Prevalencia y factores asociados con la ansiedad preoperatoria en niños de 5 a 12 años¹

Resumen

Objetivo:

estimar la prevalencia y los factores asociados con la ansiedad preoperatoria en niños que aguardan cirugía ambulatoria.

Método:

análisis transversal de los datos de referencia de un estudio de cohorte prospectivo que investiga los predictores de dolor postoperatorio en niños de 5-12 años, sometidos a reparación de hernia inguinal y umbilical. Se seleccionaron 210 niños, entrevistados en la sala de espera de un hospital general. La ansiedad se evaluó por medio de la Escala de Ansiedad Preoperatoria de Yale Modificada (EAPY-m). Se analizaron variables sociodemográficas y clínicas, como exposición y ansiedad (suma de las puntuaciones de la EAPY-m>30) como resultado. Se utilizó regresión logística para identificar factores asociados con la ansiedad preoperatoria.

Resultados:

cuarenta y dos por ciento (42.0%) de los niños presentaron ansiedad preoperatoria (IC95%: 35,7%-48,6%), con una puntuación media igual a 30,1 (DE=8,4). Los factores asociados con la ansiedad preoperatoria fueron grupo de edad de 5-6 años (OR=2,28; p=0,007) y clase socioeconómica C (OR=2,39; p=0,016).

Conclusión:

la evaluación de los niños que aguardan cirugía ambulatoria debe ser multidimensional y contener información sobre la edad y el nivel socioeconómico, con el fin de ayudar a la identificación y el tratamiento precoz de la ansiedad preoperatoria.

Descriptores:
Ansiedad; Niño; Preescolar; Periodo Preoperatorio; Procedimentos Quirúrgicos Ambulatorios; Enfermería Pediátrica

Abstract

Objective:

to estimate the prevalence and factors associated with preoperative anxiety in children who wait for outpatient surgery.

Method:

cross-sectional analysis of baseline data of a prospective cohort study that investigates the predictors of postoperative pain in children aged 5-12 years submitted to inguinal and umbilical hernia repair. It was selected 210 children, which were interviewed in the preoperative holding area of a general hospital. Anxiety was evaluated using the modified Yale Preoperative Anxiety Scale (mYPAS). Sociodemographic and clinical variables were analyzed as exposure and anxiety (mYPAS final score>30) as outcome. Logistic regression was used to identify factors associated with preoperative anxiety.

Results:

forty-two percent (42.0%) of children presented preoperative anxiety (CI95%: 35.7%-48.6%), with mean scores equal to 30.1 (SD=8.4). Factors associated with preoperative anxiety were: age group of 5-6 years (OR=2.28; p=0.007) and socioeconomic status classified as class C (OR=2.39; p=0.016).

Conclusion:

the evaluation of children who wait for outpatient surgery should be multidimensional and comprise information on age and socioeconomic status, in order to help in the identification and early treatment of preoperative anxiety.

Descriptors:
Anxiety; Child; Child, Preschool; Preoperative Period; Ambulatory Surgical Procedures; Pediatric Nursing

Resumo

Objetivo:

estimar a prevalência e os fatores associados à ansiedade pré-operatória em crianças que aguardam cirurgia ambulatorial.

Método:

análise transversal de dados da linha de base de um estudo de coorte prospectiva que investiga os preditores de dor pós-operatória em crianças de 5 a 12 anos, submetidas à herniorrafia inguinal e umbilical. Foram selecionadas 210 crianças, entrevistadas na sala de espera de um hospital geral. Avaliou-se a ansiedade por meio da Escala de Ansiedade Pré-operatória de Yale Modificada (EAPY-m). Variáveis sociodemográficas e clínicas foram analisadas, como exposição e ansiedade (soma dos escores da EAPY-m>30) como desfecho. A regressão logística foi utilizada para identificar fatores associados à ansiedade pré-operatória.

Resultados:

quarenta e dois por cento (42,0%) das crianças apresentaram ansiedade pré-operatória (IC95%:35,7%-48,6%), com média dos escores igual a 30,1 (dp=8,4). Os fatores associados à ansiedade pré-operatória foram faixa etária de 5 a 6 anos (OR=2,28; p=0,007) e classe socioeconômica C (OR=2,39; p=0,016).

Conclusão:

a avaliação de crianças que aguardam cirurgias ambulatoriais deve ser multidimensional e conter informações sobre a idade e o nível socioeconômico, com vistas a auxiliar a identificação e o tratamento precoce da ansiedade pré-operatória.

Descritores:
Ansiedade; Criança; Pré-Escolar; Período Pré-Operatório; Procedimentos Cirúrgicos Ambulatórios; Enfermagem Pediátrica

Introducción

La ansiedad es una experiencia común entre los niños en el período preoperatorio^1-4. Como fuente de estrés agudo, la ansiedad produce cambios funcionales en el sistema nervioso central, aumenta los efectos nocivos para el organismo del niño cuando se asocia con otros factores de estrés perioperativo⁵, genera comportamientos negativos^4,6-8 y altas puntuaciones de intensidad de dolor en el periodo postoperatorio^1,4,9. Además, la ansiedad provoca la interrupción del sueño, náuseas, fatiga, y respuestas inadecuadas a la anestesia y analgesia^1,9, lo que lleva a mayores costos a los servicios de salud y a la familia.

En el período preoperatorio inmediato, que corresponde a 24 horas antes de la cirugía, la incomodidad es inminente para los niños y sus familias, independientemente del tipo de cirugía, del enfoque ambulatorio o hospitalario y del contexto cultural en que se inserta el niño¹⁰. Además, la susceptibilidad del niño, la falta de comprensión acerca de la intervención quirúrgica, el ambiente hospitalario desconocido, el miedo de daño físico, la separación de los padres¹¹ y los sentimientos de tristeza y castigo relacionados con el hecho de que la cirugía es un procedimiento programado, contribuyen a tal incomodidad¹².

Varias evidencias indican la edad^2-3,13-15 y el temperamento³, los problemas de conducta del niño durante los cuidados de salud¹⁵, las cirugías y hospitalizaciones anteriores^4,15, el nivel de conocimiento de los padres y la ansiedad materna^1,3,16 como factores asociados con la ansiedad preoperatoria en niños.

En el caso de las cirugías ambulatorias, sin embargo, aún hay lagunas de conocimiento sobre la prevalencia y los factores asociados con este fenómeno psicológico en niños. Esto posiblemente porque los padres y los niños permanecen juntos durante un corto período en el ámbito hospitalario y hay poca disponibilidad de profesionales de la salud, para una atención individualizada e integral, que incluya la evaluación multidimensional del niño en el período preoperatorio. Cabe señalar que la identificación de niños en situación de riesgo podría promover el uso de estrategias de prevención y evitar los problemas causados a la recuperación postoperatoria, cuando la ansiedad permanece en niveles inaceptables. El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia y los factores asociados con la ansiedad preoperatoria en niños que aguardan una cirugía ambulatoria.

Metodología

Se trata de un análisis transversal de los datos de referencia de una investigación de cohorte longitudinal, prospectiva e abierta, desarrollada en Goiânia, Brasil. Los niños fueron hospitalizados para la realización de cirugía ambulatoria, en el periodo de abril/2013 a febrero/2014.

Participantes

Se consideraron como elegibles los niños de ambos sexos, entre 5 y 12 años, con indicación de cirugías electivas para hernia umbilical e inguinal, de forma ambulatoria (máximo de 24 horas de estancia en el hospital), porte I (máximo de dos horas de procedimiento) y riesgo quirúrgico ASA I y II. La clasificación del estado físico, de acuerdo a la escala de la American Society of Anesthesiologists (Sociedad Americana de Anestesiología) (ASA) (www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm), considera los pacientes sanos como ASA I, y los pacientes con leve a moderada enfermedad sistémica, sin limitación funcional, como ASA II.

Los criterios de exclusión de los niños fueron: ser encaminado directamente a la sala de operaciones, lo que impidió el contacto preoperatorio, necesidad de permanecer en el hospital durante más de 24 horas, que no caracteriza la atención quirúrgica ambulatoria, hacer uso de medicamentos ansiolíticos en el período preoperatorio y no comparecer a la cirugía como estaba previsto. Al final de 10 meses, 210 niños se incluyeron en la muestra.

Local del estudio

El análisis de los datos del Sistema de Información Hospitalaria del SUS, del Ministerio de Salud en 2012, mostró que nueve (9) hospitales en la ciudad de Goiânia llevaron a cabo cirugías pediátricas ambulatorias (n=291). Entre los niños de 5-12 años, el 89% de las cirugías ocurrieron en un hospital de asistencia general, el 7,5% en un hospital especializado en pediatría y el 3,5% en otros. Por lo tanto, se decidió seleccionar para este estudio, los datos de los niños atendidos en el hospital con mayor número de visitas en esta ciudad, y en este lugar, a sólo un cirujano pediátrico estuvo responsable de los cuidados quirúrgicos proporcionados.

Recogida de datos

La recogida de datos se llevó a cabo antes de la cirugía, en la sala de espera, por dos enfermeras entrenadas para la evaluación de la ansiedad. Los datos sociodemográficos y económicos fueron recogidos con los responsables de los niños. La evaluación de la ansiedad y del dolor preoperatorio ocurrió basada en la observación directa y en el informe del niño. Se midió la intensidad del dolor preoperatorio utilizándose una escala impresa de caras. Para evaluar la ansiedad preoperatoria, el observador se vistió con ropa común para evitar la "ansiedad" relacionada con la vestimenta blanca.

Variables del estudio

Variable de resultado

- Ansiedad preoperatoria - medida a través de la Escala de Ansiedad Preoperatoria de Yale Modificada - EAPY-m, versión traducida y validada al portugués de Brasil¹⁷.

Variables de exposición

- Sociodemográficas: grupo de edad del niño (5-6 años y 7-12 años); sexo (masculino y femenino) y nivel socioeconómico (clasificado como clase A (clases A1 y A2), clase B (clases B1 y B2), clase C (clases C1 y C2), clase D (clase D) y clase E (clase E), de acuerdo con el Criterio de Clasificación Económica de Brasil (CCEB)¹⁸, Este criterio considera la suma de la puntuación referente al nivel de educación del cabeza de familia y las puntuaciones de los bienes materiales que la familia tiene, para determinar la clase económica. La clase A representa el nivel socioeconómico más alto, mientras que la clase E representa el más bajo.

- Clínicas: cirugías anteriores (sí y no), hospitalización anterior (sí y no) y dolor preoperatorio (sí y no).

Instrumentos utilizados

Se evaluó la ansiedad preoperatoria a través de la Escala de Ansiedad Preoperatoria de Yale Modificada - EAPY-m¹⁷, medida observacional, estructurada para uso en niños en el período pre-anestésico inmediato y en el momento de la inducción anestésica. La escala EAPY fue desarrollada y posteriormente modificada - EAPY-m (Yale Preoperative Anxiety Scale Modified) por Kain et al. (1997)¹⁹. La escala tiene 27 ítems distribuidos en cinco áreas del comportamiento que incluyen la relación del niño con el medio donde él se encuentra, de la siguiente manera: dominio 1 - actividades (con 4 categorías); 2 - vocalización (con 6 categorías); 3 - expresividad emocional (con 4 categorías); 4 - estado de despertar (con 4 categorías) y 5 - interacción con los miembros de la familia (con 4 categorías). Una puntuación parcial se asigna para cada dominio, basada en la puntuación observada, y esta puntuación se añade a la de otros dominios, que después se multiplica por 20. Se considera presencia de ansiedad cuando la suma es superior a 30 puntos. El estudio que ha adaptado la EAPY-m al portugués mostró altos índices de fiabilidad (alfa de Cronbach entre 0,88 y 0,95; coeficientes de Spearman entre 0,44 y 0,95; Kappa entre 0,79 y 1,00 y coeficiente de Guttman entre 0,63 y 0,90), considerando la escala fiable y reproducible¹⁷.

La intensidad del dolor preoperatorio se midió a través de la Escala de Caras Revisada (FPS-R)²⁰, desarrollada para niños de 4 años de edad. La FPS-R es una escala de seis puntos, con caras que indican el creciente aumento en la intensidad. La cara más a la izquierda es indicativa de ausencia de dolor, y las siguientes expresan cantidades cada vez mayores hasta llegar a la cara más a la derecha, que indica una gran cantidad de dolor, lo que permite al niño cuantificar su experiencia dolorosa. Las propiedades psicométricas de la FPS-R fueron probadas y la versión original ha sido traducida a 35 idiomas (www.painsourcebook.ca). La FPS-R ha sido utilizada en muchos ensayos clínicos que muestran la posibilidad de identificar el dolor y el alivio obtenido a través de la terapia analgésica instituida. En este estudio se utilizó la versión en portugués brasileño y se adoptó la métrica 0-2-4-6-8-10 para cuantificar las respectivas seis (6) caras de la escala²¹.

Análisis de los datos

En este estudio se decidió presentar las variables categóricas como valor absoluto y porcentaje. El resultado para ansiedad preoperatoria fue descrito como media y desviación estándar, con punto de corte definido para la puntuación general de la EAPY-m, como superior a 30. La prevalencia de la ansiedad se estimó con un intervalo de confianza del 95%, y la regresión lineal se utilizó para el análisis bivariado y multivariado. El modelo multivariado incluyó las variables con p≤0,10 en el análisis bivariado. Todos los valores de p<0,05 se han considerados significativos.

Resultados

Entre los 229 niños programados para cirugía ambulatoria, 19 (8,2%) fueron excluidos del estudio: nueve (9), debido a que fueron enviados directamente a la sala de operaciones y 10 por que no comparecieron en el día de la cirugía. Por lo tanto, la muestra final fue compuesta por 210 niños.

Prevalecieron los niños varones, de edades comprendidas entre 7-12 años y que pertenecían a la Clase C. La mayoría no había experimentado hospitalización o cirugías anteriores, y aguardaba la reparación de hernia inguinal (Tabla 1).

En la sala de espera, el 11,4% de los niños reportaron dolor en el sitio de la hernia a corregirse, con un puntaje promedio de intensidad del dolor igual a 4,25 (DE=2,5).

Tabla 1
Distribución de los niños, según las variables sociodemográficas y clínicas. Goiânia, GO, Brasil, 2013-2014

Variables		Niños (n= 210)
		n	%
Sexo
	Femenino	100	47,6
	Masculino	110	52,4
Grupo de edad
	5-6 años	87	41,4
	7-12 años	123	58,6
Nivel socioeconómico
	Clase B	45	21,5
	Clase C	125	59,5
	Clase D	40	19,0
Hospitalización anterior
	Sí	93	44,3
	No	117	55,7
Cirugías anteriores
	Sí	30	14,3
	No	180	85,7
Dolor preoperatorio
	Sí	24	11,4
	No	186	88,6
Tipo de cirugía
	Reparación de hernia inguinal	145	69,0
	Reparación de hernia umbilical	65	31,0

Se ha observado una prevalencia de ansiedad preoperatoria del 42,0% (IC95%: 35,7%-48,6%), con puntuación promedia de ansiedad de 30,1 (DE=8,4), de acuerdo con la escala EAPY-m.

En el análisis bivariado, los factores asociados con la ansiedad preoperatoria incluyeron el grupo de edad de 5-6 años (OR=2,16) y la clase socioeconómica C (OR=2,27) (Tabla 2).

Tabla 2
Posibles factores asociados con la ansiedad preoperatoria, según las características sociodemográficas y clínicas de los niños. Goiânia, GO, Brasil, 2013-2014

Características sociodemográficas y clínicas		Ansiedad preoperatoria		β*	OR†	IC(95%)‡	p§
		N	%
Sexo
	Femenino	41	46,6	-0,07	0,93	0,53-1,61	0,800
	Masculino	47	53,4
Grupo de edad
	5-6 años	46	52,3	0,77	2,16	1,23-3,79	0,007
	7-12 años	42	47,7
Nivel socioeconómico
	Clase B	26	29,6
	Clase C	47	53,4	0,82	2,27	1,13-4,54	0,020
	Clase D	15	17,0	0,82	2,28	0,95-5,45	0,064
Hospitalización anterior
	Sí	44	50,0	0,39	1,49	0,85-2,59	0,158
	No	44	50,0
Cirugías anteriores
	Sí	16	18,2	-0,53	0,58	0,26-1,26	0,174
	No	72	81,8
Dolor preoperatorio
	Sí	10	11,4	-0,01	0,98	0,41-2,34	0,980
	No	78	88,6

• *Coeficiente angular
• †Odds Ratio
• ‡Intervalo de confianza del 95%
• §Nivel de significación

Después del ajuste, sexo, grupo de edad de 5-6 años y clase socioeconómica C permanecieron asociados con la ansiedad preoperatoria. Los niños con estas características eran dos veces más propensos a presentar ansiedad preoperatoria (Tabla 3).

Tabla 3
Factores asociados con la ansiedad preoperatoria. Goiânia, GO, Brasil, 2013-2014

Variables	β*	OR ajust †	IC(95%)‡	p§
Grupo de edad de 5-6 años	0,82	2,28	1,25-4,16	0,007
Clase socioeconómica C	0,87	2,39	1,17-4,87	0,016

• *Coeficiente angular
• †Odds Ratio ajustada por sexo
• ‡Intervalo de confianza del 95%
• §Nivel de significación

Discusión

Los resultados de este estudio demuestran que la ansiedad preoperatoria es experimentada por la mayoría de los niños que aguardan cirugías ambulatorias. Factores como edad y nivel socioeconómico influyen en la aparición de este fenómeno.

Se ha observado que el 42,0% de los niños estaban ansiosos en la sala de espera del hospital. Autores brasileños han observado alta prevalencia (81,6%) de ansiedad entre los niños (4,67±0,96 años) semanas antes de la cirugía, en el momento de la evaluación preoperatoria ambulatoria²². En la evaluación de los niños de edades comprendidas entre 4 y 8 años, prevalencias del 38,9%²³ y 84,0%²⁴ fueron observadas en la sala de espera.

Antes de la cirugía, el niño entiende este evento como una amenaza que, en tan sólo unos minutos, causa diferentes sensaciones¹². Las diferentes prevalencias de ansiedad preoperatoria pueden estar relacionadas con la edad de los niños^22-24, el instrumento de medición de la ansiedad¹⁹, la falta de información acerca de la cirugía a realizarse, la separación de los padres¹⁰ y las experiencias previas en la atención de salud^3-4.

En este estudio, por ejemplo, después del alta de la sala de recuperación postanestésica, los niños regresaron a la misma sala de espera. Es muy probable que aquellos que esperaban el momento de ingresar a la sala de operaciones tendieron a expresar mayores niveles de miedo y ansiedad, porque han visto los niños postoperados angustiados o llorando. Altos niveles de ansiedad afectan la recuperación de los niños, y posteriormente afectan a la salud física y psicológica, perjudican la capacidad de hacer frente al tratamiento médico y generan un comportamiento negativo con respecto a los futuros cuidados de salud^1,4,7-9_.

Con el objetivo de prevenir los efectos de este contexto, se han sido propuestos programas de preparación preoperatoria que incluyen la participación de los niños y sus padres, antes y después de la cirugía^11,25-26.

En este sentido, el primer paso es la identificación de los niños en situación de riesgo. La edad es un factor que interfiere en la aparición de la ansiedad en el período preoperatorio, un hallazgo consistente con los de estudios previos^2-3,13-15. En la población pediátrica, la percepción del fenómeno de ansiedad también depende de la etapa del desarrollo y del potencial cognitivo del niño, ya que diferentes respuestas se pueden observar entre los que enfrentan el mismo factor de estrés²⁷.

Niños menores de siete años de edad (preescolares), por ejemplo, son capaces de relacionar ansiedad con síntomas físicos²⁷. Frente a una intervención quirúrgica inminente, los niños buscan explicaciones para la situación porque tienen temores acerca de la cirugía²⁶. Mientras que los niños de más edad (escolares), con desarrollo cognitivo más avanzado, pueden involucrarse en la toma de decisiones, y la sensación de miedo, sin duda, reside en la posibilidad de no poder recuperarse de la anestesia²⁶. Por lo tanto, el niño debe ser tratado y entendido de forma individual, teniendo en cuenta la fase del desarrollo en que se encuentra, lo que es un desafío para los profesionales y padres que experimentan la situación. Nuevos estudios sobre la ansiedad preoperatoria en niños en diferentes etapas del desarrollo son deseables.

Con respecto al nivel socioeconómico, las evidencias refuerzan la relación de esta variable con la ansiedad preoperatoria en niños. No obstante, en los estudios encontrados^15-16, en el que se evaluó la ansiedad durante la inducción anestésica, las asociaciones no fueron significativas.

Se entiende que el nivel socioeconómico puede reflejar sobre las diferentes condiciones físicas y psicológicas entre los niños, y en consecuencia, conducir al afrontamiento ineficaz ante las situaciones nuevas, como la cirugía. Además, la mayoría de los niños que participaron en esta investigación pertenecía a la clase socioeconómica C y fue tratada en un hospital público, donde la demanda de servicios y las tasas de procedimientos/ día/profesionales son altas, lo que puede reducir la oferta de atención individualizada en el periodo preoperatorio y dificultar la identificación de las necesidades específicas de la atención de salud.

Los enfermeros son profesionales capaces de influenciar eficazmente en la experiencia de los niños²⁸ y padres²⁹ en el contexto perioperativo. Ellos son los encargados de la evaluación multidimensional del niño en su servicio de rutina³⁰, ya que las variables psicológicas, sociales y económicas pueden interferir con la recuperación quirúrgica adecuada³¹.

En este sentido, este estudio tiene como finalidad contribuir al avance del conocimiento acerca de la ansiedad en el período previo a la cirugía pediátrica ambulatoria, lo que indica la necesidad de estudios que consideren la evaluación de este fenómeno en todo el perioperativo. Entre sus limitaciones, debe mencionarse la falta de evaluación de la ansiedad de los padres, ya que la presencia de ansiedad en el niño puede estar relacionada con los altos niveles de ansiedad materna^{1,15-16,25-26}.

Conclusión

Alta proporción de niños que esperan el tratamiento quirúrgico ambulatorio vivencia ansiedad preoperatoria. La edad y el nivel socioeconómico influyen en la aparición de este fenómeno.

Estos resultados indican la necesidad de una evaluación con enfoque biopsicosocial de los niños, con miras a la una adecuada gestión de la ansiedad en el período preoperatorio, la recuperación temprana y la reducción de los problemas postoperatorios.

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• 1
  Artículo parte de la disertación de maestría "Incidencia y predictores del dolor postoperatorio en niños sometidos a procedimientos quirúrgicos ambulatorios en Goiania, Goias: una cohorte prospectiva", presentada a la Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2016

Histórico

• Recibido
  18 Feb 2015
• Acepto
  26 Nov 2015