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Aprendendo com os erros: análise dos incidentes em uma unidade de cuidados neonatais* * Artigo extraído da dissertação de mestrado “Segurança do doente: análise dos incidentes em uma unidade de cuidados neonatais”, apresentada à Escola Superior de Enfermagem, Universidade do Minho, Braga, Portugal.

RESUMO

Objetivo:

analisar os incidentes notificados em uma unidade de cuidados neonatais.

Método:

estudo quantitativo, transversal e retrospectivo, com amostra de 34 recém-nascidos. A coleta dos dados ocorreu mediante preenchimento de formulário estruturado, composto por duas partes: características sociodemográficas/clínicas dos recém-nascidos, e características dos incidentes notificados. Os dados foram coletados do sistema informático da instituição, em um período correspondente a 13 meses, sendo analisados por meio de estatística descritiva.

Resultados:

quanto às características sociodemográficas e clínicas, a maioria dos recém-nascidos era de prematuros (70,6%), do sexo masculino (52,9%) e que nasceu por meio de cesariana (76,5%). No período estudado foram notificados 54 incidentes, totalizando uma frequência de 1,6 incidente por recém-nascido. Encontrou-se que 61,1% dos incidentes estavam relacionados a medicamentos, 14,8% associados à perda acidental de tubo traqueal e 9,3% ligados à obstrução de cateteres.

Conclusão:

a análise dos incidentes notificados demonstrou que a maioria dos incidentes se refere ao processo de medicamentos. As informações sobre os incidentes podem ampliar a percepção dos profissionais de saúde em relação ao impacto das suas ações.

Descritores:
Segurança do Paciente; Erros Médicos; Neonatologia; Cuidados de Enfermagem; Erros de Medicação; Qualidade da Assistência à Saúde

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