Fatores associados à doença renal crônica em pessoas vivendo com HIV/AIDS*

Resumos

Objetivo:

analisar os fatores associados à doença renal crônica em pessoas vivendo com HIV (PVHIV).

Método:

estudo do tipo caso-controle pareado (4 controles para cada caso), realizado em um serviço de atendimento especializado no sudeste do Brasil, por meio de análise de prontuários de PVHIV. A amostra foi de 85 participantes, correspondendo a 17 casos e 68 controles. Utilizou-se teste qui-quadrado de Pearson (Χ²) e teste exato de Fisher, regressão logística, Odds Ratio (OR), Intervalo de Confiança (IC) de 95% e p<0,05. Utilizou-se os programas SPSS versão 25.0 e R Core Team, 2018 versão 3.5.1.

Resultados:

os fatores associados à doença renal crônica identificados neste estudo foram: a presença de Hipertensão Arterial Sistêmica [OR=5,8, IC (95%)=1,84-18,42, p=0,001] e o uso dos antirretrovirais nefrotóxicos em esquema terapêutico anterior [OR=3,3, IC (95%)=1,105-10,221, p=0,028]. Por outro lado, a idade menor de 40 anos [OR: 0,122, IC (95%)= 0,015-0,981, p=0,022] foi identificada como um fator de proteção.

Conclusão:

as PVHIV estudadas possuem exposição multifatorial associadas à doença renal crônica. Entretanto, conhecer esses fatores auxilia na identificação dos riscos e/ou disfunção renal existentes, além de dar suporte na decisão clínica dos profissionais da saúde que os assistem diretamente.

Descritores:
HIV; Insuficiência Renal Crônica; Taxa de Filtração Glomerular; Terapia Antirretoviral de Alta Atividade; Fatores de Risco; Comorbidade

Objective:

to analyze the factors associated to chronic kidney disease in people living with HIV (PLHIV).

Method:

a paired case-control study (4 controls for each case) carried out in a specialized care service in the Southeastern of Brazil, by analyzing PLHIV medical records. The sample consisted of 85 participants, corresponding to 17 cases and 68 controls. Pearson’s chi-square test (Χ²) and Fisher’s exact test, logistic regression, Odds Ratio (OR), 95% Confidence Interval (CI) and p<0.05 were used. SPSS version 25.0 and R Core Team, 2018 version 3.5.1 were used.

Results:

the factors associated with chronic kidney disease identified in this study were the following: presence of Systemic Arterial Hypertension [OR=5.8, CI (95%)=1.84-18.42, p=0.001] and use of nephrotoxic anti-retrovirals in the previous therapeutic regimen [OR=3.3, CI (95%)=1.105-10.221, p=0.028]. On the other hand, age below 40 years old [OR: 0.122, CI (95%)=0.015-0.981, p=0.022] was identified as a protective factor.

Conclusion:

the PLHIV under study have multi-factorial exposure associated with chronic kidney disease. However, knowing these factors helps to identify the existing risks and/or renal dysfunction, in addition to supporting the clinical decision of the health professionals who directly assist them.

Descriptors:
HIV; Renal Insufficiency, Chronic; Glomerular Filtration Rate; Antiretroviral Therapy, Highly Active; Risk Factors; Comorbidity

Objetivo:

analizar los factores asociados a la enfermedad renal crónica en personas que viven con VIH/SIDA (PVVIH).

Método:

estudio del tipo caso-control emparejado (4 controles para cada caso), realizado en un servicio de atención especializado en el sudeste de Brasil por medio del análisis de registros médicos de PVVIH. La muestra estuvo compuesta por 85 participantes, correspondiendo a 17 casos y 68 controles. Se utilizó la prueba de chi cuadrado de Pearson (Χ²) y la prueba exacta de Fisher, regresión logística, OddsRatio (OR), Intervalo de Confianza (IC) del 95%, y p<0,05. Se utilizaron los programas SPSS versión 25.0 y R Core Team, 2018 versión 3.5.1.

Resultados:

los factores asociados a la enfermedad renal crónica identificados en este estudio fueron los siguientes: presencia de Hipertensión Arterial Sistémica [OR=5,8, IC (95%)=1,84-18,42, p=0,001] y uso de antirretrovirales nefrotóxicos en esquema terapéutico anterior [OR=3,3, IC (95%)=1,105-10,221, p=0,028]. Por otra parte, la edad menor que 40 años [OR: 0,122, IC (95%)=0,015-0,981, p=0,022] se identificó como un factor de protección.

Conclusión:

las PVVIH estudiadas presentan exposición multifactorial asociada a la enfermedad renal crónica. Sin embargo, conocer estos factores ayuda a identificar los riesgos y/o la disfunción renal existentes, además de servir como soporte para la decisión clínica de los profesionales de la salud que atienden directamente a estas personas.

Descriptores:
VIH; Insuficiencia Renal Crónica; Tasa de Filtración Glomerular; Terapia Antirretroviral Altamente Activa; Factores de Riesgo; Comorbilidad

Introdução

Nas últimas três décadas, a ocorrência da aids é considerada um dos maiores desafios para a saúde pública em nível mundial. A aids configura-se a mais importante e devastadora epidemia contemporânea⁽¹⁾.

Conforme o relatório mundial mais recente, até o ano de 2017, havia cerca de 36,9 milhões de pessoas vivendo com HIV/aids (PVHIV), dos quais, 75% tinham conhecimento de seu estado sorológico⁽²⁾. Dentre os que já foram diagnosticados, quatro a cada cinco pessoas estão em uso das Terapias Antirretrovirais (TARV) (79%). Entre os que já tinham acesso ao tratamento, 81% apresentaram carga viral indetectável⁽²⁾.

Os desenvolvimentos científicos e tecnológicos no campo terapêutico permitiram o advento da TARV possibilitando melhor prognóstico e, consequentemente, redução da morbimortalidade⁽³⁾. Após o sucesso das combinações dos fármacos antirretrovirais (ARV) para o controle da replicação viral, as PVHIV têm alcançado melhor qualidade de vida e maior longevidade^(4-5). Este cenário, portanto, atribui à infecção pelo HIV uma condição de cronicidade da doença⁽⁵⁾.

Entretanto, as PVHIV passaram a apresentar riscos elevados de desenvolver comorbidades (doenças cardiovasculares, hepáticas e renais), como consequência da associação complexa entre imunodeficiência, inflamação crônica, envelhecimento e toxicidade dos antirretrovirais, ampliando o foco do cuidado para um novo perfil das PVHIV ^(6-7).

Diante da nova conjuntura da saúde das PVHIV, estudos prévios sinalizaram uma preocupação com as doenças crônicas, dentre elas, a doença renal crônica (DRC)^(7-8). As diversas causas e mecanismos patogênicos das doenças renais encontradas nessas pessoas são complexas, multifatoriais e possuem como agravante os processos inflamatórios decorrentes da infecção pelo HIV e da exposição cumulativa de antirretrovirais potencialmente nefrotóxicos^(8-10).

A DRC em PVHIV, portanto, apresenta-se de forma crescente e superior em comparação com a população em geral^(7,11-12), o que representa desafios clínicos, gerenciais e econômicos para a assistência à saúde destes indivíduos⁽¹³⁾.

Estudos revelam uma maior prevalência de DRC em PVHIV quando comparado a pessoas não infectadas pelo vírus^(11,14-15), apresentando o risco de progredir para Doença Renal Crônica Terminal (DRCT) de até 20 vezes maior⁽¹⁵⁾.

A prevalência da DRC associada ao HIV varia de forma geográfica, populacional e por período do ano^(13,16-17), devido à heterogeneidade genética, à iniciação a TARV⁽¹⁸⁾ e aos diferentes métodos de definição para DRC em cada região, variando entre 2% e 38%^(13,19). Um estudo realizado na região sudeste do Brasil evidenciou que 35% das PVHIV em uso de ARV nefrotóxicos a pelo menos 6 meses apresentaram alterações na função renal⁽²⁰⁾.

Portanto, o elevado número de PVHIV com DRC retrata uma questão a ser enfrentada pelos sistemas de saúde dos países em desenvolvimento que possuem alta prevalência de HIV e onde o acesso aos cuidados a DRC é insuficiente⁽¹³⁾. Essa elevação no número de casos acarreta em um aumento do uso dos recursos da saúde e, consequentemente, uma elevação dos custos assistenciais dos serviços de saúde⁽¹³⁾.

Devido à relevância do assunto^(11-12) e à escassez de pesquisas sobre esta temática em âmbito nacional⁽²⁰⁾, faz-se necessário aprofundar estudos sobre a mesma e ampliar a visão do cuidado integral às PVHIV, com o intuito da prevenção de doenças, promoção da saúde e tratamento oportuno⁽²⁰⁾. Em vista do exposto, o objetivo deste estudo é analisar os fatores associados à DRC em PVHIV.

Método

Neste estudo foi analisado o delineamento tipo caso-controle que foi aninhado, inicialmente, a um estudo descritivo- analítico, retrospectivo, realizado em prontuário clínico de PVHIV em uso de TARV. O estudo ocorreu em um dos cinco Serviços de Atendimento Especializado (SAE) às PVHIV em um município do interior paulista, no período de fevereiro a junho de 2018. Esse SAE atende a maior parte da população do município, inclusive de outros municípios circunvizinhos.

A partir da população elegível de 776 PVHIV atendidas no SAE no ano de 2017 calculou-se a amostra, necessária para fase inicial do estudo. Para o cálculo do tamanho amostral foi utilizado a seguinte fórmula: $n=\frac{Z{\alpha }^2.\left(P.Q\right)}{d^2}$, onde n é o tamanho amostral, Z é a variável reduzida para um ,, e um nível de precisão d = 5%. O que resultou um de 384. Como se trata de uma população finita, isto é, $\frac{n}{N}=\frac{384}{776}=0,49$, é maior que 0,05. Portanto, foi feita uma correção do tamanho amostral utilizando a seguinte fórmula: $n_c=\frac{n}{1+\frac{n-1}{N}}$, sendo o tamanho amostral corrigido, o que resultou em um tamanho amostral de 258.

Inicialmente, analisou-se uma amostra de 258 participantes para o delineamento descritivo-analítico. Os sujeitos foram sucessivamente incluídos no estudo, na medida que os prontuários dos pacientes foram localizados no arquivo do serviço. A partir desta primeira análise, foi selecionado o primeiro prontuário que satisfez os critérios de inclusão e exclusão. Neste processo foram analisados 543 prontuários, sendo excluídos pelo critério de exclusão 285 prontuários.

Posteriormente à análise dos 258 participantes, foram selecionados como caso: as PVHIV que tivesse no mínimo duas medidas de estimativa de Taxa de Filtração Glomerular (eTFG) com intervalo de 3 meses ou mais de uma eTFG<60mL/min/1,73m² estimada pela Equação do grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)⁽²¹⁾. O critério de seleção dos controles foi por conveniência, isto é, foi selecionado o primeiro prontuário que satisfizesse os critérios de inclusão (ou seja, após a identificação dos casos, foram selecionados como controles, os quatro primeiros prontuários imediatamente após o registro dos casos).

Constituíram-se como critérios de inclusão: PVHIV cadastradas e em acompanhamento clínico-ambulatorial no SAE escolhido para o estudo; de ambos os sexos, maior ou igual a 18 anos; em uso de TARV há mais de 6 meses; ter prontuário e mais de um resultado de exame de creatinina disponíveis; foram excluídos: indivíduos com diagnóstico de doença renal aguda ou crônica previamente ao diagnóstico de HIV positivo; estar em hemodiálise antes de iniciar a TARV e ter abandonado o uso de antirretrovirais.

Para este estudo caso-controle, a razão de pareamento escolhida foi de 1:4, isto é, para cada caso foi escolhido quatro controles. Esta proporção, segundo Miettnen (1976), aumenta o grau de semelhança entre os casos e controles⁽²²⁾. Após uma seleção cuidadosa dos exames laboratoriais, conforme os critérios descritos, dos 258 prontuários, foram identificados 17 casos e 68 controles. No presente estudo julgou-se conveniente não utilizar variável alguma a ser pareada, e por isso, todas as variáveis foram levantadas e analisadas como variáveis de exposição.

Os dados referentes às variáveis sociodemográficas, comportamentais, clínicas e laboratoriais, encontrados em prontuários dos participantes da pesquisa, foram coletados pela própria pesquisadora por meio de um instrumento construído para este estudo e submetido à validação de face e exame de conteúdo por três profissionais especializados (infectologistas e nefrologista). O instrumento de coleta de dados, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o instrumento de validação do instrumento de coleta foram enviados por email com um prazo de 15 dias de devolução da avaliação. Os pesquisadores avaliaram o instrumento quanto à aceitação do questionamento, fácil compreensão, relevância dos itens, clareza na redação, presença de ambiguidades e puderam realizar sugestões para alterações. Após a análise dos juízes e ajustes necessários, foi realizado um estudo piloto com 15 prontuários de PVHIV neste mesmo SAE.

Em relação às variáveis consideradas como fatores associados específicos para o desenvolvimento da DRC, foram levantados os dados: sexo (masculino/ feminino), idade (>40 anos/ <40 anos), cor (branca, parda, preta, amarela, não declarada), tabagismo (sim/não), história pessoal (HP) de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) (sim/não), Diabetes Mellitus (DM) (sim/não), doença cardiovascular (DCV) (sim/não), dislipidemia (DLP) (sim/não), litíase renal (sim/não), infecção do trato urinário (ITU) de repetição (sim/não), tempo de diagnóstico de HIV (<5 anos/≥5 anos), tempo de uso de TARV (<5 anos/≥5 anos), uso de antirretrovirais nefrotóxicos em esquemas terapêuticos anterior (nenhum/um/dois ou mais) antirretrovirais nefrotóxicos em esquemas terapêuticos atual (nenhum/um/dois ou mais), antirretrovirais nefrotóxicos em esquemas terapêuticos anterior e atual (nenhum/um/dois ou mais), coinfecção de hepatite B e C (sim/não) e os últimos três resultados de exames laboratoriais de creatinina sérica.

A idade foi dicotomizada para análise estatística, assim optou-se por maior ou igual a 40 anos e menor que 40. Para tal, a mesma foi baseada em artigos internacionais nesta temática, na qual apresentaram a faixa etária maior que 40 anos como a que apresenta maior risco de alterações da função renal^(23-24).

Para a avaliação da dislipidemia foram considerados os últimos três exames laboratoriais registrados dos níveis sanguíneos de Colesterol High Density Lipoproteins (HDL-c,) Colesterol Low Density Lipoproteins (LDL-c), Colesterol Total (CT) e Triglicerídeos (TG). Considerou também o registro de drogas hipolipemiantes. Foram utilizados os valores de referência da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia⁽²⁵⁾, a saber: CT desejável <200 mg/dl; LDL-c ótimo <100 mg/dl; HDL-c desejável >40 mg/dl; e TG desejável < 150 mg/dl.

Já as variáveis HAS, DM, DCV, litíase renal, ITU de repetição e coinfecção de hepatite B e C foram consideradas conforme relato da doença nos prontuários dos pacientes.

Quanto aos antirretrovirais nefrotóxicos consideraram-se os ARVs já comprovados na literatura como nefrotóxicos: Tenofovir Disoproxil Fumarato (TDF)^(26-28),Atazanavir (ATV), Lopinavir potenciados com Ritonavir (LPV/r) e Indinavir (IDV)^(7,29).

Para obter as eTFG através da equação CKD-EPI, primeiramente foi preciso converter a creatinina convencional em Creatinina de Espectrometria de Massa de Diluição Isotópica (IDMS), considerada padrão ouro, visando minimizar sua variabilidade⁽³⁰⁾.

O estadiamento da DRC baseado na eTFG e albuminúria é classificado em seis estágios (1, 2, 3A, 3B, 4 e 5), entretanto foram considerados apenas os estágios 3A (eTFG: 45-59 mL/min/1,73 m²); 3B (eTFG: 30-44 mL/min/1,73 m²); 4 (eTFG:15-29 mL/min/1,73 m²) e 5 (eTFG < 15 mL/ min/1,73 m²)⁽²¹⁾, visto que exames de proteinúria de 24 horas e/ou relação Albuminúruia/creatininúria (RAC) não foram analisados neste estudo, não foi possível identificar os estágios 1 e 2 de DRC.

Os dados foram processados e analisados por meio do software Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 25.0. Utilizou-se estatística descritiva através de: frequência absoluta (n) e relativa (%), média, desvio padrão (DP), mínima e máxima, além dos testes de associação Qui-quadrado de Pearson (Χ²) e Teste exato de Fisher.

As variáveis independentes, previamente associadas, foram submetidas à análise de regressão logística. Para a regressão logística, foi realizada a seleção das variáveis independentes, (sexo, faixa etária, tabagismo, hepatite B e C, Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus, Doença Cardiovascular, dislipidemia, litíase renal, infecção do trato urinário, tempo de diagnóstico de HIV, tempo de uso da TARV e antirretrovirais nefrotóxico atual e anterior) através do teste da Razão de Verossimilhança. Adotou-se valor de p<0,05. A partir do modelo escolhido, foram calculadas as respectivas razões de chances (OR) bruta e ajustada dos parâmetros do modelo com o respectivo Intervalo de Confiança (IC) de 95%. Em todas as análises, o nível de significância adotado foi de 5% (alfa = 0,05). O programa utilizado foi o R (R Core Team, 2018) versão 3.5.1⁽³¹⁾.

O estudo foi conduzido de acordo com as normas legais e éticas da Resolução 466/2012. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo sob o protocolo nº 2439.373. Sob nº CAAE: 79881717.8.0000.5393 aprovado em 14 de dezembro de 2017.

Resultados

Dos 258 prontuários analisados inicialmente, 6,5% (n=17) enquadraram-se no critério de DRC pré-estabelecido no estudo. Esses foram classificados como caso. Após análise dos dados, identificou- se que entre os 85 participantes do estudo, 17 eram casos e 68 controles.

Entre os participantes incluídos nos casos, a maioria, 16 (94,11%) tinha idade acima de 40 anos. Destes, 82,35% estavam acima de 50 anos, 9 (52,94%) eram do sexo masculino, 10 (58,82%) eram brancos e 4 (23,52%) eram pardos. Em relação aos participantes incluídos nos controles, a maioria, 45 (66,17%) encontrava-se na faixa etária acima de 40 anos, o sexo predominante foi o masculino com 47 (69,11%). As cores de pele branca e parda tiveram a mesma frequência, 24 (35,29%).

A Tabela 1 apresenta uma média de idade maior entre os casos 61,4 anos (DP=9,3) comparados aos controles 49,9 anos (DP=10,8), ocorrendo o inverso com o tempo de diagnóstico de HIV, de uso de TARV total, atual e anterior, em que foram menores.

Tabela 1
Distribuição das médias, desvios-padrão, mínima e máxima da idade, tempo de diagnóstico de HIV e tempo de terapia antirretroviral entre os casos (n=17) e controles (n=68). Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2018

Variáveis	Casos			Controles
	Média (DP*)	Mínino-Máximo		Média (DP*)	Mínimo-Máximo
Idade	61,4 (9,3)	46-74,6		49,9 (10,8)	21,1-72,3
Tempo de diagnóstico de HIV	13,2 (6,5)	3,9-22,5		16,8 (6,7)	2,3-27,6
Tempo de uso de TARV† (total)	11,9 (7,4)	3,5-21,2		14,8 (6,3)	1,6-27,0
Tempo de uso de TARV† (atual)	3,6 (2,9)	0,1-11,7		4,1 (3,0)	0,5-12,3
Tempo de uso de TARV† (anterior)	8,3 (5,3)	0,8-17,0		9,8 (7,4)	0-22,4

• ^*
  DP = Desvio-padrão;
• ^†
  TARV = Terapia Antiretroviral

A distribuição das três últimas eTFG dos casos e controles de acordo com os estágios de DRC é vista na Tabela 2. Identificou-se uma progressão da redução da eTFG entre as três últimas avaliações nos indivíduos selecionados como caso, enquanto os controles apresentaram em sua maioria eTFG≥90 ml/min/1,73m² e eTFG 89-60 ml/min/1,73m².

Tabela 2
Distribuição das três últimas estimativas de taxa de filtração glomerular dos casos (n=17) e controles (n=68). Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2018

Estágios de DRC*	TFG†	Caso/Controle
		n1‡ (%)		n2‡ (%)		n3‡(%)
1	≥90	1(5,8)	46(67,6)	1(5,8)	49(72,0)	-	51(75,0)
2	60-89	2(11,7)	22(32,4)	-	19(28,0)	1(5,8)	16 (23,5)
3A	45-59	7 (41,1)	-	11(64,7)	-	87(47,0)	1 (1,4)
3B	30-44	7(41,1)	-	4 (23,5)	-	4(23,5)	-
4	15-29	-	-	1(5,8)	-	4 (23,5)	-
5	-	-	-	-	-	-	-
	Total	17(100)	68(100)	17(100)	68(100)	17(100)	68(100)

• ^*
  DRC = Doença renal crônica;
• ^†
  TFG = Taxa de filtração glomerular medida em ml/min/1,73 m²; ^‡n1, ^‡n2 e ^‡n3 = Correspondem respectivamente ao antepenúltimo, penúltimo e último número de pessoas distribuído em cada faixa de TFG dos casos e controles

A Tabela 3 apresenta a distribuição do uso dos antirretrovirais nefrotóxicos atual, anterior e, em ambos os esquemas, terapêuticos. Identificou-se que entre os casos houve o aumento do uso de apenas um ARV nefrotóxico (11,7% para 82,3%) e redução do uso de dois ou mais (52,9% para 17,6%). Observou-se também uma maior frequência de ARV nefrotóxicos nos esquemas terapêuticos anterior e atual entre os casos (64,7%), enquanto nos controles apenas 35,2% faziam uso de ARV nefrotóxico nos dois esquemas terapêuticos.

Tabela 3
Distribuição do uso dos antirretrovirais nefrotóxicos atual e anterior entre os casos (n=17) e controles (n=68). Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2018

Antirretrovirais nefrotóxicos	Caso (n=17)		Controle (n=68)
	n	%	n	%
Uso atual*
Nenhum	00	00	04	5,8
Um	14	82,3	36	52,9
Dois ou mais	03	17,6	28	41,1
Uso anterior†
Nenhum	06	35,2	44	64,7
Um	02	11,7	06	8,8
Dois ou mais	09	52,9	18	26,4
Uso anterior e atual‡
Nenhum	00	00	01	1,4
Em ambos	11	64,7	24	35,2

• ^*
  Uso atual de um ou mais de um antirretroviral nefrotóxico;
• ^†
  Uso anterior de um ou mais de um antirretroviral nefrotóxico;
• ^‡
  Uso concomitante de antirretrovirais nefrotóxicos

Nas Tabelas 4 e 5 são apresentadas, respectivamente, a descrição e a regressão logística das variáveis consideradas fatores de associação (sexo, idade, tabagismo, hepatite B e C) e (comorbidades, condição clínica relacionada ao HIV e ao uso de TARV) para desenvolver DRC entre casos e controles. Idade, HAS e antirretrovirais nefrotóxicos em esquema terapêutico anterior apresentaram associação estatisticamente significante com DRC neste estudo. A idade menor que 40 anos é, portanto, um fator protetor (OR=0,122, p=0,022) e o diagnóstico de HAS (OR=5,8, p=0,001) e uso pregresso de ARV nefrotóxicos (OR=3,3, p=0,028) fatores associados.

Tabela 4
Análise dos fatores associados (sexo, faixa etária, tabagismo, comorbidades) entre os casos (n=17) e controles (n=68) em pessoas vivendo com HIV. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2018

Fatores associados		Caso	Controle	X2*	Valor p†	OR‡ bruto	OR‡ ajustado	IC§ (95%)
Sexo	Masculino	9	47	1,58	0,200	0,56	0,39	0,17-18,5
	Feminino	8	21
Faixa etária	<40 anos	1	23	5,240	0,022	0,12	11,42	0,015-0,981
	>40 anos	16	45
Tabagismo	Sim	4	19	0,187	0,666	0,76	1,70	0,22-2,632
	Não	13	47
Hepatite B	Sim	0	3	0,777	1,0║	0,79	NE¶	0,71-0,885
	Não	17	65
Hepatite C	Sim	0	62	1,614	0,342║	0,78	NE¶	0,699-0,881
	Não	17	6
Hipertensão arterial sistêmica	Sim	9	11	10,21	0,001	5,83	8,37	1,84-18,42
	Não	8	57
Diabetes Melittus	Sim	3	4	2,49	0,115	3,42	1,35	0,68-17,06
	Não	14	64
Doenças cardiovasculares	Sim	3	3	3,375	0,066	4,42	0,29	0,807-24,29
	Não	14	62
Dislipidemia	Sim	15	54	0,53	0,463	0,61	8,82	0,157-2,403
	Não	2	13
Litíase Renal	Sim	2	4	0,717	0,397	2,13	11,78	0,357-12,75
	Não	15	64
Infecção do trato urinário	Sim	1	5	0,045	0,832	0,78	0,68	0,086-7,22
	Não	16	63

• ^*
  X² = Qui quadrado;
• ^†
  Valor p = Nível de significância;
• ^‡
  OR = Odds Ratio;
• ^§
  IC = Intervalo de Confiança; ║ = Teste Exato de Fisher.
• ^¶
  NE = Não Estimado (parâmetro correspondente não foi estimado pelo modelo devido à ocorrência de problemas numéricos)

Tabela 5
Análise dos fatores associados (condições clínicas relacionadas ao HIV e ao uso de terapia antirretroviral) entre os casos (n=17) e controles (n=68). Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2018

Fatores associados		Caso	Controle	X2*	Valor p†	OR‡ bruto	OR‡ ajustado	IC§ (95%)
Tempo de diagnóstico de HIV	<5 anos	5	19	0,015	0,904	1,07	1,18	0,333-3,462
	≥5 anos	12	49
Tempo de uso de terapia antirretroviral	<5 anos	8	28	0,087	0,768	1,17	0,97	0,402- 3,429
	≥5 anos	9	37
Carga viral║	Indetectável	15	62	0,329	0,567	0,60	0,44	0,107-3,426
	Detectável	2	5
Antirretrovirais nefrotóxicos (atual)¶	Sim	17	64	1,049	0,306**	0,79	NE††	0,706-0,884
	Não	0	4
Antirretrovirais nefrotóxicos (anterior) ‡‡	Sim	11	24	4,857	0,028	3,36	446099,48	1,105-10,221
	Não	6	44

• ^*
  X² = Qui quadrado;
• ^†
  Valor p = nível de significância;
• ^‡
  OR = Odds Ratio;
• ^§
  IC = Intervalo de Confiança;
• ^║
  Último exame de carga viral;
• ^¶
  Uso de antirretorivais em esquema terapêutico atual;
• ^**
  Teste Exato de Fisher;
• ^††
  NE = Não Estimado (parâmetro correspondente não foi estimado pelo modelo devido à ocorrência de problemas numéricos);
• ^‡‡
  Uso de antirretrovirais em esquema terapêutico anterior

Discussão

Dentre os 17 casos e 68 controles analisados neste estudo, encontramos que as variáveis idade, HAS e antirretrovirais nefrotóxicos em esquema terapêutico anterior apresentaram associação estatisticamente significante com DRC. Sendo a idade menor que 40 anos um fator protetor e, como fatores associados, ter HAS e fazer uso pregresso de ARV nefrotóxicos.

Os principais achados deste estudo sinalizam para a importância de se detectar os fatores associados para DRC tradicionais, os intrinsecamente relacionados ao fato de viver com HIV e de estar em tratamento com antirretrovirais potencialmente nefrotóxicos. Estudos internacionais têm abordado essa temática em tempos atuais devido sua relevância na população que vive com HIV^{(13,23,28,32)}.

A Doença Renal Crônica possui uma baixa incidência em PVHIV, embora considerada um importante problema de saúde pública mundial e ser mais prevalente entre as PVHIV do que na população geral^(33-34). Fato que, justifica a necessidade de se investigar os principais preditores para a DRC em PVHIV utilizando a metodologia caso-controle. Este estudo, portanto, é o primeiro que aborda esse tipo de delineamento nesta temática em âmbito nacional.

A partir dos critérios pré-estabelecidos para a definição de DRC, verificamos uma prevalência de 6,5%, o que equivale aos casos descritos neste estudo. Dentre os 17 casos, são encontrados os estágios 3A, 3B e 4, não sendo apontados PVHIV em estágio 5- Doença Renal Crônica Terminal. Esse resultado caracteriza os casos deste estudo. A prevalência encontrada ratifica com o resultado obtido em um estudo de coorte prospectivo multicêntrico europeu em que acompanhou PVHIV entre os anos de 2006 e 2014, no qual observou um aumento de 4,1% para 6,9% de DRC⁽³²⁾.

Uma grande variação de prevalência da DRC é encontrada em diferentes localidades, o que é justificável pela heterogeneidade populacional, regional, cultural, estruturas de acesso a serviços de saúde e diferenças em critérios de diagnósticos^(13,23,28). Baseando-se na primeira revisão sistemática que forneceu estimativas de prevalência para DRC em PVHIV em várias regiões da Organização Mundial da Saúde, a partir da equação CKD-EPI, identificou-se uma prevalência geral de 4,8% (IC: 2,9-7,1), sendo a mais alta prevalência encontrada na África e a mais baixa, na Europa⁽¹³⁾.

Em estudos que utilizaram a equação CKD-EPI e não avaliaram a presença de proteinúria, a variação compreendeu entre 3% (Texas), 3,3% (Brasil), 5% (Austrália), 5,4% (Londres) e 13,4% (África), entre as pessoas que vivem com HIV^{(18,27,35-37)}.

Enquanto os que analisaram TFG<60 ml/min/1,73 m² e presença de proteinúria em mais de uma medida, em um recente estudo evidenciou uma presença global de 11,7% de DRC, sendo 7,6% diagnosticados apenas pelo critério de proteinúria⁽³⁸⁾. Assim como o representado nas coortes holandesa (18,3%)⁽²⁸⁾ e vietnamita (8,3%)⁽³⁴⁾. Dados que mostram uma alta prevalência da doença quando utilizado os dois critérios de diagnóstico.

Ter idade menor que 40 anos mostrou ser um fator protetor para DRC, isto é, PVHIV com idade inferior a 40 anos têm menor propensão de desenvolver DRC em relação aos que têm idade acima de 40 anos. Corroborando com outros pesquisadores que apontam que com o aumento da idade há uma maior predisposição a menores eTFG, a maior regressão da função renal e consequentemente desenvolver DRC^(23-24).

Dentre os fatores associados não modificáveis para desenvolver DRC, a idade avançada é considerada um marcador independente de declínio da função renal em PVHIV por vários estudiosos^{(18,27-28,38-39)}. O mesmo também é identificado neste estudo, em que os casos possuem uma média de idade de 61,4 anos e os controles, 49,9 anos.

A relação entre o aumento da idade e DRC também foi estudada em uma coorte multicêntrica realizada durante nove anos com 23.000 PVHIV, na qual identificou uma crescente prevalência de DRC com o avançar das faixas etárias em que estes indivíduos estão inseridos. Entre as pessoas com idade entre 50 a 60 anos houve um aumento de 5,2% para 7,2%, já entre as que estavam acima de 60 anos houve um aumento de 18,5% para 23,2% de DRC⁽³²⁾.

Entretanto, a característica de envelhecimento precoce entre as PVHIV faz com que adultos com meia idade em uso de TARV apresentem uma alta exposição inflamatória e, portanto, pode ocorrer o aparecimento prematuro de comorbidades crônicas, como a DRC^(24,40). Esta afirmação está de acordo com os resultados encontrados em um estudo observacional retrospectivo, no período de seis anos, o qual revelou uma redução nas médias de idade entre os que apresentaram DRC de 49,4 anos para 46,4 anos (p <0,0001)⁽⁴⁰⁾.

Em relação às comorbidades identificadas, a HAS foi a única doença crônica que apresentou uma forte associação com a DRC. As PVHIV com diagnóstico de HAS têm 5,8 vezes mais chances de desenvolver DRC comparadas às que não têm HAS. Este dado ratifica que a hipertensão é um fator significativo e está independentemente associado ao rápido declínio da eTFG das PVHIV, conforme o encontrado em recentes coortes internacionais^{(23-24,39,41-42)}.

Um estudo realizado na Espanha com 1596 PVHIV corrobora com essa informação ao considerar que a ausência de hipertensão é um marcador independente de melhora da função renal ao longo do tempo (OR: 0,212; IC95%: 0,061- 0,733; p<0,014)⁽²³⁾. Ademais, outros pesquisadores evidenciaram uma maior carga de hipertensão entre PVHIV quando comparados com a população geral^(42-45).

Outra variável que mostrou uma associação significativa foi o uso de antirretrovirais nefrotóxicos em esquema terapêutico anterior. Os indivíduos que fizeram uso dos mesmos têm 3,3 vezes mais chances de desenvolver DRC comparados aos que não fizeram uso. Este fato pode ser explicado pelo maior tempo de exposição a esses ARV específicos em TARV anterior comparado com o atual⁽⁷⁾.

Um estudo de coorte multicêntrico corrobora com este estudo, ao apresentar que a exposição cumulativa de ARV nefrotóxicos durante os primeiros cinco anos de seguimento apresenta uma progressão nos índices de comprometimento renal⁽⁷⁾. Logo, as PVHIV que possuíam TFG>90 ml/min/1,73 m² e iniciaram a TARV com Tenofovir, Atazanavir, Lopinavir potencializados por Ritonavir e Darunavir apresentaram uma associação significativa e crescente de DRC⁽⁷⁾.

Em virtude da nefrotoxidade do TDF reconhecida pela literatura, o Ministério da Saúde recomenda a descontinuação desta droga em tempo oportuno (seis meses de exposição) e substituição por outro ARV, se ao utilizar esta droga houver declínio de 25% da eTFG basal ou TFG<60 ml/min/1,73 m²⁽⁵⁾.

Ao adiar a descontinuação dos ARV nefrotóxicos, danos transitórios em estruturas renais podem se tornar permanentes^(26,28,46). Tanto a alta prevalência do uso de ARV nefrotóxicos em esquema anterior e atual, quanto a exposição cumulativa destes ARV podem justificar o número de casos encontrados neste estudo.

Nesse contexto, o enfermeiro, como integrante de uma equipe de saúde, é um profissional que articula, coordena e conduz intervenções de cuidado, por meio de metas, intervenções e, consequentemente, obtenção de resultados satisfatórios. Seu papel é fundamental para a identificação dos fatores associados à DRC e resolução de problemas⁽⁴⁷⁾.

Além disso, a equipe de enfermagem deve desempenhar ações de educação em saúde na prevenção, detecção precoce e manejo da DRC com o objetivo de mudança de comportamentos e hábitos de vida⁽⁴⁸⁾. Assim, proporcionar o protagonismo do cuidado às PVHIV a partir do conhecimento dos riscos às doenças crônicas que os mesmos estão expostos, sendo a DRC uma importante comorbidade que pode acometer estes indivíduos.

Quanto às limitações do estudo, apesar de haver rigor metodológico desde a elaboração do modelo do estudo até à análise dos dados, algumas devem ser assinaladas em decorrência da natureza retrospectiva do estudo. A coleta de dados foi realizada considerando exclusivamente dados secundários em prontuários dos pacientes, e por isso houve algumas lacunas na obtenção de informações.

Outra limitação do estudo diz respeito à indisponibilidade de mais de um resultado de exames de proteinúria de 24 horas ou RAC. Em vista disso, a definição para DRC dependeu apenas do critério de eTFG<60 ml/min/1,73 m². Logo, a identificação de estágios 1 e 2 de DRC ficaram prejudicadas ao passo que apenas a presença de albuminúria ≥30 mg/24 horas ou relação Albuminúria/proteininúria (RAC)>30 mg/g em mais de uma medida há mais de três meses caracteriza tais classificações.

Tais limitações não impossibilitaram que a pesquisa fosse realizada, visto que estudos internacionais também apontaram dificuldades semelhantes com acesso aos exames de proteinúria e, portanto, utilizaram a mesma definição adotada neste estudo^(18,27,36).

Conclusão

Os fatores associados à DRC em PVHIV foram a presença da HAS e de antirretrovirais nefrotóxicos em esquema terapêutico anterior. Outro fator também associado, porém, como proteção à DRC nas PVHIV foi à idade menor que 40 anos.

As pessoas vivendo com HIV estudadas possuem exposição multifatorial associados à doença renal crônica. A presença da HAS e de antirretrovirais nefrotóxicos em esquema terapêutico anterior foram considerados fatores associados à DRC nas PVHIV. Por outro lado, a idade menor que 40 anos foi considerada um fator de proteção contra a DRC nas PVHIV.

Deste modo, conhecer os fatores associados à DRC auxilia em sua identificação e/ou na identificação da disfunção renal existente entre PVHIV, além de dar suporte na decisão clínica dos profissionais da saúde, dentre eles, os enfermeiros, os quais os assistem diretamente. Torna-se necessária a consideração desses fatores, com vista à implementação de intervenções para a prevenção, detecção e manejo adequado da DRC através de uma frequente monitorização da função renal e de comorbidades existentes.

Por esse motivo, aconselham-se frequentes atualizações nos SAE sobre as mudanças do perfil das PVHIV, capacitações voltadas à prevenção e manejo da DRC, construção de protocolos de atendimento, bem como sensibilização dos profissionais de saúde para um trabalho interdisciplinar e um atendimento integral.

• *
  Artigo extraído da dissertação de mestrado “Fatores de Risco para Doença Renal Crônica em Pessoas Vivendo com HIV/aids”, apresentada à Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Centro Colaborador da OPAS/OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Ribeirão Preto, SP, Brasil. O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamento 001, Brasil.

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Editado por

Editor Associado: Ricardo Alexandre Arcêncio

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Jul 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  16 Jul 2019
• Aceito
  13 Abr 2020