Novas perspectivas no tratamento do paciente com sepse

A sepse representa 20% das admissões em unidades de terapia intensiva (UTI) não cardiológicas, com elevada taxa de mortalidade. Mesmo diante dos avanços nas terapias antimicrobianas e vasopressoras, a mortalidade permanece elevada, sendo necessário reconhecimento precoce do diagnóstico de sepse para evitar a transição para o choque séptico, que está associado a uma taxa de mortalidade de 40% ou mais¹.

Em 2016, a Society of Critical Care Medicine (SCCM) e a European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) publicaram novas definições, simplificando a nomenclatura da sepse, que passou a ser definida como presença de disfunção orgânica ameaçadora à vida, secundária à resposta desregulada do hospedeiro perante uma infecção. Choque séptico é quando a sepse ocorre com a presença de hipotensão, com necessidade de terapia vasopressora para manter pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg associada a lactato ≥ 2 mmol/L, após adequada ressuscitação volêmica².

Como resposta à falta de melhora na mortalidade do paciente com sepse, foi criada, pelas mesmas sociedades a campanha Sobrevivendo à Sepse, que traz as diretrizes para guiar o tratamento da doença no mundo todo. Essas diretrizes foram revistas em maio de 2018 e sofreram algumas mudanças, sendo a principal a proposta do pacote de uma hora³. O pacote de tratamento da sepse aborda um conjunto selecionado de elementos de cuidado que, quando implementados como um grupo, afetam os desfechos clínicos, simplificando os processos complexos de atendimento a esses pacientes. A campanha anteriormente descrevia dois pacotes de cuidados com a finalidade de reduzir a mortalidade. O primeiro era denominado de pacote de três horas, que incluía medir os níveis plasmáticos de lactato, ter acesso às hemoculturas antes do início da antibioticoterapia, administrar antibióticos de amplo espectro e 30 mL/kg de cristaloide em caso de hipotensão ou lactato maior ou igual a 4 mmol/L. O objetivo desse pacote era limitar a hipóxia tecidual e a hipoperfusão e, ao mesmo tempo, instituir terapia antimicrobiana precoce. O pacote de seis horas incluia o uso de terapia vasopressora para manter a PAM maior ou igual a 65 mmHg, no caso de hipotensão persistente, mesmo após reposição volêmica com pressão arterial menor que 65 mmHg ou lactato maior ou igual a 4 mmol/L.

A mudança atual mais importante nessa revisão foi que os pacotes de três horas e seis horas que vinham sendo utilizados foram combinados em um único de uma hora, com o propósito de promover o início das intervenções o mais rápido possível. Essa medida favorece o cuidado realizado à beira do leito dos pacientes, quando a terapia terá início imediato, especialmente naqueles com hipotensão, ao invés de se aguardar por mais tempo e posteriormente ter de lidar com medidas de ressuscitação mais complexas e por maiores períodos.

Esse novo pacote inclui:

Medir as concentrações séricas de lactato. Elevações nessas concentrações sugerem possibilidade de ocorrência de hipóxia tecidual e aceleração da glicólise aeróbica causada pelo excesso de estimulação beta-adrenérgica, que podem estar associados a piores prognósticos.

Obter hemoculturas antes de iniciar antibióticos. A coleta de hemoculturas é um passo imprescindível na abordagem da sepse. Ela deve ser colhida antes do início da administração dos antibióticos, considerando que pode ocorrer a esterilização de culturas.

Iniciar antibióticos de amplo espectro. Deve-se iniciar o tratamento com antibióticos de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos intravenosos, na tentativa de cobrir os diferentes patógenos. O início deve ser feito imediatamente após a coleta da hemocultura.

Iniciar ressuscitação volêmica com 30 mL/kg de cristaloide para hipotensão ou lactato maior ou igual a 4 mmol/L. A ressuscitação volêmica precoce é extremamente relevante para a estabilização da hipoperfusão tecidual induzida pela sepse ou choque séptico

Iniciar terapia vasopressora se o paciente apresentar hipotensão durante ou após a ressuscitação volêmica, para manter a pressão arterial média maior que 65 mmHg. Se a hipotensão não for controlada após a ressuscitação fluídica inicial, os vasopressores devem ser iniciados dentro da primeira hora para atingir a PAM ≥ 65 mmHg.

Essa é a principal mudança nos pacotes. Anteriormente, a terapia vasopressora era iniciada apenas no pacote de seis horas. Entretanto a recuperação urgente da pressão de perfusão é fundamental para o funcionamento adequado dos órgãos vitais, sendo parte importante da ressuscitação e não devendo ser postergado.

Os pacotes evoluíram; entretanto, a essência da campanha Sobrevivendo à Sepse permanece a mesma, ou seja, devemos buscar a rapidez na identificação e no cuidado para melhorar o prognóstico. Apesar de algumas críticas, os pacotes de tratamento de pacientes com sepse e choque séptico são apoiados na literatura e, portanto, é necessária a análise clínica individual do paciente à beira do leito. Nesse sentido, a atuação da equipe de enfermagem, pelo fato de permanecer maior tempo próxima ao paciente, pode auxiliar no reconhecimento e diagnóstico precoce da doença. Por meio da identificação das necessidades básicas afetadas, esse profissional pode contribuir com a equipe multiprofissional, avaliando e fazendo uso de terapias adequadas, que poderão contribuir para o melhor prognóstico. Assim, faz-se necessário treinar enfermeiros que atuam nas UTI para adquirir habilidades e ter uma abordagem orientada por protocolo, a fim de iniciar a terapia eficaz e precocemente. As orientações produzidas pela campanha Sobrevivendo à Sepse oferecem uma estrutura sólida para o gerenciamento da enfermidade, capacitando enfermeiros para fazer a diferença no atendimento ao paciente. Além disso, esse profissional pode fornecer dados importantes que deverão ser somados na formulação desses pacotes de atendimento.

References

• ¹
  Cecconi M, Evans L, Levy M, Rhodes A. Sepsis and septic shock. Lancet. 2018 Jul 7;392(10141):75-87. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30696-2
  » https://doi.org/https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30696-2
• ²
  Singer M, Deutschman CS, Seymour CW3, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10. doi:10.1001/jama.2016.0287
  » https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287
• ³
  Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med. 2018 Jun;44(6):925-28. doi: 10.1007/s00134-018-5085-0
  » https://doi.org/10.1007/s00134-018-5085-0

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2019