Diagnósticos de enfermería en víctimas fatales provenientes de trauma en el escenario de la atención de emergencia

Resúmenes

El objetivo de este estudio fue identificar y analizar diagnósticos de enfermería que constituyen factores de riesgo para muerte en víctimas de trauma en las primeras 6 horas después del evento. Se trata de un estudio transversal, descriptivo y exploratorio con análisis cuantitativo. Se evaluó 406 pacientes durante seis meses de recolección en un hospital terciario del Municipio de São Paulo, según instrumento creado para esa finalidad. Del total, 44 (10,7%) evolucionaron para muerte. El análisis multivariado apuntó los diagnósticos de enfermería: patrón respiratorio ineficaz, ventilación espontánea perjudicada, riesgo de sangramiento y riesgo de perfusión tisular gastrointestinal ineficaz, como factores de riesgo para muerte; la desobstrucción ineficaz de vías aéreas, confort perjudicado y dolor agudo como factores de protección, datos que pueden orientar a los equipos de salud para realizar acciones intervencionistas diferenciadas frente a la complejidad del trauma.

Diagnóstico de enfermería; Registros de Enfermería; Servicios Médicos de Emergencia; Heridas y Traumatismos; Muerte

The objective of this study was to identify and analyze the nursing diagnoses that constitute risk factors for death in trauma victims in the first 6 hours post-event. This is a cross-sectional, descriptive and exploratory study using quantitative analysis. A total of 406 patients were evaluated over six months of data collection in a tertiary hospital in the municipality of São Paulo, according to an instrument created for this purpose. Of the total, 44 (10.7%) suffered death. Multivariate analysis indicated the nursing diagnoses ineffective respiratory pattern, impaired spontaneous ventilation, risk of bleeding and risk of ineffective gastrointestinal tissue perfusion as risk factors for death and ineffective airway clearance, impaired comfort, and acute pain as protective factors, data that can direct health teams for different interventionist actions faced with the complexity of the trauma.

Nursing Diagnosis; Emergency Medical Services; Nursing Records; Wounds and Injuries; Death

O objetivo deste estudo foi identificar e analisar diagnósticos de enfermagem que constituem fatores de risco para óbito, em vítimas de trauma, nas primeiras 6 horas após o evento. Trata-se de estudo transversal, descritivo e exploratório, com análise quantitativa. Avaliaram-se 406 pacientes durante seis meses de coleta em um hospital terciário do município de São Paulo, segundo instrumento criado para essa finalidade. Do total, 44 (10,7%) evoluíram para óbito. Análise multivariada apontou os diagnósticos de enfermagem padrão respiratório ineficaz, ventilação espontânea prejudicada, risco de sangramento e risco de perfusão tissular gastrintestinal ineficaz como fatores de risco para óbito e desobstrução ineficaz de vias aéreas, conforto prejudicado e dor aguda como fatores de proteção, dados que podem direcionar as equipes de saúde para ações intervencionistas diferenciadas frente à complexidade do trauma.

Diagnóstico de Enfermagem; Serviços Médicos de Emergência; Registros de Enfermagem; Ferimentos e Lesões; Morte

ARTÍCULO ORIGINALE

Diagnósticos de enfermería en víctimas fatales provenientes de trauma en el escenario de la atención de emergencia¹

Ana Maria Calil Sallum^I; Jair Lício Ferreira dos Santos^II; Fernão Dias de Lima^III

^IEnfermera, Estudiante de Post-doctorado en Enfermería, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIFísico, Doctor en Salud Pública, Profesor Titular, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIIAnalista de Sistemas, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

Correspondencia

RESUMEN

El objetivo de este estudio fue identificar y analizar diagnósticos de enfermería que constituyen factores de riesgo para muerte en víctimas de trauma en las primeras 6 horas después del evento. Se trata de un estudio transversal, descriptivo y exploratorio con análisis cuantitativo. Se evaluó 406 pacientes durante seis meses de recolección en un hospital terciario del Municipio de Sao Paulo, según instrumento creado para esa finalidad. Del total, 44 (10,7%) evolucionaron para muerte. El análisis multivariado apuntó los diagnósticos de enfermería: patrón respiratorio ineficaz, ventilación espontánea perjudicada, riesgo de sangramiento y riesgo de perfusión tisular gastrointestinal ineficaz, como factores de riesgo para muerte; la desobstrucción ineficaz de vías aéreas, confort perjudicado y dolor agudo como factores de protección, datos que pueden orientar a los equipos de salud para realizar acciones intervencionistas diferenciadas frente a la complejidad del trauma.

Descriptores: Diagnóstico de Enfermería; Registros de Enfermería; Servicios Médicos de Emergencia; Heridas y Traumatismos; Muerte.

Introducción

Las causas externas son un grave problema de Salud Pública, en nuestro país hace más de cuatro décadas, una vez que son responsables por parte substancial de la morbimortalidad, incapacidades y secuelas, además de considerables costos socioeconómicos⁽¹⁾.

Un ejemplo de esos números se refiere a los accidentes de tránsito que en el año de 2007 fueron de 383.371 con un número de accidentados igual a 513.510, lo que proyecta, en promedio, 1.406 accidentes/día y 1.369 víctimas/día (1,30 víctima por accidente), significando 15,5% de las hospitalizaciones por lesiones, lo que muestra el impacto de esas heridas⁽²⁾.

El reconocimiento de ese problema como la epidemia del siglo XX, llevó a especialistas en la área de trauma a desarrollar protocolos de atención para esas víctimas en el escenario prehospitalario e intrahospitalario y al entrenamiento de miles de profesionales que actúan en esas áreas, con el objetivo de disminuir la mortalidad y reducir las secuelas⁽³⁾.

La estandarización de la asistencia a las víctimas de trauma viene siendo realizada por las Instituciones de Salud en Brasil hace más de veinte años. Sin embargo, la necesidad de individualizar la asistencia es una realidad experimentada por todos los profesionales que participan de esas atenciones, debido las diferentes formas de presentación, gravedad y complejidad de los mismos y, en ese sentido la utilización de diagnósticos de enfermería nos pareció un camino interesante y útil para la actuación en el escenario de la emergencia⁽⁴⁾.

Buscando ese camino y después de un extenso levantamiento bibliográfico sobre el tema, se identificó un vacío de conocimiento en el área de diagnósticos de enfermería relacionado a víctimas fatales provenientes de trauma en nuestro medio y en el escenario internacional, lo que nos parece una paradoja considerando la importancia del enfermero en esas atenciones.

Los diagnósticos de enfermería son un juzgamiento clínico sobre las respuestas del individuo, de la familia o de la comunidad a problemas de salud, procesos vitales reales o potenciales^(5-6). Los diagnósticos de enfermería proporcionan la base para la selección de intervenciones de enfermería para alcanzar resultados por los cuales la enfermería es responsable, sobre todo junto a la víctimas graves y de mayor complejidad^(7-8).

Estudiar las causas y las consecuencias de una enfermedad es esencial a fin de establecer un diagnóstico y contribuir para la adopción de medidas de prevención, control, asistencia y educación⁽⁴⁾. En ese sentido, conocer la incidencia de los diagnósticos de enfermería en esas víctimas y aquellos más frecuentes en víctimas fatales se muestra coherente con el perfil de morbimortalidad nacional, además de ofrecer subsidios para la actuación con mayor seguridad y estímulo a la investigación⁽⁵⁾.

Considerando la responsabilidad del enfermero junto a pacientes graves y críticos, la complejidad del trauma, el cuadro epidemiológico brasileño, la formulación de diagnósticos de enfermería fundamentada en la identificación de señales y síntomas, la rapidez en el raciocinio clínico y las especificidades de la atención a esas víctimas, se desarrolló la actual investigación con el objetivo de identificar y analizar diagnósticos de enfermería que constituyesen factores de riesgo para muerte en víctimas de trauma.

Método

Se trata de un estudio transversal y exploratorio, con análisis cuantitativo.

La primera etapa se constituyó de la construcción y juzgamiento de un instrumento de recolección de datos para el alcance del objetivo propuesto. A partir de una lista realizada por la investigadora y posteriormente juzgada por 7 enfermeras expertas en diagnósticos de enfermería y trauma hace más de 15 años, se llegó a la definición final de un instrumento con 43 diagnósticos de enfermería e numerosas características definidoras y factores de riesgo asociados al período de 6 horas después del trauma⁽⁹⁾.

La literatura referente a los diagnósticos de enfermería, la validación de instrumentos de recolección de datos, la evaluación del paciente de trauma y la evaluación del paciente crítico en situación de emergencia, definió el modelo (construcción) del instrumento de recolección^(10-13). Se utilizó la NANDA2009-11 como guía para la selección de diagnósticos⁽⁵⁾.

Después de esa etapa, el instrumento de recolección de datos fue aplicado en víctimas de causas externas que se encontraban en las primeras seis horas después del evento, con edad superior o igual a 18 años, atendidas en el Hospital de recolección (terciario, en el Municipio de Sao Paulo), durante seis meses, comprendidos entre 01 de diciembre de 2009 a 31 de mayo de 2010. La definición en el horario del evento fue dada por los servicios pre hospitalarios/ policía militar/familiares/amigos o el propio paciente (en casos de Escala de Coma de Glasgow=15); en caso de duda, el paciente fue excluido del estudio.

Se estableció una escala de plantones que permitiesen una recolección aleatoria, en el período de la mañana (07:00-13:00 h), tarde (13:00-19:00 h) y noche (19:00-07:00 h) seguida de un descanso, sucesivamente, durante todo el período de recolección.

Esa recolección tuvo inicio después de la autorización por el Comité de Ética del Hospital del estudio, bajo el número de protocolo 0843/09. Los pacientes y/o familiares fueron consultados sobre la anuencia para participación en el estudio y una copia del término de responsabilidad libre e informado permaneció con los mismos.

Después de la recolección de datos, 20% de la muestra fue validada por una experta en diagnósticos de enfermería, obteniéndose 98% de concordancia con los datos recolectados por la investigadora.

Todas las variables independientes (diagnósticos de enfermería) son del tipo dicotómicas, con las categorías 0=si 1=no, significando que el paciente recibió determinado diagnóstico, o no. La variable dependiente muerte es igualmente un binomio, con 0 indicando la no ocurrencia y 1 la ocurrencia del evento muerte.

El número de eventos por variable esta próximo del valor de 10 propuesto por algunos estudiosos⁽¹⁴⁾. Sin embargo, se procedió a una selección de variables con el objetivo de evitar o disminuir los posibles efectos de colinealidad.

Para esto, se procedió al cálculo del factor de Inflación de la Varianza (VIF), y se siguió la recomendación usual de no tener un promedio de los VIF mayor que 5^(14-15). Adicionalmente, se estudió las correlaciones de las variables con VIF>5 para substituirlas por alguna de sus posibles combinaciones. Para las correlaciones se utilizó el coeficiente de correlación no paramétrica de Spearman y su respectiva prueba^(14-15).

Seleccionadas las variables, se procedió a la jerarquización de su importancia relativa por medio del análisis multivariado, con una regresión logística⁽¹⁵⁾. El modelo adoptado fue el de regresión por pasos por retro eliminación. El modelo se inicia con la presencia de todas las variables, y en cada paso es eliminada la variable cuya contribución no presenta alteración significativa al nivel p fijado. Como el conjunto de diagnóstico puede presentar correlaciones entre algunos de ellos, y como puede haber interés en mantenerlos en el modelo por motivos clínicos, se optó por un valor de p de 0,20.

En el resultado final son consideradas significantes aquellas variables cuyos odds-ratios tiene valor de p inferior a 5%.

Resultados

Según los criterios establecidos, después de 6 meses de recolección, se obtuvo un total de 406 víctimas de trauma. De esas, 44 (10,7%) evolucionaron para muerte.

La Tabla 1 muestra todos los DE considerados. Se observa que los primeros 12 diagnósticos de enfermería listados ocurrieron en más de 50% de la población que evolucionó para muerte.

Selección de las variables

El valor medio del VIF para todas las variables fue de 4,11 - de ese modo no presenta limitaciones para los fines de este trabajo. Las variables con VIF mayor que 5 pueden ser observadas en la Tabla 2.

El estudio de la correlación entre las variables consta en la Tabla 3.

Diagnóstico 3: Patrón respiratorio ineficaz; Diagnóstico 5: Ventilación espontánea perjudicada; Diagnóstico 20: Comunicación verbal perjudicada; Diagnóstico 21: Confort perjudicado; Diagnóstico 22: Percepción sensorial perjudicada-visual; Diagnóstico 23: Percepción sensorial perjudicada-cenestésica; Diagnóstico 25: Dolor agudo; Diagnóstico 27: Riesgo de infección; Diagnóstico 29: Integridad de la piel perjudicada.

Se observa en la Tabla 3:

Alta correlación positiva de 3 con 5; Altas correlaciones positivas de diagnóstico 20 con diagnóstico 22 y diagnóstico 23.

Alta correlación positiva entre diagnósticos 21 y 25; Promedios correlaciones negativas de los diagnósticos 21 y 25 con diagnósticos 3 y con diagnóstico 5 y correlación promedio entre diagnósticos 27 y 29 (positiva). Como consecuencia, se estudió substituir las variables por algunas combinaciones sugeridas por las correlaciones.

Así, se definió:

Diagnóstico 03 o 05 (d03 o 05); Diagnóstico 20 o 22 o 23 (d20 o 22 o 23); Diagnostico 21 o 25 (d21 o 25)

El nuevo cálculo de los valores del VIF mostró una caída en el promedio para 3,03 y apenas 3 variables con VIF mayor que 5, condición bastante aceptable para proseguir con el análisis multivariado.

La regresión logística por pasos, con retro eliminación presentó los resultados a seguir:

Tabla 4 - haga un click para ampliar

Se observa que los diagnósticos 3, 5, 8, 11 son factores de riesgo para la muerte.

Discusión

El análisis de la Tabla 1 muestra que de los 12 DE encontrados, en por lo menos 50% de las víctimas fatales, 5 de ellos se relacionan directamente con la oferta de oxígeno y los desdoblamientos de una inadecuada ventilación: Riesgo de aspiración, Patrón respiratorio ineficaz, Ventilación espontánea perjudicada, Riesgo de perfusión cerebral ineficaz y Cambio de gases perjudicado.

Otro hallazgo de extrema importancia clínica para los personajes que actúan en el sector de emergencia se refiere a los 4 DE relacionados con la reposición volémica y control de hemorragia representados por riesgo de choque, riesgo de sangramiento, debito cardíaco disminuido y riesgo de perfusión cerebral ineficaz (una vez que está relacionado con la cantidad de volumen circulante).

Entre los DE que aparecieron para, por lo menos, 50% de la población del estudio se destaca también aquellos relacionados con la evaluación neurológica y exposición del paciente representados por: riesgo de perfusión cerebral ineficaz/ capacidad adaptativa intracraneal disminuida e integridad de la piel perjudicada/ integridad tisular perjudicada, respectivamente.

Un estudio realizado en nuestro medio identificó factores asociados a la sobrevivencia de las víctimas de trauma en el período prehospitalario y uno de los principales hallazgos muestra asociación estadística positiva significativa relacionada a la sobrevivencia con procedimientos respiratorios avanzados y básicos. Por otro lado, el mismo estudio identifica que los pacientes sometidos a procedimientos respiratorios avanzados, compresiones torácicas, reposición de volumen y pacientes con lesión abdominal de gravedad ISS > 25 estaban asociados a mayor riesgo de muerte en las primeras 48 horas después del trauma⁽¹⁶⁾.

Esos hallazgos encuentran estrecha relación con los DE identificados en este estudio y con los dos grandes enemigos a ser vencidos en la emergencia relacionados al trauma- (choque hipovolémico/sangramiento+alteración en la oferta de oxígeno) y sus repercusiones y desdoblamientos para el organismo, así como la alta incidencia de mortalidad⁽¹⁷⁾.

En el estudio citado anteriormente, 175 víctimas fueron analizadas y de estas, 63 (30,6%) evolucionaron para muerte, siendo que 50,8% hasta 6 horas después del evento, lo que muestra la importancia de desarrollar estudios que analicen ese período después del trauma. Como medida protectora, la categoría de volumen repuesto fue la única considerada efectiva⁽¹⁶⁾.

El riesgo de sangramiento en los pacientes de mayor gravedad y la importancia de la reposición volémica en víctimas de trauma fue encontrado en otros estudios, así como medidas intervencionistas relacionadas^(18-19).

El riesgo de choque representado por hipotensión/hipovolemia/hipoxia/frecuencia cardíaca alterada para más o para menos y el propio trauma es una situación común en víctimas de causas externas, sobre todo en aquellas con lesiones abdominales/torácicas y de miembros inferiores como amputaciones traumáticas y fracturas expuestas^(16-17).

Por ser el trauma un evento complejo, la variedad de lesiones y gravedad del mismo es un desafío diario para los equipos en los escenarios de la emergencia y también por considerar que un único DE no sería suficiente para definir un resultado se consideró oportuno la evaluación de un grupo de DE relacionados al resultado: muerte, o sea, ¿Existirían DE más relacionadas al resultado muerte o al resultado sobrevida?. Los análisis estadísticos propuestos consideraron esa cuestión y los principales hallazgos serán apuntados a seguir.

La interpretación de los datos muestra como factores de riesgo para muerte, una estrecha relación entre los DE número 3: estándar respiratorio ineficaz y 5: ventilación espontánea perjudicada (análisis conjunta o en separado).

Se observa que esos DE están relacionados con las dos primeras etapas de la atención inicial al politraumatizado, o sea, establecen relaciones con la desobstrucción de vías aéreas, y adecuada oferta de oxígeno. Otra forma de interpretar los hallazgos podría revelar las alteraciones fisiopatológicas resultantes de la inadecuada oferta de oxígeno al organismo que pueden provenir de numerosas causas, las alteraciones de perfusión en varios órganos y tejidos en consecuencia de hipoxia o hipoxemia llevando al resultado de muerte^(3,17).

Ese hallazgo revela la importancia con las medidas de soporte ventilatorio, entrenamientos, educación permanente de los equipos de salud en los escenarios de intra y extra hospitalarios y en la búsqueda de óptimas prácticas relacionadas.

Los diagnósticos 8: riesgo de sangramiento y 11: riesgo de perfusión tisular gastrointestinal ineficaz, muestran el impacto de la pérdida volémica para las víctimas de trauma y la importancia de ese control durante las atenciones⁽¹⁷⁾. La identificación de esos diagnósticos de enfermería ofrecen al enfermero la posibilidad de actuación directa en esta cuestión como medidas protectoras relacionadas al choque hipovolémico.

Las lesiones en el segmento abdominal, torácico y cintura pélvica representan preocupación constante, una vez que son grandes responsables por el choque hipovolémico, en grados variados y no siempre aparentes, mismo en diagnósticos de imagen⁽²⁰⁾.

La afirmación anterior está de acuerdo con la propia definición del tema que apunta los Diagnósticos de enfermería como un juzgamiento clínico sobre las respuestas del individuo, de la familia o de la comunidad a problemas de salud/procesos vitales reales o potenciales⁽⁵⁾. Los diagnósticos de enfermería proporcionan la base para la selección de intervenciones de enfermería para alcanzar resultados por los cuales la enfermería es responsable^(8,18).

Un hallazgo interesante de ese estudio se refiere a los factores de protección identificados, aquí relacionados como sobrevida. La alta correlación positiva encontrada entre los factores de protección 21: confort perjudicado y 25: dolor agudo, puede ser explicada por la alta frecuencia del relato de los pacientes que afirmaron sentirse incómodos en consecuencia del dolor agudo post trauma, hecho que sólo fue posible identificar en pacientes hemodinámicamente estables y conscientes⁽⁴⁾.

La literatura apunta el problema de la sub evaluación y sub tratamiento del dolor agudo en el sector de emergencia que en nuestro medio es de aproximadamente 70%⁽⁴⁾. Son incuestionables las prioridades de resucitación y estabilización del cuadro en la atención al politraumatizado, pero es fundamental el cuestionamiento sobre otros aspectos que favorezcan la calidad de la asistencia, tales como la inclusión de la evaluación y control del dolor, utilización de instrumentos objetivos para la evaluación de la intensidad dolorosa y utilización de protocolos, entre otros⁽⁴⁾.

El promedio de correlación negativa entre los diagnósticos de enfermería 3 y 5 y los diagnósticos de enfermería 21 y 25 puede ser comprendida por la dificultad de evaluación del fenómeno doloroso y de confort en pacientes con alteración o mismo dificultad en el patrón respiratorio⁽⁴⁾.

En relación al DE 20: comunicación verbal perjudicada con el DE 22: percepción sensorial perturbada-visual y el DE 23: percepción sensorial perturbada-cenestésica, la alta correlación positiva puede ser comprendida por el elevado número de pacientes que presentaron comunicación perjudicada como característica definidora. Ese hallazgo puede orientar a los equipos para crear herramientas y modelos intervencionistas frente a ese problema de salud tan común en trauma de rostro, por ejemplo.

Las relaciones establecidas entre los DE 27: riesgo de infección y 29: integridad de la piel perjudicada se explica por el alto número de pacientes de trauma que presentan necesidad de procedimientos invasores, rompimiento de la superficie de la piel/invasión de estructuras del cuerpo, sobre todo por la alta incidencia en lesiones en la superficie externa y miembros⁽²⁰⁾.

Un otro aspecto importante que merece reflexión en este artículo se refiere al análisis multivariado (modelo estadístico adoptado) que privilegia la comprensión del panorama como un todo y no apenas la fuerza de una u otra variable⁽¹⁵⁾.

En un análisis univariado, el resultado muerte o sobrevida puede ser evaluado analizando DE por DE versus cada resultado. Por ejemplo, cuando se analiza, en una tabla, el diagnóstico de enfermería 1 (desobstrucción de vías aéreas) con la muerte, va a aparecer una relación fuerte con ese resultado. Ahí se dice que ese diagnóstico y la muerte están relacionados, pero eso puede no ser verdadero, debido a las relaciones de ese DE con todas las otras variables.

El análisis multivariado lleva eso en cuenta al producir sus resultados.

Como citado anteriormente, el trauma es un evento complejo y que debe ser visto de una forma amplia, con el objetivo de comprender más adecuadamente el fenómeno.

La necesidad de buscar constantemente herramientas que indiquen caminos para la mejoría de la calidad de nuestras acciones es un deber de todo el profesional de salud envuelto con su práctica; así los DE proponen, bajo nuestra óptica, un camino posible para el desarrollo del raciocinio clínico y crítico junto a las víctimas de trauma.

La realización de un estudio transversal puede ser vista como una limitación de la investigación. Sin embargo, se espera que estos hallazgos puedan ser cuestionados, comprobados, replicados y refinados por otros investigadores y que la sumatoria de esos conocimientos se reflejen en la mejoría de la atención para una parte significativa de nuestra población que es afectada diariamente por ese grave problema de salud pública, que es el trauma proveniente de causas externas.

Conclusión

El análisis multivariado por medio de regresión logística apuntó los DE patrón respiratorio ineficaz, ventilación espontánea perjudicada, riesgo de perfusión tisular gastrointestinal ineficaz y riesgo de sangramiento como factores de riesgo para la muerte y los DE desobstrucción ineficaz de vías aéreas, confort perjudicado y dolor agudo como factores de protección, hecho que orienta a los equipos de salud para tomar medidas intervencionistas, cualitativas y de planificación de acciones distintas frente a la complejidad del trauma. Con base en esos datos, acciones específicas de competencia de la enfermería podrán ser discutidas y, propuestas deberán ser formuladas relacionadas a los dominios actividad/reposo en el cual los 4 DE están incluidos, en un escenario donde el tiempo entre la vida y la muerte es tenue.

Referencias

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1

Paper extracted from Post-doctoral degree Dissertation "Identificação de diagnósticos de enfermagem em pacientes de trauma em unidade de emergência" presented to Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, SP, Brazil. Supported by Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), process # 09/51308-0.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  02 Abr 2012
• Fecha del número
  Feb 2012

Histórico

• Recibido
  17 Mar 2011
• Acepto
  05 Mayo 2011