Factores asociados a caídas en pacientes hemodializados: un estudio de caso-control

Resúmenes

Objective:

to identify possible associations between a higher probability of falls among hemodialysis patients and laboratory values, comorbidities, pharmacological treatment, hemodynamic changes, dialysis results and stabilometric alterations.

Method:

this was a retrospective case-control study with hemodialysis patients. Patients in a hemodialysis unit who had suffered one or more falls were included in the case group. Patients from the same unit who had not suffered falls were the controls. Data were gathered from the patients’ clinical history and also from the results of a balance test conducted six months before the study.

Results:

thirty-one patients were included (10 cases and 21 controls). Intradialytic body weight change was significantly greater among cases (p <0.05). Patients in the case group also presented greater lateral instability after dialysis (p <0.05). Other factors such as high blood pressure, antihypertensives, beta-blockers, and lower heart rates were also associated with falls.

Conclusion:

a greater intradialytic weight change was associated with an increase in risk of falls. Nursing staff can control these factors to prevent the incidence of falls in dialysis patients.

Descriptors:
Postural Balance; Accidental Falls; Renal Dialysis; Risk Factors; Body Weight Changes; Clinical Nursing Research

Objetivo:

identificar a possível associação entre valores laboratoriais, comorbidades, tratamento farmacológico, alterações hemodinâmicas, resultado da diálise e alterações estabilométricas com uma maior probabilidade de quedas em pacientes de hemodiálise.

Método:

estudo caso-controle retrospectivo em pacientes de hemodiálise. Foram analisados os casos de pacientes de uma unidade de hemodiálise que sofreram uma ou mais quedas. Os controles foram pacientes da mesma unidade que não sofreram quedas. Os dados foram obtidos a partir do histórico clínico dos pacientes e, também, de um teste de equilíbrio realizado seis meses antes nesses pacientes.

Resultados:

31 pacientes foram avaliados (10 casos e 21 controles). A alteração de peso durante a diálise foi significativamente maior no grupo de pessoas que sofreu uma queda (p <0,05). Pacientes que sofreram queda apresentaram maior instabilidade lateral após a diálise (p <0,05). Outros fatores, como hipertensão, anti-hipertensivos, betabloqueadores e frequência cardíaca mais baixa, também foram associados às quedas.

Conclusão:

uma maior alteração do peso intradialítico está relacionada a um maior risco de quedas. O controle desses fatores pela equipe de enfermagem poderia prevenir a incidência de quedas em pacientes em diálise.

Descritores:
Equilíbrio Postural; Acidentes por Queda; Diálise Renal; Fatores de Risco; Alterações no Peso Corporal; Pesquisa em Enfermagem Clínica

Introducción

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) moderada a severa (grados 3-5), que afecta al 6.8-9.5% de la población(¹), supone la acumulación de sustancias de desecho como toxinas urémicas, que no pueden ser eliminadas por la alteración de la función renal. En Latinoamérica la prevalencia de pacientes en hemodiálisis (HD) es de 451 por millón de habitantes(²). En estas circunstancias los pacientes deben someterse a diálisis varias veces por semana, con el objetivo de eliminar las toxinas urémicas y el exceso de líquidos, así como reequilibrar las concentraciones de iones y otras sustancias, que afectan a la homeostasis del organismo. Dichas alteraciones bioquímicas afectan al funcionamiento de órganos y sistemas relacionados con el equilibrio; de hecho la hiponatremia, que afecta entorno al 6-29% de los pacientes en HD(³), es un factor asociado con mayor riesgo de caídas.

El exceso de líquido, que hay que extraer del paciente, varía dependiendo de la ganancia de peso que haya sufrido en el periodo entre diálisis y la diferencia que esto suponga con su peso óptimo calculado o peso seco, que se define como el peso alcanzado cuando ya no se cuenta con exceso o deficiencia de líquido, sin presencia de edema periférico detectable, con presión arterial normal y sin hipotensión postural. Ese exceso de volumen debe eliminarse durante la diálisis, qué dura en torno a las 4 horas. A mayor ganancia de peso, mayor es la velocidad de ultrafiltración necesaria, lo que resulta en un mayor riesgo de hipotensión durante la diálisis o de hipotensión ortostática después de la sesión(⁴-⁵), ambas situaciones asociadas con mayor morbimortalidad en pacientes en HD(⁶-⁷).

La HD por tanto, produce cambios hemodinámicos y en la homeostasis de forma aguda, que afectan al control postural. Estudios previos han observado que los pacientes tras una sesión de HD presentan alteraciones en el control postural(⁸-⁹). Así mismo la ERC severa aun siendo tratada mediante HD da lugar al deterioro progresivo de estructuras involucradas en el equilibrio. Un ejemplo es la amiloidosis relacionada con la HD(¹⁰), que afecta a articulaciones como la cadera, la cual tiene un papel importante en el control postural en personas mayores(¹¹). Además los pacientes en HD habitualmente presentan otras comorbilidades, que requieren tratamiento, y que en muchos casos conducen a que los pacientes en HD estén polimedicados, lo que supone un mayor riesgo de caídas(¹²).

Son, en consecuencia, numerosos los factores que pueden entrañar un riesgo para el control postural del paciente en tratamiento con HD. La prevención de caídas en pacientes con HD es fundamental ya que las consecuencias en cuanto a calidad de vida, morbilidad asociada y reducción de la esperanza de vida son muy importantes(¹³-¹⁴). El personal de enfermería a cargo de nuestra unidad de diálisis es el encargado de la conexión, supervisión y desconexión del paciente dializado. En estos procesos pueden suceder situaciones clínicas, que los protocolos ya contemplan, que tras la sesión generan mayor inestabilidad postural en los pacientes. En cambio otras situaciones subclínicas posiblemente relacionadas con los factores ya mencionados, siguen suponiendo una situación de riesgo, lo que mantiene elevada la incidencia de caídas entre nuestros pacientes en niveles parecidos a los observados en estudios de prevalencia, en los que la incidencia se sitúa entre 1-1,6 caídas por paciente-año(¹⁵-¹⁶).

El objetivo de este estudio fue identificar la posible asociación entre los valores analíticos, comorbilidades, tratamiento farmacológico, cambios hemodinámicos, resultado de la diálisis y alteraciones estabilométricas con una mayor probabilidad de caídas en pacientes en hemodiálisis.

Método

Diseño

Estudio retrospectivo de caso y controle con un ratio 1 caso/2 controles, en pacientes en hemodiálisis. Se siguió la guía STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) para estudios observacionales recomendada por la red EQUATOR.

Lugar y periodo del estudio

Unidad de Hemodiálisis del Hospital Universitario Infanta Leonor (HUIL) de Madrid (España), desde enero hasta octubre de 2019.

Participantes

El estudio fue realizado por 31 pacientes, 10 casos y 21 controles emparejados por edad, sexo y años en diálisis. Se incluyeron pacientes con ERC prevalente en HD tres veces por semana, que aceptaron voluntariamente participar en el estudio. Se excluyeron aquellos que presentaron patologías neurológicas centrales, alteraciones vestibulares o visuales sin corrección óptica, deformaciones del aparato locomotor y los que no pudieron permanecer en bipedestación.

Se consideraron como casos (n=10), los pacientes de la unidad de hemodiálisis que habían sufrido una o varias caídas en los últimos 6 meses y que así lo refirieron en los cuestionarios que el personal de enfermería realiza mensualmente a los pacientes de la unidad. Por ello, desconocían que el suceso de la caída les categorizaba en el estudio como casos. Los controles (n=21) fueron pacientes de la misma unidad que no refirieron caídas en el mismo periodo y que por el mismo hecho también estaba enmascarado. Los enfermeros que recogieron los datos de caídas tampoco conocían la elaboración de este estudio.

Recolección de datos

Una vez se completó el reclutamiento de casos, se revisó la historia clínica de los pacientes con su consentimiento previo, para crear una base de datos con todos los datos mediante el paquete estadístico para ciencias sociales SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) de la empresa IBM^®. Se analizaron valores analíticos, medicación, valores hemodinámicos durante las sesiones de diálisis, así como valores de la sesión obtenidos por el dializador. También se valoró un estudio de equilibrio realizado 6 meses antes a estos mismos pacientes, mediante el uso de una plataforma de fuerzas AMTI AccuGait, previamente usada en otro estudio para su validación(¹⁷). En este estudio, a cada paciente se le realizó una prueba de estabilometría antes (preHD) e inmediatamente después (postHD) de una misma sesión de diálisis.

Variables

Se recogieron las características generales de los pacientes en cuanto a edad, sexo, índice de masa corporal (IMC) y años en tratamiento renal sustitutivo.

Las variables analíticas recogidas de la historia clínica incluyeron el sodio (mEq/l-miliequivalente por litro), potasio (mEq/l), calcio (mg/dl-miligramos por decilitro), fosforo (mg/dL) y la proteína beta-2 microglobulina. Los valores se tomaron de la analítica más reciente al inicio del estudio. Todas ellas son variables continuas.

Se registraron las comorbilidades más frecuentes en pacientes en HD, agrupadas en diabetes, hipertensión arterial (HTA) y cardiopatías. Se contabilizó el número de medicamentos que cada paciente tomaba simultáneamente y se categorizó, siguiendo criterios ya descritos, en la variable polimedicación, siendo positiva en el caso de tomar 4 fármacos o más. Todas ellas son variables categóricas dicotómicas.

Las variables de HD registradas por el dializador el día de comienzo del estudio, que se consideraron para el análisis, fueron el Ultrafiltrado Total (UF), el Kt y el Kt/v. El UF es el líquido extraído de la sangre a través de la membrana de diálisis. El Kt y el Kt/v son medidas basadas en el modelo cinético de la urea y se han empleado clásicamente para expresar la dosis de diálisis, así como para estimar la eficacia del dializador. El Kt es el aclaramiento de urea (K) multiplicado por el tiempo de HD (t); y el Kt/v es el Kt dividido por el volumen (v) de distribución de la urea. Todas ellas son variables cuantitativas continuas.

Se tuvieron en cuenta variables hemodinámicas recogidas antes y después de la HD. Se registraron las siguiente: 1) presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD) y presión de pulso; 2) frecuencia cardíaca; 3) peso seco, peso preHD y peso postHD. Se calcularon cambios y diferencias entre los variables previos y los posteriores a la HD. Todas ellas son variables cuantitativas continuas.

Las variables de estabilometría estudiadas como factores corresponden a un estudio de estabilometría en pacientes hemodializados realizado 6 meses antes y donde estaban incluidos los que en este estudio forman la muestra. En dicho estudio se realizaron pruebas para valorar el equilibrio de los pacientes antes y después de la HD, siguiendo un protocolo semejante para todos los pacientes, utilizado previamente en un estudio semejante(¹⁸). Las pruebas fueron realizadas por dos personas entrenadas en el manejo de la plataforma y en un despacho dispuesto para ello donde las condiciones lumínicas eran las mismas a lo largo del día. Las variables analizadas fueron: 1) el rango de desplazamiento promedio del centro de presiones (CP) en el eje Y (rango Y) y eje X (rango X) medidos en cm (centímetro); 2) la velocidad máxima y media (Vymax, Vxmax y Vavg) de estos movimientos medidos en cm/s (centímetro/segundo); y 3) el área que incluyó el desplazamiento del CP con 95% de confianza (Área95) medidas cm² (centímetro cuadrado). Todas ellas son variables cuantitativas continuas.

Tratamiento y análisis de datos

Una vez construida la base de datos, se llevó a cabo su depuración. Se determinó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov (K-S) si las variables continuas estaban de acuerdo con una distribución normal. Los resultados de las variables cuantitativas continuas se expresaron como media ± desviación estándar.

La comparación de medias de los diferentes factores cuantitativos entre los casos y los controles se realizó mediante la prueba T-Student o Mann-Whitney, según la distribución que presentaban las variables analizadas. La comparación de frecuencias de los diferentes factores cualitativos entre los casos y los controles se realizó mediante el la prueba de la chi-cuadrado (Χ²) para variables cualitativas. Se consideraron significativos valores de p <0,05 en la prueba de Pearson. Se calcularon las odds ratio (OR) resultantes y sus intervalos de confianza (IC) al 95%.

Se calculó el área bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristic), para obtener el punto de corte discriminatorio de la variable diferencia de pesos entre casos y controles. Se calculó el índice Youden (J) para determinar el punto de corte óptimo(¹⁹). Este índice se define por sensibilidad + especificidad - 1. Su valor puede ser de-1 a 1 y tiene un valor de cero cuando una prueba da la misma proporción de resultados positivos para el grupo control y el grupo de casos, por lo que la prueba se considera poco útil. Un valor de 1 indica que la prueba es perfecta.

El análisis estadístico se realizó con el programa informático IBM^® SPSS Statistics 15.0 Inc. Chicago, IL.

Aspectos éticos

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética (HUIL - HGUGM) con el título “Trastornos del equilibrio en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis (HD)”, con el código de protocolo: HUIL - 18/001; versión del protocolo: 4.5 y fecha de la versión: 15 de febrero de 2019.

Resultados

El estudio fue completado por 31 pacientes, 19 (61,3%) hombres y 12 (38,7%) mujeres. No se encontraron diferencias significativas por sexos entre los casos (6 hombres y 4 mujeres) y los controles (13 hombres y 8 mujeres). En la Tabla 1 se muestran las diferencias entre casos y controles para la edad, IMC, años en HD, variables de la analítica, comorbilidades y situación de polimedicación. Los participantes en el grupo de casos tenían 10 veces menos probabilidades de ser hipertensos que el grupo de control (OR= 0.105, IC95%=0.02-0.71). Se observó una diferencia significativa entre los niveles medios de beta-2 µglobulina entre los casos y los controles; con un 95% de confianza los niveles medios entre los casos es entre 0.09-9.39 superior a los controles (IC95%=0.09-9.39).

Tabla 1
Diferencias para las variables analíticas y la frecuencia de comorbilidades entre casos (caídas) y controles (no caídas) en pacientes (n=31) en hemodiálisis del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid, España, 2019

	Casos	Controles
Edad (años)	66.3 ± 11.78	71.43 ± 11.83	p*= 0.268
IMC (kg/m2)†	28.66 ± 5.62	19.36 ± 43.3	p*= 0.857
Años en diálisis	10.5 ± 9.19	7.53 ± 8.02	p*= 0.374
Variables analíticas
Sodio (mEq/L)‡	138.2 ± 2.9	139.29 ± 1.9	p*= 0.22
Potasio (mEq/L)	5.42 ± 0.77	4.95 ± 0.54	p*= 0.06
Calcio (mg/dL)§	8.46 ± 0.38	8.58 ± 0.5	p*= 0.51
Fosforo (mg/dL)	4.87 ± 1.74	4.43 ± 1.09	p*= 0.39
Beta-2 µglobulina	31.74 ± 5.37	27 ± 6.16	p * = 0.046 *
Comorbilidades
Diabetes	Casos	Controles
Si	4 (12.9%)	9 (29%)	p*= 0.88
No	6 (19.4%)	12 (38.7%)
HTA||	Casos	Controles
Si	5 (16.1%)	19 (61.3%)	p * = 0.012 *
No	5 (16.1%)	2 (6.5%)
Cardiopatía	Casos	Controles
Si	7 (22.6%)	8 (25.8%)	p*= 0.097
No	3 (9.7%)	13 (41.9%)

• ^*
  p = Nivel de significancia;
• ^†
  IMC = Indice de masa corporal (kg/m² = kilogramo/metro cuadrado);
• ^‡
  mEq/L = miliequivalente/litro;
• ^§
  mg/dL = miligramo/decilitro;
• ^||
  HTA=Hipertensión arterial

Aunque la variable polimedicación no mostró una distribución diferente entre casos y controles, se analizaron posibles diferencias para los principales grupos de fármacos relacionados con caídas. Las tablas de contingencia para cada grupo y su significación se muestran en la Tabla 2. Los participantes en el grupo de casos tenían 10 veces más probabilidades de usar fármacos antihipertensivos que el grupo de control (OR=10, IC95%=1.63-61.46). Así mismo, los casos tenían 9 veces más probabilidad de usar antagonistas ß2 que los controles (OR=9, IC95%=1.55-52.27). La distribución en el tratamiento de diuréticos mostró diferencias significativas, aunque no pudo calcularse la odds ratio al no haber ningún caso tratado con diuréticos.

Tabla 2
Frecuencia de tratamiento con fármacos que aumentan el riesgo de caídas y polimedicación entre casos (caídas) y controles (no caídas) en pacientes (n=31) en hemodiálisis del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid, España, 2019

Antidiabéticos Orales	Casos	Controles
Si	2 (6.5%)	5 (16.1%)	p*= 0.81
No	8 (25.8%)	16 (51.6%)
Antihipertensivos	Casos	Controles
Si	8 (25.8%)	6 (19.4%)	p * = 0.007
No	2 (6.5%)	15 (48.4%)
Benzodiacepinas	Casos	Controles
Si	4 (12.9%)	9 (29%)	p*= 0.88
No	6 (19.4%)	12 (38.7%)
Antidepresivos	Casos	Controles
Si	1 (3.2%)	3 (9.7%)	p*= 0.74
No	9 (29%)	18 (58.1%)
Sedantes	Casos	Controles
Si	2 (6.5%)	4 (12.9%)	p*= 0.95
No	8 (25.8%)	17 (54.8%)
Antihistamínicos	Casos	Controles
Si	2 (6.5%)	5 (16.1%)	p*= 0.81
No	8 (25.8%)	16 (51.6%)
Antagonistas ß2	Casos	Controles
Si	6 (19,4%)	3 (9,7%)	p * = 0.009
No	4 (12,9%)	18 (58,1%)
Polimedicación	Casos	Controles
Si	1 (3.2%)	5 (16.1%)	p*= 0.363
No	9 (29%)	16 (51.6%)

• ^*
  p = Nivel de significancia

La distribución de las variables de la HD registradas por la máquina de diálisis y los valores hemodinámicos de presión arterial, frecuencia cardiaca y peso, registrados por el equipo de enfermería antes y después de la diálisis se analizaron. Los resultados se muestran en la Tabla 3.

Tabla 3
Diferencias para las variables de la sesión de diálisis y hemodinámica entre casos (caídas) y controles (no caídas) en pacientes (n=31) en hemodiálisis del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid, España, 2019

Variables sesión hemodiálisis (HD)	Casos	Controles
UF*	2801.9 ± 764.28	2384.37 ± 976.17	p†= 0.251
Kt‡	57.16 ± 4.94	58.4 ± 5.45	p†= 0.567
Kt/v§	1.79 ± 0.3	1.92 ± 0.42	p†= 0.375
Variables hemodinámicas
PAS|| preHD¶ (mmHg)	135.25 ± 20.17	139.65 ± 27.2	p†= 0.88
PAD** preHD¶ (mmHg)	70.66 ± 14.26	70.35 ± 10.97	p†= 0.95
PAS|| postHD†† (mmHg)	129.22 ± 27.67	138.95 ± 21.61	p†= 0.31
PAD** postHD†† (mmHg)	69.22 ± 13.53	73.1 ± 12.16	p†= 0.45
FC‡‡ preHD¶ (lat/min§§)	71.6 ± 9.86	79.09 ± 13.45	p†= 0.13
FC‡‡ postHD†† (lat/min§§)	72.1 ± 8.67	81.24 ± 12.27	p † = 0.044 *
Peso preHD¶ (kg)	79.1 ± 13.82	71.62 ± 21.16	p†= 0.32
Peso postHD†† (kg)	76.76 ± 13.54	70.01 ± 20.69	p†= 0.36
Diferencia de peso intradiálisis (kg)||||	2.34 ± 0.88	1.61 ± 0.89	p † = 0.042

• ^*
  UF = Ultrafiltrado;
• ^†
  p = Nivel de significancia;
• ^‡
  Kt = Aclaramiento de urea multiplicado por el tiempo de diálisis;
• ^§
  Kt/v = Kt dividido por el volumen de distribución de la urea;
• ^||
  PAS = Presión arterial sistólica;
• ^¶
  preHD = Previo a la diálisis;
• ^**
  PAD = Presión arterial diastólica;
• ^††
  PostHD = Posterior a la diálisis;
• ^‡‡
  FC = Frecuencia cardiaca;
• ^§§
  lat/min = Latidos por minuto;
• ^||||
  kg (kilogramo)

Mediante una curva ROC se buscó el punto de corte discriminatorio entre casos y controles para la variable diferencia de peso intradiálisis. Se obtuvo un área bajo la curva de 0.721, IC95% (0.526-0.917). Aplicando el punto de corte en 1,1 kg, 1,9 kg y 2,7 kg se obtuvo una sensibilidad del 100%, 70% y 40% respectivamente y una especificidad del 28.6%, 66,7% y 95,2% respectivamente. El índice de Youden (J=0,367) indicó que el punto que determinó la sensibilidad y especificidad más alta de forma conjunta fue el correspondiente a 1,9 kg.

En la Tabla 4 se detallan las medias entre casos y controles de las variables obtenidas en la prueba de equilibrio, realizada antes y después de una misma sesión de diálisis. Este grupo de variables no presentaban una distribución semejante a la normal (K-S p<0,05), por lo que se empleó el test de Mann-Whitney para valorar si existían diferencias significativas entre casos y controles.

Tabla 4
Diferencias producidas por la hemodiálisis (HD) para las variables estabilométricas entre casos (caídas) y controles (no caídas) en pacientes (n=31) en hemodiálisis del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid, España, 2019

Variables estabilometría		Casos	Controles
X range	PreHD*	3.58 ± 1.62	3.02 ± 1.12	p†= 0.091
	PostHD‡	4.25 ± 2.27	3.43 ± 1.74	p†= 0.162
Y range	PreHD*	3.76 ± 1.54	2.85 ± 1.21	p † = 0.012 *
	PostHD‡	4.22 ± 2.41	3.43 ± 1.74	p†= 0.113
V x max||	PreHD*	11.83 ± 6.56	9.76 ± 4.69	p†= 0.130
	PostHD‡	14.53 ± 9.45	11.26 ± 5.45	p†= 0.336
V|| y max	PreHD*	14.76 ± 8.81	10.78 ± 7.93	p † = 0.022 *
	PostHD‡	17.48 ± 13.09	12.97 ± 9.88	p†= 0.101
V|| media	PreHD*	3.87 ± 2.32	3.13 ± 1.95	p†= 0.137
	PostHD‡	4.25 ± 2.92	3.39 ± 1.91	p†= 0.150
Area 95	PreHD*	8.78 ± 6.96	5.73 ± 4.25	p†= 0.066
	PostHD‡	11.65 ± 11.04	7.43 ± 6.07	p†= 0.308

• ^*
  PreHD = Previo a la diálisis;
• ^†
  p = Nivel de significación;
• ^‡
  PostHD = Posterior a la diálisis;
• ^§
  IC = Intervalo de confianza;
• ^||
  V = Velocidad

Se observó que los controles presentaban diferencias significativas (p<0,05) entre el registro PreHD y PostHD para todas las variables estabilométricas estudiadas, salvo para V x max. En cambio, las diferencias producidas por la HD entre los casos no fueron significativas (p>0,05) para ninguna de las variables.

Discusión

En este estudio de casos y controles se describe por primera vez el cambio de peso durante la diálisis como factor asociado con caídas en pacientes dializados. En el estudio se observa que los pacientes en HD que sufren caídas presentan mayores cambios de peso intradiálisis. Cuando los pacientes llegan a la sesión de HD, son pesados por el personal de enfermería y se determina el exceso de peso respecto a su peso de referencia o peso seco. A mayor es la diferencia de peso, mayor es el volumen de líquido que se debe eliminar. Por lo general, esto ocurre en pacientes que no tienen una buena adherencia al tratamiento ni a las pautas dietéticas(²⁰). La sesión tiene una duración media en torno a las 4 horas, por lo que para retirar un mayor volumen se debe aumentar la tasa de ultrafiltrado y esto genera mayor riesgo de hipotensión intradiálisis(²¹), así como cuadros de hipotensión ortostática(²²). En estudios previos estos eventos se han relacionado con caídas y ahora señalamos, directamente, al cambio de peso que sufre el paciente durante la sesión de HD como un factor relacionado con el riesgo de caídas. Siendo las caídas factores de mal pronóstico en pacientes dializados(¹⁴) y habiendo observado una incidencia de caídas del 32%, semejante al 37% descrito en un estudio reciente(²³), sería interesante analizar la capacidad de prevenir las caídas en los pacientes que sufran cambios de peso superiores a 1,9 kg. durante la diálisis, activando protocolos de prevención.

Siguiendo con el resto de resultados observados en el estudio, los pacientes dializados que se caen también presentan frecuencias cardiacas tras la HD significativamente más bajas que los controles. Fisiológicamente cuando se produce una disminución de la volemia el latido cardiaco aumenta su frecuencia. Si esto no se produce, la perfusión cerebral podría verse afectada. Se pensó que la disminución del estímulo cardiaco podría deberse a la medicación de los pacientes y de hecho, se encontró que los pacientes en HD que se caen están tratados con mayor frecuencia con betabloqueantes, lo que concuerda con el hecho de que estos fármacos se encuadran dentro del grupo de los que aumentan el riesgo de caídas(²⁴). Pero la asociación entre frecuencia cardiaca postHD y el tratamiento con betabloqueantes no mostró una relación significativa, por lo que descartamos esta hipótesis. Lo que parece probable es que los pacientes que presentan una respuesta cronotrópica limitada por causa intrínseca o extrínseca, presentan mayor riesgo de caídas al someterse a la HD.

En cuanto al resto de medicamentos analizados, todos ellos pertenecientes al grupo de los que aumentan el riesgo de caídas, se observó que los pacientes que se caían tomaban antihipertensivos con mayor frecuencia que los controles. Estos hallazgos se fundamentan en que valores de tensión arterial más bajos previos a la HD se han relacionado con mayor riesgo de cuadros de hipotensión(²⁵) y caídas(²⁶).

En cuanto a los valores analíticos, los pacientes en diálisis con caídas habían presentado mayores niveles de beta-2 µglobulina. La elevación de los niveles de esta proteína se deben al paso del tiempo en tratamiento renal sustitutivo: a los 15 años alrededor del 80% de los pacientes presentan amiloidosis asociada a diálisis(¹⁰), que puede afectar a estructuras relacionadas con la capacidad motora como articulaciones o sistema nervioso central. En nuestro estudio no se valoró la afectación de dichas estructuras ya que no se analizan de manera sistemática y no están incluidos en la historia de los pacientes. La relación entre depósitos de amiloide y caídas ha sido observado en pacientes con enfermedad de Parkinson(²⁷), pero hasta la fecha, que nosotros conozcamos, no se había descrito una relación entre las caídas y los niveles elevados de beta-2 µglobulina o la amiloidosis asociada a diálisis, por lo que se requieren estudios prospectivos que profundicen en esta relación.

Al valorar los resultados de las pruebas de equilibrio en los casos y controles, observamos que los pacientes que han sufrido alguna caída presentaban mayor inestabilidad que los controles antes de la diálisis. La alteración previa a la HD se localiza en la dirección anteroposterior, presentando valores significativamente mayores en cuanto al rango y la velocidad de movimiento del CP. Estos resultados son similares a los encontrados por otros estudios que analizaban el equilibrio en el periodo entre diálisis. En un estudio reciente se observó que una mayor velocidad de movimiento del CP se relacionaba con las caídas(²⁸); en nuestro estudio los casos presentaron también una mayor velocidad de movimiento pero concretamente en los desplazamientos anteroposteriores. Un estudio previo halló un resultado semejante, describiendo la velocidad anteroposterior como variable estabilométrica fundamental relacionada con mayor riesgo de caídas(²⁹).

Tras la diálisis, tanto casos como controles experimentaron un aumento de los rangos, velocidades y área de desplazamiento del CP, lo que pone de manifiesto el efecto agudo de la diálisis sobre el equilibrio postural. Este efecto de la HD concuerda con lo descrito previamente(⁹) usando una metodología similar. A diferencia de otro estudio(¹⁸), que observaba tras la HD un aumento del rango lateral asociado a un mayor riesgo de caídas, en nuestro estudio, después de la sesión de HD, no encontramos diferencias significativas entre casos y controles en el rango y la velocidad del movimiento del centro de presiones, aunque la inestabilidad registrada se mantuvo superior para los pacientes que sufrían caídas. Que el aumento de inestabilidad registrada entre los casos tras la diálisis, no sea significativo para ninguna de las variables estabilométricas, nos hace pensar que las alteraciones que pueden conducir a estos pacientes a caerse no mejoran en los periodos entre sesiones, por lo que sería importante determinar en futuros estudios las circunstancias de las caídas y si estos pacientes presentan alteraciones hemodinámicas o bioquímicas en su día a día, con mayor frecuencia.

Los resultados que aquí mostramos invitan a la revisión de los protocolos de desconexión y alta de los pacientes al finalizar la sesión de diálisis, que son responsabilidad del personal de enfermería de la unidad. Siguiendo esta línea de investigación se podrían probar medidas de protección y vigilancia de los pacientes en riesgo y comprobar su eficacia evitando caídas y sus consecuencias.

Las limitaciones del estudio derivan principalmente de la metodología retrospectiva. El tiempo entre las valoraciones y la caída que define a los casos del estudio pudo ser variable dentro del rango de los 6 meses tenidos en cuenta. Por otra parte el evento de caída que definió a un caso fue siempre extrahospitalaria y en el periodo entre sesiones, pero no se han tenido en cuenta las circunstancias y el momento exacto de las propias caídas.

Conclusión

En este estudio de casos y controles se identifican ciertos factores que el personal de enfermería de las unidades de diálisis pueden identificar con el objetivo de reducir la incidencia de caídas en HD. Los pacientes en HD que se caen se caracterizan por ser hipertensos, en tratamiento con antihipertensivos [inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA II)], y betabloqueantes y por presentar niveles séricos de Beta-2 µglobulina elevados e inestabilidad anteroposterior. Los pacientes que se caen a diferencia de los controles, presentan un mayor cambio de peso durante la diálisis; los que sufren caídas, a diferencia de los controles, al finalizar la diálisis presentan inestabilidad lateral y una frecuencia cardiaca menor.

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Editado por

Editora Asociada: Maria Lúcia do Carmo Cruz Robazzi

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  19 Nov 2021
• Fecha del número
  2021

Histórico

• Recibido
  11 Mar 2021
• Acepto
  06 Set 2021