Elaboração e validação de algoritmo para tratamento de infiltração e extravasamento intravenosos periféricos em crianças

Resumos

Objective:

to elaborate and validate the content and appearance of an algorithm for treating infiltration and extravasation of non-chemotherapy drugs and solutions administered to children.

Method:

a methodological study of the technology formulation and validation type. To elaborate the algorithm, a bibliographic review was carried out to list the scientific evidence on the treatment of infiltration and extravasation. Content and appearance validation was in charge of 14 specialists in pediatric nursing, using the Delphi technique, adopting a value equal to or greater than 0.80 as Content Validation Index.

Results:

the algorithm was validated in the third evaluation by the judges, reaching a Global Content Validation Index of 0.99, being composed by the perception of the occurrence of the complication; discontinuation of intravenous therapy infusion; verification of signs and symptoms; measurement of edema; application of an infiltration and extravasation assessment scale and conduits to be used according to the characteristics of the fluid administered and the type of complication.

Conclusion:

the algorithm was validated and can be used in a practical and objective way by health professionals, in order to promote safety in the care of hospitalized children, with regard to reducing harms caused by infiltration and extravasation.

Descriptors:
Peripheral Catheterizations; Hospitalized Child; Pediatric Nursing; Extravasation of Diagnostic and Therapeutic Materials; Intravenous Infusions; Adverse Effects

Objetivo:

desarrollar y validar el contenido y la apariencia de un algoritmo para el tratamiento de la infiltración y extravasación de medicamentos no quimioterápicos y soluciones administrados a niños.

Método:

estudio metodológico de formulación y validación de tecnología. Para la elaboración del algoritmo, se realizó una revisión de la literatura para enumerar la evidencia científica sobre el tratamiento de la infiltración y extravasación. La validación de contenido y apariencia se dio con 14 especialistas en enfermería pediátrica, utilizando la técnica Delphi, adoptando como Índice de Validación de Contenido deseable valores iguales o superiores a 0,80.

Resultados:

el algoritmo fue validado en la tercera evaluación por los jueces, alcanzando un Índice de Validación de Contenido Global de 0,99, compuesto por la percepción de la existencia de la complicación; interrupción de la infusión de terapia intravenosa; verificación de signos y síntomas; medición del edema; aplicación de escala de evaluación de infiltración y extravasación y conducta según las características del líquido administrado y el tipo de complicación.

Conclusión:

el algoritmo ha sido validado y puede ser utilizado de forma práctica y objetiva por los profesionales de la salud, con el fin de promover la seguridad en la atención de los niños hospitalizados, en lo que respecta a la reducción de los daños causados por infiltración y extravasación.

Descriptores:
Cateterismo Periférico; Niño Hospitalizado; Enfermería Pediátrica; Extravasación de Materiales Terapéuticos y Diagnósticos; Infusiones Intravenosas; Efectos Adversos

Introdução

O cateterismo intravenoso periférico é um procedimento invasivo e comumente realizado em unidades pediátricas⁽¹⁾ para a administração de medicamentos, soluções, nutrientes e derivados do sangue. Muitos destes fluidos podem causar complicações locais associadas à Terapia Intravenosa (TIV), definidas como eventos adversos que provocam sinais e sintomas ao redor do sitio de inserção do cateter⁽²⁾.

Pesquisa internacional⁽³⁾ realizada com 4.206 crianças, de 278 hospitais, de 47 países distribuídos entre a África, Ásia, Austrália/Nova Zelândia, Europa, Oriente Médio, América do Norte, América do Sul e Pacífico Sul, demonstrou que em 11,4 % dos locais de inserção de cateteres foram observados sinais de alguma complicação, ao passo que a incidência destes eventos foi estimada em 18,6% em estudo longitudinal prospectivo realizado na Bahia, Brasil⁽⁴⁾.

Na pesquisa supramencionada, realizada no Brasil, foram identificados como fatores de risco para complicações associadas ao uso de TIV por via periférica, antecedentes de complicações, uso prolongado desta terapia, principalmente medicamentos não irritantes/vesicantes e soluções vesicantes⁽⁴⁾.

Destaca-se que apesar de haver fluidos adequados para a administração em veias periféricas, medicamentos que possuem potencial de hidrogênio (pH) menor do que 5 ou maior do que 9 não são adequados para infusão por esta via⁽²⁾, pois poderão aumentar o risco de infiltração, extravasamentos e depleção da rede venosa ao longo do período de hospitalização da criança, a exemplo dos irritantes e vesicantes.

A infiltração é caracterizada pela saída de solução não vesicante, não irritante ou irritante, do espaço intravascular para o extravascular^(2,5), enquanto os fluidos vesicantes provocarão o extravasamento. Pesquisas demostram que a infiltração é mais frequente em crianças recebendo medicamentos como glicose 10%, ampicilina/sulbactam, vancomicina, eletrólitos de alta concentração e fenitoína⁽⁶⁾ e que aciclovir, antibióticos, noradrenalina, dopamina, bicarbonato de sódio, cloreto de sódio, gluconato de cálcio, propofol, contraste, sangue e nutrição parenteral total⁽⁷⁾ causam mais extravasamento.

Recentes pesquisas apontam que a frequência de infiltração em crianças varia de 2,9% a 35,8%^(6,8-9) e do extravasamento de 17,6% a 17,9^(10-11). Dependendo da quantidade de fluido que é deslocado do espaço intravascular para o extravascular, a infiltração poderá comprimir o tecido circunjacente ao vaso, causando dor e edema no local, pele fria e pálida, redução da mobilidade do membro afetado, diminuição do fluxo sanguíneo e vazamento da solução no local de inserção do cateter⁽⁵⁾. Por sua vez, os fluídos vesicantes causarão bolhas e necrose tecidual^(2,5), podendo evoluir para síndrome compartimental, ou amputação de parte do membro afetado⁽⁹⁾.

Sendo assim, diante do diagnóstico de infiltração ou extravasamento devido ao uso de medicamentos não quimioterápicos e soluções intravenosas, é necessário que enfermeiras pediátricas possam iniciar, prontamente, o tratamento destes eventos adversos, por meio de cuidados baseados em evidências que possam reduzir potenciais danos locais ou sistêmicos. Contudo, pesquisa realizada nos Estados Unidos⁽¹²⁾ com 147 crianças com infiltração, indicou que dentre os cuidados para o manejo destas complicações, destacaram-se a remoção do cateter intravenoso, o uso de compressas quentes ou frias, a elevação do membro ou uma combinação desses tratamentos.

Desta forma, é necessário padronizar as intervenções diante da identificação da infiltração e extravasamento, desenvolver ferramentas válidas e baseadas em evidências científicas que possam nortear a sequência de cuidados que a enfermeira pediátrica deverá executar, no que se refere ao tratamento inicial destes eventos adversos, primando pela redução de danos e pela promoção de um cuidado seguro à criança hospitalizada.

Um exemplo destas ferramentas são os algoritmos, que contém ações padronizadas e contribuem com o aprimoramento da prática clínica por direcionar o profissional de saúde em suas ações⁽¹³⁾. Assim, a utilização de algoritmos, por conter uma sequência de intervenções claramente definidas e interligadas, pode facilitar o julgamento clínico da enfermeira pediátrica e sua tomada de decisão diante de uma infiltração e extravasamento.

Além disso, revisão integrativa⁽¹⁴⁾ concluiu que a incorporação de ferramentas como protocolos de cuidados, na prática clínica diária, contribui para a prevenção e a redução da gravidade da infiltração em crianças. Contudo, no Brasil, há uma lacuna na produção do conhecimento de enfermagem sobre o tratamento de infiltrações e extravasamento⁽¹⁵⁾ de medicamentos não quimioterápicos ou soluções em crianças e de algoritmos que possam ser amplamente utilizados na prática clínica diária.

Assim, este estudo objetivou elaborar e validar o conteúdo e a aparência de um algoritmo para tratamento de infiltração e extravasamento de medicamentos não quimioterápicos e soluções administradas em crianças.

Método

Estudo metodológico, descritivo e exploratório, do tipo elaboração e validação de tecnologia, realizado em janeiro de 2016 a junho de 2017, por meio de duas etapas: construção da tecnologia e validação^(15-16), por especialistas em enfermagem pediátrica.

Na etapa de construção da tecnologia, ocorreu a identificação de artigos publicados em periódicos indexados na Biblioteca Virtual em Saúde, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (LILACS) e Scopus. Para a busca, utilizaram-se os seguintes descritores em português: Enfermagem Pediátrica, Criança, Criança Hospitalizada, Cateterismo Periférico, Infusões Intravenosas, Efeitos Adversos, Extravasamento de Materiais Terapêuticos e Diagnósticos. Foram considerados, também, descritores semelhantes na língua inglesa, espanhola e expressões do Medical Subjetc Headings (MESH). Estes descritores foram cruzados entre si, utilizando-se os operadores booleanos “AND” e “OR”.

Foram selecionados artigos publicados na língua portuguesa, inglesa ou espanhola, entre 2009 a 2016, disponíveis na íntegra e que abordassem intervenções realizadas diante de infiltração ou extravasamento em crianças. Foram excluídos editoriais e cartas aos autores ou editor.

Também foram consultados os padrões de prática da Infusion Nurses Society (INS) americana⁽⁵⁾, INS Brasil⁽²⁾ e um livro sobre terapia infusional⁽¹⁷⁾. Os artigos selecionados foram lidos na íntegra, assim como os padrões de prática e o livro citado anteriormente, sendo extraídas informações relativas às intervenções utilizadas durante o tratamento de infiltrações e extravasamentos.

Para a estruturação do algoritmo, utilizaram-se os softwares Microsoft Office Word e Adobe Acrobat Reader DC. A primeira versão do algoritmo foi composta por cabeçalho, algoritmo e referências, distribuídos em cinco páginas e intitulada “Algoritmo para tratamento de infiltração e extravasamento intravenosos periféricos de fármacos não quimioterápicos e soluções administrados em crianças”.

Por conseguinte, o algoritmo foi submetido à etapa de validação de conteúdo e aparência, de fevereiro a junho de 2017, utilizando a técnica Delphi. Esta técnica foi utilizada devido à facilidade para obtenção dos dados, sendo possível realizar várias avaliações até a obtenção do consenso; acessibilidade aos especialistas na temática de diversas regiões, eliminando as limitações geográficas; redução de respostas induzidas, quando coletado de maneira presencial. No entanto, essa técnica limita-se pela baixa adesão dos participantes, morosidade para obter os dados e dificuldade para selecionar aqueles com afinidade pela temática⁽¹⁸⁾.

A amostragem do estudo foi do tipo não probabilística intencional, não sendo realizado cálculo amostral. Inicialmente, foram consultados possíveis participantes por meio da análise dos currículos identificados na Plataforma Lattes, utilizando a expressão “infiltração intravenosa em criança” como palavra-chave da produção. Foram identificados 38 currículos potenciais, dos quais após análise da produção científica permitiu a seleção de 22 participantes.

Os critérios para a seleção dos participantes foram delimitados pela própria experiência dos pesquisadores na temática, não sendo adotados requisitos de literatura. Foram considerados os seguintes critérios: ser profissional de saúde atuante em hospitais de referência na área pediátrica como gerente de serviço ou assistência direta a criança ou em instituições de ensino superior públicas nacionais, envolvidos no ensino e pesquisa; ter experiência mínima de um ano na inserção de cateteres venosos periféricos em crianças hospitalizadas e tratamento de complicações locais da TIV. Estes dois últimos critérios foram validados após o aceite dos participantes. Foram excluídos aqueles que não concluíram todas as etapas de validação da tecnologia e os que não responderam ao instrumento de avaliação por completo.

Os 22 potenciais participantes foram convidados por meio de correio eletrônico, mensagens de e-mails, obtendo-se consentimento de 14 participantes e, destes, 13 permaneceram até a terceira avaliação. Segundo estudos de validação de algoritmo, o número de participantes varia entre 19 e 38^(15-16,19-20). Contudo, verifica-se na literatura que não há um consenso, quanto ao número de participantes para formar o painel de especialistas⁽²¹⁾.

Para o convite, foi enviada uma carta-convite, contendo o objetivo da pesquisa, origem da tecnologia e método de validação e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Após o aceite dos participantes, foram enviados o instrumento de avaliação e a primeira versão do algoritmo.

O questionário de avaliação foi elaborado pelos pesquisadores deste estudo, conforme instrumento de avaliação de outras pesquisas referente a validação de tecnologias^(22-23), sendo apresentadas 14 questões consideradas pertinentes para a avaliação do material quanto as impressões gerais acerca do algoritmo (quatro itens), layout (quatro itens), conteúdo (três itens), motivação (dois itens) e aplicabilidade (um item), sendo expressas as opiniões por meio das opções “discordo plenamente”, “discordo”, “concordo”, “concordo plenamente” e “não sei”, além de um espaço destinado ao relato de sugestões para ajustes da tecnologia. Também possuía informações referentes a caracterização dos juízes.

O algoritmo foi validado após três avaliações, sendo que na primeira os especialistas julgaram a tecnologia conforme os itens apresentados no instrumento de validação e teceram comentários sobre melhorias a serem realizadas, sendo agrupadas em um quadro conforme os itens, similaridade e repetição. As sugestões foram acatadas conforme a pertinência.

Por conseguinte, iniciou-se a segunda avaliação com ajustes realizados no algoritmo, conforme as sugestões que foram consideradas, sendo avaliadas apenas as variáveis que não obtiveram o nível de concordância desejável. Da mesma forma, as sugestões da segunda avaliação foram analisadas e feitas as adequações necessárias no algoritmo, seguindo para a terceira avaliação, assim, alcançando a validade.

Os dados foram coletados e duplamente digitados no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 22.0, sendo analisadas as frequências absolutas e relativas para as características do painel de juízes, além de média, desvio padrão, mínimo e máximo. Para a análise, verificou-se o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) do item da categoria e global.

O IVC foi calculado mediante a divisão entre o total de repostas denominadas “concordo plenamente” mais “concordo” pelo número total de participantes, sendo realizado para os índices de cada item das categorias. Já o IVC da categoria referiu-se a média dos IVC dos itens específicos de cada categoria. Por fim, foi realizado o IVC Global, sendo a relação entre o IVC do item de todos os itens avaliados dividido pelo seu número total⁽²⁴⁾. Para a validade de conteúdo da tecnologia, considerou-se como índice desejável do IVC os valores iguais ou superiores a 0,80.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética na Pesquisa da Universidade Estadual de Feira de Santana, Estado da Bahia (BA), Brasil (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética - CAAE de número 34172014.7.0000.0053 e parecer 841612).

Resultados

Na etapa de levantamento bibliográfico, foram identificadas 12 produções sobre o tratamento de infiltração e extravasamento, sendo que apenas um dos artigos apresentava um algoritmo de tratamento de extravasamento de quimioterápicos em criança com câncer.

O algoritmo intitulado “Algoritmo para tratamento de infiltração e extravasamento intravenosos periféricos de fármacos não quimioterápicos e soluções administrados em crianças”, apresenta a seguinte sequência de disposição das informações: percepção da ocorrência da complicação, descontinuação da infusão da terapia intravenosa, verificação dos sinais e sintomas, mensuração do edema, aplicação de uma escala de avaliação de infiltração e extravasamento e condutas a serem utilizadas mediante a característica do fluido administrado e tipo de complicação.

O tratamento apresentado para o extravasamento foi dividido em dois tipos: não farmacológico e farmacológico, sendo apresentados na Figura 1.

Figura 1
Versão final do algoritmo “Algoritmo para tratamento de infiltração e extravasamento intravenosos periféricos de fármacos não quimioterápicos e soluções administrados em crianças”. Feira de Santana, BA, Brasil, 2016-2017

Após o processo de elaboração do algoritmo, este foi submetido à avaliação de um grupo de especialistas composto por 14 profissionais, sendo todos enfermeiros, do sexo feminino (92,9%), com titulação acadêmica de doutor (35,7%) e que atuam em sua maior proporção no campo de ensino e pesquisa (35,7%). A maioria atua em unidade de terapia intensiva (26,9%), sendo que para esta variável foi possível assinalar mais de uma opção.

A média de idade das especialistas foi de 39,5 (± 9,03) anos, tempo de formação profissional de 15,2 (± 9,53) anos, sendo que o tempo mínimo de formação profissional observado entre os especialistas foi de 5 anos e no máximo 36. A média do tempo de atuação na área pediátrica foi de 14,4 (±10,5) anos, com tempo mínimo de atuação na área de um e a máxima de 36 anos.

Para o processo de validação do algoritmo utilizou-se a técnica Delphi, em que pelo método de avaliação é necessário alcançar o nível de concordância. Assim, foram necessárias três avaliações, obtendo IVC Global de 0,99. Nas tabelas 1, 2 e 3 estão apresentados os valores do IVC referentes a cada avaliação da tecnologia.

Tabela 1
Distribuição do Índice de Validade de Conteúdo e aparência dos especialistas (n=14) segundo critério de conteúdo e linguagem da primeira avaliação. Feira de Santana, BA, Brasil, 2016-2017

Variáveis	IVC*
Impressões gerais acerca do algoritmo
É fácil de usar	0,92
É autoexplicativo	0,71
É didático	0,93
Recomendo o algoritmo para a prática dos profissionais que lidam com terapia intravenosa	0,92
IVC da categoria	0,87
Layout
A composição visual está atrativa e bem organizada	0,78
A forma como as informações estão dispostas favorece a aprendizagem da temática	0,85
O instrumento é de fácil leitura	0,85
As cores utilizadas no algoritmo são pertinentes	0,64
IVC da categoria	0,78
Conteúdo
O conteúdo está correto cientificamente	0,78
As informações são claras e concisas	0,85
O conteúdo apresenta organização lógica	0,57
IVC da categoria	0,73
Motivação
Sente-se motivado em usar o algoritmo	0,85
O uso dessa tecnologia poderá otimizar o tempo de trabalho do profissional de enfermagem	1
IVC da categoria	0,92
Aplicabilidade
A tecnologia possui aplicabilidade prática	0,92
IVC da categoria	0,92
IVC Global	0,84

• ^*
  IVC = Índicede Validade de Conteúdo

Tabela 2
Distribuição do Índice de Validade de Conteúdo e aparência dos especialistas (n=14) segundo critério de conteúdo e linguagem da segunda avaliação. Feira de Santana, BA, Brasil, 2016-2017

Variáveis	IVC*
Impressões gerais acerca do algoritmo
É fácil de usar	1,00
É autoexplicativo	0,92
É didático	1,00
Recomendo o algoritmo para a prática dos profissionais que lidam com terapia intravenosa	1,00
IVC da categoria	0,98
Layout
A composição visual está atrativa e bem organizada	0,85
A forma como as informações estão dispostas favorece a aprendizagem da temática	1,00
O instrumento é de fácil leitura	1,00
As cores utilizadas no algoritmo são pertinentes	0,78
IVC da categoria	0,90
Conteúdo
O conteúdo está correto cientificamente	0,92
As informações são claras e concisas	1,00
O conteúdo apresenta organização lógica	1,00
IVC da categoria	0,97
Motivação
Sente-se motivado em usar o algoritmo	1,00
O uso dessa tecnologia poderá otimizar o tempo de trabalho do profissional de enfermagem	1.00
IVC da categoria	1,00
Aplicabilidade
A tecnologia possui aplicabilidade prática	1.00
IVC da categoria	1,00
IVC Global	0,97

• ^*
  IVC = Índice de Validade de Conteúdo

Tabela 3
Distribuição do Índice de Validade de Conteúdo e aparência dos especialistas (n=13) segundo critério de conteúdo e linguagem da terceira avaliação. Feira de Santana, BA, Brasil, 2016-2017

Variáveis	IVC*
Impressões gerais acerca do algoritmo
É fácil de usar	1,00
É autoexplicativo	0,92
É didático	1,00
Recomendo o algoritmo para a prática dos profissionais que lidam com terapia intravenosa	1,00
IVC da categoria	0,98
Layout
A composição visual está atrativa e bem organizada	1,00
A forma como as informações estão dispostas favorece a aprendizagem da temática	1,00
O instrumento é de fácil leitura	1,00
As cores utilizadas no algoritmo são pertinentes	1,00
IVC da categoria	1,00
Conteúdo
O conteúdo está correto cientificamente	1,00
As informações são claras e concisas	1,00
O conteúdo apresenta organização lógica	1,00
IVC da categoria	1,00
Motivação
Sente-se motivado em usar o algoritmo	1,00
O uso dessa tecnologia poderá otimizar o tempo de trabalho do profissional de enfermagem	1.00
IVC da categoria	1,00
Aplicabilidade
A tecnologia possui aplicabilidade prática	1.00
IVC da categoria	1,00
IVC Global	0,99

• ^*
  IVC = Índice de Validade de Conteúdo

Na primeira avaliação, os especialistas expressaram que o algoritmo não demonstrou ser autoexplicativo, a composição visual não estava atrativa e bem organizada, as cores utilizadas no algoritmo não eram pertinentes, o conteúdo não estava correto cientificamente e, também, não apresentava uma organização lógica (Tabela 1).

Mediante tais resultados na primeira avaliação, os especialistas propuseram sugestões referentes ao conteúdo, sendo essas: definir o intervalo de avaliação do local da complicação, detalhar a forma e a periodicidade de aplicação dos antídotos farmacológicos, destacar as recomendações do protocolo institucional, identificar a escala de infiltração e extravasamento.

Também foram propostos: caracterizar as compressas, adicionar outras medidas farmacológicas, incluir critérios para o uso de medidas farmacológicas, introduzir um parágrafo de apresentação da tecnologia, apontar a necessidade de registrar no prontuário as condutas realizadas, elencar as características que devem ser avaliadas nos medicamentos ou soluções infundidas e especificar o tipo de conduta para cada tipo de fármaco extravasado.

Um juiz solicitou a utilização de estudos clínicos randomizados e controlados sobre o uso de compressas, entretanto não foram encontradas publicações sobre a temática e com este tipo de pesquisa, sendo disponíveis apenas estudos observacionais e relatos de casos.

O layout foi revisto quanto às cores e ao tamanho dos quadros. Com relação à apresentação lógica, verificou-se que a conduta “parar a infusão imediatamente” era a primeira intervenção ao identificar a complicação. No tocante à linguagem foram realizadas correções ortográficas e reestruturadas frases para melhorar a compreensão.

Após as correções, o algoritmo prosseguiu para a segunda avaliação (Tabela 2). Os especialistas apontaram que as cores utilizadas no algoritmo não eram pertinentes, sendo sugerido o uso de cores mais claras, e foi alterada a cor da fonte para preta. Outras sugestões quanto ao conteúdo foram sobre a inclusão dos sinais e sintomas das complicações, modo de avaliação da dor e esclarecimento da redação de alguns trechos.

Na terceira avaliação, somente a categoria “as cores utilizadas no algoritmo foram pertinentes” foi avaliada e apenas 13 experts responderam a avaliação, obtendo índices desejáveis em todas as categorias (Tabela 3). Esta última versão do algoritmo foi atualizada com cinco estudos publicados em 2019 e 2020 e alterado o título para adequar-se à proposta da tecnologia, sendo na primeira versão “Tratamento de infiltração e extravasamento de fármacos não quimioterápicos administrados em crianças” para “Algoritmo para tratamento de infiltração e extravasamento intravenosos periféricos de fármacos não quimioterápicos e soluções administrados em crianças”, com consentimento dos juízes, o que não alterou o conteúdo já validado.

Na Figura 1 apresenta-se a versão final do algoritmo para tratamento de infiltração e extravasamento de fármacos não quimioterápicos e soluções administrados em crianças.

Discussão

O “Algoritmo para tratamento de infiltração e extravasamento intravenosos periféricos de fármacos não quimioterápicos e soluções administrados em crianças ” alcançou validade de conteúdo na terceira avaliação, juntamente com especialistas na temática referente a TIV, com IVC Global de 0,99.

Exemplo disso, o algoritmo direcionado para o tratamento extravasamento de antineoplásicos em crianças também alcançou validade de conteúdo, por meio de avaliação por técnica Delphi, com taxa superior a 80%, sendo analisado por enfermeiras brasileiras e norte-americanas⁽²⁹⁾.

O desenvolvimento desse algoritmo reflete uma tecnologia que aborda o tratamento de infiltração e extravasamento de fármacos não quimioterápicos, haja vista que há incipiente produção desses instrumentos para a aplicabilidade na prática clínica de enfermeiras pediátricas.

Pensa-se que a validade de conteúdo do algoritmo possibilita sua utilização nas unidades de atendimento ao paciente pediátrico, com necessidade de TIV por via periférica, por apresentar-se como tecnologia que promove adesão pela sua acessibilidade e fácil manuseio. Conforme a avaliação realizada pelos especialistas, o algoritmo foi considerado de fácil uso, sendo autoexplicativo, didático e recomendado para a prática dos profissionais que lidam com a TIV.

Em concordância com esse resultado, em estudo nacional sobre um algoritmo para laser terapia em feridas, os avaliadores demostraram que a tecnologia apresentava ótima sequência, que se configura como didático e autoexplicativo⁽¹⁵⁾. Assim, tais características corroboram para que a tecnologia validada nesta pesquisa seja utilizada de maneira frequente por enfermeiras pediátricas, por proporcionar rápida avaliação e a utilização de intervenções adequadas para o tratamento da infiltração e do extravasamento em crianças.

Quanto ao layout, os especialistas apontaram que a composição visual estava atrativa e bem organizada, a forma como as informações estavam dispostas favorecia a aprendizagem da temática, o instrumento possuía fácil leitura e as cores utilizadas eram pertinentes.

Em pesquisa nacional sobre a construção e a validação de um algoritmo para limpeza e terapia tópica de feridas, participaram 30 enfermeiros, dos quais 63,3% consideram ótima e 33,3% boa a apresentação gráfica da tecnologia⁽¹⁶⁾. Em relação ao algoritmo validado, os quesitos referentes à estrutura visual são elementos essenciais para sua compreensão e utilização, uma vez que esta auxilia no direcionamento das decisões de maneira objetiva e proporciona a execução precisa das ações para o tratamento, evitando a piora clínica da complicação.

No tocante à categoria conteúdo, os especialistas afirmaram que o mesmo estava correto cientificamente, as informações eram claras, concisas e apresentavam organização lógica. Como descrito no Método, a conduta inicial ao detectar a infiltração ou o extravasamento é interromper a infusão⁽², 5,17,25-29), visando diminuir a quantidade de fluidos na região adjacente à área de inserção do cateter intravenoso periférico, assim reduzindo danos potenciais. Além disso, deve-se avaliar os sinais clínicos e os sintomas destas duas complicações^{(2,5,17,25-28}).

Também apresentou-se no algoritmo a avaliação da gravidade clínica da complicação com base em uma escala adaptada para criança e denominada “Pediatric PIV Infiltration Scale”, recentemente traduzida e adaptada para o português brasileiro⁽³⁰⁾.

A escala supramencionada possibilita a classificação da infiltração em cinco graus. No grau 0, não há sintomas característicos desta complicação e a infusão flui com facilidade. O grau 1 é identificado pelo edema localizado (1%-10%), dificuldade na infusão e dor no local. No grau 2 podem ser identificados edema leve (até ¼ ou de 10% a 25% da extremidade acima ou abaixo do local de inserção), presença de hiperemia e dor no local. Em relação ao grau 3, podem ser observados edema moderado ⁽¹/4 a ½, ou de 25%-50% da extremidade acima ou abaixo do local de inserção), dor no local, pele fria ao toque, palidez no local, pulso diminuído abaixo do local e no grau 4, edema classificado como grave (mais que ½ ou 50% da extremidade acima ou abaixo do local de inserção), pele fria ao toque, palidez no local, ruptura da pele/necrose, formação de bolhas, pulso diminuído ou ausente, dor no local e enchimento capilar > 4 segundos⁽³⁰⁾.

Em geral, infiltrações e extravasamentos de pequeno volume com fluídos vesicantes menos potentes, serão classificados como estágios 1 ou 2, enquanto vesicantes mais potentes e/ou volumes extravasados maiores tendem a atingir os estágios 3 ou 4⁽³³⁾. Neste sentido, as condutas para manejar infiltrações e extravasamentos podem ser diferentes, considerando a quantidade de fluido deslocado e do grau do edema.

No algoritmo, ressalta-se a importância de comunicar-se com os familiares e as crianças por meio do fornecimento de informações acerca da ocorrência da complicação e esclarecimento das condutas que serão adotadas⁽³¹⁾. O paciente e sua família devem ser informados sobre a extensão da lesão⁽²⁶⁾. Assim, ao fornecer estas informações, a enfermeira pediátrica promoverá o Cuidado Centrado na Família e na Criança, respeitando as premissas da dignidade e respeito, compartilhamento de informações, participação e colaboração⁽³⁸⁾.

Pesquisa realizada com familiares de crianças hospitalizadas com necessidade de cateterização intravenosa periférica, verificou que a oferta de informações sobre o procedimento produz segurança, haja vista que, os familiares manifestam preocupações acerca das complicações associadas ao procedimento e a possibilidade de realizar uma nova cateterização. Os familiares também expressaram que os profissionais de saúde devem direcionar informações sobre o procedimento para seus filhos⁽³⁹⁾.

Uma das primeiras condutas que deve ser realizada ainda com o cateter in situ é a sua aspiração por meio do conector ou hub do cateter para retirar a maior parte do fluído^{(2,5,17,25-29,32-33}) infiltrado ou extravasado.

Grandes volumes de fluídos infiltrados/extravasados e localizados anatomicamente podem acarretar vasoconstrição, por compressão mecânica, quando a pressão intersticial é elevada o suficiente para superar a pressão venosa, bloqueando o fluxo sanguíneo e, até, causando síndrome compartimental⁽³³⁾. Por isso, é importante a elevação do membro afetado, pois pode auxiliar na reabsorção do fluído infiltrado ou extravasado, contribuindo com a diminuição da pressão hidrostática capilar⁽²⁶⁾.

O mecanismo para a ocorrência da infiltração e extravasamento depende do tipo de medicamento deslocado para o espaço extravascular. Fluidos que apresentam extremos de pH (menor do que 5 ou maior do que 9) irritam o endotélio vascular^(33-34), tornando o vaso mais vulnerável à inflamação e à ruptura⁽³⁴⁾. Medicamentos e soluções ácidas causam vasoconstrição, edema, desintegração da pele, com evolução para a necrose causada pela coagulação de proteínas podem levar à formação de uma úlcera⁽³¹⁾.

Por sua vez, os alcalinos causam dissolução de proteínas, destruição de colágeno e saponificação de ácidos graxos, levando à ruptura da membrana e morte celular. Após eritema e edema, a desnaturação da matriz extracelular permite a difusão em profundidade dos íons hidróxido, causando dano ao tecido, que pode ser semelhante a uma necrose liquefativa. O dano observado é geralmente pior do que com os agentes ácidos⁽²⁵⁾.

Soluções hipertônicas acarretam desequilíbrio de água entre os compartimentos intracelular e extracelular, causando deslocamento de fluidos, disfunção e morte celular. O acúmulo de líquido compromete, ainda, o tecido por meio de hipoperfusão e, subsequente, necrose do tecido⁽²⁵⁾.

Medicamentos vasoativos promovem estimulação do receptor alfa e contraem os leitos capilares⁽⁴⁰⁾, diminuindo o fluxo sanguíneo em vasos periféricos^(31,33,40), levando a edema, inflamação⁽³¹⁾, hipóxia tecidual grave e isquemia^(31,40).

Os medicamentos vasodilatadores, como a dobutamina e a dopamina, aumentam a lesão decorrente do extravasamento, aumentando o fluxo sanguíneo local e a área da lesão. Os eletrólitos, a exemplo do cálcio, estimulam a musculatura lisa a contrair capilares, levando a hipoperfusão e lesão isquêmica⁽⁴¹⁾.

Medicamentos lipossolúveis causam danos locais por permanecer tempo prolongado no tecido, dificultando a absorção pela baixa solubilidade^(31,41). A nutrição parenteral é uma mistura complexa de substâncias, incluindo nitrogênio, glicose, lipídeos, eletrólitos, potássio e cálcio, vitaminas e oligoelementos. É hiperosmolar e sua toxicidade tecidual local é decorrente de uma combinação de efeitos tóxicos dos íons locais, da própria hiperosmolaridade e do pH ácido da solução⁽⁴¹⁾.

Assim, as compressas frias, quentes e secas, aplicadas de 15 a 20 minutos, a cada 4 horas, por 24 a 48 horas^{(2,5,17,25,29-33}) são necessárias por diminuir a reação local e a absorção do medicamento ou solução infiltrado⁽²⁶⁾ e contribuir com a redução das lesões potenciais.

Compressas frias e secas são indicadas com o intuito de diminuir a absorção do fluido extravasado, mantendo-o localizado e diminuindo o desencadeamento de processos inflamatórios. Este tipo de compressa é indicado para medicamentos e soluções não irritantes e hiperosmolares⁽⁵⁾. Também, indicou-se o uso de compressas quentes e secas, com a finalidade de promover a vasodilatação e a dispersão do fluido pelos tecidos adjacentes ao sítio da cateterização^(5,35).

Com relação ao tratamento farmacológico, destaca-se a utilização da hialuronidase e fentolamina^(5,16,33-34). A hialuronidade define-se como uma enzima que atua degradando o ácido hialurônico, que atua intensificando as ligações intercelulares e impedindo a dispersão do fluido extravasado; assim, a enzima age rompendo as ligações e facilitando a absorção dos medicamentos pela corrente sanguínea^(5,25,42).

Pesquisa realizada com 13 casos de extravasamento em neonatos com o tratamento de hialuronidase demonstrou que todas as crianças apresentaram como sinais clínicos: edema, eritema, bolhas e necrose tecidual⁽⁴³⁾.

A fentolamina atua como antagonista dos receptores alfa-1 localizados nos vasos sanguíneos com a finalidade de causar vasodilatação e aumentar a absorção de fármacos vasoconstrictores, evitando a ocorrência de necrose local pela má circulação sanguínea⁽²⁵⁾.

Outro tratamento apresentado em uma revisão de literatura foi a utilização da irrigação salina com a infiltração prévia da hialuronidase; no entanto, para esse tipo de ação não se verificou a efetividade por meio de rigorosos estudos de ensaios clínicos randomizados⁽⁴⁴⁾. Além disso, há a terapia combinada entre a hialuronidase e a compressa quente, que tem a finalidade coadjuvante de aumentar a absorção dos fluidos extravasados com consequente diminuição dos danos locais^(36,45).

Após a realização das condutas para o manejo da infiltração ou extravasamento, algumas informações devem ser registradas em prontuário: data e hora do extravasamento, nome do medicamento extravasado, sinais e sintomas, descrição da área de extravasamento, quantidade aproximada do medicamento extravasado e intervenções realizadas. O registro fotográfico pode ser útil para futuras avaliações do local da complicação e acompanhamento de sua evolução⁽²⁶⁾.

Demonstra-se no algoritmo a necessidade de acompanhamento da lesão por um grupo de especialistas em feridas, sendo indicada a realização de cirurgia plástica em caso de necrose tecidual^(29,31). Avaliações subsequentes devem ser feitas com base no fato da lesão estar recuando ou avançando⁽²⁶⁾.

Mediante as diversas possibilidades de tratamentos farmacológicos e não farmacológicos, ainda há poucas evidências que sustentem a sua utilização de maneira plenamente segura; assim sugere-se a necessidade de desenvolver ensaios clínicos e randomizados para alcançar resultados mais eficazes na prática clínica.

Quanto à categoria motivação, os avaliadores julgaram que se sentiam motivados em usar o algoritmo e que esta tecnologia otimizaria o tempo de trabalho do profissional de enfermagem. Também o quesito aplicabilidade prática obteve satisfação máxima, o que demonstra a importância de desenvolver e validar tecnologias aplicáveis ao contexto clínico de enfermeiras pediátrica, fortalecendo a tradução do conhecimento e implementação de evidências científicas na atenção à criança hospitalizada, promovendo a segurança do paciente.

Em estudo internacional, os resultados evidenciaram diminuição de casos de infiltração em crianças após a implementação de um projeto educativo para enfermeiras sobre o desenvolvimento de práticas baseadas em evidências científicas para a inserção e a manutenção de dispositivos intravenosos por via periférica, além de contar com a colaboração dos familiares como protagonistas no processo de identificação precoce do evento adverso⁽⁴⁶⁾.

Pesquisa destacou que após a aplicabilidade de uma diretriz que define o fluxo de atenção às crianças e aos neonatos que tiveram extravasamento para o atendimento especializado ocorreu significante redução da ocorrência de necrose tecidual⁽⁷⁾, o que agrega valor ao uso da tecnologia validada nesta pesquisa, como recurso para o manejo de infiltrações e extravasamentos.

No entanto, esta pesquisa possui algumas limitações. A validação de conteúdo e aparência possui natureza subjetiva, sendo necessária a verificação da aplicabilidade prática do algoritmo proposto. Ainda, a escassa produção do conhecimento sobre a construção e a validação de algoritmos para tratamento de infiltração e extravasamento em crianças dificultou o desenvolvimento da discussão dos dados apresentados.

No entanto, o estudo apresenta contribuições teóricas, práticas e sociais. Com relação à teoria, poderá fortalecer os componentes curriculares que envolvem o cuidado com a criança hospitalizada por meio da utilização dessa tecnologia visual no ensino clínico de enfermagem e da TIV e assim promover reflexões críticas sobre a atenção à criança, inovando o ensino de graduação e pós-graduação.

Para os trabalhadores da prática clínica o instrumento poderá direcionar a assistência à criança, ajudando-os na utilização de intervenções baseadas em evidência científicas. Além disso, a criança e seus familiares poderão se beneficiar com o acesso a uma assistência segura e adequada às suas necessidades, além de poder minimizar o sofrimento causado pela ocorrência da infiltração e extravasamento.

Conclusão

O algoritmo “Tratamento de infiltração e extravasamento de fármacos não quimioterápicos e soluções administrados em crianças” foi elaborado de acordo com revisão de literatura e considerado válido quanto ao conteúdo para o uso em prática clínica, segundo avaliação de especialistas da área de pediatria.

O instrumento configura-se em tecnologia que pode ser usada de maneira prática e objetiva pelos profissionais de saúde, com o intuito de promover a segurança do paciente no que tange à redução de danos provocados pela ocorrência de infiltração e extravasamento em crianças.

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Editado por

Editora Associada: Maria Lúcia do Carmo Cruz Robazzi

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Jun 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  08 Abr 2020
• Aceito
  12 Set 2020