Análisis del patrón respiratorio ineficaz y de ventilación espontánea perjudicada de adultos con oxigenoterapia ¹

RESUMEN

Objetivo:

analizar cómo se manifiestan las características definidoras de los diagnósticos de enfermería “patrón respiratorio ineficaz” y “ventilación espontánea perjudicada”, de la NANDA Internacional; y también las características definidoras identificadas en la literatura para el concepto “ventilación”, en pacientes adultos hospitalizados en unidad de terapia intensiva con uso de oxigenoterapia.

Método:

estudio de validación clínica diagnóstica, realizado con 626 pacientes en terapia intensiva en uso de oxigenoterapia, en tres modalidades distintas. El análisis de correspondencias múltiples fue utilizado para verificación de la capacidad discriminadora de las características definidoras y el análisis de clase latente para determinación de la precisión diagnóstica de las mismas, con base en el nivel de gravedad, definido a partir del modo de ventilación empleado.

Resultados:

en el análisis de correspondencia múltiple, se demostró que la mayoría de las características definidoras presentó baja capacidad discriminadora y bajo porcentaje de variancia explicada para dos dimensiones (diagnósticos). Los modelos de clase latente, ajustados para los dos diagnósticos, separadamente, presentaron peor ajuste en el caso de compartir algunas características definidoras. Modelos ajustados por el nivel de gravedad (modo de ventilación) presentaron mejor ajuste y estructura de las características definidoras componentes.

Conclusión:

las evidencias clínicas obtenidas en el presente estudio parecen demostrar que el conjunto de características definidoras de los dos diagnósticos de enfermería estudiados se ajustan mejor en un único constructo.

Descriptores:
Enfermería; Diagnóstico de Enfermería; Procesos de Enfermería

ABSTRACT

Objective:

to analyze the manifestation of the defining characteristics of the nursing diagnoses of ineffective breathing pattern and impaired spontaneous ventilation, of the NANDA International and the defining characteristics identified in the literature for the concept of “ventilation” in adult patients hospitalized in an intensive care unit with use of oxygen therapy.

Method:

clinical diagnostic validation study, conducted with 626 patients in intensive care using oxygen therapy, in three different modalities. Multiple correspondence analysis was used to verify the discriminative capacity of the defining characteristics and latent class analysis to determine the diagnostic accuracy of them, based on the severity level defined by the ventilatory mode used.

Results:

in the multiple correspondence analysis, it was demonstrated that the majority of the defining characteristics presented low discriminative capacity and low percentage of explained variance for the two dimensions (diagnoses). Latent class models, separately adjusted for the two diagnoses, presented a worse fit, with sharing of some defining characteristics. Models adjusted by level of severity (ventilation mode) presented better fit and structure of the component defining characteristics.

Conclusion:

clinical evidence obtained in the present study seems to demonstrate that the set of defining characteristics of the two nursing diagnoses studied fit better in a single construct.

Descriptors:
Nursing; Nursing Diagnosis; Nursing Process

RESUMO

Objetivo:

analisar como se manifestam as características definidoras dos diagnósticos de enfermagem padrão respiratório ineficaz e ventilação espontânea prejudicada, da NANDA Internacional, e as características definidoras identificadas na literatura para o conceito “ventilação”, em pacientes adultos hospitalizados em unidade de terapia intensiva com uso de oxigenoterapia.

Método:

estudo de validação clínica diagnóstica, realizado com 626 pacientes em terapia intensiva em uso de oxigenoterapia, em três modalidades distintas. A análise de correspondências múltiplas foi utilizada para verificação da capacidade discriminativa das características definidoras e a análise de classe latente para determinação da acurácia diagnóstica das mesmas, com base no nível de gravidade definido a partir do modo ventilatório empregado.

Resultados:

na análise de correspondências múltiplas, demonstrou-se que a maioria das características definidoras apresentou baixa capacidade discriminativa e baixo percentual de variância explicada para duas dimensões (diagnósticos). Modelos de classe latente, ajustados para os dois diagnósticos, separadamente, apresentaram pior ajuste com compartilhamento de algumas características definidoras. Modelos ajustados por nível de gravidade (modo de ventilação) apresentaram melhor ajuste e estrutura das características definidoras componentes.

Conclusão:

evidências clínicas obtidas no presente estudo parecem demonstrar que o conjunto de características definidoras dos dois diagnósticos de enfermagem estudados melhor se ajustam em um único constructo.

Descritores:
Enfermagem; Diagnóstico de Enfermagem; Processos de Enfermagem

Introducción

La taxonomía II de la NANDA Internacional (NANDA-I) es la clasificación de Diagnósticos de Enfermería (DE) mundialmente difundida; está compuesta de 13 dominios, 47 clases y 234 diagnósticos. El dominio cuatro, denominado “Actividad/reposo”, es definido como “producción, conservación, gasto o equilibrio de recursos energéticos” y posee la clase “Respuestas cardiovasculares/pulmonares”, que es definida como “mecanismos cardiopulmonares que apoyan la actividad/reposo”. En esa clase, están localizados los DEs Patrón Respiratorio Ineficaz (PRI) y Ventilación Espontánea Perjudicada (VEP)¹.

El DE PRI fue introducido en la clasificación en 1980 y revisado tres veces, en los años 1996, 1998 y 2010. Es definido como “inspiración y/o espiración que no proporciona ventilación adecuada”; este posee 16 Características Definidoras (CD). El DE VEP, a su vez, fue introducido en la NANDA-I en 1992 y nunca fue revisado. Es definido como “reservas de energía disminuidas, resultando en incapacidad para mantener la respiración independiente y adecuada para sustentación de la vida”; este tiene 11 CDs. Las dificultades para establecer con precisión cada uno de esos DEs son provenientes tanto de sus definiciones estrechamente relacionadas como también de sus CDs similares o compartidos.

En la práctica clínica, frecuentemente el DE VEP es atribuido a los pacientes internados en Unidad de Terapia Intensiva (UTI), dependientes de Ventilación Mecánica Invasiva (VMI)². Sin embargo, se utiliza este DE principalmente en virtud de su título, ya que, al ser analizadas las CDs y los factores relacionados, podrían ser atribuidos, en la mayoría de las veces, tanto al DE PRI como al VEP al paciente en VMI. También es oportuno analizar las definiciones de cada uno de los DEs. El DE PRI presenta las palabras “ventilación adecuada” en su definición, en cuanto el DE VEP presenta las palabras “respiración adecuada”. Por tanto, los conceptos clave del título del DE PRI se encuentran presentes en la definición del DE VEP y viceversa. En el análisis del concepto central de PRI y VEP, ambos probablemente se refieren al concepto “ventilación”, y no al concepto “respiración” presente en el título de PRI. El DE disponible para pacientes con problemas en los procesos de respiración/cambio de gases en las membranas celulares es el Cambio de Gases Perjudicado (CGP), definido como “exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar”^1,3

Por tanto es posible que PRI y VEP respondan al mismo concepto diagnóstico, tratándose, en realidad de niveles diferentes de gravedad de un mismo DE. Así, el objetivo de este estudio fue analizar cómo se manifiestan las CDs de los DEs PRI y VEP y las CDs encontradas en la literatura para el concepto clave “ventilación”, en pacientes adultos hospitalizados en UTI en uso de oxigenoterapia.

Método

Estudio metodológico, con corte transversal, para validación clínica entre los DEs PRI y VEP. La validación clínica fue empleada con la finalidad de comprobar si los datos clínicos (características definidoras) soportaban la existencia de dos DEs distintos, PRI y VEP, o apenas un DE con el concepto clave “ventilación”, constituido de diferentes niveles de gravedad. La variable “modo ventilatorio” fue utilizada para la determinación de los niveles de gravedad del supuesto DE con el concepto clave “ventilación”. De esa forma, los pacientes en uso de oxigenoterapia por gafas o catéter nasal, o sea, Ventilación Espontánea (VE), fueron considerados como el nivel de menor gravedad; los pacientes sometidos a la oxigenoterapia por medio de Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI), sería el nivel de gravedad intermedia; y, los pacientes sometidos a la VMI, sería el nivel de mayor gravedad.

El presente estudio, realizado en la UTI de un hospital federal de nivel terciario que presta asistencia clínica general para adultos, vinculados al Sistema Único de Salud (SUS); fue desarrollado con pacientes de ambos sexos, con 18 años o más, en uso de oxigenoterapia por medio de las siguientes modalidades: 1) VE, 2) VMNI y 3) VMI. Fueron incluidos en el estudio pacientes internados en la UTI, como máximo, hace siete días, con la intención de no ser incluidos en la muestra pacientes en ventilación mecánica prolongada, considerando que no existe definición uniforme de intubación prolongada en la literatura, la misma variando entre 7 y 21 días^4-5. Como criterios de exclusión, se estableció: 1) poseer enfermedad neurológica y/o muscular que pueda causar alteración en la presentación clínica de las CDs de los DEs en estudio y 2) estar en uso de bloqueadores neuromusculares y/o sedación de moderada a profunda, de acuerdo con la Escala de Sedación y Agitación de Richmond (RASS)⁶. Los sujetos fueron incluidos en el estudio por muestreo consecutivo. En los estudios en que se utiliza la técnica de Análisis de Clases Latentes (ACL), el tamaño de la muestra mínima presentado es de, por lo menos, 20 observaciones (individuos) para cada ítem (CD) a ser analizado⁷. Así, el tamaño de la muestra mínima para 25 CDs es igual a 500 pacientes; en esta investigación la muestra estuvo constituida de 626 individuos.

El instrumento de recolección de datos fue desarrollado para contener la caracterización del paciente, los datos de ventilación y un cuadro con cuatro columnas. En la primera columna constaban las CDs encontradas en el análisis del concepto “ventilación” realizado previamente⁸, así como las CDs apuntadas en la NANDA-I para los DEs PRI y VEP¹. La segunda columna contenía las respectivas definiciones operacionales de cada CD, construidas con base en la experiencia clínica de la investigadora, de los especialistas y en la literatura. Las dos últimas columnas presentaban las opciones “si” y “no”, que se refieren a la presencia de aquella CD en el examen físico del paciente. Por ejemplo, la CD presión inspiratoria disminuida fue definida operacionalmente como presión inspiratoria mayor que -90cmH2O; en lo que se refiere a la CD presión espiratoria disminuida, fue definida como presión espiratoria menor que +100cmH2O medidas por medio de manovacuómetro⁹. Sin embargo, en la prueba piloto, se evidenció que ese examen dependía de la cooperación y del nivel de consciencia del paciente, la que se encuentra perjudicada en pacientes críticamente enfermos. De ese modo, se obtuvo 100% de consenso entre los especialistas en atribuir como presentes esas CDs en los pacientes que necesitaban de soporte ventilatorio con presión positiva (VMI y VMNI), y no presentes en los pacientes en VE. También la CD “alteraciones en el volumen corriente” fue evaluada al ser inspeccionadas alteraciones en la profundidad del movimiento ventilatorio en pacientes en VE, o sea, el aumento de su amplitud o la disminución. En pacientes con VMI o VMNI, fueron considerados volúmenes corrientes mayores o menores que 4-8 ml/kg⁹.

La recolección de datos fue realizada por la investigadora y por ocho enfermeros asistenciales de la UTI, donde el estudio fue desarrollado, con titulación de especialistas en cuidados intensivos y, por lo menos, con tres años de práctica clínica en UTI adulto. Los datos fueron recolectados de febrero de 2015 a enero de 2016. Cada paciente fue evaluado individualmente, por un único enfermero, que realizó el examen físico y llenó el instrumento de recolección de datos, basado en esa evaluación clínica y en los datos de la ficha médica del paciente.

Fue realizada una prueba piloto con 30 pacientes, con la finalidad de comprobar la aplicabilidad del instrumento y poder perfeccionarlo. De esa forma, los enfermeros evaluadores registraron la presencia o la ausencia de cada una de las 38 CDs listadas en el instrumento de la prueba piloto. En seguida, el instrumento fue perfeccionado en reunión con los enfermeros especialistas, lo que resultó en 25 CDs en su versión final. El análisis descriptivo univariado fue presentado por medio de medidas de frecuencia absoluta, porcentajes, tendencia central y dispersión. El análisis estadístico fue realizado por medio del software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versión 20, para Machintosh, y del software R, versión 3.4.0. El Análisis de Correspondencias Múltiples (ACM) fue utilizado para identificación de la capacidad discriminadora de cada CD para los DEs PRI y VEP, con la intención de realizar el diagnóstico diferencial⁷. La ACL con efectos aleatorios fue utilizada para el cálculo de la sensibilidad y de la especificidad de las CDs de los DEs en cuestión⁷. Para la definición de las CDs, a ser incluidas en esos modelos, fueron definidos valores de sensibilidad y/o especificidad con intervalos de confianza superiores, cuya banda inferior estuviese arriba de 0,5 (50%). Se adoptó, para todos los análisis, nivel de significación de 5%. El proyecto de investigación fue aprobado con el Parecer nº 14295 por el Comité de Ética en Investigación del Grupo Hospitalario Concepción, y registrado en la Plataforma Brasil con el CAAE nº 40366114.9.0000.5530, atendiendo a las normas nacionales e internacionales de ética en investigación en la que participan seres humanos, siguiendo la Resolución 466/2012.

Resultados

En la Tabla 1 son presentados los resultados referentes a la caracterización de la muestra de pacientes sometidos a la evaluación clínica al borde de la cama en la UTI.

Tabla 1
Caracterización de la muestra. Porto Alegre, RS, Brasil, 2016

Variables		Promedio	Desviación Estándar
Edad		59,02	17,64
		N*=626	Porcentaje	IC95%
Sexo
	Masculino	335	53,5	49,6-57,5
	Femenino	291	46,5	42,5-50,5
Modo ventilatorio
	Ventilación espontánea	323	51,6	47,6-55,6
	Ventilación mecánica no invasiva	128	20,5	17,4-23,9
	Ventilación mecánica invasiva	175	27,9	24,5-31,7
Sedación
	Si	115	18,4	15,4-21,7
	No	511	81,6	78,3-84,5
Motivo de la necesidad de oxigenoterapia
	Insuficiencia respiratoria aguda	626	100	--
	Hipoxemia	539	86,1	83,1-88,7
	Hipercapnia	87	13,9	11,3-16,9

• *Número de pacientes

En el análisis de las principales características clínicas, se observa: similitud de proporciones por sexo y predominancia de pacientes en VE, seguidos de pacientes en VMI. Los tres grupos presentaron proporciones estadísticamente diferentes entre sí (ver IC95% en la Tabla 1).

En la Tabla 2 se presentan las frecuencias absolutas y porcentajes de las CDs observadas en el examen clínico al borde de la cama.

Tabla 2
Distribución de las características definidoras para los diagnósticos patrón respiratorio ineficaz y ventilación espontánea perjudicada, así como para la revisión del concepto “ventilación” para la muestra total de pacientes y submuestras relativas al tipo de soporte ventilatorio. Porto Alegre, RS, Brasil, 2016

Características definidoras	Total (N*=626) f † % ‡		VE § (n=323) f%		VMNI || (n=128) f%		VMI ¶ (n=175) f%
Alteraciones en la frecuencia respiratoria	400	63,6	189	58,4	98	76,4	113	64,4
Presión inspiratoria disminuida	309	49,1	6	1,9	128	100	175	100
Presión espiratoria disminuida	309	49,1	6	1,9	128	100	175	100
Frequencia cardíaca aumentada	293	46,6	126	38,9	82	63,9	85	48,4
Uso de la musculatura accesoria para respirar	288	45,8	125	38,6	90	70,2	73	41,6
Gases sanguíneos arteriales alterados	288	45,8	93	28,7	85	66,3	110	62,7
Tasa metabólica aumentada	282	44,8	117	36,2	81	63,1	84	47,8
Disnea	251	40,0	152	47,0	49	38,2	50	28,5
Alteraciones en el volumen corriente	224	35,6	36	11,1	88	68,6	100	57,0
Fatiga	220	35,0	97	30,0	65	50,7	58	33,0
Ortopnea	210	33,4	142	43,9	35	27,3	33	18,8
Patrón respiratorio paradoxal abdominal	205	32,6	123	38,0	26	20,2	56	31,9
Inquietud aumentada	201	32,0	78	24,1	54	42,1	69	39,3
Relación ventilación/perfusión alterada	179	28,5	51	15,7	52	40,5	76	43,3
SaO2 ** disminuida	161	25,6	13	4,0	64	49,9	84	47,8
Cooperación disminuida	133	21,1	41	12,6	39	30,4	53	30,2
Hipoxia	114	18,1	30	9,2	31	24,1	53	30,2
Aprehensión	86	13,7	35	10,8	28	21,8	23	13,1
Cianosis de piel, labios o extremidades	65	10,3	15	4,6	11	8,5	39	22,2
Fase de espiración prolongada	58	9,2	34	10,5	10	7,8	14	7,9
Asumir una posición de tres puntos	40	6,4	8	2,4	23	17,9	9	5,1
Diámetro anteroposterior aumentado	26	4,1	11	3,4	7	5,4	8	4,5
Pulsación de ala de la nariz	11	1,7	3	0,9	3	2,3	3	1,7
Pulsación digital	9	1,4	5	1,5	5	3,9	1	0,5
Excursión torácica alterada	1	0,2	0	0	0	0	1	0,5

• *Número de pacientes; †Frequencia; ‡Porcentaje; §Ventilación espontánea; ||Ventilación mecánica no invasiva; ¶Ventilación mecánica invasiva; **Saturación arterial de oxigeno

A seguir son presentados los resultados obtenidos a partir de las técnicas de ACM y de ACL. En la Tabla 3 se encuentran los resultados obtenidos a partir de la técnica de ACM.

Tabla 3
Medidas de discriminación para dos dimensiones obtenidas por análisis de correspondencias múltiples, para la muestra total de pacientes y submuestras relativas al tipo de soporte ventilatorio. Porto Alegre, RS, Brasil, 2016

Características definidoras	Total (N * =626)		VMI † (n=175)		VMNI ‡ (n=128)		VE§ (n=323)
	1	2	1	2	1	2	1	2
Pulsación de la ala de la nariz	0,007	0,003	0,002	0,001	0,005	0,018	0,020	0,147
Asumir una posición de tres puntos	0,054	0,007	0,071	0,158	0,001	0,018	0,016	0,055
Diámetro anteroposterior aumentado	0,014	0,006	0,124	0,069	0,000	0,027	0,000	0,000
Ortopnea	0,208	0,011	0,150	0,009	0,236	0,045	0,282	0,133
Excursión torácica alterada	0,001	0,007	0,001	0,003	--	--	--	--
Fase de espiración prolongada	0,008	0,017	0,034	0,020	0,008	0,039	0,046	0,012
Alteraciones en la frecuencia respiratoria	0,266	0,324	0,510	0,022	0,488	0,198	0,502	0,031
Presión inspiratoria disminuida	0,483	0,101	--	--	--	--	0,027	0,595
Presión espiratoria disminuida	0,487	0,099	--	--	0,061	0,000	0,027	0,595
Aprehensión	0,032	0,003	0,007	0,000	0,001	0,000	0,067	0,129
Cooperación disminuida	0,179	0,230	0,038	0,573	0,082	0,550	0,120	0,000
Frequencia cardíaca aumentada	0,320	0,399	0,541	0,083	0,637	0,207	0,529	0,031
Inquietud aumentada	0,197	0,155	0,119	0,401	0,059	0,611	0,175	0,000
Gases sanguíneos arteriales alterados	0,375	0,025	0,246	0,084	0,256	0,090	0,158	0,075
SaO2 || disminuida	0,353	0,095	0,095	0,152	0,083	0,078	0,047	0,224
Tasa metabólica aumentada	0,333	0,387	0,536	0,080	0,669	0,200	0,505	0,033
Uso de la musculatura accesoria para respirar	0,155	0,240	0,434	0,115	0,097	0,259	0,141	0,002
Fatiga	0,088	0,117	0,311	0,067	0,004	0,042	0,064	0,026
Cianosis de piel, labios o extremidades	0,137	0,014	0,273	0,012	0,027	0,008	0,053	0,023
Pulsación digital	0,006	0,005	0,036	0,004	0,012	0,011	0,003	0,004
Patrón respiratorio paradoxal abdominal	0,072	0,026	0,036	0,020	0,050	0,002	0,117	0,055
Alteraciones en el volumen corriente	0,341	0,050	0,070	0,047	0,080	0,001	0,043	0,107
Relación ventilación/perfusión alterada	0,350	0,025	0,333	0,141	0,303	0,046	0,135	0,027
Hipoxia	0,220	0,161	0,036	0,572	0,303	0,362	0,122	0,016
Disnea	0,130	0,015	0,074	0,007	0,135	0,040	0,271	0,135
Total activo	4,81	2,52	4,07	2,64	3,59	2,85	3,47	2,45
Porcentaje de variancia	19,2	10,0	17,7	11,4	15,6	12,3	14,4	10,2
Alfa de Cronbach	0,82	0,62	0,78	0,64	0,75	0,67	0,74	0,61

• *Número de pacientes; †Ventilación mecánica invasiva; ‡Ventilación mecánica no invasiva; §Ventilación espontánea; ||Saturación arterial de oxigeno

Al evaluar la capacidad de las CDs para discriminación de dos supuestas dimensiones, fue identificado que, entre las 25 CDs evaluadas, ocho (32%) presentaron valores discriminativos bajos para la muestra total, para VMI y para VE. Pacientes en VMNI presentaron, en total, 12 CDs (48%) con baja capacidad discriminadora. De manera general, 14 CDs (56%) presentaron medidas de discriminación bajas para, por lo menos, una de las muestras analizadas. Entre las 12 CDs con medidas de discriminación elevadas para, por lo menos, una de las dos dimensiones, solamente las CDs “ortodisnea”, “gases sanguíneos alterados” y “relación ventilación/perfusión alterada” presentaron medidas consistentemente mayores para la misma dimensión. Otras cuatro CDs (“hipoxia”, “uso de la musculatura accesoria para respirar”, “inquietud aumentada” y “cooperación disminuida”) mostraron medidas de discriminación con alternancia de valores altos entre las dos dimensiones, en el análisis de los tres niveles de soporte ventilatorio. Además de eso, tres CDs (“tasa metabólica aumentada”, “frecuencia cardíaca aumentada” y “alteraciones en la frecuencia respiratoria”) presentaron valores altos para una dimensión, en las submuestras de pacientes, y valores altos para otra, al ser considerada la muestra total. Por último, el porcentaje de variancia explicada fue inferior a 30%, en cuanto los valores de consistencia interna fueron inferiores a 0,7 para la segunda dimensión, en todas las muestras. En la Tabla 4 son presentadas las medidas de precisión diagnóstica obtenidas por ACL, a partir de las CDs de los DEs PRI y VEP.

Tabla 4
Medidas de precisión diagnóstica obtenidas por análisis de clase latente, con efectos aleatorios ajustados a partir de las características definidoras específicas de los diagnósticos patrón respiratorio ineficaz y ventilación espontánea perjudicada. Porto Alegre, RS, Brasil, 2016

Características definidoras	Se*	IC 95% †		Es ‡	IC 95% †
1. PRI §
Pulsación digital	0,022	0,010	0,059	0,987	0,808	0,998
Fatiga	0,407	0,358	0,459	0,703	0,648	0,752
Cianosis de piel, labios o extremidades	0,161	0,127	0,208	0,952	0,921	0,970
Asumir una posición de tres puntos	0,106	0,076	0,148	0,977	0,950	0,989
Diámetro anteroposterior aumentado	0,048	0,030	0,081	0,965	0,927	0,981
Excursión torácica alterada	0,003	0,000	0,995	1,000	1,000	1,000
Fase de espiración prolongada	0,081	0,056	0,118	0,895	0,853	0,924
Alteraciones en la frecuencia respiratoria	0,692	0,638	0,736	0,413	0,361	0,462
Alteraciones en el volumen corriente	0,617	0,564	0,671	0,895	0,852	0,926
Relación ventilación/perfusión alterada	0,416	0,365	0,479	0,842	0,791	0,876
Hipoxia	0,274	0,225	0,334	0,908	0,868	0,932
Presión inspiratoria disminuida	1,000	1,000	1,000	1,000	1,000	1,000
Presión espiratoria disminuida	0,996	0,000	0,999	1,000	1,000	1,000
Prevalencia	49,4%		G 2|| : 653,5	GL ¶ : 599		p**=0,061
2. VEP ††
Cianosis de piel, labios o extremidades	0,216	0,158	0,283	0,963	0,917	0,982
Aprehensión	0,182	0,136	0,244	0,889	0,846	0,920
Gases sanguíneos arteriales alterados	0,858	0,737	0,917	0,775	0,629	0,865
Hipoxia	0,365	0,291	0,444	0,926	0,879	0,954
SaO2 ‡‡ disminuida	0,681	0,520	0,797	0,993	0,001	0,999
Prevalencia	37,2%		G 2 : 29,6	GL: 20		p=0,077

• *Sensibilidad; †Intervalo de Confianza de 95%; ‡Especificidad; § Patrón respiratorio ineficaz; || Estadística G2 de la razón de verosimilitud; ¶ Grados de libertad; **Nivel de significación; ††Ventilación espontánea perjudicada; ‡‡Saturación arterial de oxigeno

Los modelos ajustados, separadamente, para PRI y VEP, e incluyendo apenas CDs descritas de cada DE, juntamente con las CDs identificadas en la revisión, no presentaron un buen ajuste, aproximándose del nivel de significación adoptado. Un número mayor de CDs fue incluido en el modelo para PRI (13) en comparación con las CDs incluidas en el modelo para VEP (5). En la Tabla 5 son presentadas las medidas de precisión diagnóstica obtenidas por ACL, a partir de todas las CDs de los DEs PRI y VEP, en las submuestras de pacientes.

Tabla 5
Medidas de precisión diagnóstica obtenidas por análisis de clase latente con efectos aleatorios, ajustada a partir de todas las características definidoras de los diagnósticos patrón respiratorio ineficaz y ventilación espontánea perjudicada, en las submuestras de pacientes. Porto Alegre, RS, Brasil, 2016

Características definidoras		Se*	IC 95% †		Es ‡	IC 95% †
1. Pacientes en ventilación espontánea (n § =323)
	Fatiga	0,500	0,001	0,996	0,703	0,649	0,754
	Inquietud aumentada	0,332	0,000	0,999	0,760	0,711	0,806
	Fase de espiración prolongada	0,165	0,000	0,999	0,895	0,859	0,924
	Alteraciones en el volumen corriente	0,500	0,002	0,997	0,895	0,855	0,926
	Presión inspiratoria disminuida	1,000	0,999	1,000	1,000	1,000	1,000
	Presión espiratoria disminuida	1,000	0,999	1,000	1,000	1,000	1,000
	SaO2 || disminuida	0,332	0,000	0,999	0,965	0,933	0,979
	Prevalencia	1,9%		G 2¶ : 51,6	GL**: 112		p †† =0,999
2. Pacientes en ventilación mecánica no invasiva (n=128)
	Asumir una posición de tres puntos	0,211	0,134	0,324	0,855	0,696	0,932
	Cooperación disminuida	0,377	0,270	0,520	0,776	0,612	0,877
	Alteraciones en la frecuencia respiratoria	0,843	0,689	0,925	0,321	0,210	0,488
	Alteraciones en el volumen corriente	0,848	0,692	0,930	0,492	0,361	0,644
	Relación ventilación/perfusión alterada	0,770	0,002	0,997	1,000	1,000	1,000
	Gases sanguíneos arteriales alterados	1,000	1,000	1,000	0,711	0,002	0,995
	Presión espiratoria disminuida	1,000	1,000	1,000	0,016	0,000	0,999
	Prevalencia	52,8%		G 2 : 44,3	GL: 112		p=1,000
3. Pacientes en ventilación mecánica invasiva (n=175)
	Cianosis de piel, labios o extremidades	0,227	0,129	0,411	0,779	0,689	0,843
	Asumir una posición de tres puntos	0,000	0,000	0,000	0,926	0,858	0,961
	Aprehensión	0,189	0,108	0,350	0,894	0,801	0,941
	Cooperación disminuida	0,999	0,724	1,000	1,000	0,999	1,000
	Inquietud aumentada	0,866	0,370	0,976	0,812	0,680	0,876
	Alteraciones en la frecuencia respiratoria	0,715	0,586	0,819	0,384	0,302	0,475
	Gases sanguíneos arteriales alterados	0,659	0,512	0,782	0,384	0,307	0,478
	Hipoxia	0,753	0,559	0,867	0,894	0,787	0,938
	Prevalencia	30,3%		G 2 : 150,8	GL: 158		p=0,644

• *Sensibilidad; †Intervalo de Confianza de 95%; ‡Especificidad; §Número de pacientes; ||Saturación arterial de oxígeno; ¶Estadística G2 de la razón de verosimilitud; **Grados de libertad; ††Nivel de significación

Al ser ajustados los modelos para cada una de las tres submuestras de pacientes, en diferentes soportes ventilatorios, 15 CDs, en total, presentaron buenos valores de precisión diagnóstica para, por lo menos, uno de ellos. Todos los modelos incluyeron CDs específicas de PRI, de VEP y comunes a los dos DEs o identificadas en la revisión del concepto “ventilación”. Además de los modelos presentados, fueron ajustados modelos con todas las CDs juntas, sin distinción de DE, considerando cada DE separadamente y sin niveles de gravedad, todos ellos no habiendo presentado buenos ajustes. Así, en este estudio, los mejores modelos fueron identificados al tratar el conjunto de CDs como integrantes de un único DE.

Discusión

Para atender el objetivo en este estudio - es decir, divulgar como se manifiestan las CDs de los DEs PRI y VEP, además de aquellas contenidas en la literatura para el concepto clave “ventilación” en pacientes adultos, hospitalizados en UTI, en uso de oxigenoterapia - se evidenció que las CDs “presión inspiratoria disminuida” y “presión espiratoria disminuida” presentaron la mayor frecuencia, ambas (100%) en las submuestras de pacientes en VMI y VMNI. Ese hecho es atribuido a la necesidad, de los pacientes de ambas submuestras de gravedad, de recibir oxigenoterapia con presión positiva en las vías aéreas. Sin embargo, en la terapia con VMNI, el paciente necesita utilizar su musculatura para ventilar, siendo la misma facilitadora del trabajo respiratorio, y no es terapia substitutiva de la musculatura ventilatoria^10-11. Así, eso puede explicar porque las CDs “presión inspiratoria disminuida”, “presión espiratoria disminuida”, “frecuencia cardíaca aumentada”, “alteraciones en la frecuencia respiratoria”, “tasa metabólica aumentada”, “uso de la musculatura accesoria para respirar”, “gases sanguíneos arteriales alterados” y “alteraciones en el volumen corriente”, presentaron frecuencias más elevadas para la submuestra de gravedad intermedia, en comparación con la de mayor gravedad. Por tanto, en los pacientes de mayor gravedad, en terapia con oxigenoterapia por VMI, el ventilador mecánico puede substituir completamente el trabajo de la musculatura ventilatoria, haciendo que el paciente presente menor número de CDs. En los pacientes con espectros de morbilidad más graves, la VMI puede aumentar la supervivencia y proporcionar el soporte necesario para la oxigenación, en cuanto el organismo se recupera de un problema grave¹².

Al comparar las CDs que obtuvieron mejores medidas de precisión diagnóstica en las diferentes submuestras de gravedad, se evidenció que existen CDs comunes en más de una submuestra. Las CDs “gases sanguíneos arteriales alterados”, “alteraciones en la frecuencia respiratoria”, “asumir una posición de tres puntos” y “cooperación disminuida”, obtuvieron altos valores de sensibilidad para las submuestras de pacientes en VMNI y VMI y pueden estar asociadas a estados tardíos del problema en el sistema respiratorio, en que los mecanismos de compensación del organismo no son suficientes para compensar el desequilibrio de gases sanguíneos y, consecuentemente, del pH^9,13. De esa forma, en esas submuestras, pueden ser evidenciados estados alterados de consciencia debido a la disminución de la PO2 y consecuente hipoxia, conduciendo a los pacientes a presentar “cooperación disminuida”. Por otro lado, los individuos que no necesitan de terapias ventilatorias con presión positiva normalmente poseen mejor condición clínica y, respectivamente, menor nivel de gravedad, considerando que su musculatura ventilatoria consigue suministrar la demanda de presión necesaria para la realización de los movimientos ventilatorios de inspiración y espiración. En esos pacientes, las CDs “alteraciones en la frecuencia respiratoria”, “disnea” y “ortodisnea” pueden ser los primeros indicios clínicos de que existe una disfunción ventilatoria en andamiento³. En la ACM, se demostró que la división de las CDs en dos dimensiones, o sea, en dos diagnósticos de enfermería, es relativamente inconsistente con el bajo porcentaje de variancia explicada. Con eso, se apunta en los datos que, considerar que esas CDs representan los DEs PRI y VEP es inadecuado, tanto para la muestra total como para las submuestras relativas a los tipos de soporte ventilatorio.

Para confirmar estos hallazgos fueron ajustados modelos de clase latente con efectos aleatorios para todas las CDs representando un único DE y para los dos conjuntos de CDs, de VEP y PRI, separadamente. Después de los análisis en cuestión haber sido repetidos en la muestra total y en las submuestras de soporte ventilatorio, fue evidenciado en los resultados que, cuando considerada la existencia de un único DE, los modelos de clase latente presentaron un buen ajuste e incluyeron CDs mescladas de VEP, PRI y del análisis del concepto “ventilación”, apuntando para una mayor consistencia de un único DE. Por otro lado, los modelos ajustados para los DEs, separadamente, demostraron peor ajuste. Además, algunas de las CDs encontradas en esos últimos modelos, en particular para VEP, no componen el DE descrito en la NANDA-I, las que fueron incluidas en los modelos por haber sido identificadas en la revisión del concepto “ventilación”. Por tanto, los datos obtenidos a partir de la ACL corroboran lo que fue encontrado en la ACM, o sea, existen evidencias de que el conjunto de CDs estudiadas contempla un único DE, con tres espectros clínicos asociados al tipo de soporte ventilatorio.

Para ratificar ese hallazgo - en el modelo de clase latente ajustado separadamente para los dos DEs, incluyendo las CDs descritas para cada DE juntamente con las CDs identificadas en el análisis de concepto - las CDs que constaron en el VEP fueron “cianosis de piel, labios o extremidades”, “aprehensión”, “gases sanguíneos arteriales alterados”, “hipoxia” y “SaO2 disminuida”. Sin embargo, en la literatura, se apunta que esas CDs pueden indicar la presencia, en realidad, del DE CGP³. Esas CDs demuestran el comprometimiento de la función pulmonar de cambio gaseoso y no de los procesos de ventilación pulmonar; de ese modo, son observadas tardíamente, cuando los mecanismos de compensación del sistema respiratorio se agotaron. La hipoxia puede ser precedida por señales de compensación fisiológica del estrés respiratorio, entre ellos el “uso de musculatura accesoria para respirar” y las “alteraciones en la frecuencia respiratoria”. Después de esa etapa de compensación, las CDs “aprehensión”, “gases sanguíneos arteriales alterados”, “hipoxia” y “SaO2 disminuida” pueden ser evidenciadas, caracterizando el DE CGP^3,13.

Las CDs que presentaron mayores valores de sensibilidad para la submuestra en VE, en el modelo de clase latente con mejor ajuste, fueron “presión inspiratoria disminuida”, “presión espiratoria disminuida”, “fatiga” y “SaO2 disminuida”. En una investigación realizada, entre las principales CDs evidenciadas para predecir el DE PRI, en niños con infección respiratoria aguda, estuvieron “uso de musculatura accesoria para respirar” y “disnea”, en la que se observó, respectivamente, elevados valores de sensibilidad (88,84 y 86,78%) y especificidad (99,53 y 86,18%)¹⁴. En este estudio, esas CDs no tuvieron las características con mayores sensibilidades. Ese hecho puede ser justificado por que la muestra estuvo compuesta por niños y no por adultos. Sin embargo, se destaca que todos los pacientes incluidos en el presente estudio ya poseían terapéutica con oxigenoterapia instituida, hecho que pudo haber amenizado la presentación de las CDs estudiadas o inclusive haberlas suprimido, considerando que la oferta de oxígeno arriba de la concentración normal de la atmósfera (>21%) - por cualquiera de las modalidades ventilatorias, o sea, VE, VMNI o VMI - pudo haber compensado la causa del comprometimiento ventilatorio.

En la submuestra de gravedad intermedia (VMNI), las CDs que presentaron mayores valores de sensibilidad fueron “gases sanguíneos arteriales alterados”, “presión espiratoria disminuida”, “alteraciones en la frecuencia respiratoria”, “alteraciones en el volumen corriente” y “relación ventilación/perfusión alterada”. Esas CDs coinciden con las señales apuntadas en la literatura como indicadores clínicos en pacientes candidatos al uso de VMNI⁴. De esa forma, no habiendo contraindicación, se recomienda que los pacientes con incapacidad de mantener la ventilación espontánea - caracterizada por volumen/minuto >4Lpm, PaCO2<50mmHg y pH>7,25 - deben iniciar el uso de VMNI con dos niveles de presión, es decir con presión inspiratoria suficiente para mantener el proceso de ventilación adecuado, objetivando impedir la progresión para fatiga muscular y/o parada respiratoria⁴.

En la submuestra de mayor gravedad (VMI), las CDs que presentaron mayores valores de sensibilidad fueron “cooperación disminuida”, “inquietud aumentada”, “alteraciones en la frecuencia respiratoria”, “gases sanguíneos arteriales alterados” y “hipoxia”. En una investigación realizada, la CD “gases arteriales anormales” estuvo presente en 82,8% de los pacientes adultos en VMI con el DE PRI “frecuencia respiratoria anormal” en 77,6% y “hipoxemia” en 62,1%, demostrando concordancia con los hallazgos del presente estudio, considerando que son CDs importantes para pacientes con disfunción ventilatoria soportados con VMI¹⁵. No fueron calculadas las medidas de precisión diagnóstica y el VEP no fue estudiado debido a que la autora entendió que ese DE no estaba relacionado a los pacientes mecánicamente ventilados. La CD “taquicardia” (44,8%) presentó frecuencia semejante a la relatada en el presente estudio (“frecuencia cardíaca aumentada”), tanto para la muestra total de pacientes (46,6%) como para la submuestra de pacientes en VMI (48,4%).

Las CDs “presión inspiratoria disminuida” y “presión espiratoria disminuida” fueron las más frecuentes, en esta investigación, para la submuestra de pacientes en VMI (100%); sin embargo, en el estudio citado, apenas “presión inspiratoria disminuida” (24,1%) fue presentada por los pacientes, ocupando la quinta posición en relación al DE PRI. Por otro lado, la CD “presión espiratoria disminuida” no constó de las más frecuentes¹⁵.

Como limitación de este estudio, se apunta que todos los pacientes incluidos en la muestra ya poseían terapéutica con oxigenoterapia instituida, además del soporte terapéutico disponible en la UTI de nivel terciario, donde el estudio fue realizado. Tal hecho pudo haber amenizado la presentación de las CDs estudiadas o inclusive haberlas suprimido, debido a la posible compensación de la causa del comprometimiento ventilatorio.

Conclusión

Las evidencias clínicas, obtenidas en el presente estudio, parecen demonstrar que el conjunto de CDs de los dos DEs estudiados se ajustan mejor en un único constructo. Una de las posibilidades sería la incorporación de CDs de VEP al DE PRI, las cuales constituirán parte del modelo de clase latente con mejor ajuste, o sea, “inquietud aumentada”, “alteraciones en el volumen corriente”, “SaO2 disminuida”, “cooperación disminuida”, “gases sanguíneos arteriales alterados”, “aprehensión” e “hipoxia”. Otras CDs, con peor desempeño en las medidas de precisión diagnóstica para cada una de las submuestras de gravedad, pueden representar CDs de menor importancia para la determinación del DE PRI, y sus permanencias en la NANDA-I necesitan de nuevos estudios con la finalidad de verificar su adecuación. Finalmente, se refuerza la necesidad de desarrollar investigaciones semejantes a la del presente estudio en poblaciones distintas, con la finalidad de establecer comparaciones entre las medidas de precisión diagnóstica de las CDs. A partir de datos de diferentes estudios será posible generar mayores niveles de evidencia para los DEs de la NANDA-I.

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  Artículo parte de Tesis de Doctorado “Análise dos diagnósticos de Enfermagem Padrão respiratório ineficaz e Ventilação espontânea prejudicada apresentados por pacientes adultos com oxigenoterapia em UTI”, presentada en la Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2017

Histórico

• Recibido
  04 Feb 2017
• Acepto
  27 Ago 2017