Diagnóstico tardio de infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana e fatores associados^*

Resumos

Objetivo:

analisar a ocorrência de diagnóstico tardio de infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana e seus fatores associados.

Método:

trata-se de estudo epidemiológico, transversal e analítico, realizado com 369 pessoas acompanhadas por Serviços de Assistência Especializada, em tratamento antirretroviral, entrevistadas por meio de questionário. Realizou-se análise univariada, utilizando-se os testes Qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher e o teste de Kruskall-Wallis, e análise multivariada, pelo modelo de regressão logística ordinal de chances proporcionais.

Resultados:

observou-se a ocorrência de 59,1% de diagnóstico tardio da infecção; a probabilidade de diagnóstico mais tardio é maior entre pessoas que têm parceria fixa, quando comparadas aos que não têm; com o aumento da idade, particularmente, acima dos 35 anos; entre os que possuem menor escolaridade; para os que buscam os serviços de saúde para realizar o teste de HIV quando se sentem doentes; para aqueles que fazem o teste de HIV com menor frequência ou nunca o fazem após relação sexual sem preservativo com parceria fixa.

Conclusão:

o conhecimento da elevada proporção de diagnóstico tardio e de seus fatores associados verificados neste estudo tornam imperiosos o planejamento e a implementação de novas políticas e estratégias que visem ao diagnóstico oportuno da infecção.

Descritores:
HIV; Síndrome de Imunodeficiência Adquirida; Infecções por HIV; Diagnóstico Tardio; Diagnóstico Precoce; Estudos Transversais

Objective:

to analyze the occurrence of late diagnosis of infection by the Human Immunodeficiency Virus and its associated factors.

Method:

this is an epidemiological, cross-sectional and analytical study, carried out with 369 people followed-up by Specialized Assistance Services, undergoing anti-retroviral treatment, and interviewed by means of a questionnaire. Univariate analysis was performed using Pearson’s chi-square test or Fisher’s exact test and Kruskall-Wallis test, and multivariate analysis using the ordinal logistic regression model of proportional odds.

Results:

the occurrence of 59.1% for late diagnosis of the infection was observed; the probability of later diagnosis is greater among people who have a steady partnership, when compared to those who do not; with increasing age, particularly above 35 years old; among those with lower schooling; for those who seek the health services to have an HIV test when they feel sick; and for those who test HIV less often or never do it after sex without a condom with a steady partner.

Conclusion:

the knowledge on the high proportion of late diagnosis and its associated factors verified in this study make the planning and implementation of new policies and strategies aimed at the timely diagnosis of the infection imperative.

Descriptors:
HIV; Acquired Immunodeficiency Syndrome; HIV Infections; Delayed Diagnosis; Early Diagnosis; Cross-Sectional Studies

Objetivo:

analizar la ocurrencia del diagnóstico tardío de infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana y sus factores asociados.

Método:

estudio epidemiológico, transversal y analítico, realizado con 369 personas que utilizan Servicios de Asistencia Especializada, en tratamiento antirretroviral, entrevistados a través de un cuestionario. El análisis univariado se realizó por medio de la prueba de chi-cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher y la prueba de Kruskall-Wallis, mientras que para el análisis multivariado se utilizó el modelo de regresión logística ordinal de probabilidades proporcionales.

Resultados:

se observó la ocurrencia de 59,1% de diagnóstico tardío de la infección; la probabilidad de un diagnóstico posterior es mayor entre las personas que tienen una pareja estable, en comparación con quienes no la tienen; con el aumento de la edad, particularmente, por encima de los 35 años; entre aquellos con índice más bajo de escolaridad; para aquellos que buscan servicios de salud para hacerse una prueba de VIH cuando se sienten enfermos; para quienes se realizan la prueba del VIH con menor frecuencia o nunca lo hacen después de tener relaciones sexuales sin condón con una pareja estable.

Conclusión:

el conocimiento de la alta proporción de diagnósticos tardíos y sus factores asociados verificados en este estudio hacen que la planificación e implementación de nuevas políticas y estrategias dirigidas al diagnóstico oportuno de la infección sea imperativa.

Descriptores:
VIH; Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida; Infecciones por VIH; Diagnóstico Tardío; Diagnóstico Precoz; Estudios Transversales

Introdução

Desde o início da pandemia da infecção pelo Human Immunodeficiency Virus (HIV) na década de 1980, o Brasil tem implementado uma série de medidas governamentais e sociais para o enfrentamento da epidemia. Nas últimas décadas, observou-se importante diminuição na morbimortalidade por aids no país, devido à introdução do acesso universal e gratuito à terapia antirretroviral (TARV), à política de redução de danos, à implementação de estratégias de prevenção combinada, à preconização do tratamento como prevenção e à oferta ampla de testes diagnósticos^(1-3). Essas estratégias têm contribuído conjuntamente para o aumento da expectativa e da qualidade de vida das pessoas vivendo com HIV (PVHIV), para a diminuição das internações hospitalares devido à redução de infecções oportunistas e para a diminuição da transmissão do HIV^(4-6).

Não obstante os esforços e as ações integradas dos governos, da sociedade civil, dos movimentos sociais e das organizações não governamentais no enfrentamento da epidemia da aids, da tendência de declínio da sua morbimortalidade, da ampliação do acesso à TARV e dos avanços tecnológicos no manejo dos casos, esta condição permanece no topo dos agravos de saúde pública, afetando a qualidade de vida da população e impactando a economia e as estruturas sociais e familiares^(7-8).

O atraso no seu diagnóstico e a consequente assistência tardia às PVHIV são algumas das principais preocupações no combate à epidemia^(7,9). O diagnóstico precoce, em conjunto com o início imediato do tratamento, trazem benefícios irrefutáveis para a saúde da PVHIV, pela maior eficácia na manutenção do seu estado imunológico e redução de morbimortalidade. Contribui também para a sua prevenção, pois se evita a propagação da infecção em uma fase marcada por altas cargas virais e elevado potencial infeccioso, o que resulta também em maior investimento de tempo e recursos dos sistemas de saúde^(10-12).

O monitoramento clínico-laboratorial da infecção pelo HIV é realizado por meio da contagem de linfócitos T CD4+ (LT-CD4+) e da carga viral (CV). Segundo dados do Ministério da Saúde (MS), no ano de 2018, 27% das PVHIV chegaram ao serviço de saúde com diagnóstico tardio (DT) da infecção pelo HIV, considerando o critério de contagem de CD4 inferior a 200 células/mm³⁽¹³⁾.

Pesquisa realizada no Brasil, que utilizou o critério de início tardio de seguimento clínico para os assintomáticos com contagem de LT-CD4+ inferior a 350/mm³, no período de 2003-2006, revelou que a prevalência de início tardio foi de 58,6%, resultando em aumento de mais de um terço das taxas de mortalidade por aids. Outra conclusão relevante do estudo foi que se todos os pacientes tivessem iniciado oportunamente o tratamento, a diminuição na mortalidade por aids poderia ter sido de 62,5% (contra os 43,0% observados), entre os anos de 1995 e 2006, elevando a efetividade do programa de enfrentamento desta epidemia em 45,2%⁽¹⁴⁾.

A prevalência de diagnóstico tardio da infecção por HIV também foi estimada em outros países, como os Estados Unidos, a Austrália, a França, a Itália e o Canadá, que apresentaram proporções deste evento que variaram de 8,8% no Canadá, até 28,7% nos Estados Unidos, considerando como um dos critérios a contagem de CD4 inferior a 200 células/mm³⁽¹²⁾. Pesquisa envolvendo 30.454 indivíduos, de 34 países europeus, estimou a prevalência de apresentação tardia (que pode expressar o diagnóstico tardio ou a entrada tardia para o cuidado), no período de 2010 a 2013, de 47,9%, utilizando como parâmetro a contagem de CD4 inferior a 350 células /mm³ ou diagnóstico de aids no prazo de 6 meses após o diagnóstico do HIV⁽¹⁵⁾.

O diagnóstico oportuno da infecção pelo HIV e a rápida assistência às pessoas diagnosticadas constituem parte importante das estratégias na maioria dos países. Ressalta-se que as PVHIV em uso de TARV, que mantêm contagens de LT-CD4+ acima de 500 células/mm³ e CV indetectável, alcançam expectativa de vida semelhante à da população geral⁽¹⁶⁾.

No Brasil, apesar dos esforços para o controle da epidemia de HIV estarem focados no diagnóstico precoce da infecção, no tratamento das PVHIV e na implementação de intervenções de prevenção combinada⁽¹⁷⁾ e, a despeito dos índices elevados referentes ao diagnóstico tardio, há escassez de estudos acerca desta problemática, que abordem sua dimensão quantitativa, como a ocorrência do diagnóstico tardio conforme parâmetros atuais e fatores associados.

Assim, o objetivo neste estudo foi analisar a ocorrência do diagnóstico tardio de infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana e seus fatores associados.

Método

Trata-se de recorte do eixo quantitativo de pesquisa de abordagem mista, realizada no estado da Paraíba, pertencente ao Nordeste brasileiro. Configura-se estudo do tipo epidemiológico, transversal e analítico que incluiu os seis Serviços de Assistência Especializada (SAE) do estado, em atividade, em 2017.

A população foi constituída por todos os adultos vivendo com HIV em TARV, acompanhados pelos SAE referidos. A amostra foi do tipo probabilística estratificada e foram considerados os seguintes critérios de inclusão: PVHIV em TARV, maiores de 18 anos e em acompanhamento ambulatorial nos SAE. Os critérios de exclusão foram: pessoas com HIV internadas no período de coleta dos dados e aqueles com alguma incapacidade neurológica ou cognitiva que os impossibilitassem de participar da entrevista.

Para a realização do cálculo amostral, foi considerado o intervalo de confiança (IC) de 95%, a proporção de diagnóstico tardio de 60%^(18-19), o erro máximo permitido de 5% e a probabilidade de perda amostral de 10%, obtendo-se uma amostra de 369 pessoas com HIV.

Como a amostragem foi do tipo estratificada, realizou-se o cálculo amostral para cada estrato, ou seja, para cada SAE, de forma proporcional à população.

Para a coleta de dados, utilizou-se um questionário elaborado para fins da pesquisa, aplicado com entrevista face a face, contendo perguntas dicotômicas, categóricas e do tipo escala de Likert. Realizou-se a coleta dos dados no período de abril a maio de 2017, utilizando-se fontes primárias de investigação - entrevistas com as PVHIV acompanhadas nos SAE e dados dos prontuários para evitar viés de memória. Os prontuários foram consultados para obtenção da contagem de LT-CD4+ e da carga viral no momento do diagnóstico, da data do diagnóstico da infecção pelo HIV, da data de início da TARV e da presença de doença indicativa de aids na ocasião do diagnóstico.

Para assegurar o tamanho mínimo da amostra no período de um mês de coleta de dados e selecionar os participantes da pesquisa, foi realizado sorteio probabilístico dos dias para a coleta em cada SAE. O número de dias a ser sorteado em cada serviço foi obtido pela razão entre o tamanho mínimo da amostra calculada para cada SAE e a média diária de atendimentos para dispensação de medicamentos antirretrovirais em cada serviço. Foi sorteado um dia adicional (reserva) para a coleta em cada serviço, pressupondo-se a ocorrência de imprevistos ou dificuldades na dinâmica de funcionamento dos serviços. Desse modo, utilizou-se a amostragem por conglomerado em único estágio, estratificado pelo serviço de saúde, para o procedimento de sorteio, sendo o dia a unidade primária de amostragem e os estratos formados pelos estabelecimentos.

Durante a coleta de dados, o planejamento dos dias sorteados não foi cumprido com exatidão, devido à logística de atendimento nos serviços, que em algumas datas não permitiu o acesso para entrevistar os usuários. Esses dias foram substituídos por outras datas que tornaram possível alcançar o tamanho da amostra previamente estabelecida. Além disso, ocorreram aproximadamente 15% de recusas para participar do estudo, o que já era esperado devido ao medo do estigma vivenciado por muitas PVHIV. Entretanto, salienta-se que as entrevistas foram realizadas em locais que garantiram a privacidade dos participantes, o que favoreceu a adesão das pessoas para participar do estudo, alcançando-se a amostra calculada.

Em relação às variáveis utilizadas no estudo, considerou-se como desfecho, o momento do diagnóstico, obtido pela variável proxy contagem de LT-CD4+ no instante do diagnóstico^{(10,12,14,19)}. Esta variável resposta foi categorizada da seguinte forma: diagnóstico oportuno, caracterizado pela contagem de LT-CD4+ igual ou superior a 350 células/mm³; diagnóstico tardio, definido pela contagem de LT-CD4+ igual ou superior a 200 células/mm³ e inferior a 350 células/mm³; e diagnóstico muito tardio, medido pela contagem de LT-CD4+ inferior a 200 células/mm³ ou doença característica de aids no exame inicial, independentemente da contagem de LT-CD4+. As variáveis de exposição utilizadas no estudo incluíram variáveis sociodemográficas, referentes ao acesso ao diagnóstico do HIV e relacionadas à sexualidade das PVHIV.

Os dados foram armazenados e analisados no software SPSS versão 21.0. Primeiramente, estimou-se as proporções do diagnóstico oportuno, tardio e muito tardio da infecção por HIV, a partir da variável proxy contagem de LT-CD4+ no momento do diagnóstico.

Na análise univariada para avaliação dos fatores associados ao diagnóstico, classificado em muito tardio, tardio e oportuno, foram utilizados os testes Qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher na análise de variáveis categóricas, e teste de Kruskall-Wallis na análise das variáveis numéricas. Todas as variáveis numéricas apresentaram distribuição assimétrica, conforme teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov.

Na análise multivariada, para avaliar os fatores associados ao diagnóstico tardio, por se tratar de um desfecho categórico ordinal (diagnóstico muito tardio, tardio e oportuno), foi utilizado o modelo de regressão logística ordinal de chances proporcionais⁽²⁰⁾. Nesse estudo, o valor de Odds Ratio (OR) representa a chance de um paciente ter um diagnóstico mais tardio.

Durante o processo de modelagem, todas as variáveis com valor-p menor que 0,20, de acordo com a análise univariada, foram incluídas no modelo multivariado. O modelo foi produzido em blocos, de acordo com a classificação dos grupos de variáveis: Bloco 1 - Fatores sociodemográficos; Bloco 2 - Fatores referentes ao acesso aos serviços; Bloco 3 - Fatores relacionados à sexualidade. O modelo realizado em cada bloco utilizou o método backward para retirada das variáveis e permaneceram somente as variáveis com nível de significância igual ou menor do que 5%. Em seguida, as variáveis que permaneceram no modelo final de cada bloco foram incluídas em um único modelo de forma simultânea e o processo de modelagem backward foi realizado novamente, permanecendo apenas as variáveis significativas ao nível de 5%.

Após ajuste do modelo final, foram estimados os valores OR, com respectivos Intervalos de Confiança de 95% (IC 95%). Ressalta-se que o modelo final apresentou bom ajuste, segundo a estatística de Deviance (valor-p = 0,955) e a suposição de linhas paralelas mostrou-se válida (valor-p = 0,590).

Em todas as análises, intervalos de confiança tiveram nível de confiança de 95% e o valor de p<0,05 decidiu a rejeição da hipótese nula nos testes estatísticos utilizados neste trabalho. Por fim, realizou-se a discussão dos resultados encontrados em consonância com a literatura pertinente.

Em cumprimento à Resolução CNS n.º 466/2012, a pesquisa foi submetida à apreciação de Comitês de Ética em Pesquisa, através da Plataforma Brasil e aprovada com os Pareceres de n.º 1.870.281 (UFMG), 1.932.530 (UFPB - HULW) e 1.973.626 (UFCG - HUAC).

Resultados

A maioria dos participantes do estudo era do gênero masculino (homens cisgênero) (55,0%) e estava na fase adulta, na faixa etária de 25 a 49 anos (68,3%), no momento em que foram diagnosticados com HIV. No entanto, ressalta-se o percentual de jovens soropositivos com idade de até 24 anos, que correspondeu a 20,4% dos entrevistados. Quanto à raça ou cor, 257 (69,6%) dos participantes da pesquisa declararam-se pardos (55,0%) ou pretos (14,6%). À época do diagnóstico, a maior parte dos entrevistados estava casada ou em união estável (50,9%) e possuía baixa escolaridade (52,0%).

Em relação ao desfecho “momento do diagnóstico”, evidenciou-se que 59,1% do total de entrevistados foram diagnosticados de forma tardia (18,2% com contagem de linfócitos T CD4+ de 200 a 349 células/mm³) ou muito tardia (40,9% com contagem de linfócitos T CD4+ menor que 200 células/mm³), e 37,4% deles receberam o diagnóstico de forma oportuna, com o valor de LT-CD4+ correspondente a 350 células/mm3 ou mais. No momento do diagnóstico, a média e a mediana dos valores de LT-CD4+ dos participantes da pesquisa foram 313,29 células/mm³ e 253 células/mm³, respectivamente. A menor contagem de LT-CD4+ registrada na ocasião do diagnóstico foi igual a 2 células/mm³ e a maior contagem foi equivalente a 1.743 células/mm³.

Os resultados também mostraram que 238 (64,5%) do total de participantes apresentavam CV elevada no momento do diagnóstico, com valores superiores a 10.000 cópias/ml.

Na Tabela 1, a partir de análise univariada, apontam-se variáveis sociodemográficas e sua associação com o diagnóstico da infecção pelo HIV, classificado em muito tardio, tardio e oportuno.

Tabela 1
Fatores sociodemográficos e associação com o diagnóstico da infecção pelo HIV. Paraíba, PB, Brasil, 2017 (n = 356)

Variável	Diagnóstico			Valor-p
	Muito tardio (n = 151)	Tardio (n = 67)	Oportuno (n = 138)
Gênero
Feminino	58 (37,6%)	30 (19,5%)	66 (42,9%)	0,364*
Masculino	91 (46,9%)	34 (17,5%)	69 (35,6%)
Transexual/travesti	2 (28,6%)	2 (28,6%)	3 (42,8%)
Gravidez
Sim	6 (13,6%)	11 (25,0%)	27 (61,4%)	<0,001 †
Não	49 (47,5%)	18 (17,5%)	36 (35,0%)
Idade em anos
Média ± desvio-padrão	37,6 ± 10,9	35,9 ± 11,4	30,6 ± 10,9	<0,001 ‡
Mediana (mínimo - máximo)	37 (3 - 63)	35 (19 - 66)	28,5 (1 - 74)
Raça/Cor
Branca	49 (49,0%)	16 (16,0%)	35 (35,0%)	0,219*
Negra	16 (29,6%)	14 (25,9%)	24 (44,5%)
Parda	84 (43,3%)	36 (18,6%)	74 (38,1%)
Outros	1 (16,7%	1 (16,7%)	4 (66,6%)
Situação conjugal
Sem parceiro fixo	67 (39,0%)	27 (15,7%)	78 (45,3%)	0,042 †
Com parceiro fixo	84 (45,7%)	40 (21,7%)	60 (32,6%)
Religião
Sem religião	23 (33,3%)	19 (27,6%)	27 (39,1%)	0,037 *
Católica	93 (47,9%)	34 (17,6%)	67 (34,5%)
Evangélica	30 (40,5%)	13 (17,6%)	31 (41,9%)
Outros	5 (26,3%)	1 (5,3%)	13 (68,4%)
Escolaridade em anos
Média ± desvio-padrão	7,4 ± 4,3	7,9 ± 4,3	9,5 ± 4,6	<0,001 ‡
Mediana (mínimo - máximo)	6 (0 - 20)	7 (0 - 20)	11 (0 - 23)
Orientação afetivossexual
Heterossexual	109 (43,3%)	50 (19,8%)	93 (36,9%)	0,769*
Homossexual	31 (39,7%)	12 (15,4%)	35 (44,9%)
Bissexual	11 (44,0%)	5 (20,0%)	9 (36,0%)

• ^*
  Teste exato de Fisher;
• ^†
  Teste Qui-quadrado;
• ^‡
  Kruskal Wallis

Dentre os fatores sociodemográficos, houve associação com o diagnóstico da infecção pelo HIV (valor-p < 0,05): gravidez no momento da descoberta da infecção, idade, situação conjugal, religião e escolaridade. Verifica-se que as mulheres, em geral, tiveram diagnóstico mais tardio do que as mulheres grávidas. A variável gravidez não foi incluída na análise multivariada por ser uma condição que se aplica apenas às mulheres em idade fértil e não à população em geral investigada no estudo.

Com relação à idade, quanto maior o tempo de vida, mais tardio foi o diagnóstico. A média de idade dos participantes que foram diagnosticados muito tardiamente foi de 37,6 anos e daqueles diagnosticados tardiamente foi de 35,9 anos.

Pessoas com parceria fixa foram diagnosticadas mais tardiamente, assim como aqueles da religião católica. Além disso, evidenciou-se que, quanto menor a escolaridade (em anos de estudo), mais tardio foi o diagnóstico.

Na Tabela 2, verificaram-se os fatores referentes ao acesso aos serviços de saúde e sua associação com o diagnóstico da infecção pelo HIV.

Tabela 2
Fatores referentes ao acesso aos serviços e associação com o diagnóstico da infecção pelo HIV. Paraíba, PB, Brasil, 2017 (n = 356)

Variável	Diagnóstico			Valor-p
	Muito tardio (n = 151)	Tardio (n = 67)	Oportuno (n = 138)
Motivação da pessoa para buscar o serviço de saúde para realizar o teste de HIV
Indicação médica ou pré-natal	47 (35,3%)	31 (23,3%)	55 (41,4%)	<0,001 *
Por sentir-se doente	77 (73,4%)	14 (13,3%)	14 (13,3%)
Após relação sexual com parceiro HIV positivo ou para saber seu estado sorológico	23 (23,7%)	17 (17,5%)	57 (58,8%)
Após relação desprotegida, doação de sangue, adoecimento de cônjuge ou outros	4 (19,1%)	5 (23,8%)	12 (57,1%)
Primeiro serviço de saúde procurado para realizar o teste de HIV
UBS/USF	24 (32,0%)	19 (25,3%)	32 (42,7%)	0,177*
Ambulatório de referência, SAE ou CTA	30 (41,6%)	11 (15,3%)	31 (43,1%)
Hospital Público ou Privado	66 (50,7%)	21 (16,2%)	43 (33,1%)
Consultório particular, pronto-atendimento ou outros	30 (38,5%)	16 (20,5%)	32 (41,0%)
Tempo para receber resultado
No mesmo dia	72 (41,6%)	28 (16,2%)	73 (42,2%)	0,070*
Menos de uma semana	35 (54,6%)	9 (14,1%)	20 (31,3%)
Mais de uma semana	44 (37,3%)	30 (25,4%)	44 (37,3%)
Vezes que necessitou ir ao serviço de saúde para descobrir que tinha HIV/AIDS
Média ± desvio-padrão	1,8 ± 2,5	2,6 ± 5,4	1,8 ± 2,1	0,088†
Mediana (mínimo - máximo)	1 (1 - 20)	1 (1 - 44)	1 (1 - 22)
Serviço de saúde que realizou o diagnóstico
UBS/USF	18 (32,7%)	15 (27,3%)	22 (40,0%)	0,100*
Ambulatório de referência, SAE ou CTA	35 (35,7%)	20 (20,4%)	43 (43,9%)
Hospital Público ou Privado	75 (51,3%)	22 (15,1%)	49 (33,6%)
Consultório particular, pronto-atendimento, LAB. P ou outros	22 (40,0%)	9 (16,4%)	24 (43,6%)
Distância da moradia ao serviço
Muito distante/distante	86 (44,1%)	40 (20,5%)	69 (35,4%)	0,136*
Regular	25 (49,0%)	4 (7,9%)	22 (43,1%)
Próximo/muito próximo	39 (35,8%)	23 (21,1%)	47 (43,1%)
Meio de transporte utilizado
Transporte público	76 (39,6%)	30 (15,6%)	86 (44,8%)	0,094*
Automóvel/motocicleta próprio	33 (45,8%)	14 (19,5%)	25 (34,7%)
Outros	42 (45,7%)	23 (25,0%)	27 (29,3%)

• ^*
  Teste Qui-quadrado;
• ^†
  Kruskal Wallis

A única variável que se mostrou estatisticamente associada ao diagnóstico tardio da infecção pelo HIV em relação ao acesso aos serviços de saúde, na análise univariada (valor-p < 0,05), foi o motivo pelo qual buscou o serviço de saúde para fazer o teste de HIV (valor-p < 0,001). Verificou-se que o diagnóstico foi mais tardio entre aqueles que procuraram o serviço por se sentirem doentes.

Na Tabela 3, apresentam-se as variáveis relativas à sexualidade das PVHIV entrevistadas que se associaram ao diagnóstico da infecção pelo HIV, na análise univariada.

Tabela 3
Fatores relacionados à sexualidade e associação com o diagnóstico da infecção pelo HIV. Paraíba, PB, Brasil, 2017 (n = 356)

Variável	Diagnóstico			Valor-p
	Muito tardio (n = 151)	Tardio (n = 67)	Oportuno (n = 138)
Idade que se relacionou sexualmente pela primeira vez
Média ± desvio-padrão	17 ± 4,7	15,9 ± 2,8	16,1 ± 3,8	0,348*
Mediana (mínimo - máximo)	16 (9 - 47)	16 (8 - 22)	16 (8 - 36)
Usou preservativo na 1º relação
Sim	35 (36,5%)	17 (17,7%)	44 (45,8%)	0,256†
Não	114 (44,2%)	50 (19,4%)	94 (36,4%)
Quantidade de parceiros que já se relacionou sexualmente na vida
Até 9	75 (37,1%)	41 (20,3%)	86 (42,6%)	0,083†
10 ou mais	73 (49,0%)	24 (16,1%)	52 (34,9%)
Frequência que utilizou preservativo
Sempre ou quase sempre	66 (43,7%)	24 (15,9%)	61 (40,4%)	0,736†
Às vezes	34 (39,5%)	20 (23,3%)	32 (37,2%)
Nunca ou quase nunca	51 (42,9%)	23 (19,3%)	45 (37,8%)
Frequência de realização do teste rápido de HIV (após relação desprotegida com parceria fixa)
Sempre ou quase sempre	4 (17,4%)	3 (13,0%)	16 (69,6%)	0,028 ‡
Às vezes	3 (37,5%)	2 (25,0%)	3 (37,5%)
Nunca ou quase nunca	144 (44,3 %)	62 (19,1%)	119 (36,6%)
Frequência de realização do teste rápido de HIV (após relação desprotegida com parceiro casual)
Sempre ou quase sempre	6 (33,3%)	2 (11,1%)	10 (55,6%)	0,367‡
Às vezes	4 (36,4%)	4 (36,4%)	3 (27,2%)
Nunca ou quase nunca	141 (43,1%)	61 (18,7%)	125 (38,2%)
Motivos que influenciaram a não usar o preservativo Confiar no parceiro
Sim	120 (41,5%)	52 (18,0%)	117 (40,5%)	0,371†
Não	31 (46,3%)	15 (22,4%)	21 (31,3%)
Ter parceiro fixo
Sim	107 (42,3%)	45 (17,8%)	101 (39,9%)	0,659†
Não	44 (42,7%)	22 (21,4%)	37 (35,9%)
Longo tempo de relacionamento
Sim	107 (41,0%)	52 (19,9%)	102 (39,1%)	0,560†
Não	44 (46,3%)	15 (15,8%)	36 (37,9%)
Motivos religiosos
Sim	14 (35,0%)	5 (12,5%)	21 (52,5%)	0,161†
Não	137 (43,4%)	62 (19,6%)	117 (37,0%)
Diminui ou tira o prazer
Sim	67 (38,7%)	40 (23,1%)	66 (38,2%)	0,112†
Não	84 (45,9%)	27 (14,8%)	72 (39,3%)
Parceiro se recusa a usar
Sim	63 (39,6%)	30 (18,9%)	66 (41,5%)	0,588†
Não	88 (44,7%)	37 (18,8%)	72 (36,5%)
Não gosta de usar
Sim	63 (43,2%)	25 (17,1%)	58 (39,7%)	0,812†
Não	88 (41,9%)	42 (20,0%)	80 (38,1%)
Vergonha de sugerir o uso ao parceiro
Sim	23 (65,7%)	3 (8,6%)	9 (25,7%)	0,012 †
Não	128 (39,9%)	64 (19,9%)	129 (40,2%)
Não ter condições de comprar
Sim	7 (41,2%)	5 (29,4%)	5 (29,4%)	0,492‡
Não	144 (42,5%)	62 (18,3%)	133 (39,2%)
Outros
Sim	3 (30,0%)	2 (20,0%)	5 (50,0%)	0,700‡
Não	148 (42,8%)	65 (18,8%)	133 (38,4%)

• ^*
  Kruskal Wallis;
• ^†
  Teste Qui-quadrado;
• ^‡
  Teste exato de Fisher

Observou-se que o diagnóstico foi mais tardio entre aqueles que nunca procuraram fazer o teste rápido após relação sem preservativo com parceria fixa e que relataram vergonha de sugerir o uso de preservativo ao(à) parceiro(a) (valor-p < 0,05).

Na análise multivariada, considerando-se todas as variáveis que permaneceram nos modelos finais de cada bloco em modelo único, permaneceram no modelo final as variáveis apresentadas na Tabela 4.

Tabela 4
Modelo final, segundo regressão logística ordinal de chances proporcionais, de avaliação dos fatores associados ao diagnóstico tardio da infecção pelo HIV. Paraíba, PB, Brasil, 2017 (n = 356)

Variável	OR*	IC 95%†		Valor-p
Idade (em anos)	1,03	1,01	1,06	0,001
Situação conjugal
Sem parceiro fixo	1,00	-	-	-
Com parceiro fixo	1,58	1,01	2,46	0,045
Escolaridade (anos)	0,94	0,89	0,99	0,016
Motivação da pessoa para buscar o serviço de saúde para realizar o teste de HIV
Indicação médica ou pré-natal	1,00	-	-	-
Por sentir-se doente	4,92	2,80	8,64	<0,001
Após relação sexual com parceiro HIV positivo ou para saber seu estado sorológico	0,60	0,35	1,02	0,060
Após relação desprotegida, doação de sangue, adoecimento de cônjuge ou outros	0,52	0,20	1,34	0,176
Frequência de realização do teste rápido de HIV (após relação desprotegida com parceiro fixo)
Sempre ou quase sempre	1,00	-	-	-
Às vezes	3,33	1,26	8,84	0,016
Nunca ou quase nunca	6,40	1,23	33,25	0,027

• ^*
  OR - Odds Ratio;
• ^†
  IC 95% - Intervalo de Confiança de 95%; Valor-p Estatística Deviance = 0,955; Valor-p Teste Linhas Paralelas = 0,590

De acordo com estes resultados, permaneceram no modelo final, associados ao diagnóstico tardio da infecção pelo HIV, os seguintes fatores (valores-p < 0,05): idade, situação conjugal, escolaridade, motivo pelo qual buscou o serviço de saúde para realizar o teste de HIV e frequência de realização do teste rápido de HIV após relação desprotegida com parceiro fixo.

Os resultados do modelo indicam que com o aumento de um ano na idade, a chance de um diagnóstico mais tardio aumenta 1,03 vezes (ou 3%), podendo variar entre 1,01 e 1,06 com 95% de confiança. Pessoas com parceria afetivossexual fixa têm 1,58 vezes (ou 58%) mais chance de um diagnóstico mais tardio que aqueles que não possuem parceiro fixo (IC 95% = 1,01 - 2,46). O aumento da escolaridade revelou-se associado a uma menor chance de diagnóstico mais tardio (OR = 0,94; IC 95% = 0,89 - 0,99).

Além disso, os indivíduos HIV positivos que relataram ter buscado o serviço de saúde para realizar o teste de HIV por se sentirem doentes têm 4,92 vezes mais chance de um diagnóstico mais tardio que aqueles que procuraram o serviço por indicação médica ou devido à realização de pré-natal (IC 95% = 2,80 - 8,64).

Por fim, quanto menor a frequência de realização de teste rápido de HIV após relação sexual desprotegida com parceiro fixo, maior a chance de um diagnóstico mais tardio da infecção. Entre aqueles que nunca realizam o rastreamento, a chance de diagnóstico mais tardio eleva-se para 6,40 vezes (IC 95% = 1,23 - 33,25).

Discussão

A elevada ocorrência de diagnóstico tardio ou muito tardio da infecção pelo HIV (59,1%) encontrada retrata uma realidade alarmante, com dados superiores aos nacionais, nos quais se identificou o percentual de 42% de pessoas diagnosticadas com contagem de LT- CD4+ inferior a 350 células/ mm³ em 2015⁽¹⁸⁾.

No entanto, o percentual de atraso do diagnóstico da infecção pelo HIV foi semelhante a resultados encontrados em outros países em desenvolvimento, como a China, que correspondeu a 72,6% no período de 2009 a 2010⁽⁹⁾; a Etiópia, com 68,8% de diagnóstico atrasado em 2014⁽²¹⁾: e o México, com prevalência de DT de 49% no período de 2008 a 2013⁽²²⁾. Contudo, essas pesquisas utilizaram critérios heterogêneos para definição de atraso no diagnóstico ou apresentação tardia, o que despadroniza os resultados e dificulta a comparação entre países.

No Brasil, pesquisas sobre a apresentação tardia para os cuidados com a infecção de HIV, publicadas de 2011 a 2016, estimaram prevalências que variaram de 52,5% a 69,8%^(14,23-26). Estes resultados estão aquém do que se espera para programas de saúde pública consolidados para PVHIV, como o do Brasil⁽²⁴⁾.

Assim como o Brasil, a maioria dos países da América Latina enfrenta epidemia concentrada, com grande número de pessoas ainda não diagnosticadas e alta prevalência de diagnóstico tardio e consequentemente início tardio da TARV⁽²⁷⁾. O diagnóstico tardio é desafio contínuo, preocupante e grave para o controle da pandemia de aids, pois relaciona-se diretamente a maiores taxas de morbimortalidade^(28-29) e à necessidade de maiores investimentos por parte dos sistemas de saúde^(10,30).

A variável gênero não foi um fator associado ao diagnóstico tardio ou muito tardio neste estudo, ao contrário de outras pesquisas, que referiram que os homens têm maior probabilidade de apresentar DT de infecção por HIV ou doença avançada quando comparados às mulheres^(15,31-32). Todavia, evidenciou-se, na análise univariada, que as mulheres em geral tiveram diagnóstico mais tardio que as mulheres grávidas. Resultado equivalente foi encontrado em pesquisa realizada no Nordeste do Brasil, a qual apontou que a prevalência de apresentação tardia de HIV, entre 2007 e 2009, foi duas vezes mais elevada entre homens (55,4%) e mulheres que não engravidaram (56,0%), quando comparada à prevalência em mulheres grávidas (21,1%)⁽²³⁾. Estudos têm descrito percentuais semelhantes de DT entre homens e mulheres, sendo relevante considerar a gravidez como uma possível variável de confusão, uma vez que a solicitação do exame de HIV é rotina de pré-natal e favorece o diagnóstico oportuno em mulheres grávidas^(12,23).

Quanto à variável idade, quanto maior o tempo de vida, mais tardio foi o diagnóstico. Um dos aspectos que pode estar relacionado é a demora em realizar o rastreamento do HIV após relações sexuais desprotegidas, incorrendo na descoberta da infecção muito depois da exposição ao vírus e, desse modo, com uma idade mais avançada. Pesquisas apontam que as pessoas mais velhas têm maior probabilidade de serem diagnosticados tardiamente, especialmente aquelas com 50 anos ou mais, o que pode ser explicado pela percepção de risco diminuída e subsequente redução da frequência de realização de testes diagnósticos neste grupo^{(25,29,32-34)}.

A situação conjugal também é um fator determinante para o DT. Estar em relação de conjugalidade pode ocasionar nas pessoas a atitude de confiança e subsequente prática de relações sexuais sem preservativo, devido à negação do risco para infectar-se. Geralmente, a prática de relações sexuais protegidas limita-se ao início dos relacionamentos e, à medida que se passa o tempo, a capacidade de negociar a utilização de preservativo diminui, bem como a “purificação” do(a) parceiro(a), levando ao seu abandono⁽³⁵⁾. Essa prática acontece desde o início da vida sexual na adolescência⁽³⁶⁾.

Em estudo realizado na Turquia, a apresentação tardia para os cuidados com HIV foi mais provável entre os pacientes casados, diagnosticados entre 2003 e 2016. Salienta-se a relação destes resultados com a baixa percepção de risco ou sua negação nestes grupos e consequente não realização dos testes diagnósticos, além de que, como as pessoas casadas são consideradas, aparentemente, com um risco diminuído de serem infectadas, os médicos não costumam solicitar o teste de HIV⁽³⁷⁾.

As principais razões para o DT é a ausência ou baixa percepção de risco das pessoas vulneráveis^(38-39). Geralmente, as pessoas com parceria afetivossexual fixa, devido à baixa percepção de risco⁽³⁷⁾, utilizam com menos frequência o preservativo nas relações sexuais, o que as torna vulneráveis ao HIV⁽⁴⁰⁾ e ao diagnóstico tardio.

O aumento da escolaridade associado a uma menor chance de diagnóstico mais tardio foi também evidenciado em outros estudos^{(26,29,38,41-42)}. Esta relação direta entre baixa escolaridade e aumento do risco de DT deve-se, provavelmente, à maior dificuldade de acesso às informações sobre meios de prevenção e de diagnóstico e ao consequente baixo nível de conhecimento sobre o HIV/aids. Pesquisa desenvolvida na Etiópia apontou associação do status educacional e do conhecimento sobre HIV/aids com o atraso no diagnóstico da infecção. Ter curso superior diminuiu a probabilidade das pessoas serem testadas tardiamente e aqueles que possuem alto nível de conhecimento apresentaram 74% menos chances de serem diagnosticados de forma atrasada, quando comparados aqueles com baixo nível de conhecimento⁽⁴²⁾.

A motivação para o rastreamento do HIV e a frequência de realização do teste após relação sexual com parceiro(a) fixo(a) tiveram associação com a ocorrência de DT da infecção. Aqueles indivíduos que apresentaram como motivação para realização do teste o fato de sentirem-se doentes, e aqueles que realizaram o teste às vezes, quase nunca ou nunca tiveram mais chance de serem diagnosticados tardiamente. A realização periódica do rastreamento do vírus relaciona-se à percepção que as pessoas têm sobre processo saúde- doença e sobre sua vulnerabilidade ao HIV, assim como ao acesso dessas pessoas aos serviços de saúde que ofertam o teste^(39,42).

O fato de que a principal motivação para realização do teste foi sentir-se doente, entre aqueles que foram diagnosticados mais tardiamente, revela que as concepções que as pessoas constroem ao longo da vida, acerca de sua saúde e doença, influenciam suas ações para garantia de seu bem-estar. Pode-se afirmar que as pessoas diagnosticadas com mais atraso são geralmente aquelas que adotam práticas de saúde voltadas, de forma restrita, à cura de suas doenças, o que não exclui a influência de barreiras de acesso, inclusive para a realização do teste. Estas pessoas têm problemas de acesso aos bens culturais e de desenvolvimento social, sem possibilidades de reconstrução de formas de pensar e agir em relação à prevenção efetiva para não adoecerem⁽⁴³⁾.

Pesquisas mostram que pessoas não cogitam realizar o teste de HIV por estarem, aparentemente, saudáveis^(38,42). No Brasil, como a epidemia é concentrada, as pessoas são referenciadas para o rastreamento do HIV, geralmente apenas quando apresentam sintomas sugestivos da infecção ou quando expõem certos comportamentos que elevam o risco de transmissão do vírus. Dessa forma, o rastreamento se distancia de uma estratégia focada em risco, pois desconsidera aqueles indivíduos que não expressam abertamente atitudes que, geralmente, se associam à elevação do risco de contaminação⁽²⁶⁾.

Propõem-se, então, recomendações para mudança do panorama do DT da infecção por HIV, no Brasil, tais como: ampliar a oferta do teste de HIV para todas as Unidades de Saúde da Família e estimular o rastreamento anual do vírus para todas as pessoas que praticam sexo desprotegido; discutir sobre a problemática do DT da infecção por HIV nos espaços acadêmicos, de forma interdisciplinar, visando a formulação de novas estratégias de enfrentamento; estimular a produção científica sobre o tema, no país, que ainda exige mais estudos focados nas diferentes realidades dos Estados e das regiões.

Como limitações da pesquisa, aponta-se a inexistência ou deficiência de registro dos dados em alguns prontuários referentes à contagem de LT-CD4+ e carga viral no momento do diagnóstico, às datas do diagnóstico da infecção pelo HIV e de início da TARV e à presença de doença indicativa de aids na ocasião do diagnóstico. No entanto, foi previsto no cálculo amostral uma perda de 10%, por isso, essas dificuldades para obtenção dos dados não comprometeu a confiabilidade dos achados.

Conclusão

A elevada ocorrência de diagnóstico tardio desta infecção associa-se, de forma preponderante, a aspectos sociodemográficos e relativos à sexualidade, sem desconsiderar os fatores relacionados ao acesso aos serviços de saúde. A probabilidade de diagnóstico mais tardio é maior à medida que se aumenta a idade, entre as pessoas que possuem parceria fixa e de menor escolaridade, em indivíduos que buscaram o serviço de saúde para realizar o teste de HIV por se sentirem doentes, e entre aqueles que nunca ou quase nunca realizaram o teste rápido após relação sexual desprotegida com parceiro fixo.

Salienta-se que a análise foi realizada de maneira ampla e aprofundada com fontes primárias de investigação, abordando além de variáveis sociodemográficas, fatores relacionados à sexualidade e ao acesso a serviços de saúde, o que fortalece a confiabilidade e a relevância dos achados. Espera-se que os resultados apresentados contribuam para o delineamento de novas estratégias e políticas que visem o diagnóstico oportuno da infecção. Para a ampliação da investigação dessa problemática, sugere-se a realização de novas pesquisas, na perspectiva de profissionais de saúde e de gestores de todos os níveis de atenção do Sistema Único de Saúde.

• *
  Artigo extraído da tese de doutorado “Diagnóstico tardio de infecção pelo HIV: magnitude do fenômeno e trajetórias de pessoas que vivem com HIV” apresentada à Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Enfermagem, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Agradecimentos

A Anna Karolina Bezerra da Silva, Francisca Kelle de Sousa Ferreira e a João Paulo Franco de Azevedo pela colaboração na fase de coleta de dados. Ao Prof. Jorge Gustavo Velásquez Meléndez pelas orientações para a análise estatística dos dados.

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Editado por

Editora Associada: Maria Lucia Zanetti

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Ago 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  17 Dez 2019
• Aceito
  26 Abr 2020