Resúmenes
OBJETIVO:
verificar en mujeres con cáncer de mama, atendidas en la Farmacia de la Central de Quimioterapia de un hospital universitario, síntomas depresivos y adhesión a los quimioterapéuticos.
MÉTODO:
estudio transversal, con abordaje cuantitativo, realizado con 112 mujeres en tratamiento con quimioterapéuticos. Para recolección de los datos se utilizó la entrevista estructurada, orientada por guión conteniendo datos sociodemográficos, clínicos y terapéuticos; la Prueba de Morisky y el Inventario de Depresión de Beck.
RESULTADOS:
se constató que 12,50% y 1,78% de las pacientes presentaron "depresión moderada" y "grave", respectivamente y, de estas, 10,59% no utilizaban antidepresivos. Hubo asociación estadísticamente significativa entre grados de depresión y uso de antidepresivo. Se identificó falta de adhesión al tratamiento en 46,43% de las participantes.
CONCLUSIÓN:
los hallazgos indican la importancia del rastreo regular de síntomas depresivos y adhesión a la quimioterapia en mujeres con cáncer de la mama, objetivando a la detección precoz, el tratamiento adecuado centrado en la paciente y una mejor calidad de vida.
Neoplasias de la Mama; Quimioterapia; Depresión; Cumplimiento de la Medicación
Objective to verify depressive symptoms and adherence to chemotherapy among women with breast cancer who are served by the Pharmacy of the Chemotherapy Center of a university hospital.
METHOD:
cross-sectional study with quantitative approach conducted with 112 women receiving chemotherapy. Structured interviews guided by a script addressing socio-demographic, clinical and therapeutic information, the Morisky Test, and the Beck Depression Inventory were used to collect data.
RESULTS:
12.50% and 1.78% of the patients experienced "moderate" and "severe" depression, respectively, while 10.59% did not use antidepressant medication. A statistically significant association was found between levels of depression and the use of antidepressants. Lack of adherence was identified in 46.43% of the participants.
CONCLUSION:
these findings show the need to regularly screen for depressive symptoms and for adherence to chemotherapy treatment among women with breast cancer, in order to provide early detection and appropriate treatment centered on patients, and to improve their quality of life.
Breast Neoplasms; Drug Therapy; Depression; Medication Adherence
OBJETIVO:
verificar em mulheres com câncer de mama, atendidas na farmácia da central de quimioterapia de um hospital universitário, sintomas depressivos e adesão aos quimioterápicos.
MÉTODO:
estudo transversal, com abordagem quantitativa, realizado com 112 mulheres em uso de quimioterápicos. Para coleta dos dados utilizaram-se a entrevista estruturada, norteada por roteiro contendo dados sociodemográficos, clínicos e terapêuticos, o teste de Morisky e o Inventário de Depressão de Beck.
RESULTADOS:
constatou-se que 12,50% e 1,78% das pacientes apresentaram "depressão moderada" e "grave", respectivamente, e, dessas, 10,59% não utilizavam antidepressivos. Houve associação estatisticamente significante entre graus de depressão e uso de antidepressivo. Identificou-se falta de adesão ao tratamento em 46,43% das participantes.
CONCLUSÃO:
os achados indicam a importância do rastreamento regular para sintomas depressivos e adesão ao quimioterápico em mulheres com câncer de mama, visando a detecção precoce, tratamento adequado centrado na paciente e melhor qualidade de vida.
Neoplasias da Mama; Quimioterapia; Depressão; Adesão à Medicação
Introducción
El cáncer de mama es la neoplasia maligna responsable por el mayor número de muertes de mujeres en Brasil y en el mundo. En el año de 2012 la estimativa para Brasil fue de un total de 52.680 nuevos casos, lo que significa una incidencia de 52,5/100.000 mujeres( 11 . Ministério da Saúde (BR). Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil.Instituto Nacional de Câncer. Rio de Janeiro: INCA; 2011. ).
A partir del diagnóstico, las alteraciones físicas y psicológicas son evidentes e impactantes. A pesar de que la disponibilidad de tratamientos eficaces y las tasas de sobrevida hubiesen mejorado de forma significativa en los últimos años, tener cáncer continúa a ser entendido como un sufrimiento y potencial riesgo de vida. De ese modo, la paciente se encuentra con la pérdida inminente de un órgano altamente investido de representaciones sobre la femineidad y con el temor de una enfermedad incurable, lo que resulta en sufrimiento y estigmatización( 22 . Fann JR, Thomas-Rich AM, Katon WJ, Cowley D, Pepping M, McGregor BA, et al. Major depression after breast cancer: a review of epidemiology and treatment. Gen Hosp Psychiatry. 2008;30(2):112-26. ).
Diversos factores se asocian al desencadenamiento de estrés psicosocial y físico en pacientes con cáncer de mama: cirugía, tratamientos coadyuvantes, miedo de recurrencia de la enfermedad y muerte, alteraciones en el cuerpo, reducción de la femineidad y de la sexualidad( 22 . Fann JR, Thomas-Rich AM, Katon WJ, Cowley D, Pepping M, McGregor BA, et al. Major depression after breast cancer: a review of epidemiology and treatment. Gen Hosp Psychiatry. 2008;30(2):112-26. ). Esas alteraciones vienen frecuentemente acompañadas de depresión, morbilidad psiquiátrica común durante y después del tratamiento de ese tipo de cáncer( 33 . Torres MA, Pace TW, Liu T, Felger JC, Mister D, Doho GH, et al. Predictors of depression in breast cancer patients treated with radiation: role of prior chemotherapy and nuclear factor kappa B. Cancer. 2013;119(11):1951-9. ).
A ese respecto, la literatura evidencia que síntomas depresivos son recurrentes en pacientes con enfermedad clínica, incluyendo aquellos con cáncer de mama. Esos síntomas, presentes en cerca de 22% de las pacientes( 44 . Zainal NZ, Nik-Jaafar NR, Baharudin A, Sabki ZA, Ng CG. Prevalence of depression in breast cancer survivors: a systematic review of observational studies. Asian Pacific J Cancer Prev. 2013;14(4):2649-56. ), pueden evolucionar para un cuadro crónico e imposibilitarlas de desempeñar sus tareas cotidianas y, en situaciones más graves, resultar en suicidio. Un estudio reveló que, en pacientes con cáncer, el dolor y la depresión estuvieron asociadas al riesgo de suicidio( 55 . Fanger PC, Azevedo RCS, Mauro MLF, Lima DD, Gaspar KC, Silva VF, et al. Depressão e comportamento suicida em pacientes oncológicos hospitalizados: prevalência e fatores associados. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(2):173-8. ). Es esencial el acompañamiento de la paciente con el propósito de identificar esos trazos comportamentales, incluyendo el pensamiento suicida, con el objetivo de implementar un posterior abordaje farmacológico y no farmacológico( 66 . Meneses K, McNees P, Azuero A, Jukkala A. Evaluation of the Fertility and Cancer Project (FCP) among young breast cancer survivors. Psychooncology. 2010; 19(10):1112-1115. ).
A pesar de ser recurrente en pacientes oncológicos, la depresión muchas veces no es diagnosticada o cuando el diagnóstico ocurre, no es tratada de manera adecuada. Solamente 35% de los pacientes son diagnosticados y tratados adecuadamente( 77 . Reyes-Gibby CC, Anderson KO, Morrow PK, Shete S, Hassan S. Depressive symptoms and health-related quality of life in breast cancer survivors. J Womens Health (Larchmt). 2012;21(3):311-8. ). Ese aspecto es relevante, ya que la depresión se asocia al peor pronóstico y a una mayor mortalidad por el cáncer( 88 . Bottino SMB, Fraguas R, Gattaz, WF. Depressão e câncer. Rev Psiquiatr Clín. 2009; 36(3):109-15. ).
Los pacientes oncológicos con síntomas depresivos tienden, también, a presentar menor adhesión a los tratamientos propuestos, con el consecuente empeoramiento del pronóstico( 55 . Fanger PC, Azevedo RCS, Mauro MLF, Lima DD, Gaspar KC, Silva VF, et al. Depressão e comportamento suicida em pacientes oncológicos hospitalizados: prevalência e fatores associados. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(2):173-8. ). Además de los síntomas depresivos, la literatura apunta varios factores como responsables por la baja adhesión entre esos pacientes, incluyendo efectos colaterales de los medicamentos, necesidad de cambio comportamental significativo, fallas en la comunicación con los profesionales de la salud, servicios de salud ineficientes, complejidad del régimen terapéutico, insatisfacción del paciente con el cuidado prestado, apoyo social insuficiente, creencias del paciente sobre el tratamiento, entre otros( 99 . Kimmick G, Anderson R, Camacho F, Bhosle M, Hwang W, Balkrishnan R. Adjuvant hormonal therapy use among insured, low-income women with breast cancer. J Clin Oncol. 2009;27(21):3445-51. ). La no adhesión a los medicamentos en pacientes con cáncer de mama está asociada a peores resultados clínicos, evidenciando la importancia de ser rastreado.
Todos los aspectos descritos apuntan para la importancia de la investigación de síntomas depresivos y de la adhesión a los quimioterapéuticos en pacientes con cáncer de mama, objetivando la optimización del tratamiento y una mejor calidad de vida.
Objetivo
Verificar, en mujeres con cáncer de mama, atendidas en la Farmacia de la Central de Quimioterapia de un hospital universitario de gran porte, síntomas depresivos y adhesión al tratamiento quimioterapia.
Método
Se trata de un estudio analítico, transversal, con abordaje cuantitativo, realizado en la Farmacia de la Central de Quimioterapia de un hospital universitario de gran porte, localizado en un municipio del interior del Estado de Sao Paulo, Brasil. La referida farmacia ofrece gratuitamente medicamentos quimioterapéuticos, para vía oral o inyectable, para pacientes que son acompañados en la institución.
La muestra de conveniencia se constituyó de 112 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, que retiraron el quimioterapéutico en la farmacia de la Central de Quimioterapia en el período de octubre de 2012 a marzo de 2013. Los criterios para inclusión en el estudio fueron: tener diagnóstico médico de cáncer de mama, tener prescripción de uso de quimioterapia para su tratamiento y tener edad igual o superior a 18 años. Todas las pacientes que comparecieron al servicio en el período de recolección de datos y que cumplieron con los criterios de inclusión fueron convidadas a participar.
La entrevista estructurada, realizada en sala privada en el propio servicio, fue la técnica utilizada para la recolección de los datos y se basó en un guión compuesto por tres partes. La primera estuvo compuesta por datos de identificación demográfica, socioeconómica, clínica y terapéutica de las pacientes. En cuanto a los medicamentos, la descripción fue basada en el primer nivel de clasificación Anatómica Química y Terapéutica (Anatomical Therapeutic Chemical-ATC) de la OMS (www.whocc.no/atc_ddd_index).
La segunda parte del guión consistió en la Prueba de Morisky( 1010 . Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986;24(1):67-74. ), que permite identificar el grado de adhesión del paciente al tratamiento medicamentoso y evaluar su comportamiento en cuanto al uso diario del medicamento. El instrumento está constituido por cuatro preguntas: ¿Usted, alguna vez, se olvidó de tomar su remedio?; ¿Usted, a veces, es descuidado con el horario de tomar su remedio?; ¿Cuando usted se siente bien, alguna vez, dejó de tomar su remedio? y ¿Cuando usted se siente mal con el remedio, a veces, deja de tomarlo?
La adhesión fue medida por medio de respuestas dicotómicas: "No" y "Si", a las cuales fueron atribuidos los valores 0 (cero) o 1, respectivamente. Así, para cada respuesta positiva se atribuyó el valor de 1 y, para las respuestas negativas, el valor de 0. Objetivando la comparación y discusión de los resultados, se definió como criterio para clasificar el grado de adhesión lo siguiente: más adherentes - pacientes que obtuvieron 0 puntos en la Prueba de Morisky, y como menos adherentes - aquellos que obtuvieron de 1 a 4 puntos en el instrumento.
La tercera parte del guión objetivó identificar la presencia de síntomas depresivos en la muestra en estudio. Para esto, fue aplicado el Inventario de Depresión de Beck( 1111 . Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatr.1961;4:53-63. ). Ese instrumento consiste en una escala sintomática de autorrelato, compuesta por 21 ítems con diferentes alternativas de respuesta, a respecto de lo que el sujeto ha sentido en la última semana, incluyendo la fecha de la aplicación del cuestionario, y que corresponden a distintos niveles de gravedad de los síntomas depresivos. La suma de los puntajes de los ítems individuales entrega un puntaje total, que permite dimensionar la intensidad de los síntomas depresivos y que puede ser clasificado en los siguientes niveles: "sin depresión", "disforia", "depresión moderada" y "depresión grave". La elección del punto de corte adecuado para cada nivel depende de la naturaleza de la muestra y de los objetivos del estudio. Para muestras no diagnosticadas con depresión, como es el caso de este estudio, se recomiendan puntajes arriba de 15 para detectar "disforia" y el término "depresión" es designado para casos con puntuación arriba de 20.
Después de la aplicación de los instrumentos, los datos relacionados a la adhesión y al Inventario de Depresión de Beck fueron analizados en el programa EpiInfo(tm), versión 3.2, de dominio público (http://www.cdc.gov/epiinfo). Posibles asociaciones entre variables dependientes e independientes fueron verificadas mediante la Prueba Exacta de Fisher, cuando la frecuencia de pacientes encontrada para la variable fue inferior a cinco, sin embargo, para una frecuencia mayor que el referido valor, fue utilizada la prueba Chi-cuadrado. Para esto, las variables fueron dicotomizadas, adoptándose un nivel de significancia estadística de α=0,05.
El proyecto fue aprobado por la Comisión de Ética en Investigación de la institución en la cual el estudio fue desarrollado (Proceso HCRP nº 6349/2010), y los participantes del estudio firmaron el Término de Consentimiento Libre e Informado, conforme a las normas de la Resolución 196/96, del Consejo Nacional de Salud.
Resultados
Participaron del estudio 112 mujeres con edades entre 26 y 90 años. Hubo mayor porcentaje de mujeres casadas (47,32%), jubiladas (34,82%) y del hogar (28,57%).
La mayoría de las pacientes en tratamiento utilizaba: apenas un producto de quimioterapia (94,64%), medicamentos pertenecientes a la clasificación L02B-agonistas hormonales y agentes relacionados (98,21%), y había realizado como máximo una cirugía en la vida (58,04%) (Tabla 1).
- Distribución de las participantes del estudio, de acuerdo con las variables clínicas y terapéuticas. Ribeirao Preto, SP, Brasil, 2013
Se identificó que 12,50% y 1,78% de las pacientes presentaron "depresión moderada" y "grave", respectivamente, de acuerdo con la clasificación de la intensidad de los síntomas depresivos preconizada por el Inventario de Depresión de Beck( 1111 . Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatr.1961;4:53-63. ). Como el uso de antidepresivo es, habitualmente, indicado para pacientes con depresión moderada y grave, para la presentación de los datos sobre la utilización de la referida clase terapéutica se optó por dicotomizar la intensidad de los síntomas depresivos en: "sin depresión o con disforia" y con "depresión moderada y grave". Se observa que 10,59% de las pacientes clasificadas con "depresión moderada" y "grave" no utilizaban antidepresivo y 25,93%, a pesar de hacer uso de antidepresivo, presentaron síntomas depresivos. Hubo asociación estadísticamente significativa entre la intensidad de los síntomas depresivos y el uso de antidepresivo (χ2=0,998; p=0,04), destacándose que 74,07% de las pacientes que hacían uso de antidepresivo no tenían síntomas depresivos o presentaban síntomas considerados leves (Figura 1).
- Distribución de las participantes del estudio, de acuerdo con la intensidad de los síntomas de depresión y utilización de antidepresivo
El análisis de los datos reveló que no hubo asociación estadísticamente significativa entre la intensidad de los síntomas depresivos y las variables demográficas, socioeconómicas, clínicas y terapéuticas investigadas en este estudio. Sin embargo, es importante mencionar que hubo mayor porcentaje de depresión moderada y grave entre las mujeres con hasta 56 años (19,64%), con renta (16,89%), con más de tres dependientes (22,22%) y que ya se sometieron a dos o más cirugías (17,39%) (Tabla 2).
- Prevalencia de síntomas depresivos, según las variables demográficas, socioeconómicas, clínicas y terapéuticas. Ribeirao Preto, SP, Brasil, 2013
Se constató que 46,43% de las pacientes no adhirieron a los medicamentos prescritos para el tratamiento del cáncer. Se destaca que 5,35% presentaban "depresión moderada" o "grave". Se verificó que, entre las pacientes sin síntomas depresivos, la mayoría adhería a los medicamentos (Figura 2).
- Distribución de las participantes del estudio, de acuerdo con clasificación de los síntomas depresivos y adhesión al tratamiento quimioterapia.
No hubo asociación significativa entre la adhesión a los quimioterapéuticos y las variables investigadas (p>0,05), entre tanto, se verificó mayor porcentaje de adhesión entre las mujeres con edad igual o superior a 57 años (57,14%), sin compañero (56,14%), con renta (57,14%) y con hasta 12 meses de diagnóstico (70,00%) (Tabla 3).
- Prevalencia de adhesión a los quimioterapéuticos, según las variables demográficas, socioeconómicas, clínicas y terapéuticas. Ribeirao Preto, SP, Brasil, 2013
Discusión
Este estudio verificó síntomas depresivos y adhesión al tratamiento de quimioterapia en mujeres con cáncer de mama. Se constató que 12,50% y 1,78% de las pacientes presentaron "depresión moderada" y "grave", respectivamente, de acuerdo con la clasificación adoptada por Beck( 1111 . Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatr.1961;4:53-63. ). La literatura relata que mujeres con cáncer de mama que son sometidas a quimioterapia presentan mayor tasa de depresión( 1212 . Hack TF, Pickles T, Ruether JD, Weir L, Bultz BD, Mackey J, et al. Predictors of distress and quality of life in patients undergoing cancer therapy: impact of treatment type and decisional role. Psychooncology. 2010;19(6):606-16. ). Entre los factores que contribuyen para la depresión se puede mencionar el disturbio del sueño, los síntomas de menopausia, la náusea, además del dolor proveniente de los elevados niveles de citocinas proinflamatorias debido al daño del tejido resultante de la quimioterapia y radioterapia( 1313 . Silva PO, Gorini MIPC. Validation of defining characteristics for the nursing diagnosis of fatigue in oncological patients. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2012;20(3):504-10. ). También, se debe considerar que la reducción brusca de los niveles de estrógeno durante la quimioterapia puede favorecer la sintomatología depresiva, una vez que este harmonio aumenta la sensibilidad de la serotonina en el cerebro( 1414 . Dodd MJ, Cho MH, Cooper BA, Miaskowski C. The effect of symptom clusters on functional status and quality of life in women with breast cancer. Eur J Oncol Nurs. 2010; 14(2):101-10. ).
La depresión es una condición crónica asociada a niveles altos de incapacitación funcional, mala evolución de enfermedades clínicas concomitantes, grave sufrimiento psíquico y físico, pudiendo tener como resultado el suicidio( 55 . Fanger PC, Azevedo RCS, Mauro MLF, Lima DD, Gaspar KC, Silva VF, et al. Depressão e comportamento suicida em pacientes oncológicos hospitalizados: prevalência e fatores associados. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(2):173-8. ). En ese contexto, es preocupante el hecho de que 10,59% de las pacientes que no utilizaban antidepresivos presentan "depresión moderada" y "grave".
Se destaca que, inclusive usando antidepresivos, 25,93% de las pacientes todavía presentaban síntomas depresivos. Una posible explicación para ese hallazgo sería el tiempo de uso del antidepresivo inferior a lo necesario para obtención de los resultados terapéuticos, variable esta no investigada en este estudio. Además, la literatura apunta que cerca de 30% a 50% de las depresiones no responden satisfactoriamente al tratamiento de primera elección, inclusive cuando realizado de modo adecuado, independientemente del primer antidepresivo prescrito( 1515 . Hermelink K, Kuchenhoff H, Untch M, Bauerfeind I, Lux MP, Buhner M, et al. Two different sides of 'chemobrain': determinants and nondeterminants of selfperceived cognitive dysfunction in a prospective, randomized, multicenter study. Psychooncology. 2010; 19(12):1321-8. ). Un estudio que investigó síntomas depresivos en una muestra de pacientes con diagnóstico de depresión que usaban medicamentos continuamente, identificó que 42% de los individuos todavía presentaban síntomas graves( 1616 . Bauer M, Whybrow PC, Angst J, Versiani M, Möller, HJ Diretrizes da World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) para tratamento biológico de transtornos depressivos unipolares, 1ª parte: tratamento agudo e de continuação do transtorno depressivo maior. Rev Psiquiatr Clín. 2009;36(2):17-57. ).
Los aspectos descritos revelan la importancia de la utilización de intervenciones psicosociales, además de la terapéutica medicamentosa, en el tratamiento de la depresión, objetivando la recuperación completa y una mejor calidad de vida del paciente( 1717 . Lima AFBS, Fleck MPA. Quality of life, diagnosis, and treatment of patients with major depression: a prospective cohort study in primary care. Rev Bras Psiquiatr. 2011;33(3):245-51. ). En ese caso, la psicoterapia, con sus diferentes abordajes, puede ser utilizada tanto como tratamiento primario o como adyuvante a la farmacoterapia, principalmente al considerar las características del tratamiento del paciente con cáncer.
Se constató asociación estadísticamente significativa entre la intensidad de los síntomas depresivos y el uso de antidepresivo. La mayoría de las pacientes (74,07%) que hacía uso de antidepresivo no tenía síntomas depresivos o presentaba síntomas considerados leves. Para esa población, la importancia de los antidepresivos también está relacionada a su eficacia para otros síntomas frecuentemente asociados al cáncer de mama, incluyendo la fatiga, dificultades para dormir y ondas de calor( 1818 . Bio DS, Souza EL, Moreno RA. Remissão sintomática e qualidade de vida em pacientes com depressão maior tratados com antidepressivo: um estudo prospectivo. Aletheia. 2011; 34:151-62. ).
En cuanto a la relación entre síntomas depresivos y las variables investigadas en este estudio, se destaca el mayor porcentaje de "depresión moderada" y "grave" entre las mujeres con hasta 56 años, ya que no existe consenso en la literatura de como la edad se relaciona a la depresión. Un estudio apunta, también, la intensa preocupación de mujeres jóvenes con cáncer de mama en relación al tratamiento de quimioterapia, ya que este reduce la producción de hormonas femeninas, lo que puede resultar en menopausia precoz con la consecuente infertilidad, además de la dificultad para lidiar con la tensión psicológica vinculada a la retirada parcial o total de la mama( 66 . Meneses K, McNees P, Azuero A, Jukkala A. Evaluation of the Fertility and Cancer Project (FCP) among young breast cancer survivors. Psychooncology. 2010; 19(10):1112-1115. ).
Se constató, en esta investigación, que 46,43% de las pacientes no adhirieron a los medicamentos quimioterapéuticos prescritos para el tratamiento del cáncer. Ese porcentaje es elevado, considerando las consecuencias del referido comportamiento, ya que la disminución de los niveles de adhesión están asociados al aumento del riesgo de muerte( 1919 . Ladd CO, Newport DJ, Ragan KA, Loughhead A, Stowe ZN. Venlafaxine in the treatment of depressive and vasomotor symptoms in women with perimenopausal depression. Depress Anxiety. 2005;22(2):94-7. ).
Un estudio reveló que la no adhesión al tamoxifeno estuvo asociada a la disminución de la sobrevida libre de la enfermedad( 2020 . Hershman D, Shao T, Kushi L, Buono D, Tsai W, Fehrenbacher L, et al. Early discontinuation and non-adherence to adjuvant hormonal therapy are associated with increased mortality in women with breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2011;126(2):529-37. ). Ese dato es relevante para el presente estudio, ya que la mayoría de las pacientes investigadas (98,21%) utilizaba medicamentos pertenecientes a la clasificación L02B- agonistas hormonales y agentes relacionados, siendo el tamoxifeno el más prescrito. el tamoxifeno es un adyuvante hormonal de estrógeno utilizado hace más de 25 años en el tratamiento de mujeres con cáncer de mama, con eficacia comprobada en la reducción de la mortalidad y prevención de la recidiva. La utilización del tamoxifeno, cuando comparado a pacientes sin tratamiento, reduce en cerca de 15 años el riesgo de recurrencia del cáncer( 2121 . Ma AM, Barone J, Wallis AE, Wu NJ, Garcia LB, Estabrook A, et al. Noncompliance with adjuvant radiation, chemotherapy, or hormonal therapy in breast cancer patients. Am J Surg. 2008;196(4):500-4. ).
Entre los factores comúnmente apuntados para la no adhesión al tratamiento en pacientes con cáncer de mama, se destacan los efectos adversos de la terapia. La hormonoterapia, incluyendo el tamoxifeno, puede ocasionar ondas de calor, retención de líquidos, hemorragia, erupción cutánea, prurito y secura vaginal, aumento del riesgo para cáncer de endometrio, artralgia, trombosis venosa profunda, entre otros( 2222 . Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15 year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005;365:1687-717. ).
No se identificó asociación estadísticamente significativa entre adhesión a los quimioterapéuticos y las variables investigadas. Sin embargo, se destaca un mayor porcentaje de adhesión entre las mujeres con edad igual o superior a 57 años y sin compañero. En relación a la edad, un estudio corrobora los resultados de la presente investigación al revelar mayor adhesión en mujeres más viejas( 99 . Kimmick G, Anderson R, Camacho F, Bhosle M, Hwang W, Balkrishnan R. Adjuvant hormonal therapy use among insured, low-income women with breast cancer. J Clin Oncol. 2009;27(21):3445-51. ). Sin embargo, no existe consenso en la literatura a ese respecto. La mayor adhesión entre pacientes sin compañero está en discordancia con la literatura, que sugiere que la presencia de un compañero está asociada a una mayor adhesión( 2323 . Ashraf M, Biswas J, Majumdar S, Nayak S, Alam N, Mukherjee KK, et al. Tamoxifen use in Indian women- adverse effects revisited. Asian Pac L Cancer Prev. 2009;10(4):609-12. ), indicando la necesidad de realizar otros estudios que investiguen la relación entre esas variables.
Se verificó que 5,35% de las pacientes que no adherían a los medicamentos presentaban depresión moderada o grave. Existen evidencias de que la depresión puede estar asociada a la no adhesión al tratamiento( 77 . Reyes-Gibby CC, Anderson KO, Morrow PK, Shete S, Hassan S. Depressive symptoms and health-related quality of life in breast cancer survivors. J Womens Health (Larchmt). 2012;21(3):311-8. ). A pesar de que para esas pacientes es importante el tratamiento con antidepresivos, existe necesidad de hacer una elección cuidadosa del medicamento a ser prescrito. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son ampliamente utilizados, sin embargo, pueden inhibir el citocromo P450 2D6, necesario para activar el tamoxifeno, interfiriendo en la eficacia de ese medicamento en la prevención de recurrencia del cáncer de mama. En la actualidad, se cree que, para esas pacientes, puede ser prescrito Citalopram y, posiblemente, otros ISRS con menor potencia, sin afectar negativamente el resultado de la terapia adyuvante con tamoxifeno( 2424 . Hershman DL, Kushi LH, Shao T, Buono D, Kershenbaum A, Tsai WY, et al. Early discontinuation and nonadherence to adjuvant hormonal therapy in a cohort of 8.769 early-stage breast cancer patients. J Clin Oncol. 2010;28(27):4120-8. ). La posibilidad de esa interacción farmacológica sugiere la necesidad de comunicación entre oncólogos y psiquiatras.
Es importante mencionar que los resultados de este estudio deben ser evaluados considerando sus limitaciones metodológicas, que fueron: muestra de conveniencia, realización del estudio en un único servicio y con pacientes de ambulatorios, lo que limita la generalización de los resultados a otros grupos.
Conclusión
Este estudio verificó síntomas depresivos y adhesión al tratamiento de quimioterapia en mujeres con cáncer de mama. Se constató un alto porcentaje de pacientes no adherentes al tratamiento y con intensidad de síntomas depresivos correspondientes a "depresión moderada" y "grave".
La identificación de mujeres con síntomas depresivos, a pesar del uso de antidepresivos, constituye un hallazgo relevante frente a la influencia de esos síntomas tanto en la adhesión al tratamiento como en la evolución del cáncer. Ese resultado indica que otras modalidades terapéuticas, además del abordaje psicofarmacológica, son necesarias.
Los hallazgos también apuntan para la importancia de la evaluación del antidepresivo adecuado para la paciente, considerando el tipo de tratamiento antineoplásico a que será sometida, ya que la clase de antidepresivos puede tanto estar relacionada a la mejoría de los síntomas atribuidos a la enfermedad y al tratamiento quimioterapia, como a la disminución de la eficacia del mismo, con la consecuente reducción de la tasa de sobrevida libre de la enfermedad. De ese modo, para que la evaluación y tratamiento de esas pacientes sean efectivos, es imperativo que se proceda a la integración del equipo de oncología y de psiquiatría.
Se resalta que, además de las mujeres enfermas, deben también ser consideradas sus redes de apoyo social, de modo que familiares y compañeros íntimos también participen en el proceso de adaptación al tratamiento, con la ayuda de un equipo multiprofesional capacitado. Como miembro de esos equipos, el enfermero tiene un papel central en la implementación de estrategias psicosociales, individuales o de grupo, orientadas a optimizar el tratamiento de los síntomas depresivos y a promover la adhesión al tratamiento quimioterapia.
References
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Fechas de Publicación
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Publicación en esta colección
Sep-Oct 2014
Histórico
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Recibido
12 Nov 2013 -
Acepto
20 Mayo 2014
