COVID-19 e a produção de conhecimento sobre as recomendações na gravidez: revisão de escopo^*

Resumos

Objective

to map the production of knowledge regarding recommendations for providing care to pregnant women dealing with the novel coronavirus.

Method

scoping review, using a broadened strategy to search databases and repositories, as well as the reference lists in the sources used. Data were collected and analyzed by two independent reviewers. Data were analyzed and synthesized in the form of a narrative.

Results

the final sample was composed of 24 records, the content of which was synthesized in these conceptual categories: clinical manifestations, diagnosis, treatment, working pregnant women, vaccine development, complications, prenatal care, vertical transmission, and placental transmissibility. It is recommended to confirm pregnancy and disease early on, to use technological resources for screening and providing guidance and support to pregnant women.

Conclusion

recommendations emphasize isolation, proper rest, sleep, nutrition, hydration, medications, and in the more severe cases, oxygen support, monitoring of vital signs, emotional support, and multiprofessional and individualized care. Medications should be used with caution due to a lack of evidence. Future research is needed to analyze the impact of the infection at the beginning of pregnancy and the psychological aspects of pregnant women infected with the virus.

Obstetric Nursing; Pregnancy; Coronavirus Infections; Obstetrics; Prenatal Care; Infectious Disease Transmission, Vertical

Objetivo

mapear la producción de conocimientos sobre las recomendaciones para la atención a las embarazadas en el enfrentamiento del nuevo coronavirus.

Método

revisión del alcance, con estrategia de búsqueda aplicada a las bases de datos y los repositorios, así como en las listas de referencia de las fuentes utilizadas. La extracción de los datos y el análisis del material recuperado fueron realizados por dos revisores independientes y los datos se analizaron y sintetizaron en forma de narrativa.

Resultados

la muestra final estaba compuesta por 24 registros y los contenidos fueron sintetizados en las categorías conceptuales: manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento, embarazada en el trabajo, desarrollo de vacunas, complicaciones, prenatal, transmisión vertical y transmisibilidad a través de la placenta. Se recomienda la importancia de la confirmación temprana del embarazo y de la enfermedad, el uso de recursos tecnológicos para la clasificación, la orientación y el soporte a la embarazada.

Conclusión

entre las directrices, se señala que el foco de la atención debe incluir aislamiento, descanso, sueño, nutrición, hidratación, medicamentos y, en casos más graves, soporte de oxígeno, monitorización de los signos vitales, atención emocional y atención multiprofesional e individualizada. Medicamentos deben usarse con precaución, porque faltan evidencias. Estudios futuros son necesarios para analizar el impacto de la infección al inicio de la gestación y los aspectos psicológicos de embarazadas infectadas.

Enfermería Obstétrica; Embarazo; Infecciones por Coronavirus; Obstetricia; Atención Prenatal; Transmisión Vertical de Enfermedad Infecciosa

Introdução

A China informou à Organização Mundial de Saúde (OMS), em 31 de dezembro de 2019, que haviam ocorrido casos de pneumonia com etiologia desconhecida na cidade de Wuhan, situada na província de Hubei. Em 9 de janeiro de 2020, identificou-se o novo Coronavírus, conhecido cientificamente por Síndrome Respiratória Aguda Grave- Coronavírus e, em inglês, por Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus (SARS-CoV-2), o mais recente microrganismo causador da infecção humana denominada COVID-19. A partir de então, esse vírus ultrapassou os limites territoriais chineses, causando uma devastadora pandemia, que desafia os serviços de saúde e a sociedade, resultando em altos índices de mortalidade, que variam de acordo com as características epidemiológicas e sociais de cada país(¹-⁴).

A proliferação dessa doença levou a OMS a declarar, em 30 de janeiro de 2020, o estado de “Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional”, tornando-se importante prevenir a sua transmissão e diminuir a ocorrência de novas infecções. Para tanto, orienta-se: realizar a detecção precoce da doença; manter o isolamento social para toda a comunidade; realizar a notificação, a investigação e o manejo adequado dos casos(⁵-⁶).

Sabe-se que as principais vias de transmissão do SARS-CoV-2 são por meio de gotículas de secreções de vias respiratórias de indivíduos, sintomáticos ou não, mas portadores do vírus, e de objetos contaminados por eles. Há evidências da transmissão deste patógeno pelas fezes(⁴). Os esforços de contenção da contaminação têm sido grandes, tendo em vista que os indivíduos portadores do vírus SARS-CoV-2 podem ser assintomáticos. Quando sintomáticos, tendem a apresentar febre, coriza, congestão nasal, dispneia, mal-estar, mialgia, perda do paladar, até sintomas graves como a SARS. As complicações são mais comuns, e até letais, em idosos, imunossuprimidos, gestantes, puérperas e pessoas com comorbidades(³,⁷).

Frente à lacuna de conhecimento acerca dos desdobramentos do SARS-CoV-2 na gestação, observou-se, inicialmente, que o número de gestantes infectadas era menor do que o da população em geral, contudo, quando infectadas, apresentaram-se mais vulneráveis às manifestações mais agressivas da doença(⁸-¹⁰).

Neste sentido, em março de 2020, o Ministério da Saúde (MS) do Brasil incluiu as gestantes como grupo de risco à COVID-١٩ com base nas alterações fisiológicas da gestação, as quais tendem a gerar agravamento em quadros infecciosos devido à baixa tolerância à hipóxia observada nesta população(⁶,¹¹). Também levaram-se em consideração, para esta inclusão, os conhecimentos anteriores sobre outros vírus e, até mesmo, as infecções respiratórias geradas pelo vírus H1N1 em gestantes, que resultaram em índices elevados de complicações e mortalidades(¹¹).

Apesar da sensata preocupação dos órgãos de saúde internacional e nacional(⁴,¹¹), sabe-se que são poucas as evidências científicas acerca do novo Coronavírus e, menos ainda, em relação ao manejo de gestantes positivas para o SARS-CoV-2 ou com suspeitas de infecção. Portanto, diante desse cenário, objetiva-se: mapear a produção de conhecimento sobre as recomendações para a assistência à gestante no enfrentamento do novo Coronavírus.

Método

Trata-se de uma revisão de escopo definida como uma forma de mapear os conceitos principais que dão fundamento a uma área de pesquisa. Diante da emergência do conteúdo abordado e do baixo número de evidências científicas encontradas sobre o tema, a escolha por essa metodologia ganha forças ao conseguir contemplar todo tipo de literatura científica possível, indo além de questões relacionadas apenas à eficácia de uma intervenção ou experiência com tratamentos ou cuidados. Para a condução do estudo, seguiram-se cinco etapas conforme elencadas por Arksey e O’Malley: identificação da questão norteadora; identificação de estudos relevantes; seleção de estudos; mapeamento das informações; agrupamento, resumo e relato dos resultados(¹²-¹³).

A questão norteadora elaborada para a revisão foi: “Qual é a produção de conhecimento sobre as recomendações para a assistência à gestante no enfrentamento do novo Coronavírus?”. Os estudos incluídos nesta revisão de escopo foram elencados a partir da estratégia mnemônica PCC (População, Conceito e Contexto), conforme recomenda o protocolo do Instituto Joanna Briggs (JBI). Para esta revisão, denominaram-se, como população, mulheres grávidas ou gestantes, o conceito de interesse foi a pandemia COVID-19 e o vírus SARS-CoV-2 e o contexto analisado foi gravidez ou gestação.

O processo de busca e seleção dos artigos foi realizado nas bases de dados apropriadas para o tópico em estudo: Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica - MEDLINE^® (acesso via PubMed); Scopus; Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); Web of Science (WoS) e Latino-Americana de Informação Bibliografia (LILACS), ocorrendo em três etapas distintas. Descrevem-nas a seguir: 1) na primeira pesquisa, utilizaram-se descritores controlados adequados às bases de dados pesquisadas (Medical Subject Headings - MeSH, CINAHL Headings e Descritores em Ciências da Saúde - DeCS); 2) na segunda pesquisa, utilizaram-se descritores não controlados a fim de ampliar a busca, utilizando-se de termos específicos ao tema atual em todas as bases de dados e repositórios escolhidos; 3) a terceira etapa consistiu na identificação e seleção nas listas de referências das fontes utilizadas. Ressalta-se que não foi possível incluir a literatura cinzenta devido à grande atualidade do tema pesquisado.

A estratégia de busca realizada nas diferentes bases de dados está descrita na Figura 1:

Figura 1
Estratégias de busca referentes às bases de dados pesquisadas. São Paulo, Brasil, 2020

Dentre os critérios de inclusão, selecionaram-se estudos disponíveis com as mais variadas metodologias (estudos primários de pesquisa, revisões da literatura, editoriais e diretrizes), nos idiomas inglês, espanhol ou português, publicados até março de 2020, que tratem especificamente do novo Coronavírus causador da COVID-19 no contexto da gravidez e seus desfechos na saúde materno-infantil. Foram excluídos artigos que não se adequaram aos objetivos do estudo ou não possuíam informações pertinentes para a contribuição.

Com o intuito de armazenar e organizar adequadamente as referências obtidas na busca, utilizou-se o software online Endnote Web, que permite o acesso automático às referências por mais de um pesquisador, condição importante durante a etapa de seleção. A relevância dos estudos incluídos foi verificada por dois revisores independentes, que tiveram acesso aos mesmos resultados de busca. Os casos de desacordo quanto à inclusão foram resolvidos por meio da discussão entre os pares ou pela avaliação de um terceiro revisor.

A qualidade metodológica dos estudos primários não foi avaliada, dado que esse aspecto não é considerado nas revisões de escopo. Porém, na extração dos dados, utilizou-se o formulário recomendado pelo JBI com o intuito de facilitar a síntese de informações e a qualidade das recomendações(¹⁴). Para o mapeamento das informações, a coleta de dados ocorreu por meio de um instrumento adaptado do formulário. Tal ferramenta apresenta como campos de extração: dados de publicação (ano, autores e país de publicação); objetivos de estudo; características metodológicas (características da população de estudo); principais resultados (mensuração de desfechos e principais achados ou contribuições); contexto inserido (localização dos cuidados e fatores culturais e sociais relevantes)(¹²,¹³). Os resultados extraídos foram apresentados em quadros e discutidos de forma narrativa com base em classificações de categorias conceituais.

A fim de garantir a qualidade desta publicação, aderiu-se ao checklist PRISMA, o qual contribui para a adequabilidade das partes constituintes desta revisão(¹⁵).

Resultados

No que se refere à seleção e inclusão dos artigos, obedeceu-se à extensão PRISMA específica para revisões de escopo (PRISMA-ScR), a qual é ideal para descrever minuciosamente o processo de decisão de pesquisa tendo em vista o método utilizado(¹⁶). Conforme exposto na Figura 2, foi recuperado um total de 536 estudos potencialmente elegíveis (MEDLINE/PubMed=188; Scopus=262; WoS=55; CINAHL=29; LILACS=2). Destes, foram excluídos 168 estudos que estavam duplicados, detectados pelo Endnote Web. Permaneceu-se com 368 artigos selecionados para a etapa de leitura de títulos e resumos e, desse total, foram elegíveis 37 artigos. Destes, 13 artigos foram excluídos por motivos de impossibilidade de acesso ao texto completo e incongruência com os objetivos deste estudo. Assim, compuseram a amostra final 24 artigos, que foram lidos na íntegra e analisados por dois pesquisadores e autores do estudo.

Figura 2
– Diagrama de fluxo do processo de seleção dos artigos da revisão, PRISMA-ScR. São Paulo, Brasil, 2020.

Majoritariamente, os artigos foram desenvolvidos por pesquisadores provenientes da China (n=14), seguidos por estudos publicados na Inglaterra (n=4), Estados Unidos da América (EUA) (n=4) e Singapura (n=2).

Todos os estudos foram publicados em 2020, na língua inglesa e em diversos tipos de periódicos, não se limitando apenas àqueles específicos das áreas de Obstetrícia e Ginecologia, mas também Epidemiologia, Infectologia, Microbiologia, Imunologia, Patologia, Radiologia e Pediatria. Essas características específicas dos estudos encontram-se detalhadas na Figura 3.

Figura 3
– Registros incluídos pela revisão de escopo, segundo título, periódico e país de origem. São Paulo, SP, Brasil, 2020.

^{*BJOG =} British Journal of Obstetrics and Gynaecology; ^†BMJ = British Medical Journa

Com relação ao delineamento metodológico empregado nos registros incluídos, estes foram divididos em pesquisas empíricas (n=12) e pesquisas teóricas (n=12). Dentre os desenhos de pesquisa, destacaram-se oito estudos descritivos retrospectivos, seis estudos de revisão, cinco artigos de opinião, três estudos de caso e dois relatos de experiência.

A partir dos resultados advindos dos estudos analisados, optou-se por apresentá-los e discuti-los em categorias conceituais: manifestações clínicas; diagnóstico, tratamento; gestante na atividade laboral; desenvolvimento de vacinas; complicações na gestação; pré-natal; transmissão vertical; transmissibilidade via transplacentária. Com o intuito de tornar as recomendações objetivas e facilitar o acesso às principais informações, elaborou-se a Figura 4.

Figura 4
– Principais recomendações para a assistência à gestante no enfrentamento do novo Coronavírus. São Paulo, Brasil, 2020.

Discussão

Este estudo de escopo possibilitou apresentar um mapeamento da produção de conhecimento sobre as recomendações para a assistência à gestante no enfrentamento do novo Coronavírus. O MS classificou as gestantes como grupo de risco, por tenderem a apresentar desfechos piores quando contaminadas, e fez recomendações para esse grupo(⁸-⁹,¹¹).

A pandemia causada pelo novo Coronavírus continua sendo gravíssima, altamente contagiosa e tem atingido a população mundial para além dos grupos de risco. Ressalta-se também a importância em sensibilizar e conscientizar os indivíduos sobre sua gravidade para reforçar as medidas de prevenção com o intuito de reduzir e controlar essa infecção(⁴,⁴¹-⁴²).

A maior parte dos estudos concentrou-se na China devido a ser o país da origem do novo Coronavírus. Além disso, nota-se que, na maior parte dos estudos, os casos clínicos analisados são poucos, porém, merecem atenção por trazerem as evidências disponíveis neste momento e por ser de extrema relevância conhecer as principais manifestações clínicas para o enfrentamento dessa doença durante a gestação.

Ao se considerar os aspectos clínicos manifestados nas gestantes com infecção pela COVID-19 e nas pacientes não grávidas, não se observaram diferenças(¹⁷-²⁰,²⁸,³⁴-³⁶,³⁸). Os principais sintomas descritos nos estudos foram: febre(¹⁸-²¹,²⁸-²⁹,³²,³⁴,³⁶,³⁹), tosse seca(¹⁸,²⁰,²⁸-²⁹,³¹-³²,³⁴,³⁶,³⁸-³⁹) e dispneia(¹⁸-¹⁹,²¹,²⁹,³²,³⁶). No entanto, uma revisão sobre a COVID-19 na gestação atenta para outros sinais e sintomas que, mesmo em menor frequência, podem vir a ocorrer e devem ser considerados a fim de promover um diagnóstico precoce(²⁹).

Na vertente do diagnóstico, nota-se a preocupação com a detecção precoce. Para isso, orienta-se que as gestantes saibam reconhecer sinais específicos da COVID-19 com a finalidade de reduzir sua exposição nos serviços de saúde. Sugere-se uma avaliação inicial do estado clínico, realizada por meio eletrônico, para triar a necessidade ou não de uma consulta presencial(¹⁷). Porém, deve-se atentar ao fato de que um estudo retrospectivo(³³), comparando os aspectos clínicos de gestantes e pacientes não-grávidas, definiu os sintomas em gestantes como atípicos quando comparados ao outro grupo, o que provavelmente dificultaria a sua detecção precoce.

Na presença de sintomatologia específica, os estudos têm sugerido como rastreio para detecção exames laboratoriais(⁶,³⁶,²⁹) e de imagem(¹⁸,²⁸-²⁹,³³,³⁵-³⁶), sendo estes complementares. Estudos comparativos indicaram que a Tomografia Computadorizada (TC) mostrou maior sensibilidade quando comparada ao RT-PCR, bem como maior precisão, menor número de falsos-negativos e mais eficiência de tempo. Os achados clínicos desses exames de imagem em gestantes mostraram-se semelhantes quando comparados a pacientes não grávidas(²⁸-²⁹,³³,³⁵). Apesar de suas inúmeras vantagens, recomenda-se evitar o uso rotineiro de TC devido aos riscos de exposição à radiação. É importante ressaltar que nenhum dos exames radiológicos substitui a confirmação molecular da COVID-19(¹⁸).

Quanto ao tratamento de gestantes positivas, até o momento, não há um protocolo consensual e oficial. Logo, os medicamentos e as condutas sofrem influência da realidade cultural e assistencial, mas os principais eixos de atenção se baseiam em: providenciar o isolamento da gestante; estratificá-la conforme o risco e as necessidades apontadas pelo quadro clínico; orientar sobre a conciliação do sono e repouso; promover uma nutrição adequada; fornecer suporte de oxigênio suplementar, caso seja necessário; monitorar a ingestão de líquidos e eletrólitos. Devem-se monitorar rigorosamente os sinais vitais e os níveis de saturação de oxigênio, além de observar a evolução da gestação por meio do monitoramento da frequência de batimentos cardiofetais, realizar um planejamento de parto individualizado e realizar uma abordagem por meio de equipe em atenção multiespecializada(¹⁷-¹⁸,²²,²⁹,³⁶,³⁹).

Considera-se também importante lembrar que, mesmo em meio a essa pandemia, os profissionais da saúde devem assegurar, à mulher, o direito da atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis. No Brasil, esses direitos são garantidos pela Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil, conhecida como Rede Cegonha, e instituídos por meio da Portaria nº 1459/2011(⁴³).

Os estudos salientaram ainda que o momento exige que as gestantes tenham oportunidades laborais mais flexíveis, com afastamento do trabalho, quando a idade gestacional for superior a 28 semanas, ou com fatores de risco ou comorbidades subjacentes(³¹,³⁹-⁴⁰). Tais precauções devem ser tomadas tendo em vista que a COVID-19 na gestação tendeu para desfechos negativos, como: aborto espontâneo; ruptura prematura de membranas; restrição de crescimento intrauterino; sofrimento fetal e trabalho de parto e parto prematuros(¹⁸-¹⁹,²⁴,²⁷-²⁹,³²,³⁴,³⁶,³⁸-⁴⁰).

Por isso, destaca-se, nesse contexto, a essencialidade do atendimento pré-natal no decorrer da gestação, principalmente no terceiro trimestre, quando ocorrem os estágios finais de desenvolvimento e maior nível de ansiedade materna, período que requer maior número de inspeções pré-natal. Para isso, o monitoramento da frequência cardíaca e ultrassons gestacionais são essenciais para avaliar a condição do bem-estar fetal, em especial, às mulheres que foram acometidas pelo novo Coronavírus(¹⁸,²³,²⁶).

Pede-se atenção para o fato de que, até o momento, não há evidências clínicas ou sorológicas para sugerir a possibilidade de haver transmissão vertical do vírus SARS-CoV-2(⁶,¹⁷-¹⁹,²⁵,²⁷-²⁸,³⁰,³²,³⁴,³⁸-⁴⁰) em amostras de líquido amniótico(¹⁷-¹⁸,²⁵,³⁰,³⁴), sangue do cordão umbilical(¹⁷-¹⁸,²⁵,³⁰,³²,³⁴,³⁸-⁴⁰), swabs da faringe neonatal(¹⁷-¹⁸,²⁵,³⁰,³²,³⁴,³⁹) e esfregaços de leite materno(¹⁸,²⁵,³⁰,³²,³⁴-³⁵,³⁹), porém, detectou-se ausência de isolados virais em todas essas amostras, sugerindo a ausência de transmissão intrauterina do vírus durante o terceiro trimestre. No entanto, todos os estudos citados são pesquisas retrospectivas e com grupos amostrais reduzidos, características que dificultam o poder de generalização. Estudos com placentas também permitiram identificar que não houve teratogenicidade, patologias e inflamações placentárias, presença do vírus SARS-CoV-2 ou disfunção tireoidiana no RN(¹⁸,²⁵,²⁹,³⁴,³⁶-³⁷).

Entende-se como limitações desta revisão de escopo o fato de que o início da pandemia e o intenso fluxo de informações sobre a temática dificultam a disponibilidade de recomendações estáveis. A presença majoritária de estudos retrospectivos e de artigos de opinião aumenta os riscos de viés das informações. Além disso, a escolha por selecionar estudos em apenas três idiomas também limitou os achados, visto que alguns artigos que poderiam ter sido incorporados foram originados na China e utilizaram o idioma nativo.

Conclusão

Gestantes representam um grupo da população com particularidades, principalmente ligadas às suas alterações fisiológicas e imunológicas. Além disso, a necessidade de proteger o feto representa uma maior responsabilidade com relação à prestação de assistência.

Esta revisão mapeou todas as informações disponíveis, até o momento, sobre a atenção prestada à mulher durante a gestação com vistas à pandemia da COVID-19. Há muitas incertezas quanto às características específicas do vírus, porém, para promover qualidade na assistência ao binômio materno-fetal, recomendam-se: conter, ao máximo, o avanço do vírus com o isolamento e precauções de contato; cuidar das infecções respiratórias; avaliar constantemente riscos e benefícios; confirmar a doença e a gravidez o mais precocemente possível; utilizar recursos tecnológicos para a triagem; manter o suporte de oxigênio, quando necessário; orientar sobre o repouso, o sono, a nutrição e a hidratação; utilizar medicamentos quando indicados e contraindicar medicamentos que possam ter efeitos teratogênicos ou tóxicos para o feto; monitorar os sinais vitais; oferecer uma atenção obstétrica individualizada e uma abordagem multiprofissional.

Por sua vez, as informações apresentadas não são absolutas e podem sofrer modificações à medida que houver avanços nas descobertas científicas. Os resultados dos estudos incluídos nesta revisão apoiam a realização de estudos futuros para investigar o impacto da infecção quando ocorre no início da gestação (durante o primeiro e segundo trimestres), os aspectos psicológicos de gestantes infectadas e análises dos medicamentos específicos para uso na gravidez. Espera-se que as lacunas aqui demonstradas motivem o desenvolvimento de novas pesquisas com maior rigor metodológico, visando à produção de evidências científicas confiáveis sobre a assistência obstétrica diante da COVID-19.

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• *
  Este artigo refere-se à chamada temática “COVID-19 no Contexto da Saúde Global”.

Editado por

Editora Associada: Maria Lúcia Zanett

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jun 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  29 Abr 2020
• Aceito
  14 Maio 2020