Indicadores para evaluar la calidad de los programas de prevención de riesgos laborales por tuberculosis: ¿son viables?

Resumen

Objetivo:

analizar la viabilidad de los indicadores de calidad de la evaluación de los programas hospitalarios para la prevención de la tuberculosis en el trabajo.

Metodología:

estudio descriptivo transversal. Se probaron los indicadores dirigidos a evaluar los programas para la prevención de la tuberculosis laboral en seis hospitales. El criterio para definir la viabilidad fue el tiempo para aplicar los indicadores.

Resultados:

el tiempo empleado para la evaluación de los los indicadores varió desde 02'52 '' hasta 15h11'24 ''. El indicador para la evaluación de la estructura requiere menos tiempo; se invirtió más tiempo en los indicadores de proceso, lo que incluye la observación de las prácticas de los empleados del cuidado de salud en relación con el uso de máscaras N95. No se pudo probar uno de los indicadores de resultados de tuberculosis en cinco situaciones debido a la falta de uso de la prueba de la tuberculina en estas centros. El tiempo necesario para aplicar los indicadores en relación con los resultados por tuberculosis laboral depende en gran medida del nivel de organización de la estructura administrativa para la recopilación de datos.

Conclusiones:

los indicadores para evaluar la estructura para la prevención de la tuberculosis laboral son altamente factibles. Sin embargo, la viabilidad de aplicación de los indicadores de proceso y el resultado es limitada debido a las variaciones relevantes en cuestiones administrativas en los centros sanitarios.

Descriptores:
Tuberculosis; Indicadores de Calidad de la Atención de Salud; Riesgos Laborales

Abstract

Objective:

to analyze the feasibility of quality indicators for evaluation of hospital programs for preventing occupational tuberculosis.

Method:

a descriptive cross-sectional study. We tested indicators for evaluating occupational tuberculosis prevention programs in six hospitals. The criterion to define feasibility was the time spent to calculate the indicators.

Results:

time spent to evaluate the indicators ranged from 2h 52min to 15h11min 24sec. The indicator for structure evaluation required less time; the longest time was spent on process indicators, including the observation of healthcare workers' practices in relation to the use of N95 masks. There was an hindrance to test one of the indicators for tuberculosis outcomes in five situations, due to the lack of use of tuberculin skin test in these facilities. The time requires to calculate indicators in regarding to the outcomes for occupational tuberculosis largely depends upon the level of organizational administrative structure for gathering data.

Conclusions:

indicators to evaluate the structure for occupational tuberculosis prevention are highly feasible. Nevertheless, the feasibility of indicators for process and outcome is limited due to relevant variations in administrative issues at healthcare facilities.

Descriptors:
Tuberculosis; Quality Indicators, Health Care; Occupational Risk

Resumo

Objetivo:

analisar a viabilidade de indicadores de qualidade para avaliação de programas hospitalares de prevenção de tuberculose ocupacional.

Método:

estudo descritivo transversal. Testaram-se indicadores de avaliação de programas de prevenção de tuberculose ocupacional em seis hospitais. O critério para definir a viabilidade foi o tempo necessário para aplicar os indicadores.

Resultados:

o tempo necessário para avaliar os indicadores variou de 02'52'' até 15h11'24''. O indicador para a avaliação da estrutura demandou menor tempo; o maior tempo foi utilizado com os indicadores de processo, incluindo a observação das práticas dos trabalhadores de saúde em relação ao uso de máscaras N95. Um dos indicadores de resultados de tuberculose deixou de ser testado em cinco situações devido à falta de uso do teste tuberculínico nessas instituições. O tempo necessário para aplicar indicadores em relação aos resultados de tuberculose ocupacional depende em grande parte do nível da organização da estrutura administrativa para a coleta de dados.

Conclusões:

os indicadores de avaliação da estrutura de prevenção de tuberculose ocupacional são altamente viáveis. No entanto, a viabilidade de aplicação dos indicadores de processo e de resultado é limitada devido a variações relevantes em questões administrativas nas instituições de saúde.

Descritores:
Tuberculose; Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde; Riscos Ocupacionais

Introducción

De tuberculosis sigue constituyendo una amenaza en todo el mundo. En consecuencia, muchos profesionales de la salud (PS) están en riesgo de ser infectados y de adquirir esta enfermedad¹. Se deben establecer buenos programas de prevención para evitar este resultado no deseado en los centros sanitarios. Para evaluar estos programas, se pueden utilizar los indicadores de calidad para identificar el nivel de cumplimiento de las prácticas recomendadas.

La tecnología de los indicadores de calidad se ha utilizado cada vez más para evaluar las prácticas en cuidado de salud.Son medidas cuantitativas de las características o atributos de un proceso o sistema dado²⁾ , que pueden indicar la calidad de la asistencia sanitaria prestada, así como las necesidades específicas de mejora³.Se han utilizado tres categorías clásicas para clasificarlos: estructura, proceso y resultado^2,4 .La ventaja de uno sobre el otro reside en las características del fenómeno a medir.

Los indicadores de la estructura se refieren a las características requeridas, tales como recursos humanos, equipos, sistemas de información, etc. Los indicadores de proceso miden la dinámica de un proceso determinado, cómo se llevó a cabo este proceso en particular.Los indicadores de resultados miden la frecuencia con la que se produce algún acontecimiento, y evalúan los objetivos finales, como la mortalidad, la morbilidad o la satisfacción de los pacientes ^2,5. Los indicadores ideales incluyen características tales como aceptabilidad, objetividad, eficacia, confiabilidad, viabilidad y disponibilidad, comunicación, interpretabilidad, reproducibilidad, contexto, sensibilidad al cambio, eficiencia y comparabilidad ⁶.

En 2006, un grupo de investigadores en Brasil construyó y evaluó un conjunto de indicadores diseñados para evaluar la calidad de los programas para la prevención de infección asociada con la salud (HAI, por sus siglas en ingles), incluyendo la tuberculosis laboral.También se pueden utilizar para medir el grado en que el control de las HAI difiere entre diferentes centros^5,7 . Aunque el contenido fue validado por expertos profesionales, estos indicadores aún no se han probado completamente.

Debido a la gran dificultad de encontrar patrones para evaluar la viabilidad en la literatura, los mejores criterios para definirla se han discutido previamente en un grupo de discusión con especialistas^6,8. El criterio de "tiempo" fue elegido como una forma de clasificar estos indicadores como factibles. Proporcionar la extensión de tiempo empleado en la medición de la indicador es lo más corto posible, el indicador se considera viable. Cuanto más corto sea el tiempo, menor será el gasto de los recursos humanos, y es más probable que el indicador se utilice ampliamente.

El objetivo de este estudio fue analizar analizar la viabilidad de los indicadores de calidad de la evaluación de los programas hospitalarios para la prevención de la tuberculosis en el trabajo.

Metodología

Este estudio descriptivo transversal prueba la viabilidad de los indicadores de calidad dirigidos a evaluar los elementos de estructura, proceso y resultado de los programas para la prevención de la tuberculosis laboral en diferentes centros de salud. El tiempo necesario para la aplicación de los indicadores se evaluó como una medida de la viabilidad.

Los indicadores de calidad con una breve descripción, fórmula, valores ideales, fuentes de información, componentes de análisis, criterios de evaluación y muestra se describen en la Figura 1.

Figura 1
Indicadores para evaluar los programas de prevención y control para riesgos laborales biológicos de tuberculosis según Takahashi⁷. São Paulo, SP, Brasil, 2011

Los indicadores se aplicaron en seis centros diferentes de la ciudad de Sao Paulo, Brasil, cumpliendo con los siguientes requisitos: a) hospital de cuidados intensivos, b) entorno público o privado, c) asistencia a pacientes con sospecha o confirmación de tuberculosis laríngea o pulmonar en fase bacilar, y d) contar con un Comité de control de Infecciones asociadas con cuidados médicos (HICC) formalmente constituido.

Las variables seleccionadas se utilizaron para caracterizar los centros participantes e identificar los componentes que pueden contribuir a las variaciones en el tiempo requerido para el cálculo de los indicadores. Estas variables incluyen el número de camas activas; la prevalencia media de pacientes hospitalizados al día (o mensual) con el bacilo de la tuberculosis pulmonar o laríngea y la indicación de las precauciones de aerosol, número de empleados del centro, y la naturaleza del centro (pública / privada / filantrópica).

Los datos se recogieron en forma normalizada y se midió el tiempo usando un cronómetro. Las variables secundarias se colectaron con el fin de identificar los elementos que justifican el tiempo para recopilar cada indicador. Del lapso de tiempo total de la actividad se dedujeron los periodos de interrupción y los intervalos de tiempo. Además, en la recopilación de datos no se incluyó el tiempo dedicado a la caracterización del centro de atención de salud ni el tiempo necesario para acceder a las instalaciones del hospital (recepción, ascensores, etc.). Los mismos investigadores probaron los indicadores en todos los centros de salud (T.R.S.)

Las variables de análisis fueron el tiempo dedicado a: a) la recopilación de datos y b) la consolidación y análisis de datos. Se comparó el tiempo empleado en las pruebas de cada indicador en los diferentes centros.

Los datos se recogieron entre diciembre de 2010 julio de 2012. Se requirió este periodo para completar la recolección de datos en los seis centros debido al pequeño número de pacientes hospitalizados con tuberculosis pulmonar o laríngea colocados en aislamiento en algunos de los hospitales.El análisis de los datos fue descriptivo.

Resultados

Entre los seis centros en los que se probaron los indicadores de calidad, cuatro eran hospitales generales, uno era un hospital especializado en la atención de enfermedades infecciosas, y uno era un hospital general, aunque servía como sitio de referencia para el tratamiento de la tuberculosis (Tabla 1). Dentro de 2,655 camas en seis centros, 55.54% (1,480) son públicas. En total, estos centros tienen cerca de 24,271 trabajadores de la salud, 45.91% (11,145) en el sector público. De los 690 pacientes hospitalizados con diagnostico o sospecha de tuberculosis laríngea o pulmonar, 94.63% (653) fueron admitidos en centros públicos.

Tabla 1
Caracterización de los centros encuestados y el tiempo empleado para la recolección y consolidación de indicadores de calidad para programas de prevención de la tuberculosis laboral. São Paulo, SP, Brasil, 2011-2012

Centro
Características	A	B	C	D	E	F
Cantidad de camas activas Número de pacientes con bacilo de la tuberculosis laríngeo o pulmonar ingresados en el último año con indicación de aislamiento.	220	983	341	220	614	277
	489	96	11	11	15	68
Número de personal de salud en el centro	1737	6000	4126	1300	9700	1408
Tipo de financiamiento	Público	Público	Privado	Privado	Privado	Público
Tiempo requerido para la recolección de datos y consolidación del indicador (h / min / seg)
TORPS*	00:24:39	00:18:38	00:17:56	00:12:19	00:23:54	00:18:25
TOI† TOSCI‡	01:02:03	00:19:40	-	00:04:15	00:02:52	00:03:27
	-	00:06:58	-	-	-	-
TOPWC§	04:44:28	04:56:15	14:23:13	15:11:24	08:37:49	11:44:58
Consolidación de datos	01:17:57	01:13:25	01:00:07	01:04:30	00:58:39	01:01:08
Tiempo total	07:29:08	06:55:33	15:51:16	16:32:28	10:03:14	13:17:58

• ^*
  Estructura del programa prevención de riesgos tuberculosis laboral.^†Incidencia de tuberculosis laboral.^†Incidencia de conversión de piel de tuberculosis laboral^§Cumplimiento de la prevención de la tuberculosis laboral por parte de los empleados.

Todos los centros evaluados tenían la misma recomendación para el uso de un respirador de partículas N95: ponerlo en la antesala o en el pasillo antes de entrar en la habitación de un paciente con bacilo de la tuberculosis pulmonar o laríngea conocido o con sospecha.

El indicador TORPS resultó en un mínimo de tiempo y esfuerzo invertido en su aplicación en todos los centros (Tabla 1). En relación con el indicador TOSCI, la información necesaria para su cálculo no se encontró en cinco de los seis centros de salud. Se utilizaron varios argumentos para reportar la ausencia del uso de la Tuberculosis prueba cutánea (TST, por sus siglas en ingles): falta de personal capacitado para realizar la prueba, la porosidad de la colección, falta frecuente de seguimiento por parte del PS de la caracterización adecuada de la reacción; dificultades para identificar el período de tiempo exacto de la exposición del PS a la micobacteria.

El indicador TOI se recogió en cinco de los seis centros; sólo había un centro de atención de salud en el que los datos no se organizan de tal manera que pudieran ser recolectados. El tiempo utilizado para recopilar este indicador no fue demasiado largo, pero dependía del nivel de organización de los datos.

El indicador TOPWC requirió mayor tiempo de cálculo (Tabla 1). Para tener en cuenta, los hospitales públicos eran más propensos a requerir menos tiempo para recopilar datos que los del sector privado. Por lo general, en los hospitales públicos hay más pacientes ingresados con tuberculosis, por lo tanto, fue posible observar dos o más pacientes de manera simultánea, llegando así hasta 51 observaciones más rápidamente.

Discusión

En la literatura se han propuesto muchos indicadores de calidad pocos de estos han sido evaluados en cuanto a la viabilidad de su aplicación, lo que crea una brecha entre la teoría y la práctica. Sin embargo, la recomendación para su uso es bastante frecuente. A nuestro entender, el presente estudio es el primero en evaluar la viabilidad de los indicadores de calidad, utilizando como criterio el tiempo dedicado a su aplicación.

La información sobre la calidad de la atención depende de la disponibilidad de datos. Por lo tanto, la calidad es difícil de medir sin la información correcta y coherente que a menudo no está disponible⁸.Un estudio anterior evaluó la viabilidad de los indicadores de calidad relacionados con la prostatectomía radical y llegó a la conclusión de que a los indicadores que no obtenían más del 25.9% de la información necesaria se les consideró inaplicables⁹. También se ha demostrado previamente que los indicadores de calidad para el tratamiento antibiótico de las infecciones complicadas del tracto urinario son considerados viables si los datos necesarios para anotar el indicador se pueden resumir a partir de los datos disponibles para> 70% de los casos^10). Los indicadores deben requerir facilidad para la obtención de los datos o la fácil disponibilidad de los mismos como condición de viabilidad, lo que resulta en un mínimo esfuerzo y costo adicional^6,11. Debido a que el tiempo dedicado a la recolección y análisis de datos refleja tanto en esfuerzos y costos, menos tiempo significa más viabilidad.

A pesar de que el tiempo dedicado a la aplicación de los indicadores de calidad de un programa para la prevención de la tuberculosis laboral puede variar en diferentes centros de salud, en este estudio se tomaron algunas de las características comunes. Por ejemplo, el indicador que evalúa la estructura del programa (TORPS) resultó ser muy factible. Este indicador tiene características que sugieren que debe ser utilizado por las auditorías y evaluaciones externas. Por otra parte, el indicador de proceso (TOPWC) requiere mayor tiempo de dedicación profesional para su aplicación. Este indicador debe utilizarse preferentemente por parte centros de salud que cuenten con un mayor número de pacientes hospitalizados que requieren precauciones especiales para la tuberculosis, con el objetivo de evaluar el cumplimiento con el uso de la máscara N95 por parte el personal sanitario. Como sugerencia, el TOPWC podría aplicarse dos veces al año o después de grandes programas de intervención y formación.

Es un tema de discusión por qué, a pesar de las recomendaciones, algunos centros salud en Brasil no están utilizando la prueba de forma rutinaria, como lo demostramos en nuestra muestra. Como un resultado a medir, el indicador para la conversión de la piel (TOSCI) mostró ser no factible debido a esta falta de cumplimiento. Los Centros para el Control de Enfermedades recomienda el uso de la prueba siempre que exista la posibilidad de alta exposición a la tuberculosis ¹². Los trabajadores sanitarios deben ser examinados periódicamente en busca de infección tuberculosa latente usando la prueba TST. Como se ha señalado, en relación con los centros de atención médica, en el proceso pueden intervenir muchos problemas operativos. Entre estos temas, están la alta rotación de los trabajadores sanitarios, las limitaciones de la interpretación de la prueba, y un efecto de refuerzo potencial de la vacuna BCG^13-15.Con el fin de superar el efecto de refuerzo, en la literatura se sugiere una prueba TST de dos pasos^15-17.La TST tiene una alta sensibilidad pero carece de especificidad en una población vacunada, como el del PS en Brasil. Debido a esta característica, países como Francia y Japón están recomendando, con algunas restricciones, los ensayos de liberación de interferón-gamma como un sustituto de la TST^18-19. Para tener en cuenta, en nuestra muestra, ninguno de los centros de salud que no estaban usando TST proporcionó alguna otra medida de cribado como sustituto.

El indicador de resultado principal (TOI), que mide la incidencia de casos de tuberculosis en el PS, es bastante fácil de obtener, siempre que el Servicio de Medicina Ocupacional tenga una forma estructurada para registrar estos casos. Normalmente, los casos de tuberculosis laboral no son tan frecuentes como para justificar una gran cantidad de esfuerzo en su registro. Además de esto, el número de PS expuesto es, en general, bastante estable y no requiere un sistema sofisticado para recopilar la información. A pesar de esto, muchos centros de salud no son conscientes de la vigilancia de la incidencia anual de casos de tuberculosis laboral.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) muestra que la mortalidad por tuberculosis en Brasil en 2013 fue de 3.2 / 100.000 y la prevalencia fue de 57 / 100.000 ²⁰ . Algunos autores han publicado resultados similares. Un estudio peruano encontró una incidencia de conversión de prueba de la tuberculina en estudiantes de medicina de aproximadamente el 3%²¹. Un estudio brasileño realizado en Belo Horizonte, MG, Brasil, donde la tasa de incidencia de la tuberculosis es de 23 / 100.000, contó con la colaboración de 251 PS. La conversión TST fue de 5.1%, con riesgo de infección de 1.4²². Un estudio tuvo como objetivo identificar la tasa de conversión de la prueba TST con un resultado anterior negativo del PS que había estado trabajando durante menos de 1 año en un hospital en Botsuana, donde la tuberculosis es altamente endémica. Esta población tuvo una tasa de conversión del 4.2% para todo el grupo estudiado o 6.87 por 1000 personas-semanas²³.

Un estudio realizado en China mostró que las tasas de notificación anuales de tuberculosis del PS eran más bajos que en la población general. Los profesionales de salud con tuberculosis tuvieron una media de 35.5 años, con un número de mujeres superior al de hombres (58.0%> 42.0%). La proporción de tuberculosis pulmonar fue significativamente mayor entre las mujeres que en los hombres (88.5%> 83.4%, P = 0.031). Este estudio sugiere que la prioridad para la prevención de la tuberculosis en institución sanitaria se debe dar a las mujeres jóvenes del PS¹.

Un estudio argentino que incluía 15.276 PS de 15 centros encontró una tasa promedio de incidencia de la tuberculosis de 111.3 / 100 000 PS ²⁴; un estudio brasileño mostró tasas de incidencia en la población general de alrededor de 62 / 100.000, una prevalencia de infección tuberculosa en PS de 63.1% y una tasa anual de conversión de tuberculina 10.7%²⁵. En un contexto tan epidemiológico, el seguimiento de la incidencia de la tuberculosis laboral y la conversión TST puede ayudar a los centros en la planificación y estrategias de evaluación aplicables en la prevención de la tuberculosis laboral como han demostrado otros autores^13,15.

Con 1.5 millones de muertes en 2013 y 5.7 millones de nuevos casos de tuberculosis, el objetivo de la OMS es reducir drásticamente la carga mundial de la tuberculosis en 2015 ²⁰. Para este control, será necesario incluir el desarrollo y aplicación exitosos de nuevos medicamentos, diagnósticos, vacunas y herramientas de prevención, así como una comprensión más clara del impacto de los determinantes sociales y económicos de esta enfermedad en el sector de la salud. Los indicadores de calidad de los programas para la prevención de la tuberculosis laboral evaluados en el presente estudio se mostraron factibles. Dado que los trabajadores sanitarios tienen 50 veces más posibilidades de contraer la enfermedad que las personas en la población general, estos indicadores pueden ayudar a los centros a prevenir la tuberculosis laboral. Por lo tanto, se recomienda su aplicación por lo menos una vez al año en los centros sanitarios que traten frecuentemente con pacientes afectados por la tuberculosis.

Los resultados están limitados por la pequeña cantidad de centros participantes, lo cual sólo permite una sugerencia de posibles relaciones entre los indicadores y el perfil institucional. Los nuevos estudios deberían incluir múltiples centros para permitir una investigación de las relaciones entre la naturaleza del centro y la viabilidad de la aplicación de indicadores de calidad. No se encontraron muchos criterios objetivos en la literatura que permitieran la evaluación de la aplicabilidad de los indicadores, por lo que se decidió usar el tiempo como un marcador. Sin embargo, entendemos que se trata de una perspectiva específica que limita el estudio.

Este estudio aporta una nueva perspectiva a la aplicabilidad de los indicadores de calidad previamente validados, lo que revela que incluso un indicador validado no puede tener todas las características de aplicabilidad; este enfoque necesita ser considerado para sugerir recomendaciones para su uso.

Por otra parte, se han identificado los puntos fuertes en la evaluación de la estructura y debilidades en el proceso y en las evaluaciones de los resultados. Las áreas de mejora incluyen el mantenimiento de una revisión periódica para la tuberculosis latente usando la prueba TST, control de la incidencia anual de casos de tuberculosis laboral, y evaluación del cumplimiento de la prevención laboral.

Conclusión

Los indicadores para evaluar la estructura para la prevención de la tuberculosis laboral son altamente factibles. La viabilidad de la aplicación de indicadores en el proceso y el resultado es limitado debido a las diferencias relevantes en cuestiones administrativas de los centros de salud, tales como el sistema de archivo y gestión de datos.

Agradecimientos

A Esperança Abreu Santos, Vera Lúcia Borrasca, Cristiane Schmitt, Anna Sara Levin, Denilson de Oliveira Reis, Ícaro Barszczowski, Julia Yaeko Kawagoe y Priscila Gonçalves por su cooperación en actuar como referencia de contacto, durante la recogida de datos en sus centros.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2016

Histórico

• Recibido
  21 Mar 2015
• Acepto
  07 Ago 2015