Revisão integrativa dos fatores relacionados do diagnóstico de enfermagem náusea na quimioterapia antineoplásica¹

RESUMO

Objetivo:

identificar os fatores relacionados ao diagnóstico de enfermagem náusea entre pacientes oncológicos durante o tratamento quimioterápico.

Método:

revisão integrativa de quatro bases eletrônicas de dados (PUBMED, EMBASE, CINAHL e LILACS) com as palavras-chaves neoplasia, agentes antineoplásicos e náusea.

Resultados:

dos 1258 artigos identificados, somente 30 atenderam aos critérios de inclusão. Os fatores relacionados mais frequentes foram: idade abaixo de 50 anos, doença do movimento, sexo feminino, potencial emético do quimioterápico, ansiedade, estímulo condicionado e expectativa de náuseas depois do tratamento.

Conclusão:

diante dos resultados encontrados e da incidência de náusea entre os pacientes oncológicos em tratamento quimioterápico, observa-se diferença importante entre as evidências encontradas e as utilizadas pela NANDA International, Inc. Apesar da definição estar adequada entre os fatores relacionados, não há menção à quimioterapia mesmo com inúmeros estudos, com diferentes delineamentos, objetivos e desfechos encontrados sobre esta temática.

Descritores:
Náusea; Quimioterapia; Neoplasias; Diagnóstico de Enfermagem; Literatura de Revisão como Assunto

ABSTRACT

Objective:

to identify factors related to the nursing diagnosis nausea among cancer patients undergoing chemotherapy.

Method:

integrative review conducted in four electronic databases (PUBMED, EMBASE, CINAHL and LILACS) using the key words: neoplasia, antineoplastic agents and nausea.

Results:

only 30 out of 1,258 papers identified met the inclusion criteria. The most frequent related factors were: being younger than 50 years old, motion sickness, being a woman, emetogenic potential of the chemotherapy, anxiety, conditioned stimulus, and expecting nausea after treatment.

Conclusion:

this review's findings, coupled with the incidence of nausea among cancer patients undergoing chemotherapy, reveal an important difference between evidence found and that used by NANDA International, Inc. Even though it provides an appropriate definition of related factors, it does not mention chemotherapy, despite the various studies addressing the topic using different designs and presenting various objectives and outcomes.

Descriptors:
Nausea; Chemotherapy; Neoplasms; Nursing Diagnosis; Review Literature as Topic

RESUMEN

Objetivo:

identificar los factores relacionados al diagnóstico de enfermería náusea entre pacientes oncológicos durante el tratamiento de quimioterapia.

Método:

revisión integradora de cuatro bases electrónicas de datos (PUBMED, EMBASE, CINAHL y LILACS) con las palabras clave: neoplasia, agentes antineoplásicos y náusea.

Resultados:

de los 1.258 artículos identificados, solamente 30 atendieron los criterios de inclusión. Los factores relacionados más frecuentes fueron: edad abajo de 50 años, enfermedad del movimiento, sexo femenino, potencial emético de la quimioterapia, ansiedad, estímulo condicionado y expectativa de náuseas después del tratamiento.

Conclusión:

delante de los resultados encontrados y de la incidencia de náusea entre los pacientes oncológicos en tratamiento de quimioterapia, se observó diferencia importante entre las evidencias encontradas y las utilizadas por la NANDA International, Inc. A pesar de que la definición está adecuada entre los factores relacionados, no se menciona a la quimioterapia, inclusive encontrándose datos sobre esta temática en numerosos estudios con diferentes delineamientos, objetivos y resultados.

Descriptores:
Náusea; Quimioterapia; Neoplasias; Diagnóstico de Enfermeira; Literatura de Revisión como Assunto

Introdução

A incidência de náusea durante o tratamento quimioterápico varia de 37 a 70 %¹. Esta incidência está relacionada primariamente com o potencial emético dos quimioterápicos utilizados, associado às variações individuais de cada paciente. O conhecimento do potencial emético e das características deste evento adverso, no que se refere a pico e intervalo de ocorrência é fundamental e indispensável à prática da enfermagem oncológica².

O controle de vômitos durante o tratamento quimioterápico melhorou consideravelmente durante os últimos anos, especialmente no que se refere ao manejo medicamentoso com o desenvolvimento e uso de novos e modernos medicamentos antieméticos. Entretanto, o controle de náuseas permanece como um desafio³ e, apesar disso, este sintoma tem sido negligenciado tanto pela equipe de saúde quanto pelo próprio paciente.

Algumas das causas prováveis do difícil controle das náuseas induzidas pela quimioterapia podem ser: a subjetividade do sintoma, a falta de foco na sua avaliação, não dispor de ferramentas validadas, a compreensão limitada da fisiopatologia, o relato ineficiente deste evento por parte dos pacientes, além da falha da equipe de saúde em avaliar seu impacto na vida dos mesmos, especialmente na qualidade de vida⁴.

O impacto das náuseas sobre o estado nutricional e a qualidade de vida fica evidente poucos dias após a administração da quimioterapia. Como na maioria dos casos o tratamento é feito ambulatorialmente, este sintoma que requer avaliação cuidadosa fica negligenciado, da mesma maneira que dificulta a gestão deste sintoma, com manejo clínico específico e intervenções nutricionais, além da utilização de uma combinação de terapias farmacológicas e não-farmacológicas⁵.

A identificação e o planejamento da assistência de enfermagem referente ao diagnóstico de enfermagem (DE) náusea, valoriza o trabalho do enfermeiro na área da Oncologia e melhora a qualidade da assistência prestada a estes pacientes. Por isso, a investigação dos fatores relacionados a esse diagnóstico torna-se indispensável. Os fatores relacionados ao DE náusea podem favorecer o manejo e permite à Enfermagem a elaboração de plano de assistência, proporcionando a implementação de ações eficazes e imediatas para a resolução dos problemas identificados⁶.

Frente a essas considerações, o presente estudo visa identificar os fatores relacionados ao diagnóstico de enfermagem náusea entre pacientes oncológicos durante o tratamento quimioterápico, por meio de revisão integrativa.

Método

A elaboração da revisão integrativa da literatura envolve a execução de seis etapas^7-8: identificação do tema e seleção da questão norteadora ou da hipótese, estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão dos estudos, busca na literatura, definição de informações a serem extraídas dos estudos selecionados, avaliação dos estudos incluídos na revisão, interpretação dos resultados e síntese do conhecimento.

Nesta revisão integrativa buscou-se responder a questão norteadora: Quais as evidências acerca dos fatores relacionados da náusea, nos pacientes oncológicos em quimioterapia antineoplásica? Para isso, foi realizada seleção bibliográfica com a utilização de quatro bases de dados: PUBMED (United States National Library of Medicine), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) e a EMBASE (Excerpta Medica Database). A pesquisa foi realizada em maio de 2013, como parte de um estudo mais amplo para a validação do diagnóstico de enfermagem Náusea e não foi estabelecido recorte temporal para a inclusão dos artigos.

Os descritores controlados para a realização das estratégias de busca foram neoplasms, antineoplastic agents e náusea. Importante ressaltar que houve variação, principalmente em relação aos descritores não controlados, nas diferentes bases de dados utilizadas, como demonstrado na Figura 1. A base CINAHL não apresentou descritores não controlados. Entre os descritores controlados foi usado o operador booleano AND e entre os descritores não controlados OR. Também se utilizou o NOT para radioterapia, cirurgia, metástase, braquiterapia e quimioradioterapia.

Figura 1
Distribuição das bases de dados consultadas segundo os descritores não controlados utilizados na busca dos estudos da revisão integrativa. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2013.

Os critérios para inclusão dos artigos selecionados foram: artigos primários publicados na íntegra que abordassem a náusea em humanos durante a quimioterapia antineoplásica endovenosa; artigos publicados nos idiomas português, inglês e espanhol. Os critérios de exclusão foram: carta, editorial, estudo de caso, estudo piloto; artigos cujos sujeitos apresentavam câncer avançado, metastático ou em tratamento paliativo; pacientes submetidos à cirurgia ou radioterapia concomitante com a quimioterapia antineoplásica.

Figura 2
Fluxograma de identificação, seleção e inclusão dos estudos

Após um consenso, entre os autores deste estudo, sobre as informações relevantes de cada artigo, estas foram sintetizadas. Para isso, foi realizada a leitura exploradora de todos os artigos da amostra e procedeu-se à extração dos dados com o auxílio de um instrumento⁹ com os seguintes itens: identificação do estudo, introdução, objetivos, características metodológicas, resultados e conclusões. Para cada artigo incluído foi preenchido o instrumento e estes foram catalogados em ordem crescente em relação ao ano de publicação dos artigos.

Tanto os dados referentes às características de cada estudo, como as informações referentes aos fatores relacionados da náusea nos pacientes oncológicos em quimioterapia, foram agrupados em quadros e analisados de forma descritiva.

O nível de evidência dos estudos foi classificado segundo Melnyk e Fineout-Overholt¹⁰, conforme a classificação a seguir: Nível 1 - evidência forte (revisão sistemática ou metanálise); Nível 2 - evidência forte (ensaios clínicos randomizados controlados e bem delimitados); Nível 3 - evidência moderada (ensaios clínicos controlados sem randomização); Nível 4 - evidência moderada (estudos de casos-controle e estudos de coorte); Nível 5- evidência fraca (estudos de revisão sistemáticos, descritivos e qualitativos); Nível 6- evidência fraca (estudo descritivos ou qualitativos); Nível 7- evidência fraca (opinião de autoridades e/ou relatórios de comitês de Especialistas).

Para aplicar esta classificação, primeiramente foi necessário identificar o delineamento de pesquisa de cada um dos artigos analisados, sendo que dos 30 estudos incluídos, apenas 17 apresentavam esta informação no texto. Para os outros 13 artigos, a classificação foi realizada por duas das pesquisadoras, a partir da leitura dos mesmos.

Resultados

A amostra final contou com 30 artigos^11-40, sendo 29 indexados na base de dados PUBMED e um na EMBASE. Quanto ao idioma de publicação, 29 foram publicados na língua inglesa e um na espanhola.

O número de autores dos estudos variou de um a sete, sendo que a maioria (78,6%), contava com até três autores. Considerando o grande número de autores nas publicações, optou-se em caracterizar apenas o primeiro autor dos estudos. Para seis deles a autoria foi de psicólogos, quatro de médicos, quatro de farmacêuticos, três de enfermeiros, e para 11 artigos não foi possível identificar a área de formação dos autores.

Em relação à instituição sede onde os estudos foram desenvolvidos, 10 eram multicêntricos, 16 realizados em um único centro - Hospital Dia de Oncologia, Hospital Geral, Centro de Pesquisa Clínica, entre outros - e quatro estudos não informaram o local.

Quanto ao país de origem do primeiro autor, 17 eram dos Estados Unidos da América, três da Espanha, dois da Grécia, um da Suécia, um da Suíça, um da Colômbia, um do Reino Unido, um da Áustria, um da Tailândia, um da Singapura e um da Malásia.

Os periódicos, em que os artigos analisados foram publicados, pertenciam a diferentes áreas da saúde, sendo que três publicavam artigos de psicologia, quatro da área médica, dois de farmácia, três da área médica e psicologia e 18 eram interdisciplinares. Nos periódicos caracterizados por interdisciplinares foi publicada a maioria (60%) dos artigos e entre eles estão os da enfermagem.

Como o período de busca não foi restrito, a amostra constou com estudos publicados entre 1985 a 2012, sendo um da década de 80, 10 da década de 90, 15 foram publicados entre os anos de 2000 a 2009 e quatro entre os anos de 2010 a 2012.

Como observado na Figura 3, a amostra constou de 12 estudos com nível de evidência 6, 14 estudos de evidência 4, um estudo de nível de evidência 3 e três estudos com nível de evidência 2.

Figura 3
Distribuição dos estudos incluídos na revisão integrativa, segundo ano de publicação, delineamento do estudo e nível de evidência. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2013

Foram extraídos dos estudos da revisão integrativa 44 fatores relacionados, sendo 25 (56,8%) relacionados ao paciente, 11 (25%) fatores psicológicos e oito (18,2%) relacionados ao tratamento. Os mais frequentes foram: idade abaixo de 50 anos, doença do movimento, sexo feminino, ansiedade, estímulos condicionados, expectativa de náuseas depois do tratamento e potencial emético do quimioterápico. A Figura 4 apresenta os fatores relacionados mais frequentes, encontrados nos estudos.

Figura 4
Distribuição da frequência absoluta (N) e relativa (%) dos fatores relacionados à náusea dos estudos da revisão integrativa. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2013

Discussão

Observou-se que o fator relacionado ao DE Náusea na quimioterapia mais frequente foi a idade abaixo de 50 anos, presente em 14 estudos^{12-13,20-21,23,26-28,30,32,35-38}. Pacientes jovens relataram mais náuseas agudas e tardias induzidas por quimioterapia antineoplásica do que os pacientes mais velhos em todos os ciclos de tratamento⁴¹, e também referiram que estes sintomas tinham impacto negativo em suas vidas diárias⁴².

Em estudo cujo objetivo foi avaliar o poder preditivo de características pessoais relacionadas com o desenvolvimento de náuseas e vômitos induzidos pela quimioterapia (NVIQ) em uma amostra heterogênea de 991 pacientes com diferentes tipos de câncer, concluíram que as variáveis chaves que caracterizaram os antecedentes para náuseas incluíram o não uso de antieméticos de acordo com as diretrizes internacionais, a idade mais jovem, náuseas antes da quimioterapia, e resposta incompleta ao controle das NVIQ em ciclo anterior⁴³.

Dentre os fatores relacionados ao paciente para a ocorrência de náuseas durante o tratamento quimioterápico destaca-se a suscetibilidade à doença do movimento, também conhecida como cinetose, identificada em onze estudos^{12,15,20,22-23,26-27,30,35-37}.

A doença de movimento é o desconforto experimentado quando o movimento percebido perturba os órgãos de equilíbrio, refere-se a uma combinação de sinais e sintomas autonômicos e cognitivos induzidos pela exposição a certos tipos de movimento. Pode incluir sintomas como náuseas, vômitos, palidez, suores frios, sialorreia e cefaleia. O controle e a prevenção destes sintomas inclui terapias farmacológicas, comportamentais e complementares^44-45.

O dicionário Aurélio na sua definição de náusea ressalta a doença do movimento, como "sensação desagradável, bem descrita pelas expressões familiares de ânsia de vômito ou estômago embrulhado. Associa-se ao enjoo de viagem, principalmente das viagens por mar"⁴⁶.

Estudo prospectivo observacional realizado com 213 mulheres com cânceres ginecológicos, cujo objetivo foi investigar os fatores de risco para NVIQ, revelou que idade jovem, doença do movimento e alto potencial emetogênico do quimioterápico estão associados ao desenvolvimento de náuseas tardias⁴⁷.

Outro fator individual foi o sexo do paciente, sendo identificado maior incidência de náuseas entre as mulheres do que entre os homens^{20-21,23,27,28,30,35-38}. O mesmo observou-se tanto para ocorrência de náuseas agudas, que afetaram 48% das mulheres e 18% dos homens, quanto para as tardias que afetaram 75% das mulheres versus 51% dos homens⁴⁰.

A incidência de náuseas e vômitos mais alta em mulheres pode ser explicada pelo uso frequente de protocolos com maior potencial emetogênico e pelo baixo consumo de álcool⁴⁸.

Dado também apontado em estudo que identificou os fatores de risco relacionados às pacientes do sexo feminino como significativamente maiores em apresentar NVIQ. Destacaram ainda que na fase aguda, os fatores de risco foram sexo feminino, idade menor que 55 anos e a ingestão não habitual de álcool. Na fase tardia, apenas o sexo feminino foi relacionado como fator de risco para NVIQ⁴⁹.

Também foram identificados nos estudos analisados que, em relação ao tratamento, o potencial emético dos agentes quimioterápicos foi o fator relacionado mais frequente, presente em 10 estudos^{13-14,17,20,22-23,31,35,38,40}.

Alguns fatores que desencadeiam NVIQ estão relacionados com o tratamento, incluindo o regime antiemético instituído, o agente específico, a dose de quimioterapia, a via e a velocidade de administração. As infusões intravenosas curtas induzem mais vômitos do que as infusões prolongadas ou os medicamentos administrados por via oral⁴⁸.

Os pacientes tratados com quimioterapia antineoplásica altamente emetogênica apresentaram 5,61 vezes mais chances de apresentar náuseas e vômitos induzidos pela quimioterapia no primeiro ciclo do que os tratados com protocolos moderadamente emetogênicos⁴¹. A ocorrência de náusea antecipatória também foi significativamente associada ao alto nível emetogênico da quimioterapia⁵⁰.

Sexo feminino e quimioterapia moderada e altamente emetogênica foram destacados dentre os fatores de risco para o desencadeamento da náusea⁵¹.

Em relação aos fatores psicológicos, ansiedade foi um dos mais frequentes, presente em nove estudos^{11,13,20,25-27,34,36-37}. Alguns sintomas de ansiedade, tais como medo de morrer, medo do pior, incapacidade de relaxar, suores quentes ou frios, nervosismo, fraqueza, dormência, foram identificados como indicadores potenciais de náuseas e vômitos induzidos pela quimioterapia⁵². Da mesma forma que o nível de ansiedade pré-tratamento e a expectativa de náuseas e vômitos apresentaram forte associação com o desenvolvimento de sintomas severos⁵³.

Em estudo realizado com 94 mulheres com cânceres ginecológicos cujos questionários aplicados foram o State-Trait Anxiety Inventory e o self-report questionnaire, obteve-se o resultado de que a idade mais jovem e níveis de ansiedade estão associados ao aumento do risco de apresentar NVIQ⁵⁴.

O desenvolvimento das náuseas e vômitos antecipatórios melhor se adapta ao modelo pavloviano condicionado. Neste modelo, um estímulo condicionado, como a visão de uma enfermeira, está emparelhado a um estímulo incondicionado, por exemplo, a quimioterapia, que produz uma resposta incondicionada, como as náuseas. Não existem dados sobre o desenvolvimento, a evolução clínica ou o tratamento de eventos adversos de antecipação que estão em desacordo com este modelo⁵⁵. Estímulos condicionados foram referidos em nove estudos^{11-14,16,19-20,27,34)} como fator relacionado às náuseas durante a quimioterapia.

Depois da repetição dos ciclos nos quais estes estímulos são emparelhados com a experiência de náuseas subsequentes, eles adquirem a capacidade de desencadear uma resposta às náuseas e vômitos, mesmo antes do recebimento da quimioterapia⁵⁶.

Expectativa de náuseas depois do tratamento foi encontrada em sete estudos^{13,23,26-27,30,33,35} da revisão integrativa. Para os pacientes classificados com alto nível de expectativa de apresentar náuseas, estes tiveram a maior média de ocorrência de náusea quando comparados com aqueles classificados como pouco expectante⁵⁷.

Fica evidente a necessidade de investigar a presença dos fatores relacionados à náusea apontados neste estudo, atentando-se ao fato de que esta investigação e o planejamento da assistência de enfermagem devem ser individualizados, pois devem levar em consideração os fatores relacionados de cada paciente, além do potencial emetogênico do esquema proposto.

Importante ressaltar que o melhor método para evitar ou diminuir a intensidade de náuseas e vômitos é preveni-los de forma adequada, desde a primeira exposição à quimioterapia.

Ainda neste contexto, atenta-se para a inexistência do DE Risco de Náusea na NANDA-I, o qual julgamos ser pertinente aos pacientes que iniciarão o tratamento quimioterápico. Pensar em uma forma de prevenir a náusea, planejar e implementar ações antes do primeiro ciclo de quimioterapia, deve ser o foco da assistência de enfermagem a esta clientela, pois assim seu impacto negativo tanto no estado nutricional, como na qualidade de vida pode ser amenizado.

Fica evidente a necessidade de os enfermeiros investigarem a presença dos fatores relacionados à náusea apontados neste estudo, atentando-se ao fato de que esta investigação e o planejamento da assistência de enfermagem devem ser individualizados, pois devem levar em consideração os fatores de risco de cada paciente, além do potencial emetogênico do esquema proposto.

Conclusão

Conclui-se que os fatores relacionados ao DE náusea nos pacientes em quimioterapia antineoplásica mais frequentes foram: idade jovem, sexo feminino, doença do movimento ou cinetose, potencial emético do quimioterápico, ansiedade, estímulo condicionado e expectativa de náusea depois do tratamento. Destes, somente a cinetose e ansiedade são fatores relacionados do DE Náusea presentes na North American Nursing Diagnosis Association-International (NANDA-I Inc), o que aponta diferença importante entre as evidências encontradas e as utilizadas pela NANDA-I Inc.

Observa-se com esta análise que a definição atual de náusea trazida pela NANDA-I Inc. é adequada para os pacientes em tratamento quimioterápico. Entretanto, nesta definição, entre os fatores relacionados não consta "tratamento quimioterápico" ou "quimioterapia antineoplásica", apesar de inúmeros estudos, com diferentes delineamentos, objetivos e desfechos encontrados sobre esta temática.

Diante dos resultados encontrados com esta revisão e da incidência de náusea nos pacientes oncológicos em quimioterapia, considera-se de suma importância a inclusão do termo "tratamento quimioterápico" ou "quimioterapia antineoplásica" junto aos fatores relacionados do DE Náusea da NANDA International, Inc.

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  Artigo extraído da dissertação de mestrado "Análise de conceito do diagnóstico de enfermagem Náusea no tratamento quimioterápico" apresentada a Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OPAS/OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  28 Jul 2015
• Aceito
  15 Jun 2016