Qualidade de vida, dor e ansiedade em pacientes com sondas de nefrostomia

Resumos

Objetivo:

avaliar o impacto na qualidade de vida, bem como a ansiedade e dor em pacientes com sondas de nefrostomia.

Método:

estudo descritivo longitudinal realizado em uma amostra de n=150 pacientes. Para avaliar a qualidade de vida, utilizou-se o questionário EuroQol-5D; a ansiedade foi quantificada pelo Inventário de Ansiedade de Beck; para estudar a dor, foi utilizada uma escala visual analógica.

Resultados:

foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na qualidade de vida, com sua piora (r = 0,51; p <0,01) quando avaliada na primeira troca da sonda. Os pacientes apresentaram ansiedade leve a moderada antes do procedimento, que foi reduzida na primeira troca da sonda, embora esta diferença não tenha sido significativa (r = 0,028; p = 0,393). Finalmente, o grau de dor também foi significativamente reduzido (r = 0,13; p<0,01) após seis semanas. Quanto ao sexo, as mulheres apresentaram os piores valores nas três variáveis ​​estudadas (pior qualidade de vida e maior ansiedade e dor).

Conclusões:

Sondas de nefrostomia têm um impacto negativo na qualidade de vida do paciente. Durante o tempo que convivem com estas sondas, os pacientes têm dor e ansiedade leve a moderada.

Descritores:
Nefrostomia Percutânea; Ostomía; Qualidade de Vida; Ansiedade; Dor; Educação em Enfermagem

Objective:

to evaluate the impact on the quality of life as well as anxiety and pain in patients with nephrostomy tubes.

Method:

this is a longitudinal descriptive study performed on a sample of n=150 patients. To evaluate the quality of life, the EuroQol-5D questionnaire was used; anxiety was quantified by the Beck Anxiety Inventory; to study pain, a visual analogue scale was employed.

Results:

statistically significant differences were found in the quality of life, with its worsening (r = 0.51; p <0.01) when evaluated at the first tube replacement. Patients presented mild to moderate anxiety before the procedure, which was reduced at the first tube replacement, although this difference was not significant (r = 0.028, p = 0.393). Finally, the degree of pain was also significantly reduced (r = 0.13, p<0.01) after six weeks. As for gender, women presented the worst values ​​in the three variables studied (worse quality of life and greater anxiety and pain).

Conclusions:

nephrostomy tubes have a negative impact on the patient’s quality of life. During the time they live with these tubes, patients have mild to moderate pain and anxiety.

Descriptors:
Percutaneous Nephrostomy; Ostomy; Quality of Life; Anxiety; Pain; Education Nursing

Objetivo:

valorar el impacto en la calidad de vida, así como la ansiedad y el dolor que presentan los pacientes portadores de sondas de nefrostomía.

Método:

estudio descriptivo longitudinal que se llevó a cabo sobre una muestra de n=150 pacientes. Para valorar la calidad de vida se empleó el cuestionario EuroQol-5D; la ansiedad fue cuantificada mediante el Inventario de Ansiedad de Beck; para estudiar el dolor se empleó una escala visual analógica.

Resultados:

encontramos diferencias estadísticamente significativas en la calidad de vida, produciéndose su empeoramiento (r=0.51; p<0.01) cuando fue valorada en el primer cambio de sonda. Los pacientes presentaron una ansiedad leve a moderada previa al procedimiento, que se vio reducida en el primer cambio de sonda, si bien esta diferencia no resultó significativa (r=0.028; p=0.393). Por último, el grado de dolor también se vio disminuido de forma significativa (r=0.13; p<0.01) al cabo de seis semanas. Por sexos, las mujeres presentaron peores valores en las tres variables estudiadas (peor calidad de vida, y mayor ansiedad y dolor).

Conclusiones:

las sondas de nefrostomía suponen un impacto negativo en la calidad de vida del paciente. Durante el tiempo que conviven con dichas sondas, los pacientes presentan dolor y ansiedad leve a moderada.

Descriptores:
Nefrostomía Percutánea; Ostomía; Calidad de Vida; Ansiedad; Dolor; Educación en Enfermería

Introdução

A nefrostomia percutânea é uma técnica que consiste na colocação de uma sonda flexível que comunica diretamente o rim com o exterior através de um orifício na pele, guiado por ultrassom. O primeiro caso foi descrito em 1955⁽¹⁾, por isso é uma técnica muito recente. É um procedimento amplamente estabelecido para pacientes com obstrução supravesical urológica, desvio urinário e fístula urinária, além de outras indicações. A maioria são casos de obstrução, o que impede o caminho correto da urina a partir do trato urinário superior para a parte inferior, evitando, assim, o acumulo de urina no rim, com consequente risco de hidronefrose e comprometimento renal⁽²⁾. A nefrostomia percutânea é realizada por meio de punção direta guiada por ultrassonografia e subsequente controle radioscópico, geralmente em posição prona e sob anestesia local no local da punção. O resultado é a colocação de uma sonda do tipo pig tail que comunica o rim com o exterior⁽³⁾. Devido à baixa incidência de complicações (entre 4% e 10%), é uma técnica muito apropriada de escolha como desvio urinário⁽³⁾. A sonda, em sua extremidade distal, é anexada a uma bolsa coletora de urina que geralmente é fixada à perna do paciente. Para evitar possíveis obstruções da sonda pelo deposito de resíduos metabólicos, os pacientes devem ir semanalmente aos centros de saúde para realizar lavagens do sistema de drenagem e controle da área do peri-cateter^(4-7). Além disso, com periodicidade quase mensal, as sondas devem ser trocadas nos serviços de radiologia. A facilidade do procedimento e sua baixa morbidade a tornam uma técnica cada vez mais difundida e aceita. O número de pacientes submetidos a esta técnica está aumentando exponencialmente. Além disso, devido às várias patologias que podem exigir a colocação das sondas, a população alvo varia de uma faixa muito ampla de idade, de recém-nascidos a pacientes em idade avançada. Sua duração pode ser de algumas semanas a anos, ou até portar as sondas de maneira permanente. Portanto, os pacientes devem aprender a conviver com sondas por um certo tempo⁽⁸⁾.

O termo saúde é um conceito multidimensional que a Organização Mundial da Saúde (OMS) descreve como um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doenças ou enfermidades. Na definição de saúde, diferentes esferas coexistem, como a cultura, sociedade, economia ou a política dominante de cada país ou continente em que o termo é avaliado.

A qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) é um conceito que, embora sua definição seja também multidimensional e possa ser descrita como a avaliação subjetiva que uma pessoa faz sobre sua saúde física e mental, acaba por ser um conceito de natureza individual, que inclui dimensões positivas e negativas. A definição de QVRS, fornecida pela OMS, pressupõe a percepção individual que a pessoa tem dos efeitos de uma doença e suas consequências, e como estas afetam as diferentes áreas de sua vida, especialmente as consequências que provoca no bem-estar físico, emocional, e social. Ao avaliar a QVRS, o indivíduo também realiza uma avaliação de sua posição na vida no contexto da cultura e dos sistemas de valores em que vive e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações, conforme descrito pela OMS em 1994. Medir a qualidade de vida é cada vez mais importante, pois é uma maneira de avaliar a saúde de uma determinada população⁽⁹⁾. Além disso, nos permite detectar problemas e analisar a eficácia e a efetividade das intervenções de saúde. Os instrumentos de medida da QVRS são imprescindíveis nas diferentes etapas do processo de atenção da enfermagem, apesar das limitações que apresentam. Um dos principais obstáculos que podem surgir ao se administrar um determinado questionário é o contexto sociocultural no qual ele será realizado. Os hábitos, costumes, tradições ou crenças podem condicionar certos itens, bem como a maneira de perguntá-los. Para a medição da QVRS nestas condições, são necessários questionários muito robustos, que podem ser administrados de forma rápida e fácil, e que permitem a obtenção de resultados confiáveis ​​e válidos. É importante usar instrumentos de medição que foram validados e adaptados para a população que se deseja estudar^(10-12).

A QVRS diz respeito a um conceito amplamente estudado em várias patologias ou doenças, como as doenças pulmonares⁽¹³⁾, insuficiência renal crônica^(14-19), insuficiência cardíaca⁽²⁰⁾ ou em pacientes com doença de Crohn que se submetem à cirurgia de ressecção intestinal^(21-22), entre outros. Este instrumento é essencial, pois incorpora a percepção do paciente como um dos parâmetros obrigatórios e necessários nas diferentes etapas que constituem o processo de qualquer intervenção em saúde. Da mesma forma, representa uma dimensão em que toda a educação voltada para a saúde deve abordar. Deve estar presente tanto na avaliação de necessidades, diagnósticos de problemas, planejamento de intervenções, execução de atividades ou tarefas e, finalmente, na avaliação de resultados de saúde. É necessário ter os instrumentos necessários para que esta medida seja válida e confiável e forneça evidências empíricas com base científica para o processo de tomada de decisão em saúde.

O objetivo principal deste estudo foi avaliar o impacto na qualidade de vida, bem como analisar o nível de ansiedade e dor antes e depois do procedimento de implantação de sonda de nefrostomia.

Duas hipóteses foram propostas: 1) A qualidade de vida dos pacientes com sonda de nefrostomia será menor na primeira troca de sonda do que antes de sua implantação. 2) Os pacientes, nesta ocasião, também apresentarão maior nível de ansiedade e dor comparado à sua autoavaliação antes do procedimento.

Método

Trata-se de um estudo descritivo longitudinal, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa Clínica da Cantábria (2015.099). Foi realizada em uma amostra de n = 150 pacientes selecionados do serviço de Radiologia do Hospital Universitário Marques de Valdecilla (HUMV) em Santander (Cantábria), Espanha. Foi realizada uma amostragem não probabilística, incluindo pacientes atendidos no serviço de Radiologia do HUMV para que lhes fosse inserida uma sonda de nefrostomia, codificada de acordo com o catálogo da Sociedade Espanhola de Radiologia Médica (SERAM) número 07030300 e que compareceram para a primeira troca da referida sonda (após seis semanas da implantação), onde foi feita a segunda avaliação. O cálculo do número de sujeitos necessários para realizar este projeto foi realizado utilizando o programa Gpower, versão 3.1.9.2. Para isso, o tamanho de amostra foi estimado para uma distribuição normal (Pearson) com base numa diferença de médias^(23-24), com um intervalo de confiança (IC) de 95%, uma margem de erro de 5% e um tamanho de efeito de 0,3. Com esses parâmetros, o cálculo indicou que o tamanho necessário da amostra era de 111 pacientes. A fim de obter o máximo de informação possível e antecipar a perda de sujeitos durante o seguimento, foi estabelecido obter uma amostra de 150 pacientes. O estudo foi realizado entre janeiro de 2016 e abril 2018, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: pacientes maiores de idade (idade ≥ 18 anos) que deveriam receber uma sonda de nefrostomia e se apresentaram para a primeira troca de sonda. Os pacientes teriam que participar voluntariamente da pesquisa após receber todas as informações sobre o estudo do pesquisador principal, tanto verbalmente quanto por escrito, e deveriam assinar o respectivo termo de consentimento informado. Além disso, a gestão médica e de enfermagem do HUMV, bem como o chefe e o supervisor do serviço de Radiodiagnóstico do hospital, foram informados a respeito o estudo. Como critérios de exclusão foi determinado que não participariam do estudo pacientes que já haviam convivido previamente com outra sonda de nefrostomia ou qualquer outro tipo de ostomia e/ou cujo estado cognitivo desaconselhasse a participação por falta de confiabilidade de suas respostas. Outro critério de exclusão foi a remoção da sonda antes da primeira troca ou a necessidade de removê-la devido à urgência antes da data pré-determinada para a primeira troca (seis semanas pós-implantação). Todos os pacientes foram informados da possibilidade de revogar sua participação no estudo a qualquer momento.

Neste estudo, partimos da situação do paciente antes da cirurgia e depois fizemos uma comparação após aproximadamente seis semanas da colocação da sonda, quando este compareceu ao serviço de radiologia pela primeira vez para se submeter à primeira troca de sonda. Como todas as nefrostomias são realizadas neste serviço, seja pela equipe de Radiologia Vascular Intervencionista ou pela equipe de Radiologia Central, achamos conveniente que ambas as pesquisas, pré e pós-procedimento (primeira troca de sonda), fossem realizadas no mesmo serviço de Radiologia, para evitar vieses de diferentes informações recebidas em outros serviços, como no pronto atendimento ou na unidade de internação urológica.

Como variáveis, foram estudadas a qualidade de vida, ansiedade e dor antes e depois do procedimento, bem como a o uso de psicofármacos. Além disso, outras variáveis de natureza sociodemográfica foram incluídas para avaliar como elas influenciam estas mudanças e para avaliar se há populações particularmente vulneráveis, para as quais uma intervenção é particularmente essencial, a fim de minimizar o impacto negativo da convivência com sondas de nefrostomia. Foram analisadas variáveis como idade, sexo, estado civil (solteiro, casado, separado e viúvo), unidade familiar (número de pessoas vivendo com o paciente, este inclusive), escolaridade (sem estudos, estudos primários, secundários, e universitários), atividades de lazer (sem atividades de lazer, lazer menos de 2 vezes por semana, de 2 a 5 vezes por semana, e mais de 5 vezes por semana) e situação de trabalho (empregado, afastado por doença, desempregado, e aposentado).

Os instrumentos utilizados para quantificar essas variáveis foram: Questionário EuroQ-5D para qualidade de vida (a média de cada uma das cinco dimensões foi usada como medida), o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) para ansiedade, e uma escala visual analógica para quantificar a dor.

O questionário European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D) é um instrumento de grande aceitação internacional na avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde. Além disso, é validado para diferentes contextos culturais⁽²⁵⁾, incluindo o espanhol, sendo muito útil como um instrumento para medir o estado de saúde no âmbito da população⁽²⁶⁾. É um questionário projetado de tal forma que pode ser administrado em uma variedade de condições de mensuração: pelo correio, autoadministrado ou por entrevista. O EQ-5D é dividido em três partes: a primeira permite ao entrevistado definir seu estado de saúde em cinco dimensões (mobilidade, cuidados pessoais, atividades diárias, dor/desconforto e ansiedade/depressão), pontuando cada uma em três níveis de gravidade que oscilam entre a pontuação 1 (sem problemas), 2 (alguns problemas) e 3 (muitos problemas). Escores mais altos estão relacionados a uma pior percepção da qualidade de vida. Por exemplo, o questionário de um indivíduo sem problemas de mobilidade, cuidados pessoais ou para a realização de atividades diárias, mas com dor moderada e ansiedade, seria resumido como 11122. A segunda parte é uma escala visual analógica graduada de 0 (pior estado de saúde possível) a 100 (melhor estado de saúde possível), que permite ao indivíduo avaliar seu estado de saúde atual. A fim de que os pacientes avaliassem de forma mais tangível e compreensível o impacto que a sonda de nefrostomia têm sobre a sua qualidade de vida e ser capaz de detectar diferenças nas pontuações que signifiquem alterações clinicamente relevantes, consideramos adequado simplificar os valores deste escala e empregar uma que varia de 0 a 10, tendo em conta, por outro lado, que também utilizamos uma escala visual de dor com as mesmas unidades, como posteriormente explicaremos, tentando evitar possíveis vieses de interpretação e confusão. A terceira parte do questionário coleta outros dados na forma de variáveis ​​que permitem a caracterização demográfica dos indivíduos avaliados^(27-28).

O teste de ansiedade de Beck é uma ferramenta útil que avalia os sintomas mais frequentes da ansiedade. Além disso, desde 2011, conta uma adaptação para a população espanhola⁽²⁹⁾. O questionário é composto por 21 questões, fornecendo um intervalo de pontuação entre 0 e 63 (cada item pontua de 0 a 3 com base na maior ou menor gravidade dos sintomas). Os pontos de corte para estratificar o nível de ansiedade são os seguintes: 0-21 (baixa ansiedade), 22-35 (ansiedade moderada) e maior ou igual a 36 (ansiedade grave). A pontuação total é a soma de todos os itens, avaliando os sintomas presentes na última semana e no momento atual⁽²⁹⁾. Tanto o questionário EQ-5D, quanto o Inventário de Ansiedade de Beck, provaram ser instrumentos suficientemente confiáveis, fáceis de administrar e de comprovada validade para quantificar tanto a qualidade de vida quanto a ansiedade, respectivamente. Para medir a dor, foi utilizada uma escala visual analógica, em que 0 significou ausência de dor e 10 a maior dor suportada pelo paciente. Esta última variável foi introduzida para evitar viés de dor como melhora na qualidade de vida.

Para a análise estatística, a qualidade de vida foi levada em consideração globalmente, bem como cada uma das cinco dimensões do questionário EQ-5D, com base nas diversas variáveis ​​sociodemográficas utilizadas no estudo. Os dados foram analisados ​​no programa Statistical Package for the Social Science, versão 19.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). O teste do qui-quadrado (Χ²) foi utilizado para avaliar variáveis ​​de natureza categórico, assim como o teste-T de Student para amostras relacionadas, que foi utilizado para comparar a qualidade de vida, ansiedade e dor antes e depois do procedimento. O d de Cohen e r (tamanho do efeito) foram utilizados para avaliar o tamanho do efeito. O grau de correlação foi determinado levando em conta os seguintes valores: perfeito (quando o valor está próximo de +/- 1, pelo qual se uma variável aumenta, a outra também aumenta se é positiva, ou diminui se é negativa), alto grau de correlação (quando o valor do coeficiente está entre +/- 1 e +/- 0,5 e pode-se afirmar que a correlação é forte), grau moderado (quando o valor oscila entre +/- 0,3 e +/- 0,49 e a correlação é média), baixo grau de correlação (quando o valor é menor que +/- 0,29 e a correlação entre as variáveis ​​é pequena) e sem correlação (quando o valor é zero). Os resultados foram considerados significativos para valores de p<0,05.

Resultados

Do total da amostra analisada (n = 150), 68% (n = 102) eram homens e 32% (n = 48) mulheres. Dois pacientes foram considerados perdas, uma vez que não continuaram no estudo devido à morte antes da primeira troca de sonda. A média de idade dos pacientes foi de 61,67 anos, significativamente maior nos homens do que nas mulheres (62,62 ± 13,8 vs 59,67 ± 14,86). Uma fração de 67,5% (n = 100) do total da amostra era casada ​​e cerca de 43,7% (n = 65) viviam em casa com um outro parente, ou seja, pelo menos, dois membros da família na residência. Em relação ao nível de estudos, 37,1% (n = 56) tinham estudos secundários, incluindo o bacharelado e/ou de formação profissional, 28,5% (n = 42) estudos secundários e 15,9% (n = 24) tinham completado estudos universitários, resultando em um nível significativamente maior de educação nas mulheres do que nos homens (20,8% vs.13,7%). Observando sua rotina de atividades diárias, não foram encontradas diferenças por sexo, sendo que 33,3% (n = 50) dos respondentes, pessoas que realizavam exercícios diariamente. Note-se que os pacientes que estavam empregados antes de colocar a sonda de nefrostomia (n = 62), 93% (n = 58) estavam temporariamente afastados por motivo de saúde por ocasião da primeira troca de sonda. Finalmente, em termos de uso de psicofármacos (ansiolíticos e/ou antidepressivos), 30% (n = 45) dos pacientes consumiam-nos sistematicamente, sendo mais elevada esta percentagem em homens (31,4%; n = 32) que em mulheres (27,1%, n = 13). A estatística descritiva da amostra é apresentada na Tabela 1.

Tabela 1
Características sociodemográficas da amostra estudada. Santander, Espanha, 2016-2018

	Total (n=150)		Homens (n=102)		Mulheres (n=48)
	Média	DP*	Média	DP*	Média	DP*
Idade (anos)	61,6	14,16	62,62	13,8	59,67	14,86
	N	%	N	%	N	%
Situação de trabalho
Trabalha	4	2,6	1	1,0	3	6,3
Licença médica	58	38,4	36	35,3	22	45,8
Desempregado	11	7,3	7	6,9	4	8,3
Aposentado	77	51,0	58	56,9	19	39,6
Estado civil
Solteiro	19	12,6	15	14,7	4	8,3
Casado	102	67,5	69	67,6	33	68,8
Separado	7	4,6	4	3,9	3	6,3
Viúvo	22	14,6	14	13,7	8	16,7
Unidade familiar†
1	16	10,6	11	10,8	5	10,4
2	66	43,7	48	47,1	18	37,5
3	39	25,8	29	28,4	10	20,8
4	23	15,2	13	12,7	10	20,8
5	6	4,0	1	1,0	5	10,4
Nível de escolaridade
Sem estudos	27	17,9	15	14,7	12	25,0
Primeiro grau	56	37,1	42	41,2	14	29,2
Segundo grau	43	28,5	31	30,4	12	25,0
Universitário	24	15,9	14	13,7	10	20,8
Atividades de lazer
Sem lazer	29	19,2	18	17,5	11	22,9
< 2 vezes/semana	32	21,2	24	23,5	8	16,7
2 a 5 vezes/semana	39	25,8	26	25,5	13	27,1
> 5 vezes/semana	50	33,1	34	33,3	16	33,3
Faz uso de psicofármacos‡
Sim	43	30,0	32	31,4	13	27,1
Não	105	70,0	70	68,6	35	72,9

• ^*
  DP = desvio padrão;
• ^†
  Unidade familiar = número de membros no lar, incluindo o próprio paciente;
• ^‡
  Psicofármacos = faz uso de psicofármacos (ansiolíticos e/ou antidepressivos)

Analisando a qualidade de vida de forma geral, como mostra a Tabela 2, observou-se sua diminuição (7,51±2,104 vs 5,07±1,936) quando foi avaliado em seis semanas após o procedimento (primeira troca de sonda), sendo essa diferença estatisticamente significativa (teste-T de Student=17,84; p<0,01), mostrando um tamanho de efeito grande (d >1). Resultados similares foram encontrados estratificando a variável por sexo: a qualidade de vida sofreu uma redução, que também é estatisticamente significativa tanto em homens (7,73±1,936 vs 5,24±15,512; Tteste=15,512; p > 0,01), como em mulheres (7,06±2,301 vs. 4,73±2,029; Ttest = 9,29; p > 0,01) e com um tamanho de efeito também grande (d >1). Cabe destacar que as mulheres estudadas apresentaram qualidade de vida inferior à dos homens, tanto antes como depois de ter a sonda implantada (7,73±1,936 vs 7,06±2,301 pré-procedimento e 5,24±1,878 vs. 4,73±2,029 pós-procedimento).

Tabela 2
Qualidade de vida pré- e pós-procedimento. Santander, Espanha, 2016-2018

	Pré-procedimento		Pós-procedimento		Valor de P†	d‡	r§
	Média	DP*	Média	DP*
Total (n=150)	7,51	2,104	5,07	1,936	P<0,01	1,20	0,51
Homens (n=102)	7,73	1,936	5,24	1,878	P<0,01	1,30	0,54
Mulheres (n=48)	7,06	2,301	4,73	2,029	P<0,01	1,03	0,45

• ^*
  DP = Desvio padrão;
• ^†
  valor de P;
• ^‡
  d = D de Cohen;
• ^§
  r = tamanho do efeito

Como podemos observar na Tabela 3, a ansiedade anterior ao procedimento era maior do que na primeira troca de sonda (6ª semana), tanto de forma geral (9,62±7,15 vs, 9,19±7,70; Tteste=0,857; p=0,393), como estratificada por sexo (8,84±7,139 vs.8,79±7,854; Tteste=0,089; p=0,929; em homens e 11,27±6,961 vs.10,02±7,373; Tteste=1,176; p=0,245; em mulheres). Esta diferença, entretanto, não é estatisticamente significativa (p > 0,05). Cabe destacar que as mulheres apresentam ansiedade maior que os homens, tanto pré como pós-procedimento.

Tabela 3
Ansiedade pré e pós-procedimento. Santander, Espanha, 2016-2018

	Pré-procedimento		Pós-procedimento		Valor de P†	d‡	r§
	Média	DP*	Média	DP*
Total (n=150)	9,62	7,150	9,19	7,700	0,393	0,050	0,028
Homens (n=102)	8,84	7,139	8,79	7,854	0,929	0,006	0,003
Mulheres (n=48)	11,27	6,961	10,02	7,373	0,245	0,174	0,080

• ^*
  DP = desvio padrão;
• ^†
  valor de P;
• ^‡
  d = D de Cohen;
• ^§
  r = tamanho do efeito

A Tabela 4 mostra como a variável dor apresentou uma redução na primeira troca da sonda, comparada àquela apresentada antes de implantar a sonda de nefrostomia. Esta diferença é estatisticamente significativa (p < 0,01) ao analisar a amostra em conjunto (1,83±2.648 vs. 1,23±1,781; Tteste=2,707; p>0,05). No entanto, o tamanho do efeito resultante foi baixo (r = 0,13). Sem chegar a ser uma diferença estatisticamente significativa, as mulheres apresentam mais dor que os homens (1,61±2,599 / 1,23±1,898; Tteste= 1,460; p=0,147 em homens pré/pós; vs. 2,31±2,714/1,25±1,523; Tteste= 2,600; p>0,05 em mulheres pré/pós).

Tabela 4
Dor pré e pós-procedimento. Santander, Espanha, 2016-2018

	Pré-procedimento		Pós-procedimento		Valor de P†	d‡	r§
	Média	DP*	Média	DP*
Total (n=150)	1,83	2,648	1,23	1,781	0,008	0,26	0,13
Homens (n=102)	1,61	2,599	1,23	1,898	0,147	0,167	0,08
Mulheres (n=48)	2,31	2,714	1,25	1,523	0,012	0,48	0,23

• ^*
  DP = desvio padrão;
• ^†
  valor de P;
• ^‡
  d = D de Cohen;
• ^§
  r = tamanho do efeito

A Tabela 5 mostra os valores médios (antes da implantação da sonda de nefrostomia e sua primeira troca) nas cinco áreas em que o questionário EuroQol-5D avalia a qualidade de vida. Os resultados indicam que há maiores valores médios pós-implante (e, portanto, pior percepção da qualidade de vida) em quatro das cinco dimensões (mobilidade, cuidados pessoais, atividades diárias e ansiedade/depressão). Estes resultados sugerem uma piora da qualidade de vida destas variáveis na primeira troca de sonda, sendo os resultados estatisticamente significativos em todas elas (p <0,05) com tamanho de efeito grande (d > 1), que indica uma correlação em todas as variáveis, exceto na mobilidade, com um tamanho de efeito moderado (r = 0,40). Cabe destacar, também, que não existe correlação alguma entre a dor experimentada pelos pacientes antes e depois do implante da sonda de nefrostomia.

Tabela 5
Variáveis do questionário EuroQol-5D. Santander, Espanha, 2016-2018

	Pré-procedimento		Pós-procedimento		Diferença média pré/pós†	Valor de P‡	d§	r||
	Média	DP*	Média	DP*
Mobilidade	1,11	0,339	1,28	0,493	-0,167	0,00	0,40	0,19
Cuidados pessoais	1,09	0,355	1,68	0,616	-0,591	0,00	1,19	0,51
Atividades diárias	1,17	0,440	1,93	0,614	-0,760	0,00	1,42	0,57
Dor / desconforto	1,43	0,628	1,43	0,584	0	1,00	0	0
Ansiedade /depressão	1,25	0,533	1,85	0,653	-0,593	0,00	1,00	0,44

• ^*
  DP = desvio padrão;
• ^†
  Diferença média pré/pós = diferença de médias pós e pré-implantação da sonda (valores negativos indicam pior qualidade de vida pós-implantação);
• ^‡
  valor de P;
• ^§
  d =D de Cohen;
• ^||
  r = tamanho do efeito

Discussão

Os resultados do presente estudo mostram que os pacientes que convivem com sonda de nefrostomia têm reduzida sua qualidade de vida, tanto globalmente quanto estratificada por sexo, o que confirma nossa primeira hipótese, uma vez que a relação entre a colocação da sonda de nefrostomia e a diminuição da qualidade de vida foi estatisticamente significativa.

Cabe ressaltar que as mulheres apresentaram níveis inferiores de qualidade de vida, tanto antes quanto depois do procedimento, resultados semelhantes aos demonstrados em outros estudos consultados, que avaliaram a qualidade de vida em função do gênero^(30-31). Outras variáveis ​​sociodemográficas, como estar solteiro(a), divorciado(a) ou viúvo(a), levam a uma pior percepção da qualidade de vida do que nos pacientes casados. Alguns dos estudos revisados^(32-33) apoiam esta teoria. Entretanto, existem outros estudos⁽³⁴⁾ semelhantes que mostram dados em que homens e mulheres apresentam níveis similares de qualidade de vida durante o tempo em que convivem com determinada patologia. Receber informação adequada sobre seu processo, apoio emocional e contar com a presença de uma equipe multidisciplinar que não apenas atenda às necessidades decorrentes de seu episódio de saúde, mas também às mudanças físicas e psicológicas que possam sofrer, ajuda a manter bons níveis de qualidade de vida.

Conviver com sondas nefrostomia causa um impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes. Das cinco áreas que avalia o EuroQol-5D, quatro delas são significativamente diminuídas. A realização das atividades diárias é a dimensão mais alterada. Outras, como cuidados pessoais e mobilidade, são afetadas em maior ou menor grau. Em relação à ansiedade e à dor que estes pacientes apresentam, observa-se na avaliação realizada pelo Inventário de Ansiedade de Beck e a escala visual analógica da dor na primeira troca de sonda, que ambas as variáveis ​​diminuem de maneira geral em relação àquelas apresentadas antes do procedimento. Trata-se de um achado inesperado e contraditório a diferença no resultado obtido em relação à dor, ao analisá-la por meio do questionário EuroQol-5D, que não mostra diferenças antes e depois, e a escala visual analógica da dor, que mostra uma clara diminuição da dor quando esta é avaliada na primeira troca de sonda. Portanto, com base em ambos os resultados, a segunda hipótese formulada, de que o nível de ansiedade e dor aumentariam na primeira troca da sonda comparada com os níveis de dor e ansiedade apresentados antes da implantação, não foi confirmada. Este resultado coincide com outros estudos revisados^(35-38). Com relação à diferença de ansiedade por gênero, outros artigos consultados⁽³⁹⁾ sugerem que pode haver fatores intrínsecos ao sexo feminino que predisponham as pacientes a apresentar mais comorbidades, tais como aspectos bioquímicos, hormonais e/ou sociais, que explicariam as diferenças em função do gênero. Além disso, ao sentir-se ameaçada pela doença, o papel histórico de principal cuidadora familiar que historicamente representou as mulheres, pode ser uma causa ou explicação deste aumento dos níveis de ansiedade diante da realidade mais do que possível de que não serão capazes de exercer seu cuidado durante o tempo em que estiverem com a sonda⁽⁴⁰⁾. No entanto, a literatura não é conclusiva a esse respeito. Este resultado, que reflete maior ansiedade antes da nefrostomia e diminuiu na primeira troca da sonda, sugere que uma possível educação em saúde ou simplesmente mais informação anterior ao procedimento, poderia reduzir a ansiedade que os pacientes apresentam nos momentos antes de entrar na sala de intervenções, como descrito em outros estudos revisados⁽⁴¹⁾. A consulta prévia é o pilar fundamental onde deve ter início a educação para a saúde, fornecendo toda a informação, não apenas focada na implantação da sonda, mas de forma holística, permitindo ao paciente expressar além das dúvidas derivadas do processo para o qual está sendo submetido, mas também seus anseios, problemas, etc. Alguns dos artigos revisados^(42-43) refletem a importância de uma boa informação antes do procedimento, o que permite reduzir os níveis de ansiedade antes da cirurgia. Por este motivo, acreditamos que uma consulta de enfermagem, onde os pacientes recebem a completa e necessária explicação, melhoraria os níveis de ansiedade antes da implantação da sonda e durante todo o tempo em que eles conviverem com a nefrostomia⁽⁴⁴⁾.

A dor vivenciada pelos pacientes representa um dos aspectos mais relevantes antes e depois do procedimento, com o resultado de que, embora a qualidade de vida percebida seja menor quando se convive com a sonda de nefrostomia, a dor apresentada antes diminui quando a intervenção percutânea é realizada. É importante notar que, de acordo com os resultados obtidos, as mulheres apresentam maiores níveis de dor que os homens, tanto antes quanto durante o tempo que convivem com a sonda. Vários estudos mostram resultados semelhantes que respondem a este maior grau de dor. Como também acontece com a ansiedade, fatores psicobiológicos podem explicar este resultado. Por outro lado, os homens podem apresentar limiares de dor superiores aos das mulheres, os quais poderiam corresponder aos estereótipos relacionados ao sexo que ocorrem em culturas e/ou sociedades em que os homens reprimem certas emoções e ações, entre elas o de manifestar dor, como endossado por alguns estudos consultados^(45-48).

Além do impacto negativo que tem a ansiedade e dor apresentada pelos pacientes durante o tempo que portam as sondas, uma das áreas mais negativamente afetadas é o trabalho. Cabe ressaltar que de todas as pessoas que tinham trabalho antes de que lhes fosse implantada a sonda de nefrostomia, uma alta porcentagem encontra-se de licença médica durante o período em que porta as sondas, o que mostra não apenas o grau de comprometimento físico, mas também o enorme impacto social e laboral.

A principal fortaleza deste estudo está em suprir a falta de pesquisas que avaliem de maneira específica a qualidade de vida, ansiedade e dor em pacientes com sondas de nefrostomia, constatada após a extensa revisão de literatura realizada. Além disso, a avaliação pré e pós implantação da sonda foi realizada sempre pelo mesmo pesquisador e sob as mesmas condições, para todos os participantes do estudo, antes de se submeter à nefrostomia (na consulta de enfermagem) e na primeira troca de sonda (seis semanas após a implantação), garantindo, assim, a confiabilidade dos resultados obtidos. Como limitações, destacamos o uso do EuroQol-5D, um questionário que mede a qualidade de vida em geral. Talvez o uso de questionários mais específicos, tais como o Quality of Life Questionaire for a Patient with an Ostomy (QOL-O), tivesse avaliado a qualidade de vida de forma mais orientada aos problemas que podem apresentar os pacientes-alvo deste estudo. Entendemos que ter modificado os valores da escala visual do EuroQol-5D, que mede a qualidade de vida dos pacientes, pode ser uma limitação, se quisermos comparar este estudo com outros de natureza similar. Além disso, embora o Hospital Universitário Marqués de Valdecilla seja o centro de referência para toda a comunidade da Cantábria (Espanha), e onde são realizadas a maioria das nefrostomias, outro hospital local, Sierrallana, também realiza algumas nefrostomia, porém os autores deste artigo não tiveram acesso à esta população. Outra limitação deste estudo é que não foi analisada a influência de psicofármacos em melhorar a ansiedade observada por ocasião da primeira troca de sonda em pacientes que faziam uso destes medicamentos, em relação aos que não faziam uso deles, análise que esperamos realizar em trabalhos futuros.

Conclusão

Conviver com sondas de nefrostomia gera ansiedade e tem um impacto importante na qualidade de vida dos pacientes. Esta é significativamente reduzida em todas as áreas que avaliamos (mobilidade, cuidados pessoais, atividades diárias, dor e ansiedade). É necessário desenhar estratégias ou intervenções para minimizar este impacto, considerando as diferentes variáveis ​​sociodemográficas que refletem que há certas populações mais suscetíveis a uma diminuição da qualidade de vida diária e apresentam níveis de ansiedade mais elevados. Além disso, tendo em conta o elevado número de pessoas que, estando em situação de trabalho ativo antes do procedimento, apresentam incapacidade temporária para desempenhar suas funções com a consequente licença por doença, isso implica um elevado consumo de recursos econômicos, não apenas derivados de custos diretos de saúde, mas também de custos indiretos não-sanitários, devido à falta de produtividade do trabalho. Nossos resultados são de grande utilidade para avaliar quais aspectos da vida diária foram mais alterados e para projetar uma estratégia de intervenção cognitivo-comportamental baseada em educação em saúde, que possa ajudar a recuperar, ou, tanto quanto possível, melhorar a qualidade de vida destas pessoas. A educação para a saúde, tanto voltada para o paciente como direcionada aos principais cuidadores, pode ser um pilar fundamental para embasar as intervenções que permitam, se não for possível manter a qualidade de vida anterior à nefrostomia, ao menos reduzir ao máximo o impacto que este procedimento impõe.

Agradecimentos

Os autores agradecem a equipe de pesquisa e a todos os pacientes e familiares que participaram do estudo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Out 2019
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  16 Out 2018
• Aceito
  11 Jun 2019