Estratégias de transição de cuidados nos países latino-americanos: uma revisão integrativa

Resumo

OBJETIVO

Identificar a literatura disponível sobre estratégias de transição do cuidado entre níveis de atenção à saúde em países da América Latina.

MÉTODOS

Revisão integrativa da literatura que incluiu estudos indexados nas bases de dados PubMed, LILACS, Web of Science Core Collection, CINAHL, SCOPUS e Scientific Electronic Library Online (SciELO), publicados em português, espanhol ou inglês, entre 2010 e 2017.

RESULTADOS

Onze artigos foram selecionados e as estratégias foram agrupadas em componentes da transição do cuidado: planejamento de alta, planejamento antecipado de cuidados, educação do paciente e promoção do autogerenciamento, segurança da medicação, comunicação completa das informações e acompanhamento ambulatorial. Essas estratégias foram realizadas por membros da equipe multidisciplinar, nas quais enfermeiros desempenham um papel de liderança na promoção de transições de cuidados seguras.

CONCLUSÕES

As atividades de transição do cuidado geralmente são iniciadas muito próximas da alta do paciente, isso difere das recomendações de programas e modelos de transição de cuidados, que sugerem a implementação de estratégias transição de cuidado desde o momento da admissão até a alta.

Palavras-chave:
Continuidade da assistência ao paciente; Transferência de pacientes.Educação em saúde; Alta do paciente; Readmissão do paciente

Abstract

OBJECTIVE

To identify and analyze available literature on care transition strategies in Latin American countries.

METHODS

Integrative literature review that included studies indexed in PubMed, LILACS, Web of Science Core Collection, CINAHL, SCOPUS databases, and the Scientific Electronic Library Online (SciELO), published in Portuguese, Spanish or English, between 2010 and 2017.

RESULTS

Eleven articles were selected and the strategies were grouped into components of care transition: discharge planning, advanced care planning, patient education and promotion of self-management, medication safety, complete communication of information, and outpatient follow-up. These strategies were carried out by multidisciplinary team members, in which nurses play a leading role in promoting safe care transitions.

CONCLUSIONS

Care transition activities are generally initiated very close to patient discharge, this differs from recommendations of care transition programs and models, which suggest implementing care transition strategies from the time of admission until discharge.

Keywords:
Continuity of patient care; Patient transfer; Health education; Discharge planning; Patient readmission

Resumen

OBJETIVO

Identificar la literatura disponible sobre estrategias de transición del cuidado entre niveles de atención a la salud en países de América Latina.

MÉTODOS

Revisión integradora que incluyó estudios indexados en las bases de datos PubMed, LILACS, Web of Science Core Collection, CINAHL, Scopus y Scientific Electronic Library Online (SciELO), publicados en portugués, español o inglés, entre 2010 y 2017.

RESULTADOS

Se seleccionaron once artículos y las estrategias fueron agrupadas en componentes de la transición del cuidado: planificación de alta, planificación anticipada de cuidados, educación del paciente y promoción de la autogestión, seguridad de la medicación, comunicación completa de las informaciones y acompañamiento ambulatorial. Estas estrategias fueron realizadas por miembros del equipo multidisciplinario, en los que las enfermeras desempeñan un papel de liderazgo en la promoción de transiciones de cuidados seguras.

CONCLUSIÓN

Las actividades de transición del cuidado generalmente se inician muy cerca del alta del paciente, esto difiere de las recomendaciones de programas y modelos de transición de cuidados, que sugieren la implementación de estrategias de transición del cuidado desde el momento de la admisión hasta la alta.

Palabras clave:
Continuidad de la atención al paciente; Transferencia de pacientes; Educación en salud; Alta del paciente; Readmissión del paciente

INTRODUÇÃO

Os serviços de saúde e a integração de redes de saúde são desafiadores quando se procura uma atenção à saúde de mais qualidade e um uso de recursos mais eficiente. Serviços integrados de saúde são administrados e oferecidos para garantir promoção à saúde, prevenção de doenças, diagnósticos, tratamentos, gestão de cuidados, reabilitação e cuidados paliativos à população a qualquer momento, nos diferentes níveis e contextos do cuidado¹. Ainda que não haja um modelo único para apoiar a integração de sistemas de saúde, dez princípios universais foram identificados, incluindo o foco em serviços coordenados e cooperativos em todos os níveis do cuidado, do primário ao terciário². No que diz respeito aos usuários, o foco nos pacientes e na integralidade dos serviços de saúde são prioridades para se adequar o cuidado às necessidades da população³.

A transição do cuidado é um dos domínios relacionados aos princípios da integração dos sistemas de saúde⁴. Ela é definida como um grupo de ações planejadas para garantir a coordenação segura e a continuidade do cuidado quando pacientes passam por uma mudança em sua situação de saúde ou precisam ser transferidos de uma localização a outra no mesmo serviço, ou mesmo entre diferentes níveis do cuidado à saúde⁵. A transição do cuidado é uma estratégia que tem impacto na redução de internações hospitalares e na diminuição das reinternações causadas por complicações⁶. Essa estratégia ajuda a reduzir o custo de serviços de saúde⁷ e aumenta a qualidade de vida de pacientes e suas famílias, especialmente em um contexto de avanços terapêuticos e tecnológicos constantes, e em termos de tratamento dos pacientes e da longevidade de pessoas com comorbidades múltiplas⁸.

Administradores hospitalares e profissionais de saúde constantemente precisam implementar estratégias de transição de cuidado para prevenir eventos adversos, visitas de retorno a setores de emergência e reinternações a menos de 30 dias da alta. Ainda assim, há pouca informação disponível sobre transições de cuidado eficientes para pacientes e suas famílias. Essa abordagem continua sendo pouco usada, particularmente no que diz respeito ao planejamento de alta do hospital para casa, gerando fragmentação no cuidado pós-alta⁶. A coordenação da transição do cuidado é especialmente importante para pacientes com diversas necessidades de saúde e comorbidades múltiplas, que frequentemente dependem de tecnologias e dispositivos para a continuidade do cuidado em suas casas ou outros contextos de cuidado, precisando de profissionais treinados e recursos de apoio no momento da alta.

Na literatura internacional, há modelos e programas para oferecer orientações e aprimorar práticas de cuidado, procurando conseguir transições mais seguras. Entre os profissionais das equipes multidisciplinares, os enfermeiros têm um papel primordial na transição do cuidado. O planejamento da alta, que leva em consideração possíveis limitações do paciente, a comunicação com profissionais da atenção primária, educação e instruções para uso de medicações em casa, o monitoramento por meio de visitas domiciliares ou telefone, e o uso de enfermeiras virtuais por meio de comunicação online são algumas das atividades que geraram resultados positivos no que diz respeito a transições seguras^9-10.

Tem havido um aumento na literatura internacional quanto às transições de cuidado do hospital à casa feitas por enfermeiros nos últimos cinco anos, especialmente em países da América do Norte, Europa, e na China. Apesar da crescente importância dessa questão, há poucas pesquisas a respeito no Brasil e na América Latina¹¹. Sendo assim, o objetivo deste estudo é identificar e analisar a literatura disponível a respeito das estratégias de transição do cuidado nos países da América Latina.

MÉTODOS

A metodologia da revisão integrativa da literatura permite que se faça uma síntese dos resultados de estudos específicos a respeito de um tópico. A revisão foi estruturada nas seguintes etapas: identificação do problema, pesquisa na literatura, avaliação dos dados, análise dos dados, e síntese dos dados extraídos dos estudos¹². A questão norteadora foi: qual a literatura disponível sobre estratégias de transição do cuidado em países latino americanos?

Os estudos foram selecionados por meio de pesquisa eletrônica nas seguintes bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (PubMed/MEDLINE), Latin American and Caribbean Center in Health Sciences Information (LILACS), Web of Science Core Collection, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), SCOPUS, and Scientific Electronic Library Online (SciELO).

Os descritores usados na estratégia de pesquisa foram extraídos do Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e do Medical Subject Headings (MeSH), nas seguintes combinações: 1) (“discharge planning” OR “patient discharge” OR “patient transfer” OR “care transition” OR “transition of care” OR “transitional care”) AND “medication reconciliation”; 2) “patient education” AND “continuity of care”; 3) (“continuity of care” OR “care transition” OR “transition of care” OR “transitional care”) AND “patient education”; 4) (“continuity of care” OR “care transition” OR “transition of care” OR “transitional care”) AND (“readmission” OR “patient readmission” OR “hospital readmission”); 5) (“patient education” AND communication) AND (“continuity of care” OR “care transition” OR “transition of care” OR “transitional care”); 6) “patient education” AND communication AND “patient care team”.

Estavam de acordo com os critérios de inclusão artigos que se encontravam nas bases de dados selecionadas em toda sua extensão, haviam sido publicados de janeiro de 2010 a dezembro de 2017, em português, inglês e espanhol, e ofereciam informações a respeito de estratégias relacionadas à transição do cuidado entre diferentes níveis de atenção em países latino americanos. Os critérios de exclusão foram: artigos teóricos; editoriais; revisões sistemáticas, narrativas e integrativas; e relatos de experiência.

A coleta de dados aconteceu de janeiro a abril de 2017 e foi atualizada em março de 2018. Um total de 1.835 artigos foi identificado. Para seleção dos estudos, títulos e resumos foram lidos e analisados. Em casos de incerteza, a equipe de pesquisa discutia e decidia pela inclusão ou exclusão do artigo. Depois da remoção de duplicatas, os títulos e resumos de 1.321 publicações foram lidos, dos quais 14 foram considerados elegíveis e verificados. Depois de uma leitura completa dos textos, outros três trabalhos foram removidos por não se enquadrarem nos critérios de inclusão. O fluxograma na Figura 1 mostra o processo de identificação, seleção e inclusão dos estudos primários.

Para extrair os dados dos artigos incluídos na amostra, criamos e usamos um instrumento que continha informação sobre os autores, títulos, periódicos, ano de publicação, objetivos, métodos, identificação dos componentes de transição do cuidado, conclusões, limitações dos estudos, e recomendações.

Os artigos foram classificados segundo os Níveis de Evidência de Efetividade do Instituto Joanna Briggs. Nível 1 - Delineamentos Experimentais; Nível 2 - Delineamentos Quase-experimentais; Nível 3 - Delineamentos Analítico-observacionais; Nível 4 - Estudos Descritivo-observacionais; Nível 5 - Opiniões de Experts e Pesquisas Laboratoriais¹³.

Para análise dos dados, as estratégias de transição de cuidado foram agrupadas por similaridade e então resumidas com base nos componentes chave propostos para transições de cuidado ideais¹⁴: planejamento de alta (PA); planejamento antecipado de cuidados (PAC); educação do paciente e promoção de autogerenciamento (EPPA); segurança das medicações (SM); comunicação completa de informações (CCI); acompanhamento ambulatorial (AAM).

Figura 1
Fluxograma da coleta de dados e seleção dos estudos que fizeram parte da amostra.

RESULTADOS

A amostra final foi composta por 11 publicações que descreviam estratégias para a transição do cuidado dos pacientes entre diferentes níveis da atenção em países Latino Americanos. O Quadro 1 mostra os artigos que compuseram a amostra analisada neste estudo. Dois artigos foram publicados em 2017, três em 2016, quatro em 2015 e dois em 2014. Três artigos estavam disponíveis em português, quatro em português e inglês, quatro em inglês, e um em espanhol. Os estudos foram conduzidos predominantemente em contexto brasileiro (oito), colombiano (dois) e mexicano (um). Quanto ao nível de evidência das publicações, dois artigos tinham nível 1, um tinha nível 2, um tinha nível 3 e sete, nível 4.

Quadro 1:
Artigos revisados separados por autor, ano de publicação, país, idioma, objetivos e estratégias de transição de cuidados

Autores e Ano de Publicação	País, Idioma, Nível de Evidência	Objetivo	Método, Contexto e Amostra	Estratégias de Transição de Cuidado
Góes FGB, Cabral IE, 201715	Brasil Português Inglês Nível 4	Analisar e compreender o discurso dos profissionais de saúde e famílias sobre o processo de alta de crianças com necessidade de cuidados especiais.	Pesquisa Qualitativa Um Hospital Pediátrico Público e de Ensino do Rio de Janeiro 10 crianças com necessidade de cuidados especiais, 6 profissionais e 11 familiares	Educação em saúde para pacientes/famílias baseada em necessidades individuais (EPPA); engajamento de familiares no cuidado do paciente/criança durante a hospitalização (EPPA); uso do método de feedback para verificar a compreensão das instruções dadas (EPPA).
Ferreira EB et al., 201716	Brasil Português Inglês Nível 4	Monitorar os efeitos adversos da quimioterapia antineoplásica em pacientes em tratamento ambulatorial e monitoramento por telefone como estratégia de conforto.	Estudo longitudinal, prospectivo e quantitativo-qualitativo Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). Um total de 21 pacientes, de 30 a 78 anos	O monitoramento telefônico durante o tratamento aumenta a relação de confiança e dá aos pacientes a oportunidade de esclarecer perguntas/dúvidas (AAM); consultas de enfermagem foram conduzidas por telefone durante a quimioterapia para monitorar os sinais e sintomas de pacientes relacionados a efeitos adversos da quimioterapia (AAM) e (EPPA).
Figueiredo TP et al., 201617	Brasil Português Nível 3	Analisar as instruções dadas na alta, descritas nos encaminhamentos farmacoterapêuticos e no perfil de pacientes no contato pós-alta.	Estudo retrospectivo de coorte Hospital de Clínicas Público, Belo Horizonte, Brasil 135 pacientes antes da alta hospitalar e 65 em monitoramento pós-alta	Monitoramento ambulatorial do paciente na unidade primária de saúde (AAM); planejamento do cuidado durante a alta (PA); educação do paciente e promoção de auto-administração do medicamento (EPPA) e (SM); envio da informação de pacientes para a equipe de atenção à saúde da unidade primária de saúde (CCI).
Lima LF et al., 201618	Brasil Português Inglês Nível 4	Descrever e analisar instruções farmacêuticas fornecidas durante a alta de pacientes pós-transplante.	Estudo transversal, descritivo e retrospectivo Hospital Universitário Walter Cantídio, Fortaleza, Brasil 74 pacientes	Planejamento de alta (PA) e educação de saúde focada no autogerenciamento e na dieta, promovida por equipes multiprofissionais (EPPA); ações educativas buscando o uso seguro dos medicamentos (SM); oferecer aos pacientes uma orientação farmacêutica anterior à alta na ala clínica (EPPA) e monitoramento ambulatorial (AAM).
Oliveira PR et al., 201619	Brasil Inglês Nível 4	Descrever o processo de implementação e os resultados preliminares de um programa de terapia antimicrobiana parenteral ambulatorial (TAPA) para tratar infecções ortopédicas em um serviço público de saúde em São Paulo, Brasil.	Estudo descritivo Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil 450 profissionais da saúde básica, 116 pacientes que receberam alta para TAPA.	Monitoramento de pacientes em unidades básicas de saúde (AAM); atividades de educação em saúde com foco em cateteres venosos centrais (EPPA); planejamento de alta baseado numa verificação de condições de saúde, capacidade cognitiva e apoio social para se chegar às unidades de tratamento (PA); um protocolo incluindo planos detalhados de tratamento foi usado como ferramenta de comunicação entre hospitais e instalações de saúde básica (CCI).
Hernandez AMT, 201520	México Espanhol Nível 4	Formular um plano de cuidado individualizado, especializado e abrangente, baseado no modelo de cuidado Virginia Henderson, durante a alta e o monitoramento domiciliar para um aluno de pré-escola com mudanças funcionais e morfológicas no coração.	Estudo de caso Instituto Nacional de Cardiologia Ignacio Chávez, México 1 paciente pediátrico e sua família	Monitoramento por meio de visitas domiciliares (AAM); instruções sobre uso seguro de medicamentos (SM); educação do paciente e do cuidador (EPPA).
Carmo TM et al., 201521	Brasil Inglês Nível 1	Avaliar a viabilidade de intervenções psicológicas e cuidado paliativo para pacientes com câncer avançado.	Estudo randomizado de fase II, não cego, com dois grupos de intervenção e um de controle Clínicas oncológicas do Hospital do Câncer de Barretos, São Paulo, Brasil 150 pacientes	Planejamento antecipado por equipes multidisciplinares (PAC); intervenções educacionais e psicológicas para oferecer apoio a famílias e pacientes (EPPA).
Aristizábal D et al., 201522	Colômbia Inglês Nível 2	Avaliar os efeitos de um programa de cuidado desenhado de acordo com um modelo abrangente de cuidado ambulatorial (MACA) na aparição de novos eventos cardiovasculares/coronários em pacientes com síndrome coronariana aguda.	Estudo de intervenção quasi-experimental Cardiovic Clinic Medellín, Colômbia 442 pacientes	Plano de monitoramento e tratamento por telefone pós-alta (AAM); educação do paciente (EPPA) e uso do método do feedback para verificar a compreensão do uso seguro das medicações (SM).
Becerra-Camargo J et al., 201523	Colômbia Inglês Nível 1	Medir o impacto de eventos adversos de medicamentos sendo usados pelo paciente por meio de uma coleta feita pelo farmacêutico antes de consultas com o médico no departamento de emergência.	Estudo randomizado controlado multicêntrico, duplo-cego de grupos paralelos Três hospitais de ensino de grande porte, Bogotá, Colômbia 270 pacientes	Reconciliação medicamentosa entre farmacêuticos, médicos e pacientes (SM); comunicação por telefone com os familiares ou cuidadores para confirmar se o regime medicamentoso do paciente está correto (SM).
Marques LFG, Romano-Lieber NS, 201424	Brasil Português Inglês Nível 4	Este estudo procura entender a dinâmica e os desafios enfrentados por hospitais para oferecer cuidado aos pacientes, com foco no uso seguro de medicamentos pós-alta.	Estudo Qualitativo, Exploratório Hospital da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil. 11 Profissionais de Saúde (4 médicos, 3 enfermeiros, 3 farmacêuticos, 1 profissional do serviço social)	Planejamento de alta feito apenas para pacientes com necessidades de saúde complexas (PA); visitas de monitoramento domiciliar para pacientes no Programa de Cuidado Domiciliar (AAM); educação quanto aos medicamentos e orientações para pacientes pediátricos e seus cuidadores (EPPA) e (SM).
Costa JM et al., 201425	Brasil Português Nível 4	Apresentar os resultados de um projeto feito para orientar pacientes que recebera alta quanto ao uso de farmacoterapia antimicrobiana, realizado em um hospital de ensino.	Estudo retrospectivo, descritivo e exploratório Hospital Risoleta Tolentino Neves, Belo Horizonte, Brasil	Monitoramento telefônico pós-alta (AAM); planejamento de Alta (PA); orientações do paciente quanto à segurança no uso de medicamentos (EPPA) e (SM);

• ^Fonte:
  Dados da pesquisa, 2018.

As estratégias de transição de cuidado realizadas no contexto Latino Americano foram resumidas de acordo com o agrupamento proposto e são descritas a seguir.

Planejamento de Alta (PA)

Cinco estudos relacionados ao planejamento de alta foram encontrados^17-19,24-25. O planejamento se concentrou em: condições de saúde de pacientes¹⁹, capacidade cognitiva^17,19, apoio social e necessidades dos pacientes¹⁹. Planos de cuidado incluíram listas de medicamentos e instruções^18,24-25, apoio social para acesso aos serviços de saúde¹⁹, doenças subjacentes, sinais de alerta e sintomas, cuidado nutricional, instruções relacionadas ao uso contínuo de medicamentos, e monitoramento clínico^18,25. Um estudo desenvolveu no planejamento de alta orientações a respeito do uso seguro de medicações por pacientes pediátricos e seus cuidadores devido às necessidades de cuidado complexas dos pacientes²⁴.

Planejamento Antecipado de Cuidados (PAC)

O planejamento antecipado de cuidados pode ter início no hospital ou em ambiente ambulatorial. É um passo essencial para garantir que os objetivos do cuidado sejam comunicados com clareza entre pacientes e serviço de saúde¹⁴. Ademais, a estigmatização e uma percepção equivocada do cuidado paliativo (CP) como "um local em que se morre" são barreiras para que pacientes recebam encaminhamentos para programas de cuidado paliativo em tempo²¹. Além disso, um estudo sugeriu a incorporação de sessões educacionais e psicossociais para preparar adequadamente pacientes com câncer em estado avançado para consultas de CP após um encaminhamento precoce a eles²¹. Foi percebido que o encaminhamento mais precoce de pacientes com câncer avançado aos CP se associava a níveis menores de sintomas de depressão, quando comparado ao tratamento oncológico tradicional²¹.

Educação do Paciente e Promoção do Autogerenciamento (EPPA)

Atividades de educação do paciente e promoção do autogerenciamento foram identificadas em dez estudos nesta pesquisa^15-22,24-25. Instruções relacionadas ao autogerenciamento e ao tratamento prescrito durante a alta foram, na maioria dos casos, fornecidas por enfermeiros^15-16,20, equipes multiprofissionais^{18-19,21-22,24}, e por farmacêuticos, quanto ao uso de medicamentos^17,25. Foram focos das ações educacionais o uso de cateter venoso central¹⁹, efeitos adversos potenciais de medicamentos^16-17,25, uso de medicamentos^{17-18,20,22,24-25}, autogerenciamento e dieta adequada¹⁸, necessidades individuais^15,20-21,24 e materiais educacionais^22,25.

A promoção do autogerenciamento é um passo crucial pré e pós-alta, uma vez que por meio dela, clínicos podem oferecer orientações quanto a instruções de autogerenciamento, sinais e sintomas indicadores, e doenças mais graves¹⁷. Além disso, essa etapa pode ser feita com clientes e cuidadores simultaneamente, garantindo que aquilo ensinado durante a alta seja compreendido. Nesta revisão, identificou-se apenas um estudo que envolvia a promoção do autogerenciamento como uma das estratégias da transição do cuidado. Esse estudo destacava a importância de envolver os cuidadores e os membros da família no cuidado de clientes durante sua internação¹⁵. Como um resultado dessa estratégia de transição de cuidado, cuidadores são mais capazes de cuidar de pacientes após a alta, uma vez que nesse momento estão equipados com os conhecimentos e habilidades que adquiriram durante a internação de seus pacientes.

Segurança das Medicações (SM)

Atividades de segurança das medicações foram descritas em sete estudos. O foco primário das ações realizadas por equipes multidisciplinares foram as ações educativas^17,20, tais como o uso de arquivos ou planos personalizados com descrições detalhadas das drogas sendo usadas, e o uso do método do feedback para verificar a compreensão a respeito do uso seguro de medicamentos²², de modo a facilitar a compreensão e diminuir as possibilidades de erro no uso dos medicamentos pós-alta^18,25. As atividades de intervenção de farmacêuticos clínicos, que coletaram dados sobre medicamentos sendo usados antes de consultas médicas em departamentos de emergência²³ e efetuaram revisões diárias de prescrições para adaptações em conjunto com médicos²⁴, foram descritas como atividades que promoveram a segurança do paciente em relação a seu uso de medicamentos durante sua estadia no hospital.

Comunicação Completa de Informações (CCI)

A comunicação completa de informações foi alcançada através do envio das informações completas dos pacientes para a equipe de saúde da unidade básica de saúde através de e-mail, indicando as razões para internação dos pacientes, bem como seu histórico, medicamentos prescritos, tratamento, necessidades nutricionais, acesso a serviços de saúde, apoio social e considerações especiais¹⁷. Além disso, um artigo brasileiro destacou a parceria entre hospitais e serviços de atenção primária que estabeleceram um programa seguro e com bom custo-benefício para o tratamento de infecções ortopédicas e a prevenção contra resistência a medicamentos antimicrobianos¹⁹. Nesse programa, pacientes eram capazes de continuar seu tratamento antimicrobiano nas unidades de atenção básica próximas a suas casas¹⁹. Para garantir a continuidade do tratamento ambulatorial, um protocolo foi criado para auxiliar a comunicação entre profissionais de saúde, incluindo planos de tratamento individualizado detalhados e regimes medicamentosos que clínicos poderiam utilizar¹⁹.

Acompanhamento Ambulatorial (AAM)

Foram identificados nesta revisão oito estudos que diziam respeito ao monitoramento ambulatorial do paciente, feitos em três contextos diferentes: casa^{16,20,22,24-25}, ambulatório ¹⁸, unidades básicas de saúde^17,19. O monitoramento domiciliar foi feito por meio de telefonemas ^16-17,22,25 ou visitas^20,24. O monitoramento foi conduzido por enfermeiros^16,20,24, farmacêuticos²⁵ ou equipes multidisciplinares^18-19,22. Enfermeiros foram identificados como os principais coordenadores na criação de planos de monitoramento^20,22 e foi percebido que médicos e enfermeiros trabalharam juntos para monitorar o tratamento e o cuidado domiciliar¹⁹.

DISCUSSÃO

A literatura identificou problemas no que diz respeito à coordenação da atenção entre diferentes níveis de cuidado devido a uma variedade de fatores, tais como a falta de processos padronizados e de comunicação entre profissionais de saúde, tanto na transição do hospital para casa quanto na transição do cuidado primário para serviços hospitalares ou de emergência^26-27.

Os componentes identificados para as transições do cuidado indicam que entre as estratégias adotadas por profissionais de saúde estão intervenções e recomendações de programas e modelos de transição de cuidado descritos na literatura^10,14. Contudo, estas foram iniciativas ocasionais, ancoradas em projetos de pesquisa ou protocolos de cuidado, que ainda não estão sistematicamente estruturados e implementados nos serviços e sistemas de saúde.

A estratégia de transição mais citada nos estudos foi a educação dos pacientes e promoção do autogerenciamento, que pressupõe a construção de protocolos de cuidado e a participação neles, com base em informações compartilhadas por profissionais e pacientes. Durante esses momentos, os profissionais de saúde desenvolvem estratégias educacionais ou instrucionais elaboradas de modo a facilitar a adesão ao tratamento por parte de pacientes ou caracterizar procedimentos de cuidado domiciliar. A adoção de estratégias de educação em saúde é essencial para transições de cuidado eficientes, e permite que os pacientes se envolvam no planejamento de seu próprio cuidado juntamente aos profissionais de saúde²⁸; reconciliação medicamentosa e adesão ao tratamento, com possível redução nos níveis de reinternação²⁹. O uso de estratégias educacionais participativas é benéfico para o processo de aprendizado, uma vez que as pessoas retêm melhor os conhecimentos quando ouvem instruções, observam o que enfermeiros estão fazendo, podem fazer perguntas e conduzir o próprio cuidado³⁰.

A educação continuada em saúde e as atividades de orientação focadas em promoção da saúde podem começar muito antes da internação e ser monitoradas quando pacientes voltam a suas casas. É essencial desenvolver planos de educação individualizados^28,31, que respeitam a maneira como pacientes pensam e vivem, dentro de seus contextos sociais e culturais. Além disso, subjaz ao processo uma noção de compartilhamento de processos decisórios, que busca promover a autonomia de indivíduos com base em suas escolhas, de modo que a educação em saúde acontece dentro de um contexto de parceria.

Outra dimensão à qual uma considerável importância foi atribuída nessa revisão foi o planejamento de alta. Contudo, planos de cuidado para a alta são frequentemente formulados e comunicados durante a alta do hospital, o que pode levar a um acúmulo de informações, incertezas futuras e falta de segurança no cuidado³². Essas dificuldades foram parcialmente abordadas em um estudo, segundo o qual os serviços e os profissionais de saúde não estavam sistematicamente coordenados no que diz respeito à preparação para a alta do paciente²⁴. Devido a falhas na comunicação e a modos de organização do trabalho, os membros das equipes de saúde só vieram a saber a respeito da alta de pacientes no dia em que os pacientes foram para casa, impedindo que qualquer ação de transição do cuidado fosse tomada. Problemas em prescrições também resultaram no retorno de pacientes para o hospital para esclarecimentos²⁴. Em outros contextos, foram descritos programas em que os processos de alta foram implementados ao longo da estadia hospitalar para fazer com que a transição do cuidado fosse mais eficiente^28,33.

A internação oferece a oportunidade de desenvolver estratégias educacionais e preparatórias para a alta, para aumentar a capacidade do paciente para o autogerenciamento e aumentar sua adesão ao tratamento. Foi descoberto que quanto melhor o planejamento e preparação da alta do paciente, com intervenções pré- e pós-alta, maiores as chances de transições bem sucedidas, e com consequências positivas³². Começar a seguir as instruções contidas em planos de cuidado em momentos tardios do processo dificulta a adaptação à nova condição de saúde e prolonga a reabilitação, com consequências negativas para pacientes e famílias³⁰.

A administração de medicamentos durante transições de cuidado pode ter um impacto positivo nos resultados clínicos de pacientes³⁴. Em um estudo canadense³⁵ foram relatadas falhas instrucionais e falta de compreensão por parte dos pacientes no que diz respeito aos propósitos e efeitos dos medicamentos em uso. Alguns pacientes não se lembravam de ter recebido explicações relacionadas ao uso dos medicamentos, o que levou a um uso pouco seguro dos mesmos.

A intervenção de farmacêuticos que coletaram dados a respeito dos medicamentos ou verificaram prescrições sendo utilizadas foi mencionada como algo positivo para a promoção da segurança dos pacientes. Nesse contexto, pode-se notar que ações clínicas e farmacêuticas, que têm aumentado nos últimos anos, são cruciais para prevenir incidentes e promover a continuidade em transições de cuidado. Um estudo³⁴ feito nos Estados Unidos mostrou que houve uma queda de 11% na reinternação de pacientes que foram monitorados por um farmacêutico ao longo de sua hospitalização e durante a preparação de sua alta. Levando em consideração a complexidade dos sistemas de saúde e as dificuldades mundiais quanto a seu financiamento, investir em estratégias para aprimorar a coordenação e comunicação de equipes multiprofissionais e usuários pode contribuir em larga medida para a redução de incidentes e o aprimoramento de transições de cuidado. Por exemplo, a reconciliação medicamentosa e a manutenção e adesão aos tratamentos medicamentosos são essenciais para a segurança do paciente.

A comunicação completa de informações se relaciona à informação que se espera ver incluída em relatórios de alta e outros documentos com informações sobre a transferência de um hospital para o cuidado pós-alta¹⁴. Várias estratégias para que as informações sejam comunicadas entre as equipes de saúde, tais como e-mail, telefonemas e relatórios de alta detalhados foram identificados no estudo. Essas iniciativas foram vistas como positivas e podem ajudar na melhoria dos processos de transição do cuidado em sistemas de saúde. A comunicação de informações entre equipes e serviços de saúde a respeito do cuidado oferecido recebeu destaque devido a seu papel essencial na manutenção da continuidade do cuidado e na prevenção de efeitos adversos em pacientes²⁶.

O acompanhamento ambulatorial do paciente, com acompanhamento rigoroso e administração dos sintomas pós-alta é crucial para a continuidade do cuidado dos pacientes. Quando essas estratégias são realizadas com eficiência, problemas e preocupações podem ser detectados e abordados precocemente, prevenindo ainda mais as reinternações desnecessárias e riscos injustificados para os pacientes¹⁴. O acompanhamento ambulatorial é essencial para a continuidade eficiente do cuidado no ambiente domiciliar. Além disso, pacientes idosos com doenças crônicas e comorbidades múltiplas exigem cuidado contínuo ao longo do tempo. Enfermeiros identificaram a importância disso, e em vários estudos são esses profissionais que realizam o monitoramento^36-37, buscando evitar reinternações desnecessárias.

Um estudo com pacientes idosos sendo monitorados externamente identificou que a continuidade do tratamento ambulatorial se associava a taxas mais baixas de hospitalização evitável³⁶. Contudo, uma fragmentação foi identificada na continuidade do cuidado nas práticas clínicas brasileiras, e poucos profissionais fizeram o monitoramento pós-alta dos pacientes, devido a falhas na comunicação entre diferentes níveis da atenção à saúde e administração pouco eficiente dos serviços de saúde ³⁸, o que impede que os usuários tenham um cuidado abrangente e de qualidade.

Para evitar a descontinuidade do cuidado pós-alta, estratégias para aprimorar a eficiência do monitoramento estão sendo implementadas. Chamadas telefônicas e visitas domiciliares são as mais usadas e têm sido eficientes. Pacientes que são monitorados por telefone obtêm resultados melhores nos tratamentos medicamentosos e apresentam menos efeitos colaterais³⁷. O monitoramento domiciliar se provou eficiente na administração do cuidado e no empoderamento de pacientes e famílias²⁸, permitindo a criação de laços entre eles e os profissionais e aumentando as chances de um monitoramento continuado no nível da atenção primária. É importante destacar que o uso combinado dessas duas estratégias pode qualificar a administração do cuidado e sua continuidade na comunidade.

O planejamento antecipado de cuidados é um passo essencial para garantir que a comunicação entre profissionais e pacientes aconteça com clareza no que diz respeito aos objetivos do cuidado, seja durante a hospitalização ou após a alta¹⁴. Além disso, tais objetivos precisam ser estabelecidos de acordo com os valores e preferências dos pacientes. Colocar essa estratégia em ação de maneira eficiente garante a continuidade do cuidado quando pacientes são transferidos entre serviços de saúde ou no interior dos mesmos. Isso impedirá reinternações subsequentes e evitáveis em hospitais ou unidades de terapia intensiva, além de aumentar substancialmente a qualidade de vida de pacientes com câncer ao diminuir o estresse e a ansiedade associada às reinternações²¹. Infelizmente, apesar da relativa importância do planejamento antecipado do cuidado para pacientes com câncer, a prevalência dessa estratégia para eles ainda é pobre no Brasil²¹. Por isso, implementar planos de cuidado avançados e conscientizar a todos quanto aos benefícios dos cuidados paliativos são fatores essenciais, que profissionais de saúde precisam levar em consideração ao tratar de pacientes com câncer. Ainda que o planejamento antecipado do cuidado tenha o potencial de aumentar a qualidade de vida de pacientes com câncer, os efeitos de intervenções complexas nessa população no Brasil são desconhecidos. Portanto, pesquisas futuras e trabalhos nesse sentido são necessários para estabelecer protocolos formais de cuidado avançado, bem como diretrizes para pacientes com câncer.

Para promover transições de cuidado seguras, diferentes atividades são realizadas pelos profissionais de saúde de equipes multiprofissionais. O trabalho e o papel fundamental de enfermeiros nesse processo foram mencionados. As ações efetuadas por eles incluem: implementação de estratégias de promoção de educação em saúde para aumentar a adesão aos tratamentos; criação de planos personalizados, baseados nas necessidades dos pacientes; monitoramento pós-alta por meio de telefonemas e visitas domiciliares; e treinamento de equipes de atenção primária quanto a como lidar com cateter venoso central.

Entre os membros de equipes multiprofissionais, enfermeiros são agentes qualificados para efetuar ações relacionadas à promoção e proteção da saúde, devido ao conhecimento contextualizado e amplo incluído em seu treinamento, uma vez que acompanham os pacientes na maior parte de sua estadia no hospital, especialmente em ambientes institucionais³⁰.

Todos os artigos incluídos nesta revisão descreveram atividades e algumas estratégias para transições de cuidado, mas nenhum mensurou por completo seus resultados. A avaliação da eficiência das estratégias é uma exigência para que se possa compreender melhor as práticas de transição de cuidado.

Uma limitação desta pesquisa foi o pequeno número de estudos encontrado; é evidente que o tópico precisa ser mais explorado pela literatura. O critério de inclusão, que exigia artigos cujo texto completo estava disponível nos bancos de dados selecionados, pode ter restringido a identificação de estudos para a revisão.

Dada a emergência desse tópico nas práticas de atenção à saúde da América Latina, os resultados desta revisão podem fornecer apoio e contribuir para as ações dos especialistas na área de cuidado integrado à saúde. Os resultados evidenciam a importância de se promover uma discussão sobre o tema na pesquisa e no ensino em cuidado à saúde. Pesquisas futuras são necessárias, a respeito do impacto das transições do cuidado na qualidade, segurança, e custo-benefício do cuidado à saúde oferecido em todos os ambientes do contínuo da atenção à saúde, de modo a melhorar os resultados para pacientes, profissionais e sistemas de saúde.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Uma revisão integrativa foi realizada neste estudo para identificar estratégias relacionadas às transições de cuidado entre diferentes níveis de atenção em países da América Latina. Esse método se mostrou eficiente, uma vez que permitiu a exploração, sumarização e apresentação de estratégias de cuidado de estudos conduzidos com base em diferentes contextos e abordagens metodológicas. Os resultados mostraram que conceitos de transição de cuidado ainda estão pouco desenvolvidos na literatura latino-americana.

Apenas dois artigos tinham delineamento experimental, com nível de evidência 1, de modo que há uma lacuna no que diz respeito à prática baseada em evidências. Por isso, não conseguimos determinar a eficiência que teriam as estratégias caso fossem utilizadas em contextos diferentes. Portanto, mais estudos clínicos são necessários para determinar a viabilidade dessas estratégias.

As estratégias de transição do cuidado identificadas nos estudos envolveram uma série de componentes, tais como: planejamento de alta, planejamento antecipado do cuidado, educação do paciente e promoção do autogerenciamento, segurança no uso de medicações, comunicação completa de informações e acompanhamento ambulatorial do paciente. Essas estratégias foram realizadas por membros de equipes multidisciplinares, dentre os quais enfermeiros têm o papel principal na promoção de transições de cuidado seguras. Essas atividades, em geral, foram iniciadas em momentos muito próximos à alta dos pacientes, não estando, portanto, de acordo com as recomendações de programas de transição do cuidado na literatura internacional, cujo foco está em ações que se iniciam desde a admissão e seguem até o momento da alta.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Nov 2018
• Data do Fascículo
  2018

Histórico

• Recebido
  07 Maio 2018
• Aceito
  12 Jul 2018