Análise comparativa da não adesão ao tratamento medicamentoso da hipertensão arterial sistêmica em população urbana e rural1 1 Artigo extraído da tese de doutorado "Hipertensão arterial sistêmica na população urbana e rural de Sacramento/MG: prevalência e não adesão ao tratamento medicamentoso", apresentada à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Patricia Magnabosco Eliana Cavalari Teraoka Edward Meirelles de Oliveira Elisangela Aparecida Felipe Dayana Freitas Leila Maria Marchi-Alves Sobre os autores

Resumos

OBJECTIVE:

to evaluate the indexes and the main factors associated with non-adherence to medication treatment for systemic arterial hypertension between urban and rural areas.

METHOD:

analytical study based on an epidemiological survey with a sample of 247 hypertensive residents of rural and urban areas, with application of a socio-demographic and economic questionnaire, and treatment adherence assessment. The Pearson's Chi-square test was used and the odds ratio (OD) was calculated to analyze the factors related to non-adherence.

RESULTS:

the prevalence of non-adherence was 61.9% and it was higher in urban areas (63.4%). Factors significantly associated with non-adherence were: male gender (OR=1.95; 95% CI 1.08-3.50), age 20-59 years old (OR=2.51; 95% CI 1.44-4.39), low economic status (OR=1.95; 95% CI 1.09-3.47), alcohol consumption (OR=5.92, 95% CI 1.73-20.21), short time of hypertension diagnosis (OR=3.07; 95% CI 1.35-6.96) and not attending the health service for routine consultations (OR=2.45; 1.35-4.42).

CONCLUSION:

the socio-demographic/economic characteristics, lifestyle habits and how to relate to health services were the factors that presented association with non-adherence regardless of the place of residence.

Descriptors
Hypertension; Medication Adherence; Urban Population; Rural Population


OBJETIVO:

avaliar os índices e os principais fatores associados a não adesão ao tratamento medicamentoso da hipertensão arterial sistêmica, entre área urbana e rural.

MÉTODO:

estudo analítico baseado em inquérito epidemiológico, realizado com amostra de 247 hipertensos moradores das áreas rural e urbana, com aplicação de questionário sociodemográfico, econômico e avaliação da adesão. Foi utilizado o teste quiquadrado de Pearson e calculado o Odds Ratio (OD) para análise dos fatores relacionados a não adesão.

RESULTADOS:

a prevalência da não adesão foi de 61,9%, sendo maior na área urbana (63,4%). Os fatores que apresentaram associação estatisticamente significativa com a não adesão foram: gênero masculino (OR=1,95; IC95% 1,08-3,50), faixa etária entre 20 e 59 anos (OR=2,51; IC95% 1,44-4,39), baixa classe econômica (OR=1,95; IC95% 1,09-3,47), etilismo (OR=5,92; IC 95% 1,73-20,21), tempo curto de diagnóstico de hipertensão (OR=3,07; IC95% 1,35-6,96) e não procura pelo serviço de saúde para consultas de rotina (OR=2,45; 1,35-4,42).

CONCLUSÃO:

as características sociodemográficas, econômicas, hábitos de vida e o modo de relacionar-se com os serviços de saúde foram os fatores que apresentaram associação com a não adesão, independentemente do local de residência.

Descritores
Hipertensão; Adesão à Medicação; População Urbana; População Rural


OBJETIVO:

evaluar los índices y los principales factores asociados a la no adhesión al tratamiento medicamentoso de la hipertensión arterial sistémica entre área urbana y rural.

MÉTODO:

estudio analítico basado en investigación epidemiológica desarrollada con una muestra de 247 hipertensos moradores del área rural y urbana, con aplicación de un cuestionario sociodemográfico, económico y evaluación de la adhesión. Fue utilizado la prueba chi-cuadrado de Pearson y calculado el odds ratio (OD) para análisis de los factores relacionados a la no adhesión.

RESULTADOS:

la prevalencia de la no adhesión correspondió a 61,9%, siendo mayor en el área urbana (63,4%). Los factores que mostraron asociación estadísticamente significativa con la no adhesión fueron: género masculino (OR=1,95; IC95% 1,08-3,50), rango de edad entre 20 a 59 años (OR=2,51; IC95% 1,44-4,39), clase económica baja (OR=1,95; IC95% 1,09-3,47), etilismo (OR=5,92; IC 95% 1,73-20,21), tiempo corto de diagnóstico de hipertensión (OR=3,07; IC95% 1,35-6,96) y no procurar el servicio de salud para consultas de rutina (OR=2,45; 1,35-4,42).

CONCLUSIÓN:

las características sociodemográficas/económicas, hábitos de vida y el modo de relacionar con los servicios de salud fueron los factores que mostraron asociación con la no adhesión independientemente del local de residencia.

Descriptores
Hipertensión; Cumplimiento de la Medicación; Población Urbana; Población Rural


Introdução

A não adesão ao tratamento medicamentoso representa um problema de âmbito mundial, por reduzir os resultados terapêuticos, em especial de doenças crônicas, e aumentar os custos dos sistemas de saúde( 1World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva, 2003. 199 p. ).

Conceitualmente, a não adesão deve ser assumida como um constructo de múltiplas dimensões. Ela está relacionada não somente em tomar ou não medicamentos, mas como o paciente "administra" seu tratamento: comportamento em relação à dose, horário, frequência e duração( 2Santa Helena ET, Nemes MIB, Eluf-Neto J. Desenvolvimento e validação de questionário multidimensional para medir não-adesão ao tratamento com medicamentos. Rev Saúde Pública. 2008;42(4):764-7. ).

Existem poucos estudos no Brasil e no mundo que descrevem índices de adesão entre os pacientes hipertensos, principalmente em áreas rurais. A maioria das investigações tem sido direcionada para avaliação em centros urbanos, sem estender estes dados para áreas rurais, uma vez que as populações têm características demográficas, hábitos alimentares e culturais, tipos de ocupação e acesso à assistência médica bastante distintos( 3Balieiro HM, Osugue RK, Rangel SP, Brandão R, Balieiro TL, Bernardez S, et al. Perfil clínico-demográfico e indicadores de qualidade da insuficiência cardíaca em uma área rural. Arq Bras Cardiol. 2009;93(6):687-91. ).

A literatura mostra que a prevalência da não adesão de pessoas com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) ao tratamento medicamentoso é variada( 4Naderi SH, Bestwick JP, Wald DS. Adherence to drugs that prevent cardiovascular disease: meta-analysis on 376,162 patients. Am J Med. 2012;125(9):882-7. ). Pesquisas realizadas com hipertensos em ambulatórios de hospitais brasileiros mostraram um percentual de não adesão de 86,7% em São José do Rio Preto (SP)( 5Dosse C, Cesarino CB, Vilela Martin JF, Castedo, MCA. Factors associated to patients' noncompliance with hypertension treatment. Rev Latino-Am Enfermagem. 2009;17(2):201-6. ) e de 12,7% em Ribeirão Preto (SP)( 6Coelho EB, Neto MM, Palhares R, Cardoso MCM, Geleilete TJM, Nobre F. Relação entre a assiduidade às consultas ambulatoriais e o controle da pressão arterial em pacientes hipertensos. Arq Bras Cardiol. 2005;85(3):157-61. ). Na atenção primária de uma pequena cidade do estado do Rio Grande do Sul a taxa de não adesão foi de 34,3%( 7Grezzana GB, Stein AT, Pellanda LC. Adesão ao tratamento e controle da pressão arterial por meio da monitoração ambulatorial de 24 horas. Arq Bras Cardiol. 2013;100(4):355-61. ). Em Teresina (PI) a não adesão foi de 26,8%( 8Carvalho ALM, Leopoldino RWD, Silva JEG, Cunha CP. Adesão ao tratamento medicamentoso em usuários cadastrados no Programa Hiperdia no município de Teresina (PI). Ciênc saúde coletiva. 2012;17(7):1885-92. ) e em Maringá (PR) de 64,0%( 9Demoner MS, Ramos ERP, Pereira ER. Fatores associados à adesão ao tratamento anti-hipertensivo em unidade básica de saúde. Acta Paul Enferm. 2012;25(1):27-34. ).

Estudos em áreas rurais de diferentes países mostram índices variados de não adesão ao tratamento medicamentoso da HAS. Foram constatados 66% na Turquia( 1010 Karakurt P, Kasikçi M. Factors affecting medication adherence in patients with hypertension. J Vasc Nurs. 2012;30(4):118-26. ) e 60,1% nos Estados Unidos( 1111 Martin MY, Kohler C, Kim Y, Kratt P, Schoenberger YM, Mark S, et al. Taking Less Than Prescribed: Medication Nonadherence and Provider-Patient Relationships in Lower-Income, Rural Minority Adults With Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2010;12(9):706-13. ). No Brasil, um estudo realizado no estado de Minas Gerais encontrou índice de não adesão de 28%( 1212 Monteiro CN, Farias RE, Alves MJM. Perfil de hipertensos em populações urbana e rural no estado de Minas Gerais. Rev APS. 2009;12(1):48-53. ).

Relatório mundial mostra que a variabilidade observada na frequência da adesão depende da metodologia empregada para estimativa das características da população investigada e do tamanho da amostra( 1World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva, 2003. 199 p. ).

Em relação aos fatores que influenciam a adesão ao tratamento, pesquisadores apontam a multicausalidade, ou seja, a adesão depende da doença (cronicidade, ausência de sintomas e consequências tardias), do tratamento (medicamento consumido), de características e crenças das pessoas (sexo, idade, etnia, estado civil, escolaridade e nível socioeconômico), dos hábitos de vida, dos aspectos culturais (não percepção da seriedade da doença, desconhecimento, a doença no contexto familiar e autoestima) e do modo como as pessoas com HAS se relacionam com o serviço de saúde( 1World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva, 2003. 199 p. ).

Assim, diante da diversidade dos contextos entre moradores de áreas urbanas e rurais, este estudo tem como objetivo avaliar os índices e os principais fatores associados a não adesão ao tratamento medicamentoso da HAS, entre área urbana e rural de um município brasileiro.

Método

O estudo foi conduzido em um município situado no Triângulo Mineiro, região do Alto Paranaíba do Estado de Minas Gerais, que possui uma população de 23.880 habitantes, sendo 19.278 residentes na área urbana e 4.602 na rural. A população de 20 anos de idade ou mais é de 14.217 pessoas, sendo 12.974 na área urbana e 1.243 na rural( 1313 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). 2010[acesso em 01 fev 2014]. Disponível em: http://cidades.ibge.gov.br/xtras/temas.php?lang=&codmun=315690&idtema=1&search=minas-gerais|sacramento|censo-demografico-2010.
http://cidades.ibge.gov.br/xtras/temas.p...
).

A cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) no município é de 85,9% e comporta seis equipes, sendo uma com atuação exclusivamente rural, que abrange aproximadamente 700 famílias distribuídas em seis microáreas. As grandes distâncias e as difíceis condições de tráfego e locomoção entre as áreas são alguns dos principais desafios para interação com as comunidades rurais, historicamente relegadas.

Para este estudo, utilizou-se a população de 1.243 adultos cadastrados na ESF rural e 4.690 pessoas arroladas em duas equipes da ESF, na área urbana. A determinação do tamanho da amostra baseou-se na estimativa da proporção populacional, empregando um índice de prevalência de HAS igual a 44%, valor máximo segundo estudos realizados no Brasil( 1414 Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens. 2010;13(4):260-312. ). Os indivíduos foram selecionados por meio de amostragem aleatória, que incluiu os 5.933 habitantes adultos residentes nas áreas rural e urbana, com correção para população finita e ajustamento de recusa de 20%, respeitando-se a densidade populacional de cada zona. O intervalo de confiança foi fixado em 95% e o erro de delineamento em 2,5%.

Para cada área de abrangência das equipes da ESF foi estimada uma amostra correspondente a 563 participantes da área urbana e 153 da área rural. Para o procedimento de coleta de dados foi realizado o sorteio da amostra, em quatro estágios. As unidades amostrais do primeiro estágio foram por áreas de cobertura do PSF das zonas urbana e rural do município.

Na área urbana, o segundo estágio compreendeu amostragem por ruas, o terceiro por domicílios, e o quarto pela escolha de um morador. Para manter e garantir a característica aleatória da amostra determinou-se que a seleção dos sujeitos incluiria o primeiro aniversariante, a partir da data da entrevista, entre os moradores da residência sorteada.

A escolha dos participantes da área rural ocorreu por sorteio aleatório, a partir do cadastro numérico das famílias na ESF, registradas no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), da Secretaria Municipal de Saúde. Para a seleção dos sujeitos foi empregado o critério válido para a população urbana.

Preliminarmente, os indivíduos foram informados sobre os objetivos e procedimentos da pesquisa e a seguir, convidados a participar voluntariamente do estudo. Procedeu-se a coleta de dados após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram incluídos na amostra os indivíduos com 20 anos de idade ou mais, que referiram ter HAS, sendo excluídas gestantes e pessoas com doenças psiquiátricas graves ou incapacidade mental, informada por algum familiar. Tais critérios determinaram o escopo de sujeitos do estudo em 247 indivíduos hipertensos (194 na área urbana e 53 na área rural).

A coleta de dados foi realizada entre janeiro e agosto de 2013, por meio de aplicação de questionário semiestruturado e instrumentos que permitiram avaliar variáveis sociodemográficas e econômicas, fatores de risco para HAS, conhecimento da condição de hipertenso, medicamentos em uso, acesso ao serviço de saúde e razões pelas quais os participantes procuram o atendimento.

A variável dependente abordada foi a não adesão ao tratamento medicamentoso da HAS e as variáveis independentes de interesse foram: gênero; faixa etária (jovem/adulto ou idoso); cor da pele referida conforme impressão do sujeito (branca ou não branca); anos de estudo (<8 anos ou ≥8 anos); classe econômica (classificada com base nos Critérios de Classificação Econômica do Brasil, segundo a Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa( 1515 Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa - ABEP. Critério de Classificação Econômica Brasil. 2014 [acesso em 01 fev 2014]. Disponível em: http://www.abep.org/new/codigosCondutas.aspx
http://www.abep.org/new/codigosCondutas....
), que tem por referência a escolaridade e os bens de consumo, onde a variação ocorre entre a classe A, que representa o melhor estrato, até a classe E, com as condições mais desfavoráveis); sedentarismo (não realização de atividade física pelo menos três vezes/semana com duração de no mínimo 30 minutos/dia); tabagismo (consumo de pelo menos um cigarro/dia); etilismo (consumo superior a 30g etanol/dia para homens e 15 g/dia para mulheres)( 1414 Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens. 2010;13(4):260-312. ); tempo de diagnóstico de HAS (até 3 anos ou ≥3 anos), segundo critério adotado pelos autores do instrumento de medida de não adesão utilizado neste estudo( 1616 Santa Helena ET, Nemes MI, Eluf-Neto J. Evaluation of care provided for people with arterial hypertension in family health strategy services. Saúde Soc. 2010;19(3):614-26. ); dificuldade de acesso ao serviço de saúde; tipo de serviço de saúde utilizado (convênio/particular ou SUS); motivo da procura ao serviço de saúde (somente em casos de urgência, para consultas de rotina - no mínimo uma consulta médica a cada seis meses( 1414 Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens. 2010;13(4):260-312. ) - ou para buscar medicamentos); e quantidade de comprimidos anti-hipertensivos prescritos por dia.

Para a avaliação da não adesão ao tratamento da HAS foi utilizado o instrumento "Questionário de Adesão a Medicamentos - Qualiaids" (QAM-Q), elaborado e validado no Brasil( 2Santa Helena ET, Nemes MIB, Eluf-Neto J. Desenvolvimento e validação de questionário multidimensional para medir não-adesão ao tratamento com medicamentos. Rev Saúde Pública. 2008;42(4):764-7. ). O questionário foi desenvolvido para abordar o ato (se o indivíduo toma e o quanto toma de medicamentos), o processo (como ele toma o medicamento no período de sete dias, se pula, se toma de modo incorreto, se faz "feriados") e o resultado de aderir (no caso, se sua pressão estava controlada).

Para classificar o entrevistado como não aderente construiu-se uma medida composta, na qual a presença de uma dessas condições era suficiente: não tomar a quantidade correta (80% - 120% das doses prescritas), não tomar de modo correto (sem "feriados", "tomada errática", abandono ou "meia-adesão"), ou relatar que a pressão arterial estava alterada( 2Santa Helena ET, Nemes MIB, Eluf-Neto J. Desenvolvimento e validação de questionário multidimensional para medir não-adesão ao tratamento com medicamentos. Rev Saúde Pública. 2008;42(4):764-7. ).

Na análise da associação entre variável dependente (não adesão ao tratamento da HAS), variáveis sociodemográficas e econômicas, clínicas/tratamento/estilo de vida e acesso ao serviço de saúde utilizou-se o teste quiquadrado de Pearson. Calculou-se o Odds Ratio (OD), com seus respectivos intervalos de confiança de 95% para cada variável em estudo. O nível de significância adotado foi de α=0,05. Foi utilizado o programa SPSS Windows Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 17.0.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP), sob protocolo n° 188/2012.

Resultados

A prevalência de não adesão ao tratamento medicamentoso da HAS conforme medida combinada do QAM-Q foi de 153 (61,9%), sendo maior na área urbana com 123 (63,4%) que na área rural com 30 (56,6%). Não foi encontrada associação entre local de residência e não adesão ao tratamento (OD= 1,32; IC95% 0,71-2,46).

A distribuição da frequência das características sociodemográficas e econômicas, clínicas/tratamento/estilo de vida e acesso ao serviço de saúde das populações urbana e rural são demonstradas nas Tabelas 1 e 2.

Tabela 1 -
Distribuição dos hipertensos segundo variáveis sociodemográficas, econômicas e estilo de vida das populações urbana e rural. Sacramento, MG, Brasil, 2013
Tabela 2 -
Distribuição dos hipertensos segundo variáveis clínicas/tratamento e acesso ao serviço de saúde das populações urbana e rural. Sacramento, MG, Brasil, 2013

A não adesão medida pela proporção de doses consumidas do QAM-Q foi de 53 (27,3%) na população urbana e 16 (30,2%) na rural. Em relação ao processo de ingestão do medicamento obtido pelo QAM-Q, 82 (42,3%) pessoas foram consideradas não aderentes na área urbana e 21 (39,6%) na rural; destas, 12 (6,2%) na área urbana e três (5,7%) na área rural relataram tomar os medicamentos em horários trocados; 10 (5,2%) pessoas da área urbana faziam "feriados" no uso dos anti-hipertensivos, mas nenhuma entre os hipertensos da área rural; 20 (10,3%) tomavam de modo errado na área urbana e seis (11,3%) na rural; 15 (7,7%) faziam meia adesão na área urbana e sete (13,2%) na rural; seis (3,1%) trocavam quantidades de doses na área urbana e um (1,9%) na rural; três (1,5%) abandonaram parcialmente o tratamento medicamentoso na área urbana e nenhum hipertenso na rural; 21 (10,8%) abandonaram totalmente os medicamentos na população urbana e cinco (9,4%) na rural. Quanto ao desfecho referido, 87 (44,8%) moradores da área urbana e 20 (37,7%) da rural relataram que a pressão arterial estava alterada na última vez em que foi medida.

A distribuição da frequência e associação da não adesão e as variáveis em estudos são apresentadas nas Tabelas 3 e 4.

Tabela 3 -
Análise univariada da associação de não adesão e características sociodemográficas, econômicas e estilo de vida. Sacramento, MG, Brasil, 2013
Tabela 4 -
Análise univariada da associação de não adesão e características clínicas/tratamento e acesso ao serviço de saúde. Sacramento, MG, Brasil, 2013

Os motivos relatados pelos hipertensos em relação a não adesão ao tratamento medicamentoso foram: ausência de sintomas (51,3%), efeito colaterais (21,8%), esquecimento (16,8%), fatores econômicos (5,9%) e outros (4,2%).

Os fatores que prejudicaram o acesso ao serviço de saúde foram: distância em relação ao local de atendimento (77,6%) e falta de vagas (15,6%), de acordo com os moradores da área rural, e indisponibilidade de vagas (46,0%) e dificuldade de locomoção (44,4%), segundo a população urbana.

Discussão

O índice de não adesão ao tratamento da HAS apresentado está dentro dos limites percentuais apontados por outros estudos realizados no Brasil( 2Santa Helena ET, Nemes MIB, Eluf-Neto J. Desenvolvimento e validação de questionário multidimensional para medir não-adesão ao tratamento com medicamentos. Rev Saúde Pública. 2008;42(4):764-7. , 5Dosse C, Cesarino CB, Vilela Martin JF, Castedo, MCA. Factors associated to patients' noncompliance with hypertension treatment. Rev Latino-Am Enfermagem. 2009;17(2):201-6. , 7Grezzana GB, Stein AT, Pellanda LC. Adesão ao tratamento e controle da pressão arterial por meio da monitoração ambulatorial de 24 horas. Arq Bras Cardiol. 2013;100(4):355-61.

Carvalho ALM, Leopoldino RWD, Silva JEG, Cunha CP. Adesão ao tratamento medicamentoso em usuários cadastrados no Programa Hiperdia no município de Teresina (PI). Ciênc saúde coletiva. 2012;17(7):1885-92.
- 9Demoner MS, Ramos ERP, Pereira ER. Fatores associados à adesão ao tratamento anti-hipertensivo em unidade básica de saúde. Acta Paul Enferm. 2012;25(1):27-34. ).

Dentre os três parâmetros de medida da não adesão utilizados pelo instrumento QAM-Q, os achados indicam que o processo de tomada dos medicamentos foi o maior responsável pela não adesão ao tratamento entre os hipertensos da área rural; na população urbana destacou-se o "desfecho referido". A utilização do "desfecho referido", sendo uma variável de não adesão ao tratamento, pode representar uma limitação ou viés do estudo, uma vez que o relato de elevação na pressão arterial não significa, necessariamente, que o participante não aderiu ao tratamento medicamentoso. A alteração nos índices tensionais pode estar relacionada ao manejo clínico inadequado (posologia insatisfatória, droga ineficaz) ou à medida incorreta ou insuficiente da pressão arterial (única medida em um só dia).

Na área rural houve prevalência de pessoas mais jovens e que ingerem mais de três comprimidos ao dia. No entanto, os valores percentuais relacionados a algumas características sociodemográficas, econômicas, clínicas, relacionadas ao estilo de vida e ao acesso ao serviço de saúde podem ser mais expressivos para uma ou outra população (Tabelas 1 e 2).

Tanto na área rural quanto na urbana, mais da metade dos hipertensos não adere ao tratamento medicamentoso da HAS. Observa-se, porém, uma diferença de aproximadamente sete pontos percentuais entre os índices de adesão, com destaque para a área urbana. Corroborando com os resultados, o estudo realizado no Estado de Minas Gerais (Brasil) encontrou um índice de não adesão ao tratamento medicamentoso da HAS, 6% maior na área urbana em comparação com a área rural( 1212 Monteiro CN, Farias RE, Alves MJM. Perfil de hipertensos em populações urbana e rural no estado de Minas Gerais. Rev APS. 2009;12(1):48-53. ). Alguns pesquisadores acreditam que o fato possa ser atribuído à influência de aspectos socioeconômicos e culturais( 1717 McDonald MV, Pezzin LE, Peng TR, Feldman PH. Understanding the complexity of hypertensive african american home care patients: challenges to intervention. Ethn Dis. 2009;19(2):148-53. ).

Todas as seis variáveis que apresentaram associação estatística com a não adesão (gênero masculino, faixa etária até 59 anos, classe econômica baixa, etilismo, menor tempo de HAS e motivo de procura do serviço de saúde - somente em casos de urgência) estão em maior prevalência entre hipertensos moradores da área urbana (Tabelas 3 e 4).

Os achados indicaram que hipertensos do gênero feminino aderiram mais ao tratamento, tanto na área urbana quanto na rural. O gênero masculino apresentou risco 1,95 maior de não adesão comparado ao gênero feminino, com diferença estatisticamente significante (Tabela 3). Estudiosos salientaram que as mulheres percebem e relatam seus problemas de saúde de maneira mais contumaz que os homens, assim como procuram com maior frequência os serviços de saúde e, consequentemente, seguem melhor a prescrição( 1616 Santa Helena ET, Nemes MI, Eluf-Neto J. Evaluation of care provided for people with arterial hypertension in family health strategy services. Saúde Soc. 2010;19(3):614-26. ).

Em relação à faixa etária, diversos estudos têm mostrado a baixa adesão entre não idosos( 9Demoner MS, Ramos ERP, Pereira ER. Fatores associados à adesão ao tratamento anti-hipertensivo em unidade básica de saúde. Acta Paul Enferm. 2012;25(1):27-34. , 1414 Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens. 2010;13(4):260-312. , 1818 Rolnick SJ, Pawloski PA, Hedblom BD, Asche SE, Bruzek RJ. Patient characteristics associated with medication adherence. Clin Med Res. 2013;11(2):54-65. ), tanto na área rural quanto na urbana, onde encontrou-se pessoas de 20 a 59 anos que apresentaram risco 2,51 vezes maior a não adesão ao tratamento medicamentoso que os participantes com 60 anos ou mais. Já se discutiu que a característica assintomática da HAS pode acarretar despreocupação nos mais jovens quanto ao controle da doença, aumentando riscos de complicações graves e mortalidade por doenças cardiovasculares( 9Demoner MS, Ramos ERP, Pereira ER. Fatores associados à adesão ao tratamento anti-hipertensivo em unidade básica de saúde. Acta Paul Enferm. 2012;25(1):27-34. ).

Identificou-se que indivíduos com nível econômico mais baixo, pertencentes às classes C, D ou E, apresentaram risco 1,95 maior de não adesão ao tratamento, comparados àqueles pertencentes às classes A ou B. Este evento foi relatado por outros pesquisadores( 2Santa Helena ET, Nemes MIB, Eluf-Neto J. Desenvolvimento e validação de questionário multidimensional para medir não-adesão ao tratamento com medicamentos. Rev Saúde Pública. 2008;42(4):764-7. , 1818 Rolnick SJ, Pawloski PA, Hedblom BD, Asche SE, Bruzek RJ. Patient characteristics associated with medication adherence. Clin Med Res. 2013;11(2):54-65. ), para os quais a situação socioeconômica influencia fortemente a adesão, não estando somente relacionada ao poder de compra de medicamentos, mas aos aspectos educacionais, culturais e sociais( 2Santa Helena ET, Nemes MIB, Eluf-Neto J. Desenvolvimento e validação de questionário multidimensional para medir não-adesão ao tratamento com medicamentos. Rev Saúde Pública. 2008;42(4):764-7. ).

Apesar de algumas investigações constatarem que quanto maior o grau de instrução maior será o nível de adesão ao tratamento medicamentoso( 1010 Karakurt P, Kasikçi M. Factors affecting medication adherence in patients with hypertension. J Vasc Nurs. 2012;30(4):118-26. , 1919 Vitor AF, Monteiro FP, Morais HC, Vasconcelos JD, Lopes MV, Araújo TL. Survey of the follow-therapeutic patients with hypertension. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2011;15(2):251-60. ), no presente estudo não foi observada esta relação.

O etilismo parece estar associado a não adesão ao tratamento medicamentoso da HAS, seja na área rural ou urbana. De acordo com os achados, aqueles que consomem álcool apresentaram um risco de não adesão quase seis vezes maior que os hipertensos que não ingerem bebidas alcoólicas. O receio dos possíveis efeitos indesejáveis ocasionados pela associação de medicamentos anti-hipertensivos com bebida alcoólica foi um dos principais relatos apresentados em um estudo transversal com 401 pacientes, conduzido em diferentes centros do estado da Bahia, com o objetivo de analisar as razões que levam os pacientes a não adesão ao tratamento da HAS( 2020 Andrade JP, Vilas-Boas F, Chagas H, Andrade M. Epidemiological aspects of adherence to the treatment of hypertension. Arq Bras Cardiol. 2002;79(4):375-84. ).

De maneira divergente ao apontado na literatura, onde se discute que o maior número de medicamentos utilizados tende a diminuir a adesão( 1616 Santa Helena ET, Nemes MI, Eluf-Neto J. Evaluation of care provided for people with arterial hypertension in family health strategy services. Saúde Soc. 2010;19(3):614-26. , 2121 Amado Guirado E, Pujol Ribera E, Pacheco Huergo V, Borras JM, ADIEHTA Group. Knowledge and adherence to antihypertenive therapy in primary care: results of a randomized trial. Gac Sanit. 2011;25(1):62-7. ), os resultados não mostraram associação entre polifarmácia e adesão ao tratamento medicamentoso da HAS.

Dados da presente investigação indicam que indivíduos hipertensos com menor tempo de diagnóstico de HAS (até três anos) apresentaram índices de não adesão maiores do que aqueles com maior tempo (mais de três anos) (Tabela 4). Resultados de outro estudo com pessoas hipertensas reiteram que quanto menor o tempo de doença e de tratamento farmacológico maior o índice de não adesão( 1616 Santa Helena ET, Nemes MI, Eluf-Neto J. Evaluation of care provided for people with arterial hypertension in family health strategy services. Saúde Soc. 2010;19(3):614-26. ).

Segundo os hipertensos que integraram a amostra, o principal motivo para a não adesão ao tratamento medicamentoso, tanto na área rural quanto na urbana, foi a "ausência de sintomas". Para muitos pesquisadores( 1010 Karakurt P, Kasikçi M. Factors affecting medication adherence in patients with hypertension. J Vasc Nurs. 2012;30(4):118-26. , 1616 Santa Helena ET, Nemes MI, Eluf-Neto J. Evaluation of care provided for people with arterial hypertension in family health strategy services. Saúde Soc. 2010;19(3):614-26. ), a característica assintomática da doença e a necessidade de tratamento por toda a vida são eventos marcantes que contribuem para a não adesão ao tratamento. Estudo(22) realizado com 353 pacientes de um hospital universitário do Estado de São Paulo salientou que o fato da HAS ser assintomática contribuiu para 36% de não adesão ao tratamento.

A maioria da população, seja da área urbana ou rural, relatou utilizar o Sistema Único de Saúde (SUS). A dificuldade de acesso ao sistema de saúde foi mencionada por participantes de ambas as áreas, mas prevaleceu dentre os moradores da área rural, sendo a distância a ser percorrida o elemento que contribui de forma imperativa para esta restrição. Aqueles que procuraram o serviço para consultas de rotina aderiram mais ao tratamento do que aqueles que somente buscaram medicamentos ou em caso de urgências, tanto na área rural quanto na área urbana (Tabela 4).

A assiduidade às consultas é determinante para o controle da hipertensão, pois gera motivação individual e esta, por sua vez, conduz a certas atitudes que favorecem a redução da pressão arterial, como a adesão ao tratamento medicamentoso( 5Dosse C, Cesarino CB, Vilela Martin JF, Castedo, MCA. Factors associated to patients' noncompliance with hypertension treatment. Rev Latino-Am Enfermagem. 2009;17(2):201-6. ). Um estudo realizado com 245 hipertensos atendidos no ambulatório de um hospital universitário revelou que dentre os 220 pacientes hipertensos assíduos, ou seja, os pacientes que compareceram às consultas até 30 dias da data previamente agendada para o seu retorno, 200 (90,9%) disseram tomar a medicação de acordo com a prescrição médica( 6Coelho EB, Neto MM, Palhares R, Cardoso MCM, Geleilete TJM, Nobre F. Relação entre a assiduidade às consultas ambulatoriais e o controle da pressão arterial em pacientes hipertensos. Arq Bras Cardiol. 2005;85(3):157-61. ).

Destaca-se ainda que, apesar da grande distância geográfica entre as áreas rurais e serviços de saúde relatada pelos participantes do estudo, não foi detectada associação entre a dificuldade de acesso e a não adesão, o que pode ser explicado pelo atendimento prestado pela ESF rural. Esta equipe está presente uma vez por semana em cada povoado e em todos eles existe um posto de saúde com presença diária do agente comunitário e do auxiliar de enfermagem, viabilizando, ainda que de forma insipiente, o contato com o serviço de saúde. Mesmo com muitas dificuldades nos âmbitos político-administrativo e financeiro, a grande expansão da atenção primária à saúde no Brasil, por meio da ESF, tem causado impactos positivos no setor sanitário e de saúde da população( 2323 Rasella D, Harhay MO, Pamponet ML, Aquino R, Barreto ML. Impact of primary health care on mortality from heart and cerebrovascular diseases in Brazil: a Nationwide analysis of longitudinal data. BMJ. 2014;348:g4014. ).

Segundo a Organização Mundial de Saúde( 1World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva, 2003. 199 p. ), idade, gênero, educação, ocupação, estado civil, religião, etnia, e vida urbana versus rural não têm sido associados à adesão de forma definitiva. Alguns autores( 1616 Santa Helena ET, Nemes MI, Eluf-Neto J. Evaluation of care provided for people with arterial hypertension in family health strategy services. Saúde Soc. 2010;19(3):614-26. ) relatam que a não adesão ao tratamento da HAS está mais fortemente relacionado a problemas de não reconhecimento da doença, por ser assintomática, do que à dificuldade de acesso ao serviço de saúde, fato também observado neste estudo.

Conclusão

Os resultados revelaram elevados índices de não adesão ao tratamento medicamentoso da HAS nas áreas urbana e rural, sendo mais expressivos na população urbana. Gênero masculino, faixa etária entre 20 e 59 anos, baixa classe econômica, etilismo, tempo curto de diagnóstico e a não procura pelo serviço de saúde para consultas de rotina foram os fatores que apresentaram associação com a não adesão ao tratamento medicamentoso da HAS. Residir em área urbana ou rural não influenciou na adesão ao tratamento da HAS. Enquanto os fatores relacionados às características e crenças pessoais, aos hábitos de vida e como os hipertensos se relacionam com os serviços de saúde apresentaram associação com a não adesão. O conhecimento dos principais fatores relacionados a não adesão ao tratamento medicamentoso da HAS e a identificação de grupos vulneráveis da comunidade é de grande valor para orientar o planejamento das políticas de saúde, possibilitando a prevenção de complicações e evitando o comprometimento da saúde da população.

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    Artigo extraído da tese de doutorado "Hipertensão arterial sistêmica na população urbana e rural de Sacramento/MG: prevalência e não adesão ao tratamento medicamentoso", apresentada à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jan-Feb 2015

Histórico

  • Recebido
    20 Mar 2014
  • Aceito
    05 Nov 2014
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