grave, leve e crítico17,19,24. Outros três estudos subdividiram em duas classificações20,23,27. Apenas dois estudos consideram ou só expuseram uma classificação18,22. Estes achados demonstram que durante as pesquisas os autores deixaram lacunas no que se refere a coleta, análise ou exposição dos dados, uma vez que, a maioria não expôs o tipo clínico dos pacientes avaliados.
Referente às manifestações sintomáticas observadas nos pacientes adultos com a COVID-19, ao se fazer a análise, foram identificados, quanto à frequência de aparecimento, o total de 25 sintomas, que são pouco específicos e demonstram o potencial que SARS-CoV-2 têm de acometer diferentes sistemas, mais precisamente o respiratório, neurológico e gastrointestinal17-29. Ressalta-se que a doença também pode se manifestar na forma assintomática, porém, na literatura cientifica os dados relacionados à estimativa da população assintomática ainda são escassos; além disso, estes só serão exatos se ocorrer o teste da população mundial em larga escala32.
Conforme os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) os sintomas podem aparecer de 2 a 14 dias após a exposição ao vírus33. Na presente revisão, a febre foi o sintoma mais frequente, chegando a estar presente em mais da metade dos participantes incluídos nos treze estudos que compuseram está revisão. Outro fator importante sobre a febre é que ela variou de moderada para baixa17-29. Desta forma, faz-se necessário por parte dos profissionais da saúde dar ênfase à temperatura corporal dos pacientes, seja durante a triagem diária ou durante todo o processo de cuidado, pois, é um sintoma que pode passar despercebido ou ser subestimado.
Em todos os estudos foram identificados sintomas que acometeram o sistema respiratório, com a tosse, seja ela normal ou seca, emergindo como o segundo sintoma mais prevalente dentre os pacientes contaminados por coronavírus17-29. É importante destacar que os doentes são a principal fonte de propagação da infecção, pois, produzem uma grande quantidade de vírus no trato respiratório superior; e a transmissão ocorre principalmente por gotículas respiratórias e contato, assim como, através de aerossóis em ambientes relativamente fechados34-36. A transmissão nosocomial também pode ocorrer, contaminando inclusive os próprios profissionais da saúde. Liu M et al.23 descreveram a contaminação de 22 médicos e oito enfermeiros, constatando que muitos se contaminaram devido a não utilização, ou utilização inadequada de Equipamentos de Proteção Individual (EPI)23.
O segundo sistema mais atingido foi o gastrointestinal, com 11 estudos expondo diferentes sintomas17,19-20,22-29. Zhang JJ et al.27 ao avaliarem retrospectivamente 140 casos, subdividiram seus resultados e encontraram o total de 39,6% de sintomas gastrointestinais (náusea 17,3%; diarreia 12,9%; anorexia 12%; dor abdominal 5,8%; arroto 5,0% e vômito 5,0%). Sendo, o diferencial destes resultados para o dos outros artigos, a subdivisão deste sistema em questão e a única identificação do arroto como sintoma27.
Manifestações relacionadas ao sistema neurológico foram descritas em 10 estudos17,19-20,22-26,28-29. Uma pesquisa realizada abordando três centros de atendimento especial da cidade de Wuhan demonstrou elevada relevância dos sintomas neurológicos, pois focou especificamente nestas manifestações e conseguiu identificar além do acometimento do Sistema Nervoso Central (SNC), com sintomas como tontura (16,8%) e cefaleia (13,1%), os sintomas que atingem o Sistema Nervoso Periférico (SNP), sendo eles o comprometimento do paladar (5,6%) e comprometimento do olfato (5,1%)20. Ressalta-se que foi o único estudo dentre os demais que identificou os sintomas relacionados ao SNP.
Como já foi discutido, devido às especificidades do SARS‐CoV‐2, a literatura proveniente de outros locais do mundo também deve ser considerada. No Brasil, em um estudo realizado com o total de 510 pacientes de hospital filantrópico localizado na cidade de São Paulo (SP), apesar da maioria dos acometidos terem apresentado tipo clinico não grave (95,9%), os mesmos manifestaram diversos sintomas, como a febre (67,5%), congestão nasal (42,4%), tosse (41,6%), mialgia ou artralgia (36,3%), dor de garganta (27,6%), cefaleia (23,7%), fadiga (13,5%), dispneia (7,8%), diarreia 22/510 (4,3%), calafrios (4,3%), náusea ou vômitos (1,8%), produção de escarro (1,0%), congestão conjuntival (0,4%), assim como, outros sintomas (2,4%), com apenas 18 sendo assintomáticos (3,5%)37.
Nesse contexto, recomenda-se avaliar o quadro da COVID-19 de maneira clínica e laboratorial38. O diagnóstico sindrômico necessita da investigação clínico-epidemiológica e do exame físico, sendo necessário por parte dos profissionais, conduta uniforme em todos os casos de Síndrome Gripal (SG); fator resultante da impossibilidade de saber no primeiro momento qual é a etiologia da doença. Já o diagnóstico laboratorial para identificação do vírus SARS-CoV-2 pode ser realizado por meio das técnicas de RT-PCR em tempo real (padrão ouro), ou testes rápidos sorológicos validados pelas instituições de referência (detectam anticorpos IgG e IgM ou antígenos do próprio vírus)38.
Não há ainda tratamento antiviral específico recomendado para COVID-19, por isso o tratamento está sendo realizado conforme o quadro clínico de cada paciente (essencialmente de suporte e sintomático)39. Como ainda não possui nenhuma vacina disponível deve-se focar na prevenção. As medidas de prevenção incluem: higienização das mãos adequadamente com água e sabão ou antissepsia com álcool (70%); isolamento social, mantendo-se a pelo menos dois metros de distância de outras pessoas ao sair para realizar atividades essenciais; etiqueta respiratória, cobrindo a boca e o nariz com o antebraço ou lenços ao tossir, ou espirrar; procurar atendimento na ocorrência de febre, tosse e dificuldade em respirar; evitar o consumo de produtos animais crus ou mal cozidos; utilização de máscaras cirúrgicas, no caso dos profissionais de saúde e pacientes suspeitos ou confirmados e de máscaras de tecido pela população em geral39.
Portanto, ressalta-se a necessidade da realização de novos estudos em todo o mundo, assim como, que estes sejam executados seguindo diferentes abordagens metodológicas e rigor científico; de modo a garantir maiores níveis de evidências e a consolidação de informações acerca das manifestações sintomáticas causada pela COVID-19. Configurando-se como uma limitação do presente estudo, o fato de todos os artigos incluídos terem sido realizados em um único país, no caso a China; bem como, o fato de todos serem estudos transversais retrospectivos, que durante a avaliação, devido à ausência de informações tiveram seus níveis de evidência reduzidos ou estagnados; mais precisamente, do total de 13, quatro obtiveram classificação baixa, oito foram classificados como evidência moderada e apenas um como muito baixa.
CONCLUSÃO
As manifestações sintomáticas identificadas nos pacientes adultos com a COVID-19 foram: febre, tosse normal ou seca, cefaleia, faringalgia, dispneia, diarreia, mialgia, vômito, escarro ou expectoração, angústia ou dor no peito, fadiga, náusea, anorexia, dor abdominal, rinorreia, coriza ou congestão nasal, tontura, calafrios, dor sistêmica, confusão mental, hemoptise, asma, comprometimento do paladar, comprometimento do olfato, arroto e taquicardia.
O presente estudo possui resultados importantes para o ensino em decorrência das informações que podem elucidar quais são os principais sintomas causados pela COVID-19. Podendo auxiliar na criação de protocolos de identificação e atendimento de pacientes, pelos gestores e profissionais dos serviços de saúde; como os enfermeiros, que muitas vezes são os responsáveis por realizar a triagem; assim como, é relevante e inovador para a pesquisa, pois, discute e sintetiza evidências científicas facilitando o entendimento. Entretanto, possui como limitação o fato de todos os artigos incluídos terem sido realizados em um único país, com a mesma abordagem metodológica, assim como, devido ao número reduzido de artigos originais relacionados ao tema em questão nas bases de dados e a impossibilidade de analisar diariamente as novas evidências publicadas.
Por fim, faz-se necessária a realização de mais pesquisas relacionadas a esta doença em diferentes localidades, com diferentes populações, e com rigor metodológico, a fim de esclarecer e tornar pública todas as suas manifestações sintomáticas.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
19 Maio 2021 -
Data do Fascículo
2021
Histórico
-
Recebido
02 Jun 2020 -
Aceito
04 Nov 2020
Fonte: Os autores, 2020
Fonte: Os autores, 2020