Instrumentos de avaliação do aleitamento materno e seu uso na prática clínica

Instrumentos de evaluación de la lactancia materna y su uso en la práctica clínica

RESUMO

Objetivos

Identificar instrumentos de avaliação da amamentação e sua aplicação na prática clínica, validação e adaptação transcultural.

Método

Revisão integrativa, realizada em seis bases de dados e em uma biblioteca eletrônica, entre agosto/2014-dezembro/2015, sem limitação temporal.

Resultados

Foram identificados 19 instrumentos de avaliação do AM. Destes, 12 foram validados e cinco foram adaptados transculturalmente. Quanto à aplicação, destacam-se seu uso para a avaliação do risco de desmame (BAPT) e a percepção/comportamento da mulher em amamentar (BSES-SF e IIFAS).

Conclusão

A identificação dos instrumentos disponíveis e de suas indicações para a avaliação do AM pode auxiliar profissionais na escolha pelo instrumento a ser utilizado, qualificando a assistência materno-infantil.

Aleitamento materno; Avaliação; Período pós-parto

RESUMEN

Objetivo

Identificar los instrumentos de evaluación de amamantamiento, la aplicación en la práctica clínica, validación y adaptación cultural.

Método

Revisión integradora, realizado en seis bases de datos y una biblioteca electrónica a partir de agosto/2014 a diciembre/2015 sin limitación temporal.

Resultados

Identificado 19 instrumentos de evaluación y, de estos, 12 fueron validados y cinco fueron adaptados culturalmente. La aplicación destaca su uso para evaluar el riesgo de destete (BAPT) y la percepción/comportamiento de las mujeres en enfermería (BSES-SF y IIFAS).

Conclusiones

La identificación de los instrumentos disponibles y sus indicaciones para la evaluación de la lactancia materna puede ayudar a los profesionales en la elección del instrumento que se utiliza, calificativo del cuidado materno-infantil.

Lactancia materna; Evaluación; Periodo posparto

ABSTRACT

Objectives

To identify breastfeeding assessment tools, their application in clinical practice, and their validation and cross-cultural adaptation.

Method

This is an integrative review of literature obtained from six databases and an online library, conducted from August 2014 to December 2015, without a temporal delimitation.

Results

We identified 19 assessment tools, of which 12 were validated and five were cross-culturally adapted. In terms of adaptation, the tools were used to assess the risk of early weaning (BAPT) and the perception/behaviour of mothers during nursing (BSES-SF and IIFAS).

Conclusions

The identification of the available instruments and their indications for breastfeeding assessments can help health workers choose the ideal instrument, and qualify maternal and child care.

Breast feeding; Evolution; Postpartum period

INTRODUÇÃO

O Aleitamento Materno (AM) é uma prática de promoção à saúde, recomendado de forma exclusiva nos primeiros 6 meses de vida da criança¹e, de acordo com as evidências, traz inúmeros benefícios²-³. Estima-se que o AM tenha o potencial de reduzir em 13% a mortalidade infantil por causas evitáveis, especificamente em menores de cinco anos³, sendo esta uma meta a ser atendida por um dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável, no período de 2016 a 2030⁴.

Apesar dos esforços globais com a implementação de programas e políticas públicas para o incentivo ao AM, as taxas de início precoce, duração e exclusividade ainda não atingiram níveis desejáveis⁵. Sabe-se que um dos aspectos responsáveis ao desmame precoce está associado aos fatores socioculturais, aspectos intrínsecos à mulher, características anatomofisiológicas e, especialmente, às dificuldades no manejo apresentadas durante o processo da amamentação⁶-⁷.

Nesta perspectiva, diante dos inúmeros fatores que interferem no AME e do objetivo em atingir as recomendações desta prática, a observação da mamada é uma estratégia fundamental, uma vez que possibilita a identificação de problemas, intervenções clínicas e educativas. Para tanto, o uso de um instrumento de avaliação do AM norteia a prática do profissional à medida que sistematiza e registra sua atuação, facilita a proposta de condutas individualizadas à mãe e seu filho, qualifica a comunicação escrita entre os profissionais, o que oferece continuidade para as intervenções, pode ampliar a autoconfiança materna em relação à sua capacidade de amamentar e lidar com as necessidades de seu filho e constitui um indicador de qualidade para as instituições de saúde⁸.

Assim, os objetivos deste estudo foram identificar os instrumentos de avaliação do AM, aplicação na prática clínica, validação e adaptação transcultural.

MÉTODO

Estudo de revisão integrativa da literatura, que compreendeu as seguintes etapas: seleção da pergunta de pesquisa; seleção da amostra e levantamento de dados por meio do estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão; definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados; avaliação dos estudos incluídos na pesquisa; interpretação dos resultados e apresentação da conclusão⁹. As perguntas formuladas para responder aos objetivos traçados foram: Quais instrumentos de avaliação da prática do AM existem na literatura científica? Quais métodos de avaliação e indicação utilizados por cada um deles? Quais deles são validados e adaptados transculturalmente?

Foram adotados os seguintes critérios para inclusão dos artigos científicos: pesquisas envolvendo seres humanos, que abordassem a construção, comparação, validação e adaptação transcultural de instrumentos referentes à avaliação do processo de AM, aplicados no período pós-parto, envolvendo recém-nascidos a termo, publicados nos idiomas português, inglês e/ou espanhol, sem delimitação temporal. E, como critérios de exclusão: indisponibilidade de recuperar o trabalho original e artigos de revisão de literatura.

A busca pelos artigos foi realizada no período de agosto de 2014 a dezembro de 2015 por meio dos seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), em português, inglês e espanhol: Aleitamento materno, Avaliação de resultados (Cuidados de Saúde), Avaliação, Mamilos/lesões e Comportamento de sucção. Descritores indexados no Medical Subject Headings (MeSH): Breast Feeding, Nursing Assessment; Observation, Outcome Assessment (Health Care) e Nipples/injuries. Foram utilizadas, ainda, as palavras, também em português, inglês e espanhol: Instrumentos de Avaliação, Observação da Mamada, Protocolo de Observação, Avaliação em Enfermagem e Observação, com a finalidade de ampliar a busca na literatura. Termos indiretamente relacionados, tais como mamilos, lesões e comportamento de sucção também foram adotados para uma busca ampliada, uma vez que são palavras comumente utilizadas nas avaliações da mãe e de seu filho no processo do AM.

Foram consultadas as seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (PubMed/MEDLINE), Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Fundación Index (CUIDEN), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e SciVerse Scopus (Scopus); e a biblioteca eletrônica Scientific Electronic Library Online (SciELO). Os descritores e palavras foram combinados com a utilização do operador booleano AND realizando-se todos os cruzamentos possíveis e em todas as bases de dados e biblioteca eletrônica consultadas. A busca resultou em 79 artigos, destes 48 estavam duplicados nas bases de dados consultadas, 10 não responderam ao objeto de estudo e 4 eram artigos de revisão, totalizando ao final 17 artigos.

No intuito de esgotar as publicações existentes na literatura atual, realizou-se uma nova busca a partir dos títulos dos instrumentos identificados nos 17 artigos selecionados anteriormente, em todas as bases de dados/biblioteca eletrônica selecionadas, sendo identificados 211 artigos, dos quais 60 foram excluídos por duplicidade nas bases de dados e 51 selecionados.

Após a seleção dos 68 artigos, foi realizada, ainda, a busca inversa para esgotamento das publicações, cuja seleção se dá a partir da análise de referências dos artigos previamente inclusos. Nesta última, procedeu-se a leitura de todas as referências listadas nos artigos selecionados até o momento, o que resultou a inclusão de outros 3 artigos, totalizando 71 publicações (Figura 1).

Figura 1
– Fluxograma da Revisão Integrativa

O gerenciamento e organização dos artigos selecionados ocorreu por meio de uma planilha, elaborada pelas autoras, que contemplavam variáveis de interesse: caracterização das publicações (ano e país); grau de recomendação e nível de evidência dos estudos; título, objetivo e método de aplicação/pontuação dos instrumentos de avaliação do AM; indicações para a classificação dos estudos em relação ao grau de recomendação e nível de evidência, foi embasada nos critérios adotados pela Oxford Centre for Evidence-based Medicine, que são: 1ª: revisão sistemática (com homogeneidade) de ensaios clínicos controlados e randomizados; 1B: ensaio clínico controlado e randomizado com intervalo de confiança estreito (com homogeneidade); 1C: resultados terapêuticos do tipo “tudo ou nada”; 2ª: revisão sistemática de estudos de coorte; 2B: estudo de coorte (incluindo ensaio clínico randomizado de menor qualidade); 2C: observação de resultados terapêuticos, estudo ecológico; 3ª: revisão sistemática (com homogeneidade) de estudo de caso-controle; 3B: estudo de caso-controle; 4: relatos de casos (incluindo coorte e caso-controle de menor qualidade) e 5: opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas¹⁰.

Todas as publicações identificadas, diante da seleção mencionada, foram consideradas no presente estudo independente da aprovação em Comitês de Ética em Pesquisa (CEP), visto o ano em que foram publicados e o método utilizado pelos autores dos respectivos artigos. Os estudos de validação e outros que fizeram teste de confiabilidade e aplicação do ∂-Cronbach do instrumento foram classificados como validados. As pesquisas que relataram a realização da adaptação do instrumento para outra língua que não a de origem do autor, foram classificadas como de adaptação transcultural. No que se refere às questões éticas, o presente estudo não foi submetido ao CEP por tratar-se de dados não provindos de seres humanos diretamente, conforme Resolução CNS 466/2012.

RESULTADOS

A partir da análise dos 71 estudos, identificou-se 21 instrumentos de avaliação do AM com diversos objetivos que permeiam a temática, publicados em 20 países diferentes entre o período de 1988 e 2015, com predominância nos Estados Unidos da América (24 estudos), seguido pelo Brasil (8 estudos), Canadá e China (5 estudos cada), Turquia e Espanha (4 estudos cada).

Dois instrumentos não foram analisados, Infant Feeding Assessment Tool (FeedCat Tool)¹¹ pois se refere à avaliação do tipo de AM, e Gender-Role Attitudes toward Breasfeeding Scale (GRABS)¹², pois não haviam informações disponíveis para a análise. Dessa forma, 19 instrumentos de avaliação do AM constituíram o resultado do estudo.

Quanto ao grau de recomendação e nível de evidência dos estudos, segundo Oxford Centre for Evidence-based Medicine, foram encontrados respectivamente: 90,1% grau B (56 estudos nível 2B e 8 2C), 8,5% grau D nível 5 (6 estudos) e 1,4% grau A nível 1B (1 estudo).

No que se refere aos objetivos elencados nos estudos analisados, observou-se uma grande diversidade de propostas entre seus autores. Para facilitar a apresentação, procedeu-se a classificação dos instrumentos em 4 categorias: Avaliação do risco de desmame precoce¹³-²⁰; Avaliação da percepção e comportamento da mulher em amamentar²¹-⁶⁴; Avaliação do comportamento/atitude materna e competências do lactente na amamentação⁸,⁶³,⁶⁵-⁷⁵; e Avaliação das competências do lactente na amamentação⁶³,⁶⁷,⁷³,⁷⁶-⁸¹ (Quadro 1).

Quadro 1
– Instrumentos de avaliação do AM encontrados segundo o autor que propôs o instrumento, ano da primeira publicação e respectivos objetivos, organizados segundo a categoria estabelecida

Instrumento/Autor/Ano	Objetivo
Categoria 1 – Avaliação do risco de desmame precoce
Breastfeeding Attrition Prediction Tool(BAPT)/ Janke, 1991(13-18)	Identificar as mulheres que têm tendência ao desmame precoce.
Breastfeeding Assessment Score(BAS)/ Hall et al., 2002(19-20)	Identificar as mulheres que apresentam maior risco de desmame nos primeiros dez dias de vida da criança.
Categoria 2 – Avaliação da percepção e comportamento da mulher em amamentar
Breastfeeding Personal Efficacy Beliefs Inventory(BPEBI)/Cleveland e McCrone, 2005(21)	Medir a confiança das mulheres acerca da capacidade de gerir o seu pensamento, emoção, motivação, ação e ambiente para atingir com sucesso na amamentação por um ano.
Breastfeeding Self-Efficacy Scale(BSES)/ Dennis e Faux, 1999(22-28)	Avaliar o comportamento materno diante da amamentação na perspectiva da autoeficácia.
Breastfeeding Self-Efficacy Scale – Short Form(BSES-SF)/Dennis, 2003(29-46)
H & H Lactation Scale(HHLS)/Hill e Humenick, 1996(47-48)	Mensurar a percepção materna de produção láctea insuficiente.
Iowa Infant Feeding Attitudes Scale(IIFAS)/De la Mora et al., 1999(40,49-60)	Medir atitudes maternas em relação à alimentação de lactentes e identificar fatores que influenciam as decisões relacionadas aos métodos de alimentação infantil.
Maternal Breastfeeding Evaluation Scale(MBFES)/Leff, Jefferis e Gagne, 1994(61-64)	Avaliar a percepção materna de sucesso na amamentação.
Categoria 3 – Avaliação do comportamento/condição materna e competências do lactente na amamentação
B-R-E-A-S-T-FEED Observation Form(BREAST)/Armstrong, 1992(8)	Guiar a observação e avaliar os comportamentos da mãe e da criança durante a mamada.
Lactation Assessment Tool(LAT™)/ Cadwell et al., 2004 / Blair et al.,1999(65-66)	Documentar a mamada, sugerir intervenções corretivas para otimizar a preensão e o posicionamento, direcionadas para lactantes com dor associada a presença de trauma mamilar.
LATCH Scoring System(LATCH)/Jensen, Wallace e Kelsay, 1994(63,67-73)	Documentar de forma sistematizada a avaliação em aleitamento durante as sessões individuais de amamentação.
Mother-Baby Assessment Tool Scoring System(MBA)/ Mulford, 1992(67-68,73)	Avaliar o processo de aprendizagem na amamentação (materno e infantil).
Mother-Infant Breastfeeding Progress Tool(MIBPT)/Johnson, Mulder e Strube, 2007(75)	Guiar o apoio contínuo e a educação para a díade mãe-bebê.
Categoria 4 – Avaliação das competências do lactente na amamentação
Avaliação da Sucção do RN na Alimentação no Seio Materno/Mosele et al., 2014(76)	Avaliar a sucção do recém-nascido na alimentação no seio materno.
Bristol Breastfeeding Assessment Tool(BBAT)/Ingram et al., 2015(77)	Avaliar a mamada como uma medida de proficiência na amamentação e permitir a comparação antes/depois de um procedimento como frenotomia.
Breastfeeding Evaluation an Education Tool(BEET)/Tobin, 1996(78)	Avaliar a adequação da amamentação do bebê.
Infant Breastfeeding Assessment Tool(IBFAT)/Matthews, 1988(63,67,73,79)	Avaliar e mensurar a competência do lactente na amamentação.
Neonatal Oral-motor Assessment Scale(NOMAS)/Palmer, Crawley e Blanco, 1993 / Braun e Palmer, 1990(80)	Identificar e quantificar padrões oral-motores em recém-nascidos prematuros e a termo durante a sucção não-nutritiva e nutritiva.
Systematic Assessment of the Infant at Breast(SAIB)/Shrago e Bocar, 1990(81)	Identificar critérios que podem ser utilizados para avaliar a contribuição infantil na amamentação.

• Fonte: Dados da Pesquisa, 2016.

Quanto ao método de pontuação e aplicação dos instrumentos, observou-se a existência de métodos variados entre os instrumentos de uma mesma categoria de avaliação, e ainda a possibilidade de auto aplicação por parte da nutriz, especialmente nas categorias 1 e 2, cujos instrumentos apresentam maior número de itens de avaliação (Quadro 2).

Quadro 2
– Instrumentos de avaliação do AM, métodos de pontuação e de aplicação

Instrumento	Método de pontuação	Método de aplicação
Categoria 1 – Avaliação do risco de desmame precoce
BAPT	Método Likert com 66 itens (1 a 6 pontos cada)	Autoaplicável
BAS	5 itens (0-2 cada) e 3 itens (-2 cada) = -6 a 10 pontos	Autoaplicável
Categoria 2 – Avaliação da percepção e comportamento da mulher em amamentar
BPEBI	7 itens quantificado de 0% a 100% (traçado de 100 mm)	Autoaplicável
BSES	Método Likert com 33 itens (1 a 5 pontos cada)	Autoaplicável
BSES-SF	Método Likert com 14 itens (1 a 5 pontos cada)	Autoaplicável
HHLS	Método Likert com 20 itens (1 a 7 pontos)	Autoaplicável
IIFAS	Método Likert com 17 itens (1 a 5 pontos)	Autoaplicável
MBFES	Método Likert com 30 itens (concordância e discordância com 5 variações)	Autoaplicável
Categoria 3 – Avaliação do comportamento/condição materna e competências do lactente na amamentação
BREAST	6 subcategorias com 2 a 7 itens cada / Não pontua	Profissionais de saúde
LATTM	9 itens com intervenção relacionada / Não pontua	Profissionais de saúde
LATCH	Pontuação por item (0-2), totalizando 10 pontos	Autoaplicável
MBA	Pontuação por item (0-2), totalizando 10 pontos	Profissionais de saúde
MIBPT	8 itens (1 ponto cada) = totalizando 8 pontos	Profissionais de saúde
Categoria 4 – Avaliação das competências do lactente na amamentação
Sucção do RN na Alimentação no SM	Pontuação por item (0-2), totalizando 8 pontos	Profissionais de saúde
BBAT	Pontuação por item (0-2), totalizando 8 pontos	Profissionais de saúde
BEET	Não tem	Profissionais de saúde
IBFAT	Pontuação por item (0-3), totalizando 12 pontos	Autoaplicável
NOMAS	Não tem	Profissional de saúde habilitado
SAIB	Não tem	Profissionais de saúde

• Fonte: Dados da Pesquisa, 2016.

No que diz respeito à validação e adaptação transcultural, verificou-se que cinco instrumentos nunca foram validados no país de origem e todos os instrumentos das categorias 3 e 4 nunca foram adaptados para outras culturas mesmo que pesquisados em países diferentes da língua de origem. BSES, BSES-SF e IIFAS apresentaram maior volume de publicações, variando entre 6 a 10 países diferentes, sendo que todas as pesquisas realizaram adaptação transcultural.

Dentre os instrumentos existentes, apenas BSES, BSES-SF, BREAST e Avaliação da Sucção do Recém-Nascido foram pesquisados no Brasil e os dois primeiros foram adaptados e validados no país (Quadro 3).

Quadro 3
– Instrumentos de avaliação do AM segundo validação e adaptação transcultural

Instrumento	País/idioma de publicação	Instrumento validado no país do autor	Informação acerca de Adaptação transcultural
Categoria 1 – Avaliação do risco de desmame precoce
BAPT	EUA/inglês(13-17)	Sim(13-15,17)/Não(16)	Sim(13-15,17)/Não(16)
	Turquia/turco(18)	Sim(18)	Sim(18)
BAS	EUA/inglês(19), espanhol(20)	Sim(19-20)	Não(19-20)
Categoria 2 – Avaliação da percepção e comportamento da mulher em amamentar
BPEBI	EUA/inglês(21)	Sim(21)	Não(21)
BSES	Canadá/inglês(22)	Sim(22)	Não(22)
	China/chinês(23)	Sim(23)	Sim(23)
	Porto Rico/espanhol(24)	Sim(24)	Sim(24)
	Austrália/inglês(25)	Sim(25)	Sim(25)
	Brasil/português(26-27)	Sim(26-27)	Sim(26-27)
	Turquia/turco(28)	Sim(28)	Sim(28)
BSES-SF	Canadá/inglês(29-31)	Sim(29-31)	Sim(29-31)
	Polônia/polonês (32)	Sim(32)	Sim(32)
	Reino Unido/inglês(33)	Sim(33)	Sim(33)
	Turquia/turco(34)	Sim(34)	Sim(34)
	Brasil/português (35-38)	Sim(35-37)/Não(38)	Sim(35,37)/Não(36,38)
	EUA/inglês(39-40)	Sim(39-40)	Não(39)/Sim(40)
BSES-SF	Espanha/espanhol(41-43)	Sim(41-43)	Sim(41-42)/Não(43)
	Croácia/croata(44)	Sim(44)	Sim(44)
	China/chinês(45)	Sim(45)	Sim(45)
	Suécia/sueco(46)	Sim(46)	Sim(46)
HHLS	EUA/inglês(47)	Sim(47)	Não(47)
	Tailândia/não descrito(48)	Não(48)	Não(48)
IIFAS	EUA/inglês(40,49-50)	Sim(40,49)/Não(50)	Sim(40,49)/Não(50)
	Romênia/romeno(51)	Sim(51)	Sim(51)
	Escócia/inglês(52)	Sim(52)	Não(52)
	China/chinês(53-54)	Sim(53-54)	Sim(53-54)
	Reino Unido/inglês(55)	Não(55)	Não(55)
	Japão/japonês(56-57)	Sim(56-57)	Sim(56-57)
	China-Austrália/chinês(58)	Sim(58)	Sim(58)
	Havaí/inglês(59)	Sim(59)	Sim(59)
	Arábia Saudita/árabe(60)	Sim(60)	Sim(60)
MBFES	EUA/inglês(61-63)	Sim(61-62)/Não(63)	Sim(61-62)/Não(63)
	Japão/japonês(64)	Sim(64)	Sim(64)
Categoria 3 – Avaliação do comportamento/condição materna e competências do lactente na amamentação
BREAST	Brasil/português(8)	Não(8)	Não(8)
LATTM	Letônia/não descrito(65-66)	Não(65-66)	Não(65-66)
LATCH	EUA/inglês(63,67-70)	Não(63,67-68)/Sim (69-70)	Não(63,67-70)
	Espanha/espanhol(71)	Sim(71)	Não(71)
	Itália/não descrito(72)	Sim(72)	Não(72)
	Turquia/inglês(73)	Sim(73)	Não(73)
MBA	EUA/inglês(67-68)	Não(67-68)	Não(67-68)
	Turquia/inglês(74)	Sim(74)	Não(74)
MIBPT	EUA/inglês(75)	Não(75)	Não(75)
Categoria 4 – Avaliação das competências do lactente na amamentação
Sucção do RN na Alimentação no SM	Brasil/português(76)	Não(76)	Não(76)
BBAT	Reino Unido/inglês(77)	Sim(77)	Não(77)
BEET	EUA/inglês(78)	Não(78)	Não(78)
IBFAT	Canadá/inglês(79)	Sim(79)	Não(79)
	EUA/inglês(63,67)	Não(63,67)	Não(63,67)
	Turquia/turco(73)	Sim(73)	Não(73)
NOMAS	Não descrito/inglês(80)	Não(80)	Não(80)
SAIB	EUA/inglês(81)	Não(81)	Não(81)

• Fonte: Dados da Pesquisa, 2016.

DISCUSSÃO

Os resultados do estudo demonstraram a existência de uma ampla gama de instrumentos disponíveis para o acompanhamento da mãe e seu filho no processo de AM, no entanto, na prática clínica, observa-se uma falta de padronização de seu uso para nortear e documentar o atendimento realizado pelo profissional⁸.

No que se refere à Avaliação do risco de desmame precoce, os instrumentos BAS¹⁹-²⁰ e BAPT¹³-¹⁸ direcionam sua avaliação para a identificação deste risco, uma vez que exigem o levantamento de informações do uso de fórmula infantil, bem como a descrição das situações relacionadas a sua indicação.

Segundo a OMS¹, a diminuição da oferta de leite materno e a introdução de líquidos ou sólidos na dieta antes dos 6 meses de vida da criança caracterizam o início do desmame precoce. Outros fatores presentes no manejo do AM, como presença de dor/problema mamário, experiência anterior negativa, entre outros apontadas na literatura, também estão relacionadas ao maior risco de desmame⁷-⁸.

Quanto à aplicação na prática clínica, a literatura é restrita para ambos os instrumentos. Apesar de terem em comum o mesmo objetivo, o BAS diferencia-se pela fácil aplicação e precisão na identificação do risco de desmame precoce¹⁹-²⁰, semelhante ao Boletim de Apgar usado para avaliar as condições de nascimento da criança, enquanto o BAPT, apesar de apresentar maior abrangência destas causas em seus itens, foi considerado inviável para sua utilização por parte dos pesquisadores¹⁵-¹⁸, dado o excessivo número de itens avaliativos.

O próprio autor do BAPT¹³ trouxe como recomendação a redução do instrumento para melhor aplicação na prática, assim, em 2004, houve uma modificação em sua estrutura, porém, após a aplicação em gestantes e puérperas, os resultados não validaram seu uso¹⁵. Em 2006, foi novamente revisado e reduzido para 20 itens¹⁶, sendo renomeado para “Breast-Feeding Attitude Scale (BrAS)”, e teve seu uso validado. Logo após, em 2007, uma segunda proposta do original foi apresentada por outros autores, desta vez com a modificação do instrumento para 35 itens e pontuação Likert para três pontos¹⁷, sendo considerado válido. Em 2011 foi também validado e adaptado transculturalmente por outros autores¹⁸, que mantiveram sua estrutura original de itens e apenas modificaram o método de pontuação, com a redução para cinco pontos na escala Likert.

Apesar do BAS ser mais prático, apenas um estudo em espanhol, além do original em inglês, foi encontrado, no entanto, sem adaptação transcultural para o país da língua traduzida²⁰.

O uso de um instrumento que possibilite a identificação precoce do risco de desmame precoce parece ser uma forma eficaz de reduzir a alta prevalência deste evento, proporcionando atenção profissional diferenciada e qualificada, no entanto, ambos os instrumentos se mostraram frágeis a partir dos relatos encontrados na literatura. Os instrumentos BAS e BAPT não apresentam registro de utilização no Brasil.

A segunda categoria, definida como Avaliação da percepção e comportamento da mulher em amamentar, remete à ideia central da autoconfiança da mulher para amamentar seu filho. Sabe-se que a autoeficácia materna está fortemente relacionada ao sucesso da amamentação prolongada, e, consequentemente, na redução das taxas de desmame²²,²⁹. Os seis instrumentos reunidos neste grupo, – BSES, BSES-SF, IIFAS, MBFES, HHLS e BPEBI –, revelaram-se abrangentes sobre os aspectos emocionais e conhecimentos maternos no que tange à amamentação. Quanto ao seu uso, os instrumentos mais utilizados com registro na literatura foram o BSES/BSES-SF e IIFAS usados em 12 e 9 países, respectivamente.

O BSES foi construído em 1999²² e, devido ao seu extenso repertório de itens, foi posteriormente apresentado em um modelo “Short Form” (BSES-SF) pela própria autora em 2003²⁹. No Brasil, BSES/BSES-SF foram os únicos instrumentos validados²⁶-²⁷,³⁵-³⁷ e com adaptação transcultural para o país²⁶-²⁷,³⁵,³⁷. A versão ampla (BSES) foi estudada em 2009²⁶, pela primeira vez, e posteriormente traduzido e validado no país²⁷. A versão reduzida (BSES-SF), publicada em 2010³⁵-³⁶, 2012³⁷ e 2014³⁸, revelou que o instrumento é confiável e válido para a avaliação da autoeficácia das puérperas brasileiras durante a amamentação e pode ser utilizada com sucesso para intervenções individualizadas³⁵-³⁸.

No que se refere ao IIFAS, identificou-se que este instrumento também é usado em diversas regiões, sendo validado em 10 países diferentes e, a maioria⁴⁰,⁴⁹,⁵¹,⁵³-⁵⁴,⁵⁶-⁶⁰, com adaptação transcultural. O instrumento foi considerado útil e forneceu uma avaliação confiável das atitudes maternas em relação ao aleitamento materno, exceto em um estudo realizado no Reino Unido⁵⁵.

O instrumento BPEBI foi somente publicado por seu autor, que validou seu uso nos EUA²¹. Já o instrumento HHLS esteve presente em duas publicações, porém somente uma realizou sua validação⁴⁷ e a adaptação transcultural não foi relatada⁴⁷-⁴⁸. Sobre o instrumento MBFES foram encontradas 4 publicações, três delas apresentaram validação para a sua aplicação e adaptação transcultural nos EUA⁶¹-⁶³e no Japão⁶⁴.

Diferente da primeira categoria, os seis instrumentos apresentados na sequência propuseram a avaliação da amamentação por meio da confiança materna, considerando a ideia de capacidade, saber fazer/reconhecer, ter condições e disposição para amamentar nas diversas situações do dia-a-dia, além do comportamento do lactente em relação à saciedade ao amamentar. Este olhar amplia o panorama de avaliação e possibilita direcionar questões subjetivas que dificultam o AM. Desta maneira, estes instrumentos permitem que o profissional dialogue com a nutriz as expectativas e limitações relacionadas à amamentação, satisfação e desejo em amamentar, propondo assim, o cuidado acolhedor, integral e adequado para cada situação.

Quanto à terceira categoria, Avaliação do comportamento/atitude materna e competências do lactente na amamentação, esta aborda os parâmetros da mulher e seu filho no AM e incluiu cinco instrumentos (BREAST, LAT™, LATCH, MBA e MIBPT), os quais analisam o comportamento materno, posicionamento da mãe e criança durante a mamada, comportamento do lactente, pega do bebê na mama, mamada efetiva, saúde das mamas, saúde do lactente e número/tempo de intervalo entre as mamadas⁸,¹³,⁶⁶,⁷⁴-⁷⁵.

Quanto à aplicação destes instrumentos, a partir da literatura analisada, observou-se que o instrumento BREAST é de fácil preenchimento e seu uso é amplamente difundido entre os profissionais de saúde, sendo recomendado inclusive nos treinamentos promovidos pela Fundação das Nações Unidas para a Primeira Infância (UNICEF). Embora muito utilizado na prática, somente um estudo brasileiro⁸ relatou seu uso como protocolo para avaliação das dificuldades no início da amamentação, e não foram encontrados estudos de validação publicados.

Em relação ao MBA, foram encontrados três estudos, porém somente um estudo validou seu uso⁷⁴ e nenhum deles realizou adaptação transcultural⁶⁷-⁶⁸,⁷⁴.

Sobre o instrumento MIBPT encontrou-se apenas um estudo, sem realização de validação e tampouco adaptação transcultural⁷⁵. O mesmo ocorreu com o instrumento LAT™, porém, seu uso foi relatado em dois estudos⁶⁵-⁶⁶. O instrumento LATCH apresentou o maior número de publicações nesta categoria, sendo reportado nos EUA⁶³,⁶⁷-⁷⁰, Espanha⁷¹, Itália⁷² e Turquia⁷³, porém sem descrição de adaptação transcultural. Não há registros de estudos realizados no Brasil com estes instrumentos, com exceção do BREAST.

Estes instrumentos mostraram-se práticos e objetivos para a utilização do ponto de vista clínico da amamentação, ao abordar itens diretamente relacionados à avaliação da mamada. Possibilitam assim, uma avaliação pontual e complementam os instrumentos da categoria anterior.

Apesar dos instrumentos desta categoria apresentarem escasso número de publicações e limitações quanto à validação, sugere-se que mais investigações possam ser feitas no sentido de explorar os seus itens e verificar quais destes abarcam com objetividade os principais itens à serem pontuados em uma avaliação do AM. Dentre eles, o instrumento LATCH é o mais pesquisado, provavelmente pelo modo como se apresenta, assim como BAS, no formato do Boletim de Apgar, o que facilita a sua aplicação na prática e poderá facilitar o profissional de saúde, no entanto, há necessidade de validação e adaptação transcultural para os países que sugerem seu uso.

A quarta categoria, Avaliação das competências do lactente na amamentação, inclui os instrumentos: Avaliação da Sucção do Recém-Nascido na Alimentação no Seio Materno, BBAT, BEET, IBFAT, NOMAS e SAIB. Neste recorte, foram considerados os aspectos relacionados somente ao lactente durante o aleitamento: comportamento, pega, mamada efetiva, saúde do lactente e número/tempo de intervalo entre as mamadas, entre outros⁸,¹³,⁶⁶,⁷⁴-⁷⁵.

Em relação à validação e adaptação transcultural, os instrumentos Avaliação da Sucção do Recém-Nascido na Alimentação no Seio Materno⁷⁶, BEET⁷⁹, NOMAS⁸⁰, SAIB⁸¹ e IBFAT⁶³,⁶⁷,⁷³,⁷⁹ não foram validados no país de origem e tampouco adaptados em outros países, sendo encontrada somente uma publicação de cada instrumento, com exceção do último que apresentou 2 estudos⁷³,⁷⁹. Já o BBAT foi validado no Reino Unido⁷⁷ sendo seu uso relatado somente em uma publicação.

Ressalta-se ainda que os instrumentos Avaliação da Sucção do Recém-Nascido na Alimentação no Seio Materno⁷⁶ e BBAT⁷⁷ têm suas publicações datadas de 2014 e 2015, respectivamente, sendo, portanto publicações recentes e pouco exploradas até o momento. A maioria dos instrumentos desta categoria, com exceção do nacional⁷⁶, não foi explorada por estudos brasileiros.

Assim, os instrumentos desta categoria mostram-se relevantes no sentido de possibilitar o aprofundamento da avaliação do AM, especificamente na identificação das disfunções orais da criança. Neste sentido, entende-se também que pode ser complementar a outros instrumentos já citados, embora necessite de estudos para validação dos instrumentos.

É interessante notar que, embora haja um grande número de instrumentos existentes, eles apresentam objetivos diferentes para o mesmo fim e possibilitam utilização de mais de um instrumento para uma única dupla mãe-filho que amamenta, pois se complementam em relação a amplitude e especificidade para a avaliação do AM.

CONCLUSÃO

Identificou-se 19 instrumentos de avaliação do AM e, destes, 12 foram validados pelos autores das publicações de acordo com o objetivo proposto (BAS, BAPT, BBAT, BPEBI, BSES, BSES-SF, HHLS, IIFAS, MBA, MBFES, IBFAT e LATCH) e apenas cinco foram adaptados transculturalmente (BAPT, BSES, BSES-SF, IIFAS e MBFES).

Os diversos instrumentos de avaliação do AM existentes, a diversidade de objetivos, de seus métodos de pontuação e aplicação dificultou a comparação detalhada dos mesmos, constituindo-se assim a limitação deste estudo. A detecção dos instrumentos disponíveis e suas indicações para a avaliação do AM, no entanto, pode auxiliar os profissionais na escolha pelo instrumento a ser utilizado, qualificando a assistência materno-infantil.

Não foi factível, neste estudo, eleger um único instrumento que atendesse às necessidades globais no atendimento à dupla mãe-filho, devido à variedade de objetivos encontrada nos mesmos. No entanto, destacaram-se os instrumentos BAPT para aplicação na avaliação do risco de desmame e BSES-SF e IIFAS para avaliação da percepção e comportamento da mulher em amamentar.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2017

Histórico

• Recebido
  11 Maio 2016
• Aceito
  31 Jan 2017