O agente comunitário de saúde: uma revisão da literatura

Resumos

Study of the review literature regarding brazilian Community Health Agent. The methodology was descriptive and exploratory study, using the LILACS database (1982 to march/2005) and MEDLINE (1966 to 2005). The analysis resulted 153 publications, from which 97 had been excluded. About type of production, of the 56 references (100%), 53,6% were books, 32,1% periodic articles, 7,1% Master's Theses and remains 7,2%, doctoral dissertations and specialization monographs. It was observed that 59% of the references had been enclosed in the database in 2000. Considering only periodic articles, specialization monographs, Master's Theses and doctoral dissertations, an amount of 26 studies, the experimental design predominated (73%), being the objectives most frequent: characterization of the agents and their functions, process work and results. The data suggest increasing interest on the subject, however, these workers still consist a population little studied.

community health agent; family health program; review literature

Estudio de literatura de revisión sobre Agente Comunitario de Salud brasileiro. La metodología era estudio descriptivo y exploratório, en base de datos LILACS (1982 a 2005) y MEDLINE (1966 a 2005). El análisis resultó 153 publicaciones, 97 excluidos. De las 56 referencias (100%), 53,6% eran los libros, 32,1% artículos de periódicos, 7,1% eran disertaciones de maestría y del resto 7,2%, las tesis de doctorado y monografías de especialización. El 59% de las referencias habían sido incluidos en la base de datos en 2000. Considerando los artículos periódicos, las monografías de especialización, dissertaciones de maestría y tesis de doctorado (26 estudios), el diseño experimental predominó (73%), siendo los objetivos más frecuentes: caracterización de los agentes y de sus funciones, evaluaciónes del proceso y de los resultados del trabajo. Los datos sugieren interés de aumento en el tema, estos trabajadores todavía consisten una población poco estudiada.

agente comunitario de salud; programa salud de la familia; literatura de revisión

ARTIGO DE REVISÃO

O agente comunitário de saúde: uma revisão da literatura

Ana Cláudia Garabeli Cavalli Kluthcovsky^I; Angela Maria Magosso Takayanagui^II

^IMédica, Mestre em Enfermagem, Professor da Universidade Estadual do Centro-Oeste. Guarapuava-PR, e-mail: [e-mail]

^IIProfessor Associado da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem, e-mail: [e-mail]

RESUMO

Este é um estudo de revisão da literatura sobre o Agente Comunitário de Saúde brasileiro. A metodologia usada foi o estudo exploratório-descritivo, utilizando-se o banco de dados LILACS (de 1982 até 2005) e MEDLINE (1966 a 2005). A análise resultou em 153 publicações, sendo 97 excluídas. Quanto ao tipo de produção, das 56 referências (100%), 53,6% eram livros, 32,1% artigos de periódicos, 7,1% dissertações de mestrado e os restantes, 7,2%, teses de doutorado e monografias de especialização. Observou-se que 59% das referências foram incluídas na base de dados a partir de 2000. Considerando-se artigos de periódicos, monografias de especialização, dissertações de mestrado e teses de doutorado, no total de 26 estudos, houve predomínio do delineamento experimental (73%), sendo os objetivos mais freqüentes: caracterização dos agentes e de suas funções, avaliação do processo e resultados do trabalho. Os dados sugerem interesse crescente sobre o tema, embora os agentes sejam ainda uma população pouco estudada.

Descritores: agente comunitário de saúde; programa saúde da família; literatura de revisão

INTRODUÇÃO

As concepções de saúde e de doença na educação ocidental foram fortemente influenciadas pelo paradigma biológico, onde o conceito de saúde está firmado na ausência de doença, com a atenção voltada ao indivíduo e à doença, sendo o hospital a unidade dominante, com predomínio da atuação médica especializada, desagregando, assim, a atenção global sobre o ser humano⁽¹⁾.

No Brasil, há progressivo esgotamento desse modelo médico-assistencial privatista, principalmente a partir do final da década de 70, sendo que, ao longo da segunda metade da década de 80, consolidou-se a transição democrática, através do reordenamento institucional, culminando com a Constituição Federal de 1988 e a Lei Orgânica da Saúde, em 1990, e com criação do Sistema Único de Saúde (SUS)^(2-3).

O Ministério da Saúde, para realizar o pressuposto na Constituição Federal em relação aos princípios básicos do SUS, no que se refere à organização tradicional dos serviços de saúde, implantou em todo o país, em 1991, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), como proposta de mudanças no paradigma de assistência pública tradicional à saúde^(2,4).

O PACS, porém, isoladamente, constituiu-se em proposta de atenção primária seletiva, gerando demanda crescente nos serviços de saúde. Então, o Ministério da Saúde, lançou, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF)⁽²⁾, entendido como estratégia do modelo de atenção básica à saúde no SUS, sendo a equipe de saúde da família um dos pontos de atenção da rede horizontal do sistema municipal de saúde⁽⁵⁾.

Os agentes comunitários de saúde (ACS) podem fazer parte de uma equipe de PSF ou do PACS, que é considerado parte do PSF ou programa de transição para o PSF, naqueles municípios onde há somente o PACS⁽⁶⁾.

Segundo o Ministério da Saúde, o agente comunitário de saúde é um profissional sui generis. Deve residir na própria comunidade, ter perfil mais social que técnico, ser maior de dezoito anos, ter disponibilidade de tempo integral para exercer suas atividades, e entre outras atribuições, trabalhar com famílias em base geográfica definida e realizar o cadastramento e acompanhamento das famílias⁽⁷⁾.

Os principais instrumentos de trabalho dos ACS são a entrevista, a visita domiciliar, o cadastramento das famílias, o mapeamento da comunidade e as reuniões comunitárias⁽³⁾.

São atribuições dos ACS analisar as necessidades da comunidade, atuar nas ações de promoção de saúde e prevenção de doenças, especialmente da criança, da mulher, do adolescente, do idoso e dos portadores de deficiência física e deficiência mental, participar das ações de saneamento básico e melhoria do ambiente, participar das reuniões da equipe de saúde e outros eventos de saúde com a comunidade⁽³⁾.

Historicamente, os ACS representam o elo entre a equipe profissional e a comunidade⁽⁸⁾, com um papel de tradutor do universo científico ao popular, atuando, também, como facilitador do acesso das pessoas aos serviços de saúde. Por vezes, porém, sofrem a resistência da população com relação às orientações e dificuldades de relacionamento com membros da comunidade, ou no processo de trabalho dentro da equipe de saúde^(9-10).

Apesar das dificuldades, é inegável o benefício que o trabalho dos ACS, que estão em atividade no país, têm proporcionado à saúde da população brasileira, com reduções dos índices de mortalidade e morbidade e melhoria nas taxas de algumas ações em saúde, acompanhado da valorização da comunidade em relação ao seu trabalho^(9-11).

Atualmente existe grande número de ACS atuando no Brasil. Em dezembro de 2005, o país contava com 208.104 ACS, sendo que 58,4% da população nacional estimada contava com acompanhamento por ACS, com base de cálculo em 575 pessoas por agente⁽¹²⁾.

Pelo exposto, este estudo justifica-se, considerando-se o grande número de profissionais ACS atuando no país, a natureza de seu trabalho, o grande incentivo do Ministério da Saúde na reorganização da atenção básica, através da expansão e implantação de novas equipes de PSF nos municípios, onde os ACS são atores fundamentais, além do destaque crescente desse profissional no sistema nacional de saúde.

A questão norteadora deste estudo seria saber o quanto e de que modo as pesquisas científicas têm se direcionado aos profissionais ACS, como sujeitos de pesquisa, ou estudando aspectos relacionados ao seu trabalho.

Dada a importância desses profissionais, enfatizada pelo próprio Ministério da Saúde, acredita-se que diversas pesquisas já foram realizadas, relacionadas aos ACS.

Estabeleceu-se como objetivo deste estudo realizar uma revisão da literatura⁽¹³⁾ sobre os ACS brasileiros, em relação ao tipo de produção e o ano de publicação, os diferentes periódicos que publicaram os artigos científicos, os tipos de delineamento de pesquisas, bem como seus objetivos.

METODOLOGIA

Este estudo constituiu-se de revisão da literatura⁽¹³⁾ sobre o agente comunitário de saúde brasileiro.

Para iniciar a busca das referências, foi acessado o site www.bireme.br e, após consulta aos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), identificaram-se os descritores: Agente Comunitário de Saúde, Agente Comunitario de Salud e Community Health Agent, incluindo-se, portanto, publicações nos idiomas português, espanhol e inglês.

Foram então acessados, no dia 3 de março de 2005, no mesmo site, os bancos de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), desde 1982 (data de início da coleta de dados do sistema), e o National Library of Medicine, responsável pelo MEDLINE, desde 1966, utilizando-se as palavras do descritor nos idiomas referentes (Agente Comunitário de Saúde, Agente Comunitario de Salud e Community Health Agent), tanto no singular como no plural, no campo palavras do título.

No LILACS foram encontradas 127 referências, que foram impressas (algumas com disponibilidade do título, ano e local de publicação, outras também disponibilizavam o resumo). Foram excluídas as repetições (29 referências) e as publicações que não eram relacionadas aos ACS brasileiros (42 referências), resultando em 56 referências, das quais 50 eram nacionais e 6 internacionais.

No MEDLINE foram encontradas 26 referências, que foram excluídas deste estudo, pelo fato de se referirem a agentes de saúde de outros países (24 referências), ou porque eram referências que já haviam sido catalogadas na base de dados do LILACS (2 referências).

As 56 (100%) referências obtidas junto ao LILACS e que constituíram esta amostra, foram, primeiramente, catalogadas e analisadas segundo o tipo de produção e o ano de publicação.

A grande maioria das referências dos livros e capítulos de livros não apresentava resumo, apenas título, ano e local de publicação. Assim, apenas os artigos de periódicos, monografias de cursos de especialização, dissertações de mestrado e teses de doutorado foram analisados, segundo os diferentes tipos de abordagens metodológicas e objetivos das pesquisas, informações essas obtidas mediante a análise dos resumos disponíveis.

Algumas dificuldades encontradas para a coleta de dados foram a não disponibilidade de alguns resumos e também o fato de alguns resumos não conterem informações sobre as abordagens metodológicas e objetivos, tanto dos artigos, quanto de monografias, dissertações e teses. Apesar dessas dificuldades encontradas em algumas produções, foi possível obter as informações desejadas na grande maioria dos resumos.

O tratamento dos dados foi realizado por meio da análise das freqüências absoluta e percentual.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Nesta revisão da literatura sobre ACS, foram analisadas 56 referências, sendo 50 nacionais e 6 internacionais, que constituíram a amostra final.

A distribuição quanto ao tipo de produção está apresentada na Tabela 1.

Conforme observado na Tabela 1, as referências mais freqüentes foram os livros ou capítulos de livros (53,6%), seguidos por artigos de periódicos (32,1%) e dissertações de mestrado (7,1%).

Com relação aos livros ou capítulos de livros, é importante ressaltar que, das 30 referências encontradas, 19 eram publicações do Ministério da Saúde, e 5 eram publicações da Organização Panamericana de Saúde, o que demonstra o interesse pelo tema e a colaboração por parte dessas entidades governamentais.

Por outro lado, observa-se que apenas 8 (14,3%) referências encontradas eram resultado de pesquisas de cursos de pós-graduação (especialização, mestrado e doutorado).

Quanto ao ano de produção, as 56 referências foram distribuídas conforme mostra a Figura 1.

Quanto ao ano de publicação, foram encontradas 11 referências (19,6%) até o ano de 1994, sendo a primeira em 1989, resultando na média de, aproximadamente, 2 publicações por ano, sendo que valores semelhantes foram encontrados para o período de 1995 a 1999. De 2000 a 2004, foram encontradas 33 referências (59%), média de 6,6 por ano, que representou aumento aproximado de 3 vezes no número de publicações anuais, comparando-se esse período aos dois períodos anteriores, revelando que as publicações referentes aos ACS encontram-se concentradas, principalmente, nos últimos 5 anos. De fato, esse achado é corroborado quando se analisa o histórico do PACS e PSF no Brasil, a partir do final da década de 90.

Também, o aumento das investigações sobre o tema tem ocorrido em proporções não-geométricas, como foi observado, provavelmente em função da grande expansão, tanto do PACS quanto do PSF, nos diversos municípios brasileiros, principalmente nos últimos anos, confirmando a intenção do Ministério da Saúde em fazer do PSF não apenas mais um programa, mas sim uma estratégia como tentativa de mudança no modelo tradicional de atenção à saúde.

Considerando-se apenas os artigos publicados, segundo o tipo de periódico, pode-se constatar que os 18 artigos encontrados neste levantamento, foram publicados em 11 periódicos diferentes, sendo que 8 deles continham apenas uma publicação sobre o tema central desta pesquisa. Os periódicos com maior número de publicações sobre o tema foram Cadernos de Saúde Pública, com 5 publicações (27,7% do total), Saúde em Debate, com 3 publicações (16,5%) e Divulgação em Saúde para Debate, com duas publicações (11%) (Tabela 2).

Foram analisados os 18 artigos de periódicos, as 2 monografias de especialização, as 4 dissertações de mestrado e as 2 teses de doutorado, no total de 26 trabalhos, com relação às abordagens metodológicas utilizadas, que estão apresentadas na Tabela 3. As 30 referências relativas a livros e capítulos de livros não puderam ser avaliadas quanto a esse item, por não disponibilizarem, em sua grande maioria, dos resumos, constando apenas informações de título, ano e local de publicação.

A análise desses dados revelou que a metodologia mais freqüentemente empregada foi a experimental, que apresenta procedimento empírico para coleta de dados, incluindo comparação entre grupos, estudo evolutivo ou estudo de caso⁽¹⁴⁾.

Nenhum estudo de revisão foi encontrado, o que também pode ser explicado pelo fato do agente comunitário de saúde ser um trabalhador introduzido recentemente no quadro de trabalhadores na área de saúde pública do Brasil.

Em 3 (11,6%) desses trabalhos, os resumos não estavam disponíveis ou, quando disponíveis, não continham a informação do tipo da metodologia utilizada.

Dos dezenove estudos que utilizaram a metodologia experimental, 7 (36,8%) desenvolveram o estudo com o agente comunitário de saúde sendo o sujeito de pesquisa, e 7 (36,8%) desenvolveram o estudo com o agente e também outros sujeitos (sendo cinco estudos com usuários, um com estudantes de medicina e um com chefias das Unidades Básicas de Saúde, médicos e enfermeiros). Em dois estudos, os usuários foram sujeitos de pesquisa, sendo que em um desses também houve a participação de instrutores/supervisores dos ACS.

Em três estudos, o resumo não esclarecia qual o sujeito analisado.

Dentre os três estudos onde foi utilizada a metodologia de reflexão, um estava relacionado ao modo de contratação dos ACS, outro à sua incorporação no sistema público de saúde, e o terceiro estava relacionado à utilização de recursos humanos na perspectiva de construção do SUS.

Na Tabela 4 são apresentados os objetivos dos artigos de periódicos, monografias de especialização, dissertações de mestrado e teses de doutorado. As 30 referências relativas aos livros e capítulos de livros não puderam ser analisadas quanto a esse item, por motivo já relatado.

Observa-se, pela Tabela 4, que os objetivos mais freqüentemente definidos, para os artigos de periódicos, monografias de especialização, dissertações de mestrado e teses de doutorado, num total de 26 estudos, foram aqueles ligados à atividade dos ACS, incluindo o processo de trabalho (23,1%), resultados das atividades desenvolvidas (19,3%), descrição da implantação de serviço (3,8%) e reconhecimento e satisfação do usuário (3,8%), totalizando 50%. Esse resultado é seguido pelas publicações cujos objetivos estavam relacionados à condição dos ACS, seja quanto à sua caracterização e função (23,1%), seu vínculo institucional (3,8%) e também pelas condições de saúde e trabalho (3,8%), somando 30,7%.

Pela análise dos resumos dos estudos, onde o objetivo foi analisar a caracterização dos agentes e sua função (23,1%), uma das pesquisas buscou a construção da identidade dos agentes em seu trabalho, quanto aos conflitos de interpretações e relações de poder que se estabelecem entre os usuários do PSF, a partir de três perspectivas: a formação oficial dos agentes, aquela produzida pelo próprio agente sobre si mesmo e sua prática e a veiculada pela comunidade.

Dois estudos procuraram entender o fenômeno da religiosidade, espiritualidade, crenças e valores pessoais, expressos através de estratégias e práticas cotidianas, em relação à saúde, relacionado-as à aprendizagem e conhecimentos obtidos, considerando também a questão da educação em saúde. Também um outro estudo enfatizou a prática de oficinas, no contexto de um projeto de educação continuada, desenvolvido com ACS, problematizando algumas manifestações dos sujeitos envolvidos no processo de capacitação.

A educação em saúde há muito tem sido discutida, tanto no meio acadêmico como nas instituições governamentais, sendo mais recentemente entendida como Educação Permanente em Saúde, "uma estratégia fundamental para a recomposição das práticas de formação, atenção, gestão, formulação de políticas e controle social no setor saúde..."⁽¹⁵⁾.

As representações sociais dos agentes, elaboradas por eles mesmos, e produzidas pelos usuários sobre os ACS, foi objetivo de uma das pesquisas, além da análise das representações sociais dos ACS e usuários, sobre aspectos psicossociais e práticas profissionais utilizadas.

Ainda, sobre a caracterização dos agentes, um estudo objetivou compreender o perfil dos ACS de uma região metropolitana, na tentativa de viabilizar o acesso da população aos serviços de saúde, através de dois tipos de práticas para realização das políticas propostas, uma predominantemente técnica, pelo acesso aos serviços de saúde em todos os estágios da atenção, e outra de natureza política, mediante a conquista de direitos à cidadania.

Quanto ao processo de trabalho dos ACS (23,1% das referências), três estudos objetivaram analisar as ações por eles desenvolvidas no sistema de saúde. Outro buscou entender a prática da comunicação entre agentes e usuários do PSF, como instrumento de trabalho, para melhoria do atendimento em saúde.

Ainda sobre o processo de trabalho dos ACS, a discussão sobre os determinantes e condicionantes da incorporação dos agentes ao sistema público de saúde do país foi objetivo de estudo sobre o PACS. A avaliação da utilização da estratégia da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância, por ACS, foi objetivo de pesquisa em duas cidades do Nordeste do Brasil.

Em cinco estudos (19,3%) foram elaborados avaliações de resultados das atividades realizadas pelos ACS (no PACS e PSF), incluindo a utilização dos serviços de saúde, conhecimento da população sobre os ACS, os efeitos sobre as modificações nas práticas de saúde, média do número de visitas/mês por família, taxa de hospitalização entre menores de cinco anos, utilização de soro reidratante oral, controle da diarréia, óbitos de crianças menores de um ano, cobertura vacinal básica, prevalência de déficit altura/idade e incidência de baixo peso ao nascer.

O vínculo institucional dos agentes foi discutido em um artigo, que relatou a necessidade da contratação de terceiros na prestação direta dos serviços sociais de interesse coletivo.

A descentralização da saúde provocou mudanças nas formas de contratação dos profissionais de saúde, principalmente pela expansão e implementação de programas na área da saúde, que gerou grande aumento na contratação de profissionais. Assim, muitos municípios começaram a utilizar diferentes formas de contratação, sendo que o Ministério da Saúde instituiu o Comitê de Desprecarização do Trabalho em Saúde, para definir estratégias a fim de desencadear um processo de desprecarização do trabalho no SUS. Entende-se que os trabalhadores da saúde devem ter assegurado o vínculo de trabalho, com todos os direitos trabalhistas e previdenciários, bem como a democratização quanto às relações de trabalho⁽¹⁶⁾.

Um artigo tratou da questão ética sobre o direito à privacidade nas relações entre os usuários e os ACS, com relação ao acesso a determinadas informações dos usuários como , por exemplo, o diagnóstico de doenças.

A descrição da implantação de um trabalho de atenção primária à saúde em favelas no Rio de Janeiro, com a atuação de ACS responsáveis por uma determinada população, foi o objetivo de outro artigo.

A investigação das condições de saúde e trabalho, buscando-se identificar aspectos epidemiológicos e clínicos que pudessem estar associados ao risco de exposição a agrotóxicos, foi o objetivo de uma pesquisa em quinze ACS.

Apesar da importância da satisfação dos usuários em ações e serviços de saúde, observou-se apenas uma pesquisa que procurou identificar se os usuários atendidos pelo PACS reconheciam o papel e a importância das atividades dos ACS, bem como a satisfação desses usuários quanto ao trabalho desenvolvido pelos agentes.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados deste estudo mostram que publicações sobre ACS tiveram grande aumento nos últimos anos, principalmente após o ano 2000, especialmente os livros ou capítulos de livros, e artigos publicados em periódicos, possivelmente pelo maior interesse em relação a esse profissional, já que o Ministério da Saúde tem incentivado a expansão e implantação de novas equipes de PSF, em todo o país.

Estudos de revisão de literatura podem caracterizar o caminho percorrido para o conhecimento atual e direcionar novos projetos de pesquisa⁽¹⁷⁾. Assim, observou-se a tendência de estudos sobre os ACS, enfatizando as suas atividades, seja analisando o processo de trabalho, ou avaliando os resultados das atividades realizadas, bem como caracterizando os agentes e as suas funções.

Há que se pensar no direcionamento de maior número de pesquisas sobre os ACS, levando em consideração a pessoa do agente, seus dilemas, dificuldades e realizações, fatores esses influenciados ou não pela natureza peculiar do seu trabalho.

Também importante seriam pesquisas relacionadas a temas polêmicos e essenciais, relacionados à área de gestão do trabalho e educação na saúde como, dentre outros, a contratação dos trabalhadores do SUS, planos de cargos, carreiras e salários e a educação permanente no SUS⁽¹⁶⁾, principalmente em nível municipal.

Mesmo não tendo sido possível analisar a qualidade das publicações nesta revisão, acredita-se que este estudo permitiu caracterizar como têm sido conduzidas as pesquisas sobre os ACS brasileiro.

Certamente muitas pesquisas onde o sujeito estudado é o agente comunitário de saúde estão em fase de elaboração, dado o pouco tempo de inserção desse profissional na área da saúde, e possivelmente haverá um número crescente de publicações nos próximos anos. Espera-se que este estudo de revisão, apesar das limitações, sirva de incentivo para novas pesquisas sobre os ACS.

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Recebido em: 7.7.2005

Aprovado em: 22.5.2006

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Fev 2007
• Data do Fascículo
  Dez 2006

Histórico

• Aceito
  22 Maio 2006
• Recebido
  07 Jul 2005