La efectividad del hidrocoloide versus otros apósitos en la cicatrización de úlceras por presión en adultos y ancianos: revisión sistemática y metanálisis¹

Resúmenes

OBJECTIVE:

to evaluate the effectiveness of hydrocolloids in the healing of pressure ulcers in adult and older adult patients.

METHOD:

systematic review with meta-analysis, based on the recommendations of the Cochrane Handbook. The search was undertaken in the databases: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS), Cochrane Database, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Web of Science and the Scientific Electronic Library Online.

RESULTS:

646 primary studies were identified, 69 were evaluated and nine were selected, referring to the use of the hydrocolloid dressing in healing; of these, four studies allowed meta-analysis. There was no statistically significant difference between the hydrocolloid group and the foams group (p value=0.84; Odds Ratio 1.06, CI 95% 0.61-1.86). A slight superiority of the polyurethane dressings was observed in relation to the hydrocolloid dressings.

CONCLUSION:

the evidence is not sufficient to affirm whether the efficacy of hydrocolloid dressings is superior to that of other dressings. It is suggested that clinical randomized trials be undertaken so as to ascertain the efficacy of this intervention in the healing of pressure ulcers, in relation to other treatments.

Pressure Ulcer; Bandages; Hydrocolloid; Wound Healing; Meta-Analysis

OBJETIVO:

avaliar a efetividade do hidrocoloide na cicatrização de úlcera por pressão em pacientes adultos e idosos.

MÉTODO:

revisão sistemática com metanálise, baseada nas recomendações do CochraneHandbook. A busca foi realizada nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Cochrane Database, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Web of Science e Scientific Eletronic Library Online e Scientific Eletronic Library Online.

RESULTADOS:

foram identificados 646 estudos primários, avaliados 69 e selecionados nove, que se referiam à utilização do curativo de hidrocoloide na cicatrização, desses, quatro estudos possibilitaram a metanálise. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos hidrocoloide e espumas (p-valor=0,84; Odds Ratio 1.06, IC 95% 061-1.86). Foi observada discreta superioridade do curativo de poliuretano em relação ao hidrocoloide.

CONCLUSÃO:

as evidências não foram suficientes para afirmar se a eficácia do hidrocoloide é superior a outros curativos. Sugere-se a realização de ensaios clínicos randomizados para verificar a eficácia dessa intervenção na cicatrização de úlceras por pressão em relação a outros tratamentos.

Úlcera por Pressão; Curativos Hidrocoloides; Cicatrização; Metanálise

Introducción

La cicatrización de las heridas crónicas demora más de 8 semanas, inclusive con cuidados realizados en la lesión^{( 1 )}; estas alcanzan cerca de 1% de la población (4-5 % después de los 80 años)^{( 2 )} con pronóstico de no cicatrización en 20% a los 2 años, 8% a los 5 años y recurrencia anual de 6-15%^{( 3 )}.

La cicatrización sigue una secuencia cronológica específica, con tres fases interdependientes y sobrepuestas (inflamatoria, proliferación y maduración o remodelación), contiene eventos complejos celulares y bioquímicos, con interacción entre células, matriz extra celular y proteínas plasmáticas, coordenadas por citosinas y factores de crecimiento, en una actuación dinámica y sucesiva. Esa secuencia, cuando interrumpida, promueve la cronicidad de la herida^{( 4 )}.

Entre las heridas crónicas de importancia mundial tenemos las úlceras por presión (UP), definidas como una lesión localizada en la piel y tejidos subyacentes, generalmente sobre una prominencia ósea, causada por presión, aisladamente o en combinación con la cizalladura^{( 5 )}. Acomete a millares de personas en todo el mundo en los diferentes niveles de atención de la salud, con destaque para las poblaciones adulta y anciana. En los Estados Unidos (EUA), a cada año, aproximadamente tres millones de personas desarrollan UP. De esas, anualmente más de 60 mil mueren como consecuencia de las complicaciones causadas por la presencia de la lesión^{( 6 )}.

Los estudios de prevalencia e incidencia de la UP apuntan índices alarmantes. Estudios realizados en los EUA indican que la prevalencia varía de 10 a 18% en ambientes críticos y de 0 a 29% en home care; y la incidencia de 0,4 a 38% y, de 0 a 17% respectivamente^{( 7 )}. En Brasil, todavía no existen investigaciones que presentan los índices nacionales de ocurrencia de la lesión, sin embargo, trabajos desarrollados en diferentes localidades del país demuestran números elevados^{( 8 - 9 )}.

Para reducir los alarmantes índices de prevalencia e incidencia de UP en el escenario mundial, las organizaciones internacionales (European Pressure Ulcer Advisory Panel - EPUAP; National Pressure Ulcer advisory Panel - NPUAP; Agency for Health Care Policy and Reserch - AHCPR y National Institute for Health and Clinical Excellence - NICE) han elaborado directrices clínicas dirigidas a la prevención y tratamiento de esa enfermedad. Entre las tecnologías dirigidas al tratamiento de las UP, las directrices^{( 5 )} apuntan los hidrocoloides como una posibilidad de terapéutica local, con base en la clasificación y en las características de la lesión.

Los hidrocoloides son apósitos interactivos, compuestos por una camada externa de poliuretano y una camada interna de gelatina, pectina y carboximetilcelulosa, que producen un ambiente húmedo ideal en el lecho de la herida, controlan el exsudado, facilitan el desbridamiento autolítico, contribuyen en el manejo del dolor y producen una barrera para los microorganismos externos^{( 6 )}.

Sumado a eso, los hidrocoloides mantienen un Ph ácido en el lecho de la herida, lo que impide el crecimiento bacteriano, además de sustentar la temperatura local ideal; promueven la angiogenesis, aumentan el número de fibroblastos de la dermis, estimulan la producción de tejido de granulación y aumentan la cantidad de colágeno sintetizado, esenciales para el proceso cicatricial^{( 10 )}.

Además de los hidrocoloides, otros apósitos como los hidrogeles, las espumas de poliuretano, los hidropolímeros, entre otros, auxilian el proceso de cicatrización. Sin embargo, la evaluación de las evidencias sobre la efectividad de esas terapéuticas, para la mejor cicatrización de la UP o el producto más adecuado para cada fase de la úlcera por presión^{( 11 - 12 )}, todavía es escasa. Así, la presente investigación tuvo por objetivo evaluar la efectividad del hidrocoloide en la cicatrización de úlcera por presión en pacientes adultos y ancianos.

Método

Se trata de Revisión Sistemática con metanálisis, realizada en el Departamento de Enfermería, Programa de Postgraduación en Enfermería, Sector de Ciencias de la Salud, Universidad Federal de Paraná.

El protocolo del estudio siguió las recomendaciones del Cochrane Handbook ^{( 13 )} para realización de la revisión sistemática y del metanálisis. Para elaboración de la pregunta de la revisión se utilizó la estrategia PICO^{( 14 )}. Fueron incluidos ensayos clínicos aleatorios, cuyos participantes eran adultos y ancianos con UP, hospitalizados o no, sometidos a tratamiento con apósitos de hidrocoloide y que presentaron como resultado cura/cicatrización de la úlcera, en los idiomas inglés, castellano y portugués.

Los criterios de exclusión fueron estudios que no abordaron pacientes adultos y ancianos, que no utilizaron los apósitos de hidrocoloide, publicados en años anteriores a 1994 y, los clasificados en C y D por la evaluación del sigilo de asignación.

Estrategia de identificación de los estudios

Los estudios relevantes fueron seleccionados por medio de búsqueda electrónica en cinco bases de datos del área de la salud, que fueron: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PUBMED), Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS/BIREME), Cochrane Database (COCHRANE DATABASE), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Web of Science (WEB OF SCIENCE) y Scientific Electronic Library Online (SciELO). Se procedió también a la búsqueda del manual de las referencias citadas en los artículos seleccionados, artículos de revisión sistemática publicados e identificados, estudios potencialmente útiles, revisión de anales de congresos relacionados con UP o heridas, y sites investigados para búsqueda de ensayos clínicos (http://www.controlled-trials.com; http://www.update-software.com; http://.clinicaltrialresults.org; http://centrewatch.com; http://www.clinicaltrial.gov).

Los principales descriptores adoptados en la estrategia de búsqueda de los estudios primarios fueron: Pressure Ulcer, Bandages, Occlusive dressings, Bandages Hydrocolloids, Therapeutics, Treatment Outcome, Wound Healing, Granulation Tissue y Debridement, combinados por medio de los operadores booleanos AND y OR.

La Figura 1 presenta la estrategia de búsqueda adoptada en la base MEDLINE vía PUBMED, la cual fue adaptada para las demás bases analizadas.

Figura 1
Estrategia de búsqueda en la base de datos Medline/Pubmed

Selección de los estudios

Para la selección de los estudios, dos revisores independientes analizaron los títulos y los resúmenes de las publicaciones identificadas y, en caso de duda o discordancia un tercer revisor fue solicitado a emitir parecer sobre la inclusión o no en el estudio. El grado de concordancia entre los revisores fue establecido por la medida Kappa^{( 15 )} y el índice alcanzado fue 0,783.

Evaluación de la calidad metodológica

En la evaluación de la calidad metodológica de los estudios seleccionados se utilizó la escala de Jadad^{( 16 )}, que evalúa y puntúa cinco tópicos específicos: 1. ¿El estudio fue descrito como aleatorio?; 2. ¿El método aleatorio fue apropiado? 3. ¿El estudio fue descrito como doble ciego? 4. ¿El método de enmascaramiento usado fue apropiado? y 5. ¿Hubo descripción de exclusiones y pérdidas?

Los estudios fueron clasificados en tres categorías (A, B y C), de acuerdo con el sigilo de asignación^{( 13 )}.

Extracción de los datos y análisis estadístico

Para extracción de los datos, se utilizó un formulario predefinido, que comprendió las siguientes informaciones: identificación de los estudios (título, revista, año de publicación, volumen, número, autores); objetivos; método (método aleatorio, enmascaramiento, número de pacientes aleatorios, descripción de las pérdidas de seguimiento, criterios de inclusión y exclusión, edad, desviación estándar y género, fase de la UP y características clínicas, intervención en el grupo experimental y control) y resultados.

Los datos fueron estratificados y analizados por resultados. Para el análisis estadístico, se adoptó el programa Bioestata 5.3^® y el Review Manager 5.0, hecho disponible por la The Cochrane Collaboration. Por tratarse de variables dicotómicas, fue usado el odds ratio (OR) con su respectivo intervalo de confianza de 95% (modelo efecto fijo). Para el cálculo de la heterogeneidad, el Chi-cuadrado de Mantael-Haenzel y el I² fueron adecuados. Una guía para interpretación del I² es así descrita: 0 a 40%: no debe ser considerado relevante; 30 a 60%: puede representar moderada heterogeneidad; 50 a 90%: puede representar gran heterogeneidad; 75 a 100%: heterogeneidad considerable^{( 13 )}. El programa Excel^® también fue usado para organización de los estudios en planillas.

Resultados

Los resultados identificaron 646 estudios primarios: 359 en la MEDLINE/PUBMED, 131 en la CINAHL, 62 en la COCHRANE, 73 en la WEB OF SCIENCE, cero en la LILACS/BIREME, 14 en la SciELO y siete en búsquedas manuales. De ese total, 69 estudios fueron preseleccionados. Después del análisis independiente realizado por dos revisores, apenas nueve se referían a la utilización del apósito en la cicatrización, los cuales fueron incluidos en esa investigación, conforme la figura 2. Fue solicitado el parecer del tercer revisor para obtener un consenso en la calificación de los nueve artículos seleccionados.

Figura 2
Flujograma de identificación, selección e inclusión de los estudios

La Figura 3 presenta la síntesis de los estudios seleccionados y los puntajes obtenidos en la evaluación de la calidad metodológica por la Escala Jadad^{( 16 )}.

Figura 3
Relación de los estudios seleccionados, síntesis de los ensayos clínicos y los puntajes obtenidos en la evaluación de la calidad metodológica por la Escala Jadad

El año de publicación de los estudios incluidos contempló el período de 1994 a 2004, con seis publicaciones en la década de 1990 y tres de 2000 a 2004. Todos los estudios fueron descritos como aleatorios y juntos totalizaron 695 pacientes, que fueron reclutados en hospitales, casas de reposo, "nursing homes", centros de cuidados de largo período, ambulatorios y en la comunidad. En el análisis final participaron 639 sujetos, de los cuales 380 fueron aleatorios para tratamiento con hidrocoloide, y los demás para otras terapias tópicas (sea en el grupo experimental o control).

Del total de UP incluidas en los estudios, 240 alcanzaron cicatrización total, de esas 131 fueron tratadas con hidrocoloide y 109 con las demás terapias.

Metanálisis

Cuatro estudios fueron seleccionados (E423 - Banks; Bale; Harding^{( 17 )}, E312 - Bale et al ^{( 20 )}, E314 Thomas et al,^{( 21 )} y E284 Seeley; Jensen; Hutcherson^{( 22 ))} para realización del metanálisis por presentar el uso del hidrocoloide comparado la espumas como intervención y el resultado cicatrización, conforme descrito a seguir.

En el estudio E312 - Bale et al ^{( 20 )}, 60 sujetos tratados con hidrocoloide y apósito de espuma de poliuretano (grupo experimental) fueron acompañados por un período de 30 días. De los 31 sujetos que usaron el hidrocoloide, cinco (16%) lesiones cicatrizaron completamente, comparado a siete (24%) de los 29 sujetos que recibieron la espuma de poliuretano.

En el E423 - Banks; Bale; Harding^{( 17 )} 40 pacientes fueron acompañados por seis semanas en cuanto eran tratados con hidrocoloide y apósito de poliuretano (experimental). De los 20 sujetos del grupo hidrocoloide, 10 (50%) obtuvieron cicatrización completa de la lesión en el período de estudio. En el grupo de la espuma, el porcentaje de cicatrización fue de 60% (12 sujetos).

En el Thomas et al ^{( 21 )} (E314), se evaluó 99 sujetos tratados con hidrocoloide (grupo experimental) e hidropolímero durante seis semanas. De los 49 pacientes que recibieron el tratamiento experimental, 33% (16) de las UP cicatrizaron totalmente, comparados a 20% (10 de 50) que recibieron el hidropolímero, lo que demostró una pequeña ventaja de este apósito.

En el estudio de Seeley; Jensen; Hutcherson^{( 22 )} (E284) 40 pacientes fueron acompañados durante ocho semanas, en cuanto recibían tratamiento con apósito de hidrocoloide e hidrocelular (grupo experimental). De los 39 sujetos incluidos en el análisis, 16 (41%) presentaron cura total de las lesiones (ocho en cada grupo de tratamiento).

Los resultados agrupados del metanálisis son presentados en la figura 4.

Figura 4
Metanálisis del apósito de hidrocoloide versus el de espuma para cicatrización

Debido a la similitud entre los resultados de los estudios incluidos en el metanálisis, no fue posible medir el I². Del mismo modo, no fue posible medir la heterogeneidad debido a los pocos estudios posibles de inclusión en esta investigación.

En cuanto al resultado cicatrización, al utilizar un modelo de efecto fijo, se evidenció ausencia de diferencia estadísticamente significativa entre los grupos experimental y control (p=0.84; OR 1.06, IC 95% 0.61-1.86).

La figura 5 presenta el metanálisis del apósito de hidrocoloide comparado apenas con el de espuma de poliuretano.

Figura 5
Metanálisis del apósito de hidrocoloide versus el de poliuretano para cicatrización

A pesar de que no se evidenció diferencia estadísticamente significativa entre los grupos experimental y control (p=0.324; OR 0.64, IC 95% 0,26-1.56), se observa que el apósito de poliuretano aumenta la posibilidad de cicatrización en comparación al grupo de hidrocoloide, conforme evidenciado por el posicionamiento del diamante en la figura 5. Se destaca que, cuando el diamante está posicionado a la derecha de la línea de nulidad, se tiene un aumento del resultado estudiado con el uso de la primera intervención, representada en esta investigación, por el hidrocoloide y, cuando está a la izquierda, el uso de la intervención disminuye la ocurrencia del resultado en estudio^{( 26 )}. Así, se observa que la segunda intervención (apósito de poliuretano) aumenta las probabilidades de ocurrencia del resultado estudiado - la cicatrización.

Discusión

En relación al resultado "Cicatrización", un total de 240 (35%, n=671) UP alcanzaron reducción total de la UP. Se resalta que 54,5% (131) de las UP que cicatrizaron fueron tratadas con apósito.

En el estudio E169 - Hollisaz; Khedmat; Yari^{( 25 )} se observó que el hidrocoloide fue más efectivo cuando comparado a la gasa y cinta (p<0.005) y a la fenitoína tópica (p<0.01).

En revisión sistemática con 29 ensayos clínicos, se observó la superioridad del hidrocoloide en relación a la gasa, en lo que se refiere al número de UP cicatrizadas y a la reducción de la dimensión de la herida^{( 27 )}. Otros estudios^{( 28 - 30 )} obtuvieron resultados similares, sin embargo sin diferencia estadísticamente significativa entre los apósitos estudiados.

Se destaca que el hidrocoloide también fue superior al apósito simple en el tratamiento de otros tipos de heridas, que no fuesen UP, con 76% de posibilidad de obtenerse mejor cicatrización, entretanto sin diferencia significativa^{( 31 - 32 )}.

Comparado a la colagenasa (E554 - Burgoset al)^{( 23 )}, el número de úlceras cicatrizadas fue similar entre los dos grupos. Un estudio prospectivo aleatorio resaltó un resultado divergente al evidenciar que la colagenasa fue más efectiva que el tratamiento con hidrocoloide en UP en los calcáneos^{( 33 )}. Del total de 12 sujetos que recibieron colagenasa, 11 (91,7%) alcanzaron éxito en el tratamiento, comparado a siete (63,6%) en el grupo hidrocoloide (p<0.005).

El metanálisis de los estudios E284 - Seeley; Jensen; Hutcherson^{( 22 )}, E312 - Bale et al ^{( 20 )}, E314 - Thomas et al ⁽²¹⁾ y E423 - Banks; Bale; Harding^{( 17 )}, en que el hidrocoloide fue comparado a las espumas (hidrocelular, hidropolímero y poliuretano), no hubo diferencia estadísticamente significativa en el número de UP cicatrizadas (p=0.84; OR 1.06, IC 95% 0.61-1.86).

Sin embargo, al ser comparado apenas a la espuma de poliuretano (E423 - Banks; Bale; Harding^{( 17 )} y E312 - Bale et al ^{( 20 ))}, a pesar de que no se evidenció superioridad del apósito de poliuretano en la cicatrización (p=0.32; OR 1.57, IC 95% 0.64-3.85), el metanálisis, reveló un aumento de la probabilidad de ocurrencia del resultado estudiado.

Un ensayo clínico que comparó la eficacia del hidrocoloide con una espuma de poliuretano demostró que no hubo diferencia en la efectividad de los dos tipos de apósito cuando utilizados para tratamiento de UP^{( 34 )}. Una revisión sistemática sobre apósitos de espuma en el tratamiento de pie diabético también no presentó diferencia en el número de cicatrizaciones cuando comparado al hidrocoloide^{( 35 )}.

En contraposición, una revisión sistemática^{( 27 )} que comparó otros apósitos, como las espumas, verificó que el hidrocoloide fue menos efectivo en lo que se refiere al número de heridas cicatrizadas, al tiempo de cicatrización y a la reducción del área. Resultado similar fue encontrado para el tratamiento de otras heridas crónicas. En un ensayo clínico con 100 pacientes portadores de úlcera venosa se observó superioridad significativa (p<0.05) de la espuma de hidrocelular en relación al hidrocoloide en el número de úlceras cicatrizadas^{( 36 )}.

Se destaca que el agrupamiento de los estudios en el metanálisis quedó comprometido por las divergencias en las intervenciones estudiadas y en la medición de los resultados. En una revisión sistemática sobre el uso de apósitos especiales en el tratamiento de UP, los autores refirieron que el análisis conjunto de los 77 estudios fue dificultado, entre otros motivos, por las disparidades en los resultados analizados^{( 37 )}.

Cuando comparado a otros apósitos especiales, como el colágeno (E627 - Graumlich et al)^{( 24 )}, no fueron observadas diferencias estadísticas significativas en las tasas de cicatrización. El copolímero de aminoácido (E348 - Hondé; Derks; Tudor)^{( 19 )} fue más efectivo que el apósito (p=0.089).

Una revisión sistemática sobre apósitos para úlcera venosa, no encontró diferencia significativa entre el hidrocoloide y el colágeno en la cicatrización de las lesiones^{( 38 )}. Otro estudio refirió que no existe comprobación de la eficacia del hidrocoloide en relación a otros apósitos en el tratamiento de úlceras de pie diabético^{( 39 )}. De manera similar, una revisión sistemática concluyó que las evidencias son insuficientes para considerar la superioridad de un apósito especial, entre ellos el hidrocoloide, en relación a otro^{( 40 )}. Los estudios descritos arriba apuntan resultados similares a los de esta investigación, sea en UP o en otras heridas crónicas.

En la comparación entre hidrocoloides de diferentes formatos, el estudio E346 - Day et al ^{( 18 )}, evidenció la superioridad del apósito de formato triangular en la cicatrización (p=0.017) de UP sacra en comparación al hidrocoloide oval. Resultado semejante fue encontrado por otros autores^{( 27 )}. Esa diferencia puede estar relacionada directamente al formato, ya que la dificultad en la adaptabilidad de apósitos en la región sacra compromete y reduce su desempeño^{( 41 )}. Así, el hidrocoloide triangular se adapta mejor a esa región y, consecuentemente, presenta mejores resultados en la cicatrización.

Conclusiones e implicaciones para la práctica clínica

A partir de los resultados encontrados en esta revisión sistemática con metanálisis, fueron observadas las siguientes evidencias, en lo que se refiere a la cicatrización de UP con la adopción del apósito:

- las evidencias son insuficientes para afirmar que la eficacia del hidrocoloide es superior a otros apósitos especiales;

- hay que considerar una discreta superioridad de la espuma de poliuretano en la cicatrización de las UP, conforme evidenciado por el metanálisis. Entretanto, más estudios son necesarios para la confirmación de esta hipótesis;

- la investigación no justifica el cambio de la práctica clínica en relación al hidrocoloide, cuando comparado a otros apósitos especiales, ya que no hubo diferencia significativa en la tasa de cicatrización de UP. Sin embargo, al ser comparado a la terapia estándar (gasa y cinta) adoptada en la mayor parte de las instituciones de salud brasileñas, se observa una superioridad del hidrocoloide con diferencia estadísticamente significativa, confirmando su indicación.

Limitaciones de la investigación

La mayor parte de los estudios incluidos trabajó con muestras pequeñas, lo que puede haber comprometido la detección de diferencias estadísticamente significativas entre los apósitos estudiados. Así, con el objetivo de minimizar el margen de error y aumentar la precisión de los resultados encontrados, se sugieren nuevos ensayos clínicos con muestras significativas;

El tiempo de seguimiento fue pequeño (acompañamiento de cuatro a 12 semanas) lo que pudo haber perjudicado la medición de algunos resultados, como la cicatrización, dada la cronicidad de las UP;

Debido la escasez de informaciones provenientes de ensayos clínicos aleatorios de calidad para indicar la eficacia de tecnologías como el hidrocoloide, se justifica la conducción de nuevos estudios para que se establezcan cuales son los productos más adecuados, así como el real beneficio de los apósitos especiales, uno en relación al otro, en el tratamiento de UP.

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• 1
  Artículo parte de la disertación de maestría "El uso dehidrogel y hidrocoloide en úlceras por presión: revisión sistemática y metanálisis" presentada a la Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  May-Jun 2014

Histórico

• Recibido
  05 Set 2013
• Acepto
  31 Mar 2014