Relaciones sociales y supervivencia en la cohorte de adultos mayores^*

Resúmenes

Objetivo:

verificar la influencia de las relaciones sociales en la supervivencia de adultos mayores residentes en el sur de Brasil.

Método:

estudio de cohorte (2008 y 2016/17), realizado con 1.593 individuos de 60 años o más, en entrevistas individuales. Los resultados de las relaciones sociales y la supervivencia se verificaron mediante Análisis de Correspondencias Múltiples que guio la proposición de una matriz explicativa de las relaciones sociales y el análisis de supervivencia por Kaplan-Meier y el análisis multivariado por regresión de Cox para verificar la asociación entre variables independientes.

Resultados:

el seguimiento se llevó a cabo con el 82,5% (n=1.314), siendo que en 46,1% el seguimiento se practicó entre 2016/17 (n=735) y se registraron 579 óbitos (36,4%). El adulto mayor que salió de casa a diario tuvo una reducción del 39% en la mortalidad y el hecho de ir a fiestas mantuvo el efecto protector del 17% en la supervivencia. El menor riesgo de muerte para las mujeres se modifica cuando los adultos mayores viven en domicilios con dos o más personas, en este caso las mujeres presentan un riesgo de muerte 89% más alto que los hombres.

Conclusión:

el fortalecimiento de las relaciones sociales ejerce un papel mediador en la supervivencia. Los hallazgos permitieron comprobar la importancia de salir de casa como marcador de protección en la supervivencia.

Descriptores:
Anciano; Apoyo Social; Mortalidad; Estudios Longitudinales; Salud del Anciano; Relaciones Interpersonales

Objective:

to verify the influence of social relations on the survival of older adults living in southern Brazil.

Method:

a cohort study (2008 and 2016/17), conducted with 1,593 individuals aged 60 years old or over, in individual interviews. The outcomes of social relations and survival were verified by Multiple Correspondence Analysis, which guided the proposal of an explanatory matrix for social relations, the analysis of survival by Kaplan-Meier, and the multivariate analysis by Cox regression to verify the association between the independent variables.

Results:

follow-up was carried out with 82.5% (n=1,314), with 46.1% being followed up in 2016/17 (n=735) and 579 deaths (36.4%). The older adults who went out of their homes daily had a 39% reduction in mortality, and going to parties kept the protective effect of 17% for survival. The lower risk of death for women is modified when the older adults live in households with two or more people, in this case women have an 89% higher risk of death than men.

Conclusion:

strengthened social relationships play a mediating role in survival. The findings made it possible to verify the importance of going out of the house as a marker of protection for survival.

Descriptors:
Aged; Social Support; Mortality; Longitudinal Studies; Health of the Elderly; Interpersonal Relations

Objetivo:

verificar a influência das relações sociais na sobrevivência de idosos residentes no sul do Brasil.

Método:

estudo de coorte (2008 e 2016/17), realizado com 1.593 indivíduos com 60 anos ou mais, em entrevistas individuais. Os desfechos relações sociais e sobrevivência foram verificados por Análise de Correspondências Múltiplas que orientou a proposição de matriz explanatória para relações sociais e a análise de sobrevivência por Kaplan-Meier e análise multivariada por regressão de Cox para verificar a associação entre as variáveis independentes.

Resultados:

o acompanhamento foi realizado com 82,5% (n=1.314), sendo 46,1% acompanhados em 2016/17 (n=735) e 579 óbitos (36,4%). O idoso que saiu de casa diariamente teve uma redução de 39% na mortalidade e ir a festas manteve o efeito protetor de 17% para sobrevivência. O menor risco de morte para as mulheres é modificado quando os idosos vivem em domicílios com duas ou mais pessoas, neste caso as mulheres apresentam risco 89% maior de morte do que os homens.

Conclusão:

relações sociais fortalecidas exercem papel mediador na sobrevivência. Os achados permitiram verificar a importância de sair de casa como marcador de proteção para a sobrevivência.

Descritores:
Idoso; Apoio Social; Mortalidade; Estudos Longitudinais; Saúde do Idoso; Relações Interpessoais

Introducción

Las relaciones sociales son interacciones que establecen los individuos a lo largo de la vida, como resultado del amplio conjunto de sistemas políticos, económicos, educativos, ocupacionales, culturales y familiares. Estas interacciones sociales promueven el intercambio de sentimientos capaces de potenciar o mitigar la oferta y recepción de asistencia relacionada con el mantenimiento de la salud^(1-3). Los estudios sobre relaciones sociales utilizan diferentes terminologías para expresar concepciones, enfoques y recortes del tema, con énfasis en el apoyo social, las redes sociales, la integración social y los vínculos sociales^(1-2,4-6).

Desde Durkheim, a finales del siglo XIX, el efecto de las relaciones sociales sobre la supervivencia ha sido objeto de estudio⁽⁷⁾. Existe evidencia de la necesidad de comprender las interacciones sociales en los adultos mayores, en los países de altos ingresos, a partir de los años 50 del siglo XX, con el surgimiento de las teorías clásicas sobre el envejecimiento, en función de su relevancia demográfica⁽²⁾.

La comprensión de la influencia de las relaciones sociales formales e informales sobre las condiciones de salud y la mortalidad puede detallarse examinando sus aspectos en la estructura y función^(2,8-9). La estructura evalúa la cantidad y tipo de relaciones que se establecen, en el ámbito formal, como en el trabajo, en el uso de los servicios de salud, en la participación en grupos religiosos y culturales. En el ámbito informal, la estructura evalúa la cantidad y el tipo de relaciones en la familia, como con el cónyuge, los hijos y los residentes en el domicilio. La función expresa la calidad de las relaciones sociales (formales e informales): sean positivas o negativas, sean satisfactorias o conflictivas, sean de apoyo o estresantes⁽⁸⁾.

Las evidencias apuntan a la importancia de las relaciones en la calidad de vida en el envejecimiento, siendo de carácter positivo cuando ocurren encuentros frecuentes y el recibir apoyo instrumental y emocional^(4,10). Estudios longitudinales⁽⁷⁾ encontraron un aumento de la mortalidad entre los adultos mayores con poca diversidad o baja frecuencia de contacto con otras personas y niveles decrecientes de integración social (medidos por un indicador sintético que refleja los vínculos con el cónyuge, amigos cercanos y familiares y participación en la iglesia y otros tipos de grupos).

En la población anciana, el riesgo de muerte es mayor entre los hombres que perciben menor apoyo social⁽¹¹⁾; los adultos mayores que residían con otras personas presentaban un riesgo menor de morir que los que vivían solos⁽¹²⁾. Las circunstancias como las dificultades de locomoción, la edad avanzada, ser del sexo masculino, tener mala salud según su propia percepción, la prefragilidad o fragilidad fueron consideradas como predictoras de mortalidad entre los adultos mayores en estudios realizados en Brasil⁽¹³⁾. Por el contrario, se advirtió que el fortalecimiento de las relaciones sociales puede minimizar el efecto de las condiciones socioeconómicas sobre la situación de salud y mortalidad de los adultos mayores más vulnerables⁽⁶⁾.

En los últimos 30 años, se ha producido una mayor sistematización de las bases teóricas y empíricas del impacto causal de las relaciones sociales en la salud^(9,14). Sin embargo, los mecanismos por los cuales las relaciones sociales afectan la salud aún necesitan ser explorados^(5,10,15). En este sentido, este estudio verificó la influencia de las relaciones sociales en la supervivencia de adultos mayores residentes en el sur de Brasil, con especial interés en identificar indicadores capaces de explicar el efecto de la estructura de relaciones formales e informales.

Método

Se trata de una cohorte prospectiva realizada entre julio y noviembre del 2008⁽¹⁶⁾, con una muestra representativa de individuos de 60 años o más residentes en el área urbana del municipio de Bagé. Entre septiembre de 2016 y agosto de 2017 se realizó un estudio de seguimiento con la ubicación de los 1.593 identificados al inicio de la cohorte.

El municipio de Bagé se ubica en el estado de Rio Grande do Sul (RS), en el extremo sur de Brasil. En el censo de 2010 poseía una población de 116.794 mil habitantes, siendo 14,7% de la población de 60 años o más, densidad demográfica de 28,52 hab/km² y 86% de la población residente en el área urbana, con un Índice de Desarrollo Humano Municipal (Índice de Desenvolvimento Humano Municipal, IDHM), en 2010, de 0,740, considerado alto.

La selección de la muestra, en 2008, se produjo a partir de la delimitación de las áreas de cobertura de los quince servicios de atención primaria de salud del casco urbano, seleccionando con un salto sistemático de uno de cada seis domicilios y entrevistando a todos los adultos mayores residentes⁽¹⁶⁾. La recolección de datos para el seguimiento se produjo desde la visita a los domicilios y búsqueda de los residentes participantes. Los que cambiaron de residencia, fueron hallados en sus nuevas direcciones.

Por tratarse de un estudio de base poblacional con residentes de la comunidad, los adultos mayores institucionalizados o privados de libertad fueron excluidos de la constitución de la cohorte y, en el seguimiento, los participantes que pasaron a esta condición fueron designados como pérdidas. En ambos períodos de recolección de datos, los individuos que no se encontraban en el domicilio después de tres intentos se consideraron pérdidas. Se entrevistó a adultos mayores discapacitados con la ayuda de un acompañante, sin que las preguntas de autopercepción de la salud se aplicaran a aquellos que no podían responder solos.

La primera recolección de datos utilizó un cuestionario impreso, con posterior codificación y doble digitación para formar la base de datos. El seguimiento hizo uso del dispositivo electrónico Personal Digital Assistant (PDA), con cuestiones previamente codificadas y transferidas digitalmente a la base de datos.

La logística para identificar los óbitos ocurridos en el período incluyó la búsqueda nominal en el Sistema de Información de Mortalidad (SIM) con la 7ª Coordinación Regional de Salud de RS, al núcleo de vigilancia en salud de la Secretaría de Salud del Estado de RS en 2018, en el mismo domicilio durante las visitas domiciliarias y en las oficinas de registro civil de los municipios donde ocurrió el fallecimiento al ser informado por el familiar.

Las variables dependientes representan la estructura de las relaciones sociales formales e informales, con base en la concepción teórica propuesta anteriormente⁽⁸⁾, con investigación de las variables: situación marital (soltero o sin pareja/casado o con pareja/viudo); número de residentes en el domicilio (vive solo/adulto mayor más una persona/adulto mayor y dos o más personas); recibir y ofrecer asistencia económica, de vivienda y compañía o cuidado personal entre el adulto mayor y la familia (sí/no); si salió de casa en una semana típica en los últimos treinta días (sí/no/frecuencia); visitar a familiares y amigos (sí/no/frecuencia); actividades de ocio en los últimos 30 días (sí/no); ir a misa (sí/no), participar en un baile (sí/no), fiesta familiar o comunitaria (sí/no), haber viajado a otra ciudad o visita turística (sí/no), participar en un taller o grupo (sí/no) y haber asistido a un funeral o entierro (sí/no).

El Análisis de Correspondencia Múltiple (ACM)⁽¹⁷⁾ orientó la selección y agrupación de variables y categorías en la proposición de una matriz explicativa con menor variabilidad, sin perjuicio de la información agrupada. El ACM dio como resultado que “salir de casa”, “ir a fiestas” y “número de residentes en el domicilio”, son indicadores de las relaciones sociales.

Las variables independientes fueron: sexo (masculino/femenino); años de estudio (analfabetos/de 1 a 7 años/8 o más años); clasificación socioeconómica de la Asociación Brasileña de Empresas de Investigación - ABEP (A/B/C/D/E); tabaquismo (no/sí); dificultad funcional en realizar las actividades básicas de la vida diaria - AVD - necesitar de asistencia para realizar una o más de las actividades de autocuidado: comer, bañarse, vestirse, vestirse, movilizarse, mantener el control sobre sus eliminaciones⁽¹⁸⁾ (Sin dificultad/Con dificultad); y multimorbilidad - aparición de dos o más morbilidades, de ellas: depresión - Geriatric Depression Scale – GDS⁽¹⁹⁾, déficit cognitivo - Mini-mental State⁽²⁰⁾, hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, problemas de columna y enfermedades reumáticas - diagnóstico médico autorreferido (sí/no).

En el análisis, primero se calculó una estimación de la mediana de edad de muerte, calculada por el método de Kaplan-Meier, y posterior análisis puntual e intervalo de la tasa de mortalidad, calculada por la distribución de Poisson, en la muestra global y para cada variable independiente analizada.

El análisis de supervivencia (tiempo transcurrido hasta que ocurrió la muerte) se realizó utilizando el modelo de Cox, tomando como tiempo de observación inicial, edad en días (fecha de la primera entrevista - fecha de nacimiento) y como tiempo final, edad + el tiempo de observación (tiempo en riesgo) hasta que ocurrió el evento (muerte o censura). Se prefirió este método, llamado counting process, porque da sentido al tiempo de supervivencia, que deja de ser simplemente un conteo de días y se convierte en la edad de la persona⁽²¹⁾. Así, todas las covariables tienen sus valores (de efecto y significación) ajustados por edad, que aparece como la escala de tiempo a la izquierda de la ecuación, en la forma:

edad en el momento del evento ≃ efecto de las covariables + variabilidad aleatorizado.

El modelo de análisis se construyó agregando variables del modelo nulo, comenzando con las variables que indican relación social (salir de casa, ir a fiestas y número de residentes en el domicilio), seguidas de variables de base biológica, pero estrechamente relacionadas con la cultura, incluyendo sexo y dificultades funcionales en las actividades de la vida diaria y terminando con indicadores de la condición social del adulto mayor, incluyendo educación y clasificación socioeconómica.

Se probaron cuatro posibles interacciones: la primera entre el tabaquismo y la multimorbilidad, debido a que el tabaquismo se considera un factor de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles y mortalidad^(11,22); el segundo entre educación y clasificación socioeconómica, porque las formas de organización de los grupos sociales se construyen como una estrategia de supervivencia de los individuos y pueden proteger a los más pobres y con menor nivel educativo^(1,6,14,23); la tercera interacción probada fue entre dificultad funcional y salida de casa, con el fin de verificar el efecto de las limitaciones en las actividades de la vida diaria y la dificultad para salir de casa sobre la mortalidad^(24-25); y finalmente, la interacción entre sexo y número de residentes en el domicilio, justificada por las relaciones de género a esta edad, en la que se puede intensificar el rol social de la mujer como cuidadora⁽⁸⁾. Se consideró que el modelo final seleccionado era un buen ajuste por no refutar el supuesto de proporcionalidad de los hazards, siendo significativamente diferente del modelo nulo y no diferente del modelo saturado, al nivel del 5%.

El estudio fue aprobado en sus aspectos éticos por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Pelotas, bajo los registros No. 15/08 en 2008 y No. 678,664 en 2014.

Resultados

Se localizó al 82,5% (n=1.314) de los 1.593 adultos mayores entrevistados en 2008. De este total, el 46,1% fueron entrevistados en 2016/17 (n=735) y se identificaron 579 óbitos (36,4%). Las pérdidas representaron el 12,4% (n=198) y 53 de ellas ocurrieron por cambio de ciudad, siete por institucionalización, 59 por óbitos sin confirmación de fecha, 22 por problemas en la transferencia de datos digitales y 57 adultos mayores no fueron encontrados. Las negativas (n=81) representaron el 5,1% de los entrevistados en 2008 y el 6,1% de los ubicados en este estudio.

De los 1.314 adultos mayores, el 25% falleció antes de completar los 70 años, la mitad antes de los 78,0 años y los demás seguían vivos después de los 85 años. Tras 8,1 años de seguimiento, la mediana de edad fue de 78 años.

Durante el período de seguimiento, fallecieron prácticamente la mitad de los hombres y un tercio de las mujeres, con una diferencia en la mediana de edad entre hombres y mujeres de tres años y cinco meses, siendo la tasa de mortalidad de los hombres significativamente superior a la de las mujeres. La diferencia en la mediana entre analfabetos y aquellos con 8 o más años de estudio fue de 2 años y 3 meses. La baja educación aumentó significativamente la tasa de mortalidad. Al final del seguimiento, la mediana de edad de óbito de los adultos mayores pertenecientes a la clasificación económica A/B (más ricos) fue casi tres años mayor que la de las categorías D/E (más pobres), lo mismo ocurrió con la tasa de mortalidad de los adultos mayores más pobres significativamente mayor que la de los más ricos. Los adultos mayores que, al inicio del seguimiento, refirieron fumar y los que presentaban multimorbilidades, tuvieron un tiempo de supervivencia más corto que los que no fumaban o no tenían multimorbilidad, pero la diferencia de tasas no presentó significancia estadística. La tasa de mortalidad de los adultos mayores que residen con más personas es mayor en comparación con las otras categorías (Tabla 1).

Tabla 1
Distribución del número de individuos bajo seguimiento, número de óbitos, mediana de edad al final del estudio de observación en años y tasas de óbito por mil personas-año. Estudio SIGa-Bagé, Bagé, RS, Brasil, 2008 - 2016/17

	n	Óbitos	Edad*	Tasa (‰)	IC95†
Global
Global	1.314	579	77a11m	67,56	62,05	73,06
Sexo
Masculino	499	245	76a2m	78,14	68,35	87,92
Femenino	815	334	79a7m	61,45	54,86	68,04
Educación
Analfabeto	311	158	76a2m	81,41	68,72	94,10
De 1 a 7 años	732	319	77a11m	66,83	59,49	74,16
De 8 a 20 años	270	101	78a5m	54,48	43,85	65,10
Clasificación económica
A/B	340	122	79a2m	52,97	43,57	62,37
C	506	229	78a4m	70,56	61,42	79,70
D/E	458	220	76a3m	73,97	64,19	83,74
Tabaquismo
No	1.110	482	78a10m	66,33	60.41	72,25
Sí	204	97	74a6m	74,40	59,60	89,21
Multimorbilidad
No	569	235	78a1m	62,41	54,43	70,38
Sí	745	344	76a11m	71,59	64,03	79,16
Dificultad funcional
Sin dificultad	1.164	457	78a7m	57,54	52,26	62,81
Con dificultad	150	122	68a9m	194,38	159,89	228,87
Número de residentes en el domicilio
Solo	229	103	77a11m	67,54	54,5	80,59
Adulto mayor y 1 persona más	434	183	78a7m	63,62	54,4	72,84
Adulto mayor y 2 o más personas	649	291	77a8m	70,05	62,0	78,10
Salir de casa
Ningún día	202	138	71a6m	137,67	114,70	160,64
1 vez/semana	292	139	75a7m	75,34	62,82	87,87
2 a 4 veces/semana	352	145	77a9m	60,13	50,35	69,92
Todos los días	468	157	80a8m	47,40	39,99	54,82
Irse de fiestas
No	904	444	76a3m	78,09	70,83	85,35
Sí	410	135	80a10m	46,80	38,90	54,69

• ^*
  Edad = Mediana de edad al final del seguimiento, calculada por el método de Kaplan-Meier;
• ^†
  IC del 95% = Intervalo de confianza del 95%, calculado utilizando la distribución de Poisson

La supervivencia de los adultos mayores sin dificultad funcional y de los que salían de casa todos los días de la semana al inicio del seguimiento fue aproximadamente una década más larga que la de los que tenían dificultad funcional y los que no salían de casa ningún día. La tasa de mortalidad fue prácticamente tres veces menor entre los que salían de casa todos los días y entre los que no presentaban dificultades funcionales. La edad mediana de óbito de los adultos mayores que, al inicio del seguimiento, informaron que iban a fiestas, fue unos cuatro años mayor que la de los que respondieron negativamente a esta pregunta, con una diferencia significativa en la tasa de mortalidad (Tabla 1).

La Figura 1 ilustra las curvas de supervivencia entre los individuos según la dificultad funcional para las actividades básicas de la vida diaria, al inicio del seguimiento. A los 80 años, prácticamente la mitad de los adultos mayores con dificultades funcionales preservadas seguían con vida, mientras que la proporción de aquellos con dificultades funcionales era aproximadamente del 12,5% (Figura 1).

Figura 1
Probabilidad de supervivencia según la presencia de dificultades funcionales para las actividades básicas de la vida diaria. Estudio SIGa-Bagé, 2008-2016/17. Pelotas, RS, Brasil, 2019

En el análisis crudo, la probabilidad de supervivencia crece debido al aumento en el número de días que el adulto mayor sale de casa durante la semana. A los 80 años, casi la mitad de los adultos mayores que salían de casa todos los días de la semana seguían con vida, mientras que la proporción de los que no salían ningún día era aproximadamente del 25%. A los 90 años, prácticamente no había más adultos mayores sobrevivientes que, al inicio del estudio, refirieran no salir de casa ningún día de la semana (Figura 2).

Figura 2
Probabilidad de supervivencia según relaciones sociales (salir de casa en la semana). Estudio SIGa-Bagé, 2008-2016/17. Pelotas, RS, Brasil, 2019

En el análisis ajustado, el riesgo de muerte fue un 57% menor en las mujeres, en comparación con los hombres (p<0,001). Sin embargo, tal efecto fue modificado por el número de residentes en el domicilio (p=0,03), y se observó que entre los adultos mayores que viven en hogares con más de dos personas, las mujeres presentan un 89% más de riesgo de muerte que los hombres (p=0,01) (Tabla 2).

Tabla 2
Probabilidad de muerte según las variables independientes (n=579). Estudio SIGa-Bagé, Bagé, RS, Brasil, 2008 - 2016/17

Factor de riesgo	Análisis Crudo			Análisis ajustado
	HR (IC95)	p.Wald*	p.LLH†	HR (IC95)	p.Wald*	p.LLH†
Sexo			< 0,001			< 0,001
Masculino	1	--		1	--
Femenino	0,68 (0,58;0,81)	< 0,001		0,43 (0,29; 0,64)	< 0,001
Educación
8 años o más	1	--		1	--
De 1 a 7 años	1,14 (0,91; 1,42)	0,262		1,03 (0,69; 1,52)	0,90
Analfabeto	1,02 (0,79; 1,32)	0.885		2,12 (1,22; 3,68)	0,007
Clasificación económica			0.097			0,20
A/B	1	--		1	--
C	1,27 (1,02; 1,58)	0,036		1,85 (1,21; 2,83)	0,004
D/E	1,21 (0,96; 1,51)	0,102		1,33 (0,56; 3,11)	0,51
Tabaquismo			< 0,001			< 0,001
No	1	--		1	--
Sí	1,57 (1,25; 1,96)	<0,001		1,48 (1,17; 1,86)	0,001
Multimorbilidad			0,304			--
No	1	--		--	--
Sí	1,09 (0,92; 1,29)	0,305		--	--
Dificultad funcional	< 0,001					< 0,001
Sin dificultad	1	--		1	--
Con dificultad	2,18 (1,75;2,72)	<0,001		1,95 (1,52; 2,50)	<0,001
Número de residentes en el domicilio			0,179			0,65
Solo	1	--		1	--
Adulto mayor y más 1 persona	0,96 (0,75; 1,22)	0,745		0,76 (0,52; 1,10)	0,14
Adulto mayor y 2 o más personas	1,14 (0,91; 1,43)	0,268		0,65 (0,45; 0,93)	0,02
Ir a fiestas			<0.001			0,02
No	1	--		1	--
Sí	0,68 (0,56; 0,83)	<0.001		0,83 (0,67; 1,02)	0,08
Salir de casa			<0,001			<0,001
Ningún día	1	--		1	--
1 vez/semana	0,69 (0,54; 0,88)	0,002		0,77 (0,59; 1,00)	0,05
2 a 4 veces/semana	0,61 (0,48; 0,78)	<0,001		0,78 (0,60; 1,02)	0,07
Todos los días	0,48 (0,38; 0,61)	<0,001		0,61 (0,46; 0,80)	<0,001
Interacciones
Sexo y número de residentes						0,03
Adulto mayor y más 1       persona: Femenino	--	--	--	1,39 (0,85; 2,28)	0,19
Adulto mayor y 2 o más       personas: Femenino	--	--	--	1,89 (1,18; 3,03)	0,008
Educación y Clasificación económica						0,004
De 1 a 7 años:C	--	--	--	0,70 (0,41; 1,19)	0,19
Analfabeto:C	--	--	--	0,25 (0,12; 0,50)	<0,001
De 1 a 7 años:D/E	--	--	--	1,04 (0,42; 2,58)	0,94
Analfabeto:D/E	--	--	--	0,36 (0,13; 0,96)	0,04

• ^*
  Prueba la hipótesis nula de que el hazard de óbito es el mismo en todas las categorías de la variable;
• ^†
  Prueba la hipótesis nula de que el hazard global de óbito no cambia debido a la presencia de la variable.
  Información del modelo: n: 1.301; número de eventos: 568; Prueba de razón de verosimilitud (likelihood ratio test): 119,2 en 18 g.l., p < 0,001; AIC: 5898,7

Aunque la educación y la clasificación económica aisladas no se asociaron con la supervivencia al nivel del 5%, existe una interacción entre el efecto de ambos sobre la supervivencia. Así, no es posible hacer una inferencia sobre el efecto aislado de cada variable, sino sobre su interacción: entre los adultos mayores pertenecientes a las categorías C y/o D/E ser analfabetos fue un factor protector, reduciendo el riesgo de mortalidad en un 75% y 64%, respectivamente, en comparación con aquellos con educación superior (Tabla 2).

En el modelo ajustado, entre los tabaquistas, el riesgo de muerte fue un 48% mayor que el observado en los no fumadores (p<0,001). Entre los adultos mayores con dificultades funcionales para AVD, el riesgo fue un 95% mayor que en los que tenían capacidades funcionales conservadas (Tabla 2). Irse de fiestas mantuvo el efecto protector, asociado a una reducción del 17% del riesgo de muerte (p=0,02). Tras el ajuste, salir de casa siguió teniendo un importante efecto protector sobre la supervivencia, con una reducción del 39% en la mortalidad en los que salían todos los días de la semana (p<0,001) (Tabla 2).

Discusión

El efecto de las relaciones sociales en la supervivencia de los adultos mayores fue el objeto del estudio después de ocho años de seguimiento de la cohorte de adultos mayores en Bagé. La mediana de edad de los adultos mayores (78,0) al final del seguimiento (2016/17) fue similar a la esperanza de vida en el estado de Rio Grande do Sul (77,8) y superior a la del país (75,8). El municipio de Bagé, en 2010, tuvo un IDHM de 0,740, considerado alto, en el que la dimensión que más contribuye a este alcance es la longevidad, con un índice de 0,848, seguida del ingreso (0,739) y la educación (0,647). El lugar también cuenta con una infraestructura política de apoyo de la Secretaría de Atención al Adulto Mayor, que promueve la integración de las áreas de asistencia social, salud y bienestar en esta población.

El artículo exploró los aspectos funcionales y estructurales de las relaciones sociales^(8-9) y el análisis de supervivencia identificó una asociación positiva entre irse de fiestas y salir de casa con la edad de óbito. El uso de la edad como unidad de medida del tiempo de supervivencia significa que el efecto de las variables independientes sobre el riesgo de muerte está naturalmente ajustado a la edad del individuo.

La circunstancia de ir a fiestas y salir de casa al inicio del seguimiento permitió predecir la probabilidad de muerte, con un efecto protector sobre la supervivencia de individuos de 60 años o más. Salvo una tendencia al aumento del riesgo con la disminución del número de veces a la semana en que el adulto mayor refirió salir de casa, los hallazgos se mantuvieron después del ajuste para las variables sexo, educación, clasificación económica, tabaquismo, dificultad funcional y número de residentes en el domicilio. Ir a fiestas y salir de casa expone a los individuos a varias oportunidades de involucramiento interpersonal, ya sean psicosociales, emocionales, cognitivos, culturales, recreativos y laborales⁽²³⁾. Los efectos psicológicos positivos de las conexiones sociales son fundamentales no solo para el bienestar emocional y afectivo de los adultos mayores, sino también para sus condiciones de salud, previniendo morbilidades⁽²⁶⁾ y hospitalización prematura⁽²⁷⁾.

La diferencia de mortalidad entre hombres y mujeres mostró una mayor longevidad femenina, corroborando estudios longitudinales nacionales e internacionales^(11,28). Un estudio realizado en Viçosa, MG, con mujeres de 60 años o más, mostró que uno de los aspectos positivos de la vejez femenina es la expansión de la participación social, con la posibilidad de realizar actividades hasta ahora limitadas por las responsabilidades con los hijos y los quehaceres domésticos⁽²⁹⁾. Esta explicación planteó la hipótesis de interacción entre el sexo del adulto mayor y el número de residentes en el domicilio.

Sin embargo, los resultados mostraron que el efecto del sexo sobre la supervivencia puede ser modificado por el número de residentes en el domicilio. En los adultos mayores que viven con dos o más personas, el riesgo de muerte fue mayor en las mujeres que en los hombres. Las mujeres brasileñas viven más y con mejores condiciones de vida debido a la expansión de la cobertura de la seguridad social, el acceso a los servicios de salud y el crecimiento de la tecnología médica⁽³⁰⁾. Los reordenamientos familiares resultantes de la presencia de morbilidades crónicas y dificultades funcionales pueden ser necesarios y, en el caso de Brasil, en domicilios encabezados por mujeres, se ha observado el regreso de hijos y nietos al domicilio, cuando los nidos dejan de estar vacíos y, aunque en proporciones bajas, y también se observan madres y suegras viviendo en domicilios encabezados por sus hijos⁽³⁰⁾. Nuestros resultados sugieren que en los domicilios con un adulto mayor y dos o más personas, la anciana está sobrecargada.

La ampliación de la cobertura de la Estrategia de Salud de la Familia (ESF) redujo las hospitalizaciones por asma, problemas cardíacos y accidentes cerebrovasculares, con la consecuente disminución de la mortalidad por estas condiciones^(31-32). Además del ESF, políticas como Bolsa Família pueden, cuando son efectivas, explicar parte de los resultados encontrados aquí. Es posible que el efecto de la educación y el nivel socioeconómico, determinantes sociales muy conocidos aunque que en nuestro estudio no se asocien de forma aislada, haya sido atenuado por estas y otras políticas públicas. Además, es posible que estas políticas expliquen la interacción encontrada entre educación y nivel socioeconómico.

En la cohorte Bagé, el efecto de la educación y la condición económica sobre la probabilidad de muerte no se produce de forma aislada, sino en interacción. Los resultados sugieren que los adultos mayores analfabetos con menos condiciones económicas cuentan con mecanismos de supervivencia que minimizan los efectos de la pobreza, reduciendo la inequidad social. Por otro lado, en el estudio de la cohorte de adultos mayores de Inglaterra (ELSA), se observó que durante los primeros 5 años del estudio (2002-2007), el 5% de los hombres del quintil más rico había fallecido frente al 18% de los hombres en el quintil de riqueza más pobre, con valores equivalentes de 3,3% y 15,6% para las mujeres. La amplitud de la medida socioeconómica en ELSA permitió verificar los efectos de la mortalidad selectiva⁽¹⁴⁾. Las desigualdades sociales implicadas en la determinación de situaciones de salud comprometen políticas de acceso y envejecimiento saludable equitativo, estrategias de promoción de la salud, prevención de enfermedades y atención a los adultos mayores con condiciones crónicas pueden minimizar los efectos de la desigualdad y promover la equidad en salud^(35-37).

El estudio corrobora los hallazgos globales de la asociación entre el tabaquismo y la mortalidad. Por ejemplo, la cohorte norteamericana, con seguimiento de 1993 a 2010, mostró un riesgo 1,5 veces mayor en los fumadores adultos mayores en comparación con los no tabaquistas⁽¹¹⁾. La presencia de multimorbilidad (hipertensión arterial, diabetes mellitus, déficit cognitivo, depresión, problemas espinales y enfermedades reumáticas), con la inclusión de morbilidades de diferentes etiologías, no mostró asociación en el riesgo de óbito en la cohorte Bagé. La presencia de enfermedad crónica en la población anciana no implica necesariamente riesgo, limitación o falta de autonomía en el proceso de envejecimiento. Las políticas públicas, como la atención primaria de salud, pueden asegurar el control y la atención de las enfermedades crónicas y fortalecer la promoción del envejecimiento saludable, superando las características biológicas ofreciendo una atención integral desde la perspectiva de la determinación social, buscando una mayor autonomía y bienestar de los adultos mayores^(15,35-36).

Por otro lado, la presencia de discapacidades puede dificultar las salidas diarias del domicilio del adulto mayor y refuerza la importancia de una red de apoyo estructurada⁽²³⁾. En la cohorte Bagé, la presencia de limitaciones para las actividades básicas de la vida diaria triplicó la tasa de mortalidad, disminuyó la mediana de supervivencia en diez años y, ajustada por las demás variables del modelo, prácticamente duplicó el riesgo inmediato de muerte.

La presencia de apoyo intergeneracional y el apoyo de las redes de salud se consideran fundamentales para garantizar la supervivencia en la vejez, especialmente en los adultos mayores de bajos ingresos⁽²⁵⁾. En esta perspectiva, es necesario discutir estrategias para un envejecimiento saludable, exitoso y equitativo. Una investigación con enfoque cualitativo realizada con adultos mayores en la ciudad de Río de Janeiro identificó que la participación social, la convivencia e interacción, el soporte y el contacto familiar, además de realizar actividades de ocio y tareas cotidianas con autonomía e independencia son prácticas que promueven la calidad de la vida⁽³⁷⁾.

En nuestro estudio, el ACM realizado antes del análisis de supervivencia mostró un menor poder explicativo de las variables sobre el número de visitas realizadas que para salir de casa o ir a fiestas. La asociación entre la frecuencia de salir de casa y la mortalidad en adultos mayores con enfoque en la movilidad se verificó en una cohorte realizada en Jerusalén (1990 y 2017), y la cohorte Bagé corrobora esos resultados: mayor supervivencia para los que salían de casa a diario, independiente de la vulnerabilidad social, el deterioro funcional, la actividad física y las comorbilidades⁽²³⁾.

El tiempo de recolección de datos dedicado al seguimiento provocado por la restricción de financiación pública puede señalarse como una limitación del estudio. Sin embargo, el diseño de cohortes de este estudio, el análisis por correspondencias múltiples y la escala de medición del tiempo considerando la edad de muerte permitieron conocer detalles de la tasa de mortalidad de los adultos mayores en Bagé y constituyen fortalezas del estudio. En el tema de relaciones sociales, representa un aporte para el conocimiento científico al mostrar la importancia de temas de fácil aplicación por parte de los profesionales de la salud para identificar marcadores de riesgo en detrimento del uso de escalas extensivas. Los resultados también indican la relevancia del papel de la enfermería en la consolidación de los cuidados longitudinales, extrapolando los vínculos e interacciones sociales en la promoción de la salud y la atención clínica.

Conclusión

El fortalecimiento de las relaciones sociales juega un papel mediador en la supervivencia. En Bagé existe algún factor contextual a favor de la equidad entre los adultos mayores, restando significación estadística a los efectos aislados de la educación y el nivel socioeconómico, y también entre los más pobres, brindando protección a los más vulnerables. En el caso de los adultos mayores de Bagé que viven con dos o más personas, el riesgo de muerte en las mujeres es casi el doble que en los hombres. Conocer la distribución de los óbitos, la edad mediana de ocurrencia y las tasas de óbito en función de lo establecido en las exposiciones, permitió verificar la importancia de salir de casa como marcador de riesgo. La mortalidad es uno de los indicadores más relevantes para el conocimiento de la situación de salud de una población, mientras que el análisis por tiempo hasta la ocurrencia del evento - análisis de supervivencia - ofrece métodos más robustos para identificar los factores de riesgo que, aislados o en conjunto, influyen en el patrón de mortalidad, puede contribuir a la planificación de medidas de protección social. Las acciones articuladas entre los servicios de salud y la red de apoyo informal, incluida la promoción de actividades recreativas y de esparcimiento fuera del domicilio en entornos saludables, tienen el potencial de proteger contra la mortalidad.

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  Artículo parte de la tesis de doctorado “Relações sociais e sobrevivência na coorte de idosos de Bagé, RS”, presentada en la Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil.

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Editado por

Editora Asociada: Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  08 Ene 2021
• Fecha del número
  2021

Histórico

• Recibido
  21 Ago 2019
• Acepto
  15 Jul 2020