Prevalência de fadiga e fatores relacionados em pacientes com dor lombar crônica

Resumos

OBJECTIVES: to determine the prevalence and key factors associated with fatigue in chronic low back pain patients. METHODS: cross-sectional study of 215 chronic low back pain patients from three health care centers and two industrial corporations. The crude prevalence of fatigue and its 95% confidence interval (CI) were calculated. Associations between fatigue and the independent variables were measured. RESULTS: the prevalence of fatigue among the participants was 26.0% [95% CI: 20.3 - 32.5]. Fatigue was independently associated with depression and self-efficacy. An increase of one unit in the score of depression increased the risk of fatigue by 9%; an increase of one unit in the score of self-efficacy reduced the risk of fatigue by 2%. CONCLUSIONS: fatigue was prevalent in chronic low back pain patients and associated with depression and self-efficacy. Knowing these factors can direct strategies for prevention and control of fatigue in chronic low back pain patients.

Fatigue; Low Back Pain; Self Efficacy; Depression

ARTIGO ORIGINAL

Prevalência de fadiga e fatores relacionados em pacientes com dor lombar crônica

Marina de Góes Salvetti^I; Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta^II; Patrícia Emília Braga^III; Michael McGillion^IV

^IProfessor, Departamento de Enfermagem, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Brasil

^IIProfessor Titular, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, Brasil

^IIIMatemática, Professor, Centro Universitário São Camilo, Brasil

^IVEnfermeiro, Professor Assistente, Bloomberg Faculty of Nursing, University of Toronto, Canadá

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVOS: determinar a prevalência e os principais fatores relacionados à fadiga em pacientes com dor lombar crônica.

MÉTODOS: trata-se de estudo transversal, com a participação de 215 pacientes com dor lombar crônica, em três centros de saúde e duas indústrias. Foram calculadas a prevalência bruta de fadiga e seu intervalo de confiabilidade de 95% (IC).

RESULTADOS: a prevalência de fadiga entre os participantes com dor lombar crônica foi de 26% [20,3–32,5; IC 95%]. A fadiga foi associada à depressão e à autoeficácia de forma independente. O aumento de um ponto no escore de depressão aumentou o risco de fadiga em 9% e o aumento de um ponto no escore de autoeficácia reduziu o risco de fadiga em 2%.

CONCLUSÕES: fadiga foi um fator predominante em pacientes com dor lombar crônica e indicou relação com depressão e autoeficácia. O conhecimento desses fatores pode orientar estratégias para prevenção e controle da fadiga em pacientes com dor lombar crônica.

Descritores: Fadiga; Dor Lombar; Auto-Eficacia; Depressão.

RESUMEN

OBJETIVOS: Determinar la prevalencia y factores asociados con la fatiga en pacientes con dolor lumbar crónico.

MÉTODOS: Estudio transversal con 215 pacientes con dolor lumbar crónico en tres servicios de salud y dos industrias. La prevalencia de la fatiga y su intervalo de confianza (IC) se calcularon. Las asociaciones entre variables independientes y la fatiga se calcularon.

RESULTADOS: La prevalencia de la fatiga en los pacientes con dolor lumbar crónico fue del 26% [20,3 a 32,5, IC 95%]. La fatiga se asocia con la depresión y la autoeficacia. El aumento de un punto en la puntuación de depresión aumentó un 9% el riesgo de fatiga y un aumento de un punto en la auto-eficacia reduce el riesgo de la fatiga en el 2%.

CONCLUSIONES: La fatiga es frecuente en pacientes con dolor lumbar crónico y se asocia con la depresión y la autoeficacia. Conocer estos factores puede dirigir las estrategias de prevención y control de la fatiga en pacientes con dolor lumbar crónico.

Descriptores: Fatiga; Dolor de La Región Lumbar; Autoeficacia; Depresión.

Introdução

Dor lombar (DL) é um problema de saúde tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento. Estimativas atuais de sua prevalência entre a população adulta em geral nesses países variam de 10,2 a 16,3%^(1-2). A DL exerce grande impacto negativo nas pessoas no que se refere à qualidade de vida relacionada à saúde, inclusive más condições de saúde em geral, distúrbios psicológicos, distúrbios do sono, incapacidade e fadiga⁽³⁾. A fadiga limita a produtividade e pode causar danos sociais e psicológicos⁽⁴⁾. É um sintoma que pode ser particularmente problemático em pacientes com DL, pois afeta, de modo negativo, a percepção da saúde física e mental, e pode complicar e interferir na recuperação e retardar o retorno ideal à rotina diária de vida e trabalho^(5-6).

Fadiga é definida como um cansaço persistente que não é aliviado pelo descanso⁽⁵⁾. A etiopatogenia desse sintoma não é ainda bem conhecida, mas estudos recentes de neuroimagem têm levantado algumas hipóteses que associam o envolvimento do sistema nervoso central à presença desse sintoma. Os achados desses estudos não são conclusivos, mas sugerem algumas anormalidades relacionadas à hipoperfusão cerebral e a processos inflamatórios que poderiam explicar a fadiga⁽⁷⁾.

Embora fadiga seja um problema comum entre pessoas que apresentam dores, pouco se sabe a respeito dos fatores a ela relacionados em pacientes com dor lombar crônica⁽⁸⁾. Em estudo entre pacientes com dor lombar recorrente concluiu-se que a fadiga estava relacionada à ansiedade, tensão, episódios de dor e baixos níveis de energia⁽⁹⁾. Considerando-se que ela limita a produtividade e pode dificultar o envolvimento de pacientes com dor lombar, em estratégias de gerenciamento da dor, o presente estudo teve como objetivo determinar a predominância da fadiga e dos principais fatores a ela relacionados em pacientes com dor lombar crônica.

Métodos

Este é um estudo transversal, com a participação de 215 pacientes com dor lombar (DL) crônica, realizado em três centros de saúde e duas indústrias, por um período de 10 meses, entre janeiro e novembro de 2008, no Estado de São Paulo, Brasil. A decisão de serem incluídos pacientes de centros de saúde e indústrias foi tomada com a finalidade de investigar a fadiga tanto em pessoas que tinham emprego como em pessoas que estavam desempregadas, de forma a incluir diferentes níveis de fadiga e a aumentar a validade externa dos dados.

Durante o período de coleta de dados, potenciais participantes foram avaliados para inclusão nos locais de estudo (centros de saúde e indústrias). Os critérios para inclusão foram: a) pacientes com dor lombar (DL) crônica (6 meses ou mais), b) idade entre 18 e 65 anos, c) pelo menos 6 anos de ensino formal e d) capacidade preservada de comunicação. Os critérios para exclusão foram: a) câncer, b) condições de saúde graves ou c) grande distúrbio cognitivo que impediria o consentimento informado. Dos potenciais participantes, 368 preencheram os critérios de inclusão e 215 concordaram em se inscrever no estudo, com taxa de aceitação de 58,4%. Cento e cinquenta e três (n=153) indivíduos qualificados não aceitaram participar e forneceram várias razões para sua recusa, entre elas: estavam muito ocupados (85,0%), apresentavam mal-estar relacionado à dor (4,0%) e outras razões (11,0%). No tocante ao sexo (d=0,753), idade (d=0,473), grau de escolaridade (d=0,056) e duração da dor (d=0,056) não houve diferenças significativas entre aqueles que concordaram em participar do estudo e aqueles que não concordaram.

O principal fator de investigação avaliou a elegibilidade dos participantes e o consentimento foi obtido antes de eles se inscreverem no estudo. Uma vez inscritos, os participantes completaram os questionários em uma sala privada. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Enfermagem da Universidade de São Paulo e Serviços de Saúde (nº 684/2007/CEP-EEUSP).

No presente estudo, a variável dependente foi fadiga e as variáveis independentes foram sexo, idade, grau de escolaridade, renda, ocupação, duração da dor, intensidade da dor, índice de massa corporal, incapacidade, depressão, autoeficácia e medo relacionado à dor.

A fadiga foi medida de acordo com a versão brasileira da escala de fadiga Piper – revisada (rPFS), instrumento de autorrelato multidimensional destinado a medir fadiga, que demonstrou grande consistência interna e confiabilidade em relação à escala total e às dimensões, com coeficientes alfa que variam de 0,84 a 0,94^(10-11).

A rPFS é composta por 22 itens que variam de 0 a 10 e avalia a presença de fadiga através de quatro dimensões: comportamental/gravidade, significado emocional, sensorial e humor/cognitivo. No presente estudo, o ponto de corte adotado foi 4,5, e teve como base o vigésimo quinto percentil da amostra do estudo. Considerando-se que fadiga leve (<4,5) pudesse ter impacto clínico mínimo, aqueles pacientes que obtiveram 4,5 pontos ou mais foram classificados como fatigados, e aqueles que relataram não sentir fadiga ou obtiveram <4,5 pontos foram considerados não fatigados.

Informações sociodemográficas e características de DL crônica foram obtidas através de um questionário desenvolvido para o presente estudo. O questionário incluiu questões sobre idade dos pacientes, sexo, grau de escolaridade, estado civil, situação profissional, altura e peso, relatados pelos próprios participantes, local da DL e duração da dor. Medidas adicionais foram aplicadas para obtenção de dados referentes à intensidade da dor, incapacidades, autoeficácia, medo relacionado à dor e depressão.

Intensidade da dor

A Escala Numérica de 11 pontos (NRS) foi aplicada para avaliar a intensidade da dor. Na NRS, é pedido aos pacientes que classifiquem sua dor entre 0 e 10, com pontos extremos classificados como "sem dor" e " a pior dor imaginável". A NRS é facilmente administrada e tem sido largamente usada em pesquisas relacionadas à dor. A validade da NRS tem sido bem documentada, e estudos demonstram correlações positivas e significativas com outras medidas de intensidade da dor⁽¹²⁾.

Incapacidade

A incapacidade foi avaliada através do uso do Índice de Incapacidade Oswestry (ODI), método efetivo para medir incapacidade em pacientes que apresentam dor lombar. Esse índice inclui 10 escalas de seis pontos. A primeira parte avalia a intensidade da dor e as outras abordam o efeito incapacitante da dor nas atividades típicas diárias. O escore total do ODI varia de zero (nenhuma incapacidade) a 100 (incapacidade máxima). O ODI foi validado no Brasil e demonstrou boa consistência interna (alfa=0,87) e confiabilidade teste/reteste (r=0,99) ⁽¹³⁾.

Autoeficácia

A autoeficácia foi avaliada através do uso da Escala de Autoeficácia da Dor Crônica (CPSS). A CPSS é composta por 22 itens em três dimensões: Autoeficácia para o Gerenciamento da Dor (PSE), Autoeficácia para Função Física (FSE) e Autoeficácia para Lidar com Sintomas (CSE); cada uma é avaliada através de escala tipo Likert, que varia de 0 a 100 e reflete os níveis de segurança dos respondentes, de acordo com cada item. A soma das três dimensões fornece o escore total, que varia de 30 a 300. As propriedades psicométricas da versão brasileira demonstraram consistência interna muito boa e confiabilidade com coeficientes que variaram de 0,76 a 0,92 nas três dimensões e 0,94 na escala total⁽¹⁴⁾.

Medo relacionado à dor

A Escala Tampa para Cinesiologia (TSK) foi empregada para avaliar medo relacionado à dor, medo esse definido como irracional de movimento físico, que resulta de um sentimento de vulnerabilidade a ferimento doloroso ou ocorrência do mesmo ferimento⁽¹⁵⁾. Essa escala requer que os participantes avaliem 17 itens em uma escala tipo Likert de quatro pontos, com escores que variam de firme discordância a firme concordância. Os escores totais variam de 17 a 68, sendo que os escores mais altos refletem medo mais intenso em relação à dor. A versão brasileira mostrou grandes propriedades psicométricas. A análise Rasch indicou excelente confiabilidade, com coeficiente de 0,95 nos itens⁽¹⁶⁾.

Depressão

O Inventário de Depressão de Beck (IDB) é um instrumento de autorrelato composto por 21 itens, que tem sido empregado para avaliar sintomas depressivos. Cada item é avaliado em uma escala de quatro pontos (0-3), com escores totais que variam de 0 a 63. A versão brasileira foi validada e os pontos de corte para pessoas que não apresentavam diagnóstico anterior de depressão são: escores mais altos do que 15 para indicar depressão leve, e 21 ou mais para indicar depressão. As propriedades psicométricas do IDB confirmam a validade de construto da versão brasileira, demonstrando boa consistência interna (alfa de Cronbach=0,81) ⁽¹⁷⁾.

Análise dos dados

As informações foram inseridas em um banco de dados que usou a versão-SPSS 13, programa estatístico, e foram analisadas através do uso do STATA 9.0 (StataCorp LP, College Station, Texas, USA). O índice de predominância de fadiga entre os pacientes que relataram DLC e seu intervalo de confiabilidade de 95% (95% CI) foram determinados. Na análise univariada, associações entre fadiga e as variáveis independentes foram medidas através do uso do teste qui-quadrado de Pearson para variáveis categóricas e o teste Mann-Whitney para variáveis contínuas, com nível alfa de 0,05. Variáveis relevantes (d<0,25 em análise univariada) foram, então, selecionadas para análise multivariada em um modelo de regressão logística, em um procedimento stepwise forward.

Variáveis relacionadas de forma independente ao resultado e aos fatores de confusão foram mantidas no modelo de regressão final, sendo consideradas plausibilidade e estimativas de máxima probabilidade durante o processo de modelagem. Odds Ratio (OR) ajustados por sexo em análise multivariada e seus 95% de intervalos de confiabilidade (CI) foram calculados.

Resultados

O presente estudo compreendeu 215 participantes com idade entre 19 e 65 anos (média=44,7; DP=11,1); a maioria dos participantes era do sexo feminino (65,1%) e a média do grau de escolaridade era de 11,2 anos (DP=3,5). A maioria dos participantes mencionou viver com um parceiro (66,4%), 44,1% trabalhavam em período integral, e a maioria tinha renda familiar mensal baixa. A maioria se referiu à intensidade de sua dor como de moderada a intensa (87%) e, para 45,6%, a DL já persistia por seis anos ou mais. No total, 56 participantes (26%) [95%CI: 20,3–32,5] apresentaram escores de Fadiga Piper >4,5 e foram, portanto, classificados como fatigados. A média de pontos para fadiga para esses participantes foi 7,1 (DP=1,4), com duração média de 44 meses. A maioria (95%) relatou fadiga crônica (duração de mais de seis meses).

As Tabelas 1 e 2 mostram os resultados da análise univariada dos fatores relacionados à fadiga em pacientes com DL crônica.

Sexo, situação profissional e local de inscrição foram relacionados à fadiga de maneira significativa. Homens mostraram menor risco de fadiga do que mulheres (d=0,029); participantes listados como doentes apresentaram maior risco de fadiga quando comparados aos participantes que estavam empregados (d<0,001). Além disso, participantes entrevistados em centros de saúde (particulares ou públicos) sofriam mais de fadiga do que aqueles inscritos em indústrias (d=0,019).

Fadiga em pacientes com DL crônica foi também associada, de maneira significativa, à intensidade de dor, depressão, incapacidade, autoeficácia e medo relacionado à dor. Participantes com níveis mais altos de intensidade de dor (d<0,001), escores mais altos de depressão (d<0,001), escores mais altos de incapacidade (d<0,001), escores mais baixos de autoeficácia (d<0,001) e níveis mais altos de medo relacionado à dor (d<0,001) mostraram risco maior de incorrer em fadiga do que outros.

Além disso, sexo foi associado à autoeficácia (d=0,006), incapacidade (d<0,001) e depressão (d=0,050) de maneira significativa. A maioria dos participantes do sexo feminino apresentou baixa autoeficácia (75%), incapacidade, de moderada a grave (77%) e sintomas de depressão (63%). Entre os homens, 63% relataram ter autoeficácia acentuada, 49%, incapacidade mínima e 76% não apresentaram sintomas de depressão. Com base nesses achados, foi realizada uma análise multivariada com base no sexo.

A Tabela 3 apresenta o modelo de regressão logística, identificando variáveis que se associam, de forma independente, à fadiga em pacientes com DL crônica. Após o controle em relação ao sexo e ao local de inscrição, a fadiga mostrou estar associada, de forma independente, a escores de depressão mais altos (d<0,001) e escores de autoeficácia mais baixos (d=0,004). Notou-se que o aumento de um ponto no escore de depressão aumentou o risco de fadiga em 9% e o aumento de um ponto no escore de autoeficácia reduziu o risco de fadiga em 2%.

Discussão

O presente estudo investigou a predominância de fadiga e dos fatores a ela relacionados entre pacientes com DL crônica. Os achados revelam que fadiga é um problema significativo nesse grupo de pacientes. A predominância de fadiga nesta amostra foi um pouco maior do que entre a população em geral (18%-22%)^(18-19) e é muito semelhante à predominância de fadiga entre profissionais de enfermagem (25,7%)⁽²⁰⁾. Além disso, entre os pacientes com fadiga, a maioria deles vivenciou fadiga crônica (95%) e os escores da gravidade de sua fadiga foram mais altos do que aqueles observados em um estudo feito com pacientes portadores de câncer e com pessoas saudáveis⁽¹¹⁾.

Comparando o grupo que apresentava fadiga com aquele que não apresentava fadiga, a maioria dos indivíduos que não apresentava fadiga estava empregada, mostrava intensidade mais baixa de dor, período mais curto de duração da dor, escores de depressão mais baixos, nível de incapacidade mais baixo, menos medo em relação à dor e maior autoeficácia. Tais características sugerem que, apesar da presença da dor, indivíduos que não sofrem de fadiga parecem ser mais autoconfiantes e mantêm atividades, como trabalho. Por outro lado, fadiga é uma das características da depressão e pode aumentar a percepção de incapacidade e estar relacionada a períodos mais longos de dor e dor intensa.

De acordo com estudos anteriores nessa área^(19,21-23), a análise univariada revelou, de maneira significativa, que mulheres sofriam mais de fadiga do que homens. Essa conclusão pode ter sido resultado de fatores como predominância de sintomas depressivos nas mulheres, características físicas femininas e cargas de trabalho específicas referentes ao sexo.

Situação profissional e incapacidade têm sido o foco de uma série de estudos. No presente estudo, participantes classificados como doentes apresentaram maior risco de fadiga do que aqueles que estavam empregados; escores mais altos de incapacidade também foram associados à fadiga na análise univariada. Da mesma forma, em estudo realizado na Noruega, pessoas incapacitadas sentiam mais fadiga do que pessoas que trabalhavam⁽²¹⁾; e em estudo com pacientes com artrite reumatoide, a incapacidade também foi um indicador de fadiga⁽²³⁾. Infelizmente, no presente estudo, não foi possível determinar se a situação profissional dos pacientes listados como doentes aumentava ou não sua fadiga. Essas associações não foram confirmadas no modelo final.

A relação entre fadiga e dor, demonstrada no presente estudo, confirma conclusões de pesquisa anterior realizada nessa área. Processos patofisiológicos de fadiga envolvem lesões metabólicas e estruturais que atrapalham o processo normal de ativações nas passagens que se interconectam com as glândulas basais, o tálamo, o sistema límbico e o maior centro cortical⁽²⁴⁾, os quais estão todos relacionados à fisiologia da dor. Essas semelhanças esclarecem a relação íntima entre fadiga e dor observada na literatura, relação essa que foi confirmada através do presente estudo.

Na análise univariada, níveis mais altos de intensidade de dor foram associados à fadiga; no entanto, essa relação não apareceu na análise multivariada. Uma revisão com base em evidências concluiu que a etiologia da fadiga estava relacionada à presença de dor⁽⁸⁾. Além disso, estudos que investigaram a fadiga em pacientes com dor lombar concluíram que dor lombar era um indicador de fadiga^(9,21).

Os dados da pesquisa, no presente estudo, não demonstraram nenhuma relação significativa entre fadiga e idade, relação essa que se mostra consistente em alguns estudos⁽¹⁸⁾, mas não em outros⁽¹⁹⁾; também não houve associação entre fadiga e índice de massa corporal (BMI). Nenhuma relação foi encontrada entre grau de escolaridade e fadiga, diferentemente de estudos que concluíram que baixos níveis de escolaridade estavam associados a altos níveis de fadiga. A renda familiar e o estado civil, que demonstraram ser consistentes em outro estudo, não foram relacionados à fadiga no presente estudo⁽¹⁹⁾.

Os achados confirmam que fadiga está relacionada à depressão e outros fatores psicológicos. Em estudos anteriores, morbidade psicológica e angústia foram associadas à fadiga na população em geral e em trabalhadores^{(18-19,22,25-26)}. Estudo longitudinal sobre síndrome da fadiga crônica concluiu que fatores psicológicos, tais como atitudes com relação a doenças e formas de lidar com elas, parecem ser indicadores de fadiga mais importantes de resultados em longo prazo do que as variáveis imunológicas e demográficas⁽²⁷⁾.

No presente estudo, depressão foi associada à fadiga de forma independente. O aumento de um ponto no escore de depressão aumentou o risco de fadiga em 9% em pacientes com CDL. Outra pesquisa mostrou que depressão é um indicador de fadiga entre pacientes com CDL e com dor no pescoço⁽²¹⁾, e entre mulheres saudáveis⁽²⁶⁾. Estudos que utilizaram análise de regressão múltipla confirmam a importância da depressão na fadiga^(21-22); no entanto, pouca atenção foi dada à relação entre autoeficácia e fadiga⁽²⁸⁾.

Neste estudo, medo relacionado à dor foi associado à fadiga na análise univariada, mas não na análise de regressão logística. Considerando-se que os entendimentos em relação à autoeficácia e à anulação do medo estejam interligados, é possível que a autoeficácia representasse entendimentos de anulação do medo no modelo final. O presente estudo concluiu que, além da depressão, a autoeficácia estava associada à fadiga de forma independente. Aumento de um ponto no escore de autoeficácia reduziu em 2% o risco de fadiga entre pacientes com CDL. Em outro estudo, a respeito do papel da autoeficácia sobre a fadiga entre pacientes com artrite reumatoide, forte correlação foi encontrada entre autoeficácia e fadiga⁽²⁸⁾, o que confirma esses achados.

Resultados satisfatórios foram demonstrados em estudo que investigou os resultados de um serviço de tratamento multidisciplinar para a dor, o qual incluía tratamento multimodal, massagem terapêutica, grupos educacionais e biofeedback, e que foi empregado para controlar fadiga associada à dor⁽²⁹⁾. Considerando-se que depressão e autoeficácia estão relacionadas à fadiga, tratamentos multidisciplinares para a dor, destinados a reduzir sintomas depressivos e desenvolver a autoeficácia, poderiam, também, ajudar no controle da fadiga associada à dor; no entanto, mais estudos devem ser desenvolvidos no intuito de verificar essa hipótese.

O presente estudo apresenta limitações: a linha transversal seguida não fornece dados sobre as relações causais que possam ocorrer, limitando, assim, o âmbito da análise e dos achados. O uso de uma amostra de conveniência impede a possibilidade de serem feitas generalizações com base nos achados. Estudos futuros poderiam abordar essas limitações, usando uma linha de estudo que permita confirmar essa relação de forma linear.

Conclusão

O presente estudo investigou a predominância de fadiga e os fatores a ela associados entre pacientes com dor lombar crônica, inclusive as variáveis cognitivas (tais como autoeficácia e medo relacionado à dor), que ainda devem ser estudadas a fundo. Na presente amostra, as conclusões sugerem forte correlação entre fadiga, depressão e autoeficácia entre pacientes com CDL. Entendimentos relativos à autoeficácia podem ser intensificados através de intervenções de autogerenciamento e, dessa forma, podem ser usados para aprimorar os resultados do tratamento de muitas situações crônicas referentes à saúde. Autoeficácia também pode ter implicações no tratamento da fadiga. Intervenções destinadas a reduzir sintomas de depressão e aumentar entendimentos relativos à autoeficácia podem ter impacto positivo sobre a fadiga nos pacientes com DL crônica.

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Prevalencia y factores asociados con la fatiga en pacientes con dolor lumbar crónico

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Mar 2013
• Data do Fascículo
  Fev 2013

Histórico

• Recebido
  19 Jul 2012
• Aceito
  10 Out 2012