Pirâmide alimentar para gestantes eutróficas de 19 a 30 anos

A food guide pyramid for well-nourished pregnant women aged 19 to 30 years

ORIGINAL ORIGINAL

Pirâmide alimentar para gestantes eutróficas de 19 a 30 anos

A food guide pyramid for well-nourished pregnant women aged 19 to 30 years

Franklin Demétrio

Universidade Federal da Bahia, Escola de Nutrição. Av. Araújo Pinho, 32, Canela, 40110-150, Salvador, BA, Brasil. Corres-pondência para/Correspondence to: F. DEMÉTRIO. E-mails: <[e-mail]>; <[e-mail]>.

RESUMO

Objetivo: O objetivo deste estudo foi desenvolver uma pirâmide alimentar adaptada para as gestantes eutróficas na faixa etária de 19 a 30 anos, fundamentada nas diretrizes do guia alimentar para a população brasileira.

Métodos: A construção da pirâmide alimentar foi baseada em dois planos alimentares (2.188kcal referentes ao primeiro trimestre gestacional e 2.502kcal para o segundo e terceiro trimestres gestacionais) calculados segundo reco-mendações para esse grupo.

Resultados: A distribuição percentual dos macronutrientes no plano alimentar proposto para o primeiro trimestre é de: 12% de proteínas, 62% de carboidratos e 26% de lipídeos. No segundo e terceiro trimestres gestacionais os percentuais obtidos são de: 11% para proteínas, 60% para carboidratos e 29% para lipídeos. As porções e os equivalentes foram estabelecidos a partir de adaptações do total energético de cada alimento obtido por Philippi et al. e disponível no guia alimentar para a população brasileira. Os alimentos estão organizados em oito grupos na pirâmide alimentar, independentemente do período gestacional, variando apenas a quantidade de porções recomendada.

Conclusão: Espera-se que a pirâmide alimentar desenvolvida seja útil aos profissionais de saúde na atenção pré-natal, favoreça a orientação alimentar e nutricional e contribua para promover a adequação do estado de nutrição e saúde da gestante eutrófica, além de contribuir também para reduzir a ocorrência de baixo peso ao nascer, prematuridade e macrossomia.

Termos de indexação: Gestantes. Guias alimentares. Necessidades nutricionais. Nutrição pré-natal.

ABSTRACT

Objective: This study aimed at developing a food guide pyramid for well-nourished pregnant women aged 19 to 30 years based on the food guide for the Brazilian population.

Methods: This food guide pyramid was constructed around two food plans: 2,188kcal for the first trimester of pregnancy and 2,502kcal for the second and third trimesters, calculated according to the recommendations for this population.

Results: The percentage distributions of macronutrients proposed for the first trimester are: 12% proteins, 62% carbohydrates and 26% lipids. The percentages proposed for the second and third trimesters are: 11% proteins, 60% carbohydrates and 29% lipids. The servings and their equivalents were established by adapting the total energetic content of each food item obtained by Philippi et al., available in the food guide for the Brazilian population. The foods were arranged into eight groups in the food guide pyramid, regardless of trimester of pregnancy; only the recommended number of servings vary.

Conclusion: Hopefully, this food guide pyramid will be useful for prenatal care providers, promote food and nutrition education, maintain the correct nutritional and health status of well-nourished pregnant women and contribute to reduce the rates of low birth weight, prematurity and macrosomia.

Indexing terms: Pregnant women. Food guide. Nutritional requirements. Prenatal nutrition.

Introdução

A gestação é uma fase de importância fisiológica na vida da mulher e demanda cuidados essenciais, principalmente sob a óptica da assis-tência à saúde e à nutrição. Do ponto de vista nutricional, ocorrem mudanças no metabolismo de todos os nutrientes, que requerem ajustes fisiológicos continuados¹. A competência para a realização desses ajustes compatíveis com o esta-do de saúde e nutrição materno-fetal depende de fatores relacionados ao estado nutricional pré--gestacional materno, de fatores genéticos, estilo de vida e comportamento materno¹. O êxito des-ses ajustes resulta no adequado desenvolvimento e crescimento fetal. Nesse sentido, os níveis de nutrientes nos tecidos e líquidos corpóreos estão alterados para atender às mudanças fisiológicas, que se expressam na expansão do volume san-guíneo, nas alterações cardiovasculares, nas mu-danças funcionais do sistema gastrointestinal, respiratório e na função renal^2,1.

No contexto das alterações bioquímicas, podem ser registradas as modificações nos níveis das proteínas totais e dos lipídeos plasmáticos¹. No que diz respeito aos micronutrientes, regis-tram-se concentrações séricas diminuídas de ferro³, ácido ascórbico⁴ e ácido fólico⁵.

Assim, na gestação, o atendimento das demandas nutricionais maternas tem influência no adequado ganho ponderal gestacional e no resultado obstétrico que se expressa no peso ao nascimento e na idade gestacional ao nascer⁶.

Vários estudos desenvolvidos nas últimas duas décadas em diversos países, inclusive no Brasil, indicam que o peso pré-gestacional e ganho ponderal durante a gestação correlacionam-se positivamente com o crescimento fetal^3,7.

O ganho inadequado de peso durante a gestação pode comprometer o crescimento do feto, o peso adequado ao nascer, além de aumen-tar o risco de prematuridade^8,9. Na mesma linha, tem sido levantada a hipótese de que tanto o retardo no crescimento intrauterino quanto a ma-crossomia podem contribuir para o desenvolvi-mento de obesidade, hipertensão arterial, resis-tência insulínica, síndrome metabólica e morbi-mortalidade cardiovascular na vida adulta¹⁰.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)¹¹, mulheres que iniciam a gravidez com Índice de Massa Corporal (IMC) na faixa de norma-lidade (18,5 - 24,9kg/m²) e têm ingestão energé-tica que supra as necessidades nutricionais requisi-tadas durante a fase gestacional, garantem o ganho de peso ideal e o desenvolvimento e cresci-mento adequados do concepto.

Por outro lado, as mulheres que iniciam a gravidez com baixo peso (IMC <18,5kg/m²) assim como aquelas com sobrepeso (IMC no intervalo de 25,0 - 29,9kg/m²) e/ou obesidade (IMC >30kg/m²) podem incorrer em gestação com resultado insa-tisfatório¹¹. As evidências indicam também que gestantes com estatura abaixo de 150cm, idade nos extremos do ciclo reprodutivo, isto é, menor que 19 anos ou superior a 30 anos e gravidez gemelar ou com morbidades associadas reque-rem acompanhamento específico e frequente dos profissionais de saúde no âmbito dos programas de atenção à gestante, com o objetivo de evitar o desfecho inadequado da gravidez^2,12-15. Entende--se também que as gestantes na faixa etária de 19 a 30 anos com diagnóstico antropométrico pré-gravídico de eutrofia também merecem aten-ção especial dos programas de atenção pré-natal. Apesar de seu estado nutricional inicial não oferecer riscos para o desenvolvimento fetal, faz--se necessário manter o seu estado de saúde e nutrição adequado no transcorrer da gravidez para garantir o desenvolvimento e crescimento fetal satisfatórios.

Nesse sentido, alimentação e estilo de vida saudáveis são estratégias que inspiram as ações governamentais voltadas à política de segurança alimentar e nutricional e à prevenção de agravos à saúde da população brasileira, incluindo a popu-lação materno-infantil, a fim de prevenir os agra-vos advindos da alimentação inadequada nesse ciclo de vida¹⁶.

Recentemente, o Ministério da Saúde¹⁶, utilizando-se das evidências acumuladas nos últi-mos 50 anos, documentou, em forma de guia alimentar, as primeiras diretrizes alimentares ofi-ciais para a população brasileira. No entanto, até o presente momento não consta na literatura con-sultada um guia alimentar específico para gestan-tes, estratégia que pode se mostrar eficaz na assistência alimentar e nutricional desse grupo. Por isso, apresenta-se um modelo no formato de pirâmide alimentar para educação alimentar e nutricional nesse ciclo da vida, tomando como parâmetro aquele apresentado por Philippi et al.¹⁷. Esse modelo tem sido catalogado como expe-riência bem-sucedida no que se refere à orien-tação e promoção de práticas alimentares saudá-veis^17,18.

Mediante as razões apontadas, torna-se relevante o desenvolvimento de uma pirâmide alimentar adaptada às gestantes eutróficas de 19 a 30 anos, baseada nas diretrizes para a promoção de sistemas alimentares saudáveis¹⁶, podendo complementar as informações já disponíveis no guia alimentar para a população brasileira.

Métodos

O desenvolvimento da pirâmide alimentar adaptada para gestantes eutróficas se baseou, inicialmente, no levantamento bibliográfico em bases de dados eletrônicos e não eletrônicos com a finalidade de identificar estudos nacionais e internacionais, publicados no período de 1992 a 2006, que abordassem o desenvolvimento de guia alimentar para gestantes. As bases eletrônicas consultadas foram: Scientific Eletronic Library On-line (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MedLine) da National Library of Medicine, utilizando-se dos termos em português: gestantes, nutrição pré-natal, guias alimentares, pirâmide alimentar, necessidades nutricionais e seus corres-pondentes em inglês: pregnant women, prenatal nutrition, food guide, food guide pyramid, nutritional requirements. Consultas em livros, ma-nuais técnicos, dissertações e revistas científicas compuseram a base de dados não eletrônicos.

O segundo passo metodológico se consti-tuiu no cálculo das necessidades nutricionais. Para tanto, assumiu-se o padrão da "mulher-tipo" se-gundo Martins¹⁹, como base para o cálculo da taxa metabólica basal da gestante eutrófica. Para esse fim, utilizou-se o peso pré-gestacional da mulher-referência¹⁹ de modo a realizar o cálculo da necessidade calórica e proteica, conforme recomendações¹¹.

A "mulher-tipo" ou mulher-referência, se-gundo Martins¹⁹, tem de 20 a 39 anos de idade, mede 156cm de altura e pesa 55kg. É eutrófica (IMC=22,63kg/m²) e se ocupa 8 horas por dia em atividades do lar ou qualquer outra atividade leve.

A estimativa do Gasto Energético (GE) da "mulher-tipo" foi realizada com base na equação proposta pela FAO/OMS/UNU¹¹, a qual leva em conta o sexo, a idade e o peso do indivíduo para cálculo da Taxa Metabólica Basal (TMB) e deter-mina que essa taxa seja multiplicada por um fator de atividade física (fa). Neste trabalho, considerou--se o fator atividade de 1,56 como indicativo de atividade leve para a "mulher-tipo"^11,2,19.

Utilizou-se o método da FAO/OMS¹¹ para cálculo do gasto energético da "mulher-tipo" em virtude de ser um dos mais empregados para se estimar as necessidades energéticas de indivíduos ou de coletividades, apesar do relatório da Food and Agriculture Organizationof the United Nations (FAO) apontar para a dificuldade de se utilizarem os valores referentes às recomendações baseando-se em população para expressar a real necessidade de indivíduos²⁰.

Baseada na conformação da "mulher-tipo" e a partir da equação usada para cálculo da TMB proposta pela FAO/OMS¹¹ para indivíduos do sexo feminino com idade entre 18 e 30 anos, obteve--se: TMB = 14,7 (constante fixada com base em calorimetria indireta realizada em indivíduos saudáveis do sexo feminino) x P (peso em kg) + 496 (constante fixada com base em calorimetria indi-reta realizada em indivíduos saudáveis do sexo feminino), logo:

TMB = 14,7 x P (peso da mulher-referência em kg) + 496

TMB = 14,7 x 55 + 496

TMB = 1.305kcal

A partir do valor da TMB encontrado para a "mulher-tipo", calculou-se o seu gasto ener-gético conforme preconizado pela FAO/OMS¹¹. Assim, tem-se que:

GE = TMB x fa (fator atividade)

GE = 1.305 x 1,56

GE = 2.035kcal

Dessa maneira, encontrou-se um gas-to energético pré-gestacional diário de 2.035kcal para a "mulher-tipo". Entretanto, pelo fato de as exigências energéticas da mulher estarem aumen-tadas na gestação devido principalmente à elevação do metabolismo basal em consequência da síntese acelerada de tecidos (fetal, placentá-rio, uterino, mamário e de reserva materna), do aumento da massa de tecido metabolicamente ativo e do trabalho cardiorrespiratório^2,11, foi necessário incrementar ao seu GE (2.035kcal) uma suplementação diária de caloria e proteína com intuito de promover o ganho ponderal materno--fetal preconizado para cada trimestre gesta-cional⁸.

Com base no custo energético gestacional de 80.000kcal estimado pela FAO/OMS¹¹, asso-ciado a um ganho de peso gestacional total pre-conizado em 12,5kg e no peso do recém-nascido de 3,3kg e com menores índices de complicações na gravidez e no parto², avaliou-se que para atin-gir esses parâmetros são gastos 80.000kcal duran-te todo o período gestacional¹¹. Adotou-se, ainda, que para cada 1kg de peso a ser ganho durante o período gestacional, é requerido o adicional energético de 6.400kcal^11,2.

Para o cálculo do adicional energético diário referente a cada trimestre gestacional tomou-se como base as necessidades pré-gesta-cionais da mulher referência e considerou-se uma gestação a termo (39 semanas), não gemelar e com ganho médio total de peso de 13,75kg no final da gestação, baseado no intervalo de ganho ponderal (11,5kg a 16,0kg) preconizado pelo Institute of Medicine (IOM)⁸ para gestantes com diagnóstico antropométrico pré-gestacional de eutrofia (IMC entre 18,5kg/m² a 24,9kg/m²)¹¹.

O custo calórico gestacional total para a gestante eutrófica tomada como referência foi estimado em 88.000kcal a partir do ganho pon-deral gestacional total programado de 13,75kg^11,2.

Para o processamento do cálculo das ne-cessidades nutricionais por trimestre de gestação, foram adotados os procedimentos descritos a seguir:

a) O cálculo do adicional energético diário referente ao primeiro trimestre gestacional (até a 13ª semana de gestação) foi realizado com base no ganho ponderal de 1,6kg (0,123kg/semana) recomendado para esse período para gestantes com diagnóstico antropométrico pré-gravídico de eutrofia⁸. Assim, se para cada 1kg de peso a ser ganho pela gestante, o adicional energético re-querido é de 6.400kcal¹¹, logo 1,6kg equivaleu a um custo energético gestacional requerido para treze semanas (primeiro trimestre) de 10.240kcal. Posteriormente, esse valor foi fracionado por no-venta e um dias (número de dias correspondente ao primeiro trimestre gestacional), resultando em um adicional energético diário de 112,52kcal, o qual foi somado juntamente às 40kcal originárias do adicional proteico diário de 6g (corrigidos para 10g, considerando dieta mista brasileira à base de carnes e cereais), preconizado pela FAO/OMS¹¹, com o GE pré-gestacional de 2.035kcal, já ante-riormente calculado, resultando em um Valor Energético Total (VET) diário de 2.188kcal para esse trimestre gestacional.

b) Para o cálculo do adicional energético do segundo e terceiro trimestres gestacionais, seguiu-se também a recomendação de ganho ponderal estabelecida pelo IOM⁸, que é de 0,4kg/semana a partir do segundo trimestre de gravidez, não devendo, no entanto, o ganho ponderal se-manal ultrapassar 0,5kg²¹. Dessa maneira, como o ganho de peso total médio proposto para a gestante referência foi de 13,75kg, os 12,15kg complementares aos 1,6kg (programados para serem ganhos no primeiro trimestre) devem ser obtidos no segundo e terceiro trimestres de gravi-dez. Portanto, a partir do segundo trimestre, que tem início na 14ª semana gestacional, a gestante deve expressar um ganho ponderal de 0,46kg/semana, que corresponderá a 12,15kg ao término das vinte e seis semanas (182 dias) gestacionais restantes.

O cálculo da suplementação energética diária referente ao segundo e terceiro trimestres baseou-se nos mesmos critérios metodológicos usados na determinação do adicional energético para o primeiro trimestre. O ganho de peso refe-rente ao segundo e terceiro trimestres gestacionais (12,15kg) correspondeu a um custo calórico total de 77.760kcal. A divisão desse valor por 182 dias (total de dias referente ao segundo e terceiro tri-mestres gestacionais) gerou um adicional ener-gético diário de 427kcal, o qual foi somado junta-mente às 40kcal originárias do adicional proteico diário corrigido de 10g preconizado pela FAO/OMS¹¹, com o GE pré-gestacional de 2.035kcal, totali-zando em um VET de 2.502kcal para o segundo e terceiro trimestres gestacionais.

O terceiro passo consistiu na elaboração dos planos alimentares, que foram dispostos em seis refeições (desjejum, lanche da manhã, almo-ço, lanche da tarde, jantar e lanche da noite), de-talhando-se os aspectos referentes aos grupos alimentares, tamanho das porções, peso em gra-mas e medidas caseiras segundo os níveis pro-postos na pirâmide, conforme Philippi et al.^17,18.

Para a distribuição percentual dos macro-nutrientes em relação aos planos alimentares de 2.188kcal e 2.502kcal estabelecidos para o pri-meiro e os demais trimestres gestacionais, res-pectivamente, seguiu-se a recomendação de 1g de proteína/kg de peso corporal pré-gestacional/dia (para indivíduos adultos) da FAO/OMS/UNU¹¹ com acréscimo do adicional proteico corrigido de 10g¹¹. A distribuição percentual de carboidratos e lipídeos baseou-se também nas recomendações da FAO/OMS¹⁰. Assim, adotaram-se as distri-buições percentuais, a saber: carboidratos (55% a 75%) e lipídios (15% a 30%)¹⁰, tendo esse últi-mo obedecido à classificação preconizada pela Organização Mundial de Saúde¹⁰ quanto à quanti-dade de colesterol (<300mg/dia) e à qualidade dos ácidos graxos saturados (<10%), poliinsaturados (até 10%), monoinsaturados (10% a 15%) e trans (<1%). Em relação aos carboidratos, considerou-se ainda a recomendação de até 10% para sacarose e de 25g/dia para as fibras¹⁰. Para a distribuição percentual do VET por refeições, utilizou-se a recomendação proposta por Fausto²².

O cálculo dos planos alimentares foi reali-zado utilizando-se o software "Virtual Nutri", de-senvolvido pelo Departamento de Nutrição da Universidade de São Paulo²³, conforme metodo-logia de Philippi et al.^17,18. Esses planos alimentares foram elaborados tendo como base alimentos típicos do hábito alimentar dos brasileiros.

O desenho de pirâmide alimentar proposto para gestantes eutróficas entre 19 e 30 anos de idade foi elaborado com base nos planos alimen-tares padrões calculados para essa faixa etária. Seguindo as diretrizes preconizadas no Guia Ali-mentar para a População Brasileira do Ministério da Saúde¹⁶, o desenho contém os alimentos mais consumidos pela população brasileira²⁴ e foi ins-pirado no modelo da pirâmide alimentar pro-posto por Philippi et al.¹⁷. As porções recomen-dadas no corpo do modelo da pirâmide foram estabelecidas em função dos grupos alimentares, a saber: cereais, hortaliças, frutas, leite, carnes e ovos, leguminosas, açúcares e gorduras. Assim, com base nas necessidades nutricionais e reco-mendações, optou-se por desenvolver o modelo intitulado: Pirâmide alimentar para gestantes eutróficas de 19 a 30 anos.

Optou-se pelo modelo da pirâmide ali-mentar, considerando-se o êxito experimentado na sua utilização e indicação para orientação nutricional de outros ciclos de vida^17,18,25. Esse modelo é destinado às gestantes eutróficas de 19 a 30 anos de idade e tem foco na gestação a termo. O modelo apresenta o primeiro trimestre da gravidez isoladamente e o segundo e o terceiro trimestres, conjuntamente.

Para a determinação do tamanho das por-ções, seguiu-se os parâmetros estabelecidos por Philippi et al.¹⁷edisponíveis no anexo C do guia alimentar para a população brasileira¹⁶. Já para a obtenção do número de porções/dia de cada gru-po de alimentos, levou-se em consideração a necessidades nutricionais demandadas em cada trimestre de gestação^2,11.

Assim, o número de porções colocado na pirâmide alimentar da gestante eutrófica referente aos trimestres gestacionais foi encontrado em obediência aos valores energéticos dos planos ali-mentares relativos ao primeiro, segundo e terceiro trimestres gestacionais e em acordo com o valor calórico de cada grupo de alimentos disponível nos anexos B e C do guia alimentar para a popu-lação brasileira¹⁶.

Resultados

A Tabela 1 apresenta o valor energético por trimestre e a distribuição percentual dos macronutrientes. Nessa distribuição, todos os macronutrientes estão dentro dos intervalos preconi-zados¹⁰.

Os planos alimentares padrões elaborados conforme necessidades energéticas estimadas para o primeiro trimestre e para o segundo e terceiros trimestres gestacionais são representados nas tabelas 2 e 3, respectivamente. No ^Anexo apresenta-se uma lista de alimentos substitutos por porção segundo os grupos de alimentos para ambos os planos alimentares.

Em relação à qualidade dos lipídeos, o percentual de ácidos graxos para o plano alimentar referente ao primeiro trimestre é de 8,0% de poliinsaturados, 11,0% de monoinsaturados e 7,0% de saturados. Já para o plano alimentar do 2º e 3º trimestres, o percentual é de 5,0% para os poliinsaturados, 10,0% de monoinsatu-rados e 6,5% de saturados. A quantidade de colesterol é de 293mg para ambos os planos alimentares.

No que se refere à qualidade dos carboidratos, o plano alimentar do 1º trimestre e do 2º e 3º trimestres apresentam 9,0% e 8,0% de sacarose, respectivamente. As fibras perfazem um total de 25,4g para o primeiro trimestre e de 27,7g para os demais trimestres gestacionais.

A pirâmide alimentar da gestante eutrófica é, então, dividida em quatro níveis e os alimentos estão organizados em oito grupos alimentares e porcionados de acordo com as necessidades energéticas determinadas para o primeiro, segundo e terceiro trimestres gestacionais (Figura 1).

Primeiro nível: é constituído pelo grupo alimentar dos cereais (arroz, pão, massa, cuscuz, bolo, biscoito, etc.), raízes (aipim, inhame) e tubérculos (batata-doce): os alimentos desse gru-po são as melhores fontes de carboidrato complexo, nutriente que contribui expressivamente com a maior parte do valor energético da dieta - recomenda-se a ingestão de 5 porções/dia no primeiro trimestre e 6½ porções/dia no segundo e terceiro trimestres de gestação.

Segundo nível: constituído pelo grupo dos legumes e verduras e das frutas: os alimentos pertencentes a esses grupos são excelentes fontes de vitaminas, minerais e fibras - recomendam-se 5 porções/dia de legumes/verduras e 4½ porções/dia de frutas no primeiro, segundo e terceiro trimestres.

Terceiro nível: formado pelo grupo do leite e derivados (iogurtes, queijos, etc.), que são boas fontes de cálcio, proteína e vitamina - reco-mendam-se três porções/dia durante todo o pe-ríodo gestacional; grupo das carnes e ovos, ali-mentos fontes de proteína e ferro biodisponível, inclui carne bovina, suína, caprina, aves, peixes, frutos do mar, vísceras e ovos - recomenda-se 1½ porção/dia para todo o período de gestação; gru-po das leguminosas:engloba os feijões, soja, ervilha, grão de bico, lentilha e sementes oleaginosas, que são fontes de proteína vegetal, mi-nerais e fibra - recomenda-se 1 porção/dia no decurso de toda a gestação.

Quarto nível: grupo dos óleos e gorduras (óleo, manteiga, margarina, banha): alimentos fontes de lipídeos, nutriente de função energética no organismo e presente nas mais diversas prepa-rações alimentares - recomendam-se 2 porções/dia no primeiro trimestre e 2½ porções/dia no se-gundo e terceiro trimestres; grupo dos açúcares e doces (doces, mel e açúcares): constituídos por carboidratos simples (a exemplo da sacarose) e de elevado índice glicêmico. Devem ser consumidos com moderação, pois além de se encontrar no topo da pirâmide, fazem-se presentes nas mais diversas preparações alimen-tares - recomenda-se o consumo de 1 porção/dia em toda a gestação.

Quanto à distribuição calórica por re-feições, no primeiro trimestre, 20% do VET diário se concentrou no desjejum, 30% no almoço e 26% no jantar. O restante foi disposto entre os lanches intermediários, sendo cerca de 8% para cada um. No plano alimentar do segundo e ter-ceiro trimestres de gestação, 19% do VET se con-centrou no desjejum, 32% no almoço e 28% no jantar. Os percentuais restantes foram distri-buídos entre os lanches intermediários, sendo aproximadamente 7% para cada um.

Algumas recomendações básicas, funda-mentadas nas diretrizes para a promoção de prá-ticas alimentares saudáveis voltadas para a popu-lação brasileira¹⁶ e visando complementar as orien-tações nutricionais e gerais para as gestantes eutróficas, são sugeridas: escolher uma dieta variada com alimentos de todos os grupos da pirâmide e evitar a monotonia alimentar; preferir os vegetais: frutas, legumes e verduras; atentar para a forma de preparo dos alimentos, dando preferência às formas in natura ou de preparação assada, cozida em água ou ao vapor, ou grelhada; procurar fazer a leitura dos rótulos dos alimentos industrializados para conhecer seu valor nutri-cional e seu modo de preparo; incluir os alimentos da base da pirâmide em maior quantidade na ali- mentação diária; usar açúcares, doces, sal e ali-mentos com elevados teores de sódio com caute-la; consumir alimentos com baixo teor de gordura saturada (carnes magras) e usar fontes de gordu-ras mono e poliinsaturadas (óleos vegetais, cas-tanha, amendoim, amêndoa, nozes, linhaça, ger-gelim, etc.); ingerir de 6 a 8 copos de água diariamente; realizar exposição frequente ao sol (antes das 10 horas e após as 16 horas); evitar o consumo de álcool; buscar acompanhamento médico e nutricional desde o início da gravidez como forma de garantir uma gestação sem inter-corrências.

Discussão

O número de porções recomendado na pirâmide alimentar para gestantes eutróficas situa-se dentro dos valores preconizados pelo guia alimentar para a população brasileira¹⁶ e por Philippo et al.¹⁷ no que se refere à maioria dos grupos de alimentos, com exceção do grupo de óleos e gorduras referente ao 2º e 3º trimestres gestacionais, cujo número de porções se mostrou maior quando comparado ao que é aconselhado para adultos saudáveis.

A recomendação do grupo de óleos e gor-duras é aumentada no segundo e terceiro trimes-tres de gestação por conta de haver nesse período modificações no metabolismo de energia da ges-tante, tais como diminuição da demanda de glicose e aumento da utilização de ácidos graxos como fonte de energia²⁶. Além disso, outra modi-ficação importante evidenciada a partir desse período é a maior deposição de gordura no orga-nismo materno, como mecanismo de reserva energética para a fase lactacional^26,2. Observa-se ainda elevação dos níveis plasmáticos de ácidos graxos, triglicerídeos e lipoproteínas, principal-mente a Lipoproteína de Baixa Densidade (LDL), para atender às demandas fetais e à produção de hormônios esteróides maternos relacionados às modificações fisiológicas da gravidez²⁶. Con-tudo, atentou-se para uma recomendação dieté-tica de lipídeos em uma proporção maior de poliinsaturados (contemplam os ácidos graxos essen-ciais linoléico e linolênico) e monoinsaturados em detrimento dos saturados e trans, uma vez que o consumo aumentado de ácidos graxos trans du-rante a gestação está associado com risco elevado de pré-eclâmpsia, retardo do crescimento in-trauterino, baixo peso ao nascer, redução da cir-cunferência cefálica e início do processo de atero-gênese ainda na fase intrauterina²⁷.

Durante a gravidez, sobretudo a partir da 20ª semana gestacional, ocorre menor utilização periférica de glicose associada com ineficácia da ação insulínica, devido à redução da sensibilidade à insulina materna pela ação dos hormônios con-trainsulínicos hPL, hGH, estrogênio, progeste-rona, cortisol, prolactina e glucagon²⁶. Esses ajustes metabólicos no organismo materno acon-tecem para atender as exigências fetais aumen-tadas de glicose e aminoácidos para seu cresci-mento e desenvolvimento^26,2. Algumas gestantes conseguem compensar esse processo com aumento na produção pancreática de insulina. Porém aquelas gestantes com reserva pancreática limitada não conseguem alcançar a compensação e desenvolve a diabetes gestacional². Nesse senti-do, a quantidade de sacarose nos planos alimen-tares está em acordo com o valor preconizado¹⁰ e, portanto, não contribui para elevações bruscas da glicemia materna.

Ressalta-se ainda que na gravidez há hipo-tonia do sistema gastrointestinal devido à ação hormonal da progesterona, que, de um lado, oca-siona maior tempo de esvaziamento gástrico, maior ocorrência de náuseas, pirose e obstipação intestinal e, de outro, proporciona maior tempo de contato entre os nutrientes e a mucosa absor-tiva, levando ao aumento da absorção dos nu-trientes e água, favorecendo, dessa maneira, o anabolismo^2,26. Considerando esses aspectos, é importante o fracionamento alimentar diário em seis refeições e o consumo adequado de fibras e água, conforme é proposto neste trabalho.

No que diz respeito à distribuição percen-tual do VET por refeições, referente tanto ao primeiro quanto ao segundo e terceiro trimestres gestacionais, é válido destacar que os percentuais relativos às refeições principais situam-se próximos daqueles recomendados para adultos sadios²². Já para os lanches intermediários, esses percentuais são maiores quando comparados aos recomen-dados para adultos, pois se levaram em consi-deração as alterações fisiológicas no organismo materno, cujos níveis de glicemia depois de um período de jejum geralmente são 15% a 20% menores em relação aos níveis observados no período não gravídico². Desse modo, estar-se-á contribuindo para minimizar lipólise e prevenir cetoacidose materna, uma vez que os corpos ce-tônicos produzidos em demasia podem causar lesão neurológica no feto^2,26.

Cabe ressaltar também que cerca de 50% das gestantes apresentam náuseas, principal-mente no 1º trimestre, ocorrendo, principalmente pela manhã, devido às elevações dos níveis de estrógeno na gravidez, sendo muitas vezes acom-panhadas por vômitos e anorexia, podendo com-prometer seu estado nutricional^2,26. Assim, a ges-tante deve ser aconselhada a fracionar adequa-damente a dieta, a reduzir o consumo de gor-duras e o volume da refeição, a preferir o consumo de alimentos mais sólidos e a aumentar a ingestão hídrica.

Em relação à presença e à necessidade de guias alimentares para a população, observa-se que a discussão sobre seu uso e adequação nos países da América Latina, assim como a necessi-dade de desenvolvê-los e implementá-los, é ainda um processo novo. Os estudos que abordam esse aspecto tiveram sua origem a partir de 1992, com a Conferência Mundial de Nutrição em Roma¹⁷. Alguns países, a exemplo do México e da Vene-zuela, desde 1994, já possuem seus guias alimen-tares para a população adulta saudável. Outros como Chile, Guatemala e Costa Rica ainda estão em fase de validação¹⁷.

O Brasil, recentemente, oficializou seu guia alimentar para sua população adulta¹⁶. Sente-se falta, no entanto, de guia para grupos popula-cionais biologicamente vulneráveis, a exemplo da gestante¹, e de uma apresentação de mais fácil compreensão, com adaptações dos conteúdos, das mensagens e das porções de alimentos com-patíveis com a situação fisiológica do grupo. Dessa maneira, essa ferramenta será de fácil uso nos serviços de saúde, em especial nas esferas do Sistema Único de Saúde (SUS), sobretudo como um componente estimulador da adoção de práti-cas alimentares saudáveis nesse ciclo da vida.

De acordo com Assis et al.²⁸, o perfil de morbidade da gestante brasileira tem se caracte-rizado pela dualidade do estado de nutrição e saúde, segmentando-se entre aquele represen-tado pelo déficit do estado antropométrico ao gestar, decorrendo em baixo peso ao nascer, e as consequências negativas para a sobrevivência do recém-nascido, e pelo excesso ponderal, asso-ciado às doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, obesidade e macrossomia, os quais se constituem em riscos elevados de morbimortali-dade materno-infantil.

Rocha et al.³, ao estudarem o estado nutri-cional de gestantes no Estado de Minas Gerais, avaliaram o peso pré-gestacional e o ganho de peso durante a gestação. Os resultados indicaram que entre o grupo de gestantes de baixo peso, quase 60,0% apresentaram ganho de peso insu-ficiente e 18,6% ganho excessivo de peso até o momento da avaliação. Entre o grupo de gestan-tes eutróficas, 51,6% apresentaram reduzido ganho de peso e 26,3% elevado ganho de peso gestacional. No grupo das gestantes com sobre-peso e obesidade, a maior parte (48,3%) teve um ganho de peso excessivo.

Esses achados reforçam a necessidade do desenvolvimento de ações contínuas voltadas para a vigilância e atenção alimentar e nutricional das gestantes.

No Brasil, as ações de atenção alimentar e nutricional no pré-natal estão previstas no cenário da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), destacando-se temas que privilegiam informações quanto à prática da alimentação saudável, com foco na prevenção dos distúrbios nutricionais e das doenças associadas à alimen- tação e à nutrição - baixo peso, sobrepeso, obesi-dade, hipertensão e diabetes; deficiência de ácido fólico, ferro e iodo, carências reconhecidas como de consequência grave para o feto^12,3,5.

Destarte, o enfoque prioritário conferido para a questão da segurança alimentar e nutri-cional em nível das políticas públicas em âmbito federal e pelos governos e sistemas locais constitui fator de sucesso de qualquer programa de preven-ção, promoção, intervenção e atenção integral à saúde^10,16. Desse modo, o Brasil experimenta um cenário político extremamente favorável para a produção de conhecimentos e instrumentos de assistência alimentar e nutricional, uma vez que a segurança alimentar e nutricional ocupa na atualidade o topo da agenda nacional de saúde¹⁶.

Nesse sentido, a pirâmide alimentar adaptada para gestantes eutróficas, com base nas diretrizes do guia alimentar para a população brasileira¹⁶, pode ser capaz de guiá-las quanto à manutenção e/ou aquisição de hábitos alimen-tares saudáveis durante todo o período gesta-cional e exercer impacto positivo no resultado da gestação, bem como na qualidade de vida mater-na. Dessa maneira, reduzir-se-á a possibilidade/risco da gestante em início de gravidez, eutrófica, vir a apresentar, no transcorrer da gestação, esta-do nutricional de baixo peso ou sobrepeso/obe-sidade. Destaca-se que o guia alimentar proposto neste estudo necessita de validação e imple-mentação, etapas enfaticamente preconizadas pelos organismos internacionais.

Conclusão

A pirâmide alimentar proposta neste estu-do é um instrumento educativo, de cunho meto-dológico e de caráter prático, voltado para a aten-ção alimentar e nutricional de gestantes eutróficas na faixa etária de 19 a 30 anos. Seu uso pode ser capaz de despertar o interesse pela adoção de práticas alimentares saudáveis, preservando o padrão socioeconômico, cultural e regional ligados à alimentação, contribuindo, assim, para uma ges-tação que redunde na manutenção da saúde materna e fetal.

A representação gráfica em forma de pirâ-mide sugerida neste estudo consiste em um mate-rial que traduz de maneira quali-quantitativa as recomendações nutricionais para orientação alimentar e nutricional da gestante eutrófica. Esse material pode resultar em mecanismo capaz de manter o seu adequado estado de nutrição e saúde e de reduzir a ocorrência de baixo peso ao nascer, prematuridade e macrossomia.

A pirâmide alimentar para gestantes eutró-ficas de 19 a 30 anos poderá ser colocada à dispo-sição dos profissionais de saúde, em especial daqueles que estão inseridos no âmbito do SUS, e deve ser entendida, sobretudo, como um instru-mento metodológico com caráter educativo e esti-mulador da adoção da alimentação saudável nesse ciclo da vida.

Agradecimentos

À Professora Dra. Ana Marlúcia Oliveira Assis pela valiosa contribuição na orientação e revisão crítica deste trabalho; às Professoras Valterlinda Alves de Oliveira Queiroz e Mônica Leila Portela de Santana pe-las relevantes sugestões; e ao Centro Colaborador em Alimentação e Nutrição Região Nordeste II (CECAN-II)/Ministério da Saúde pelo suporte técnico-científico.

Recebido em: 9/1/2009

Versão final reapresentada em: 12/1/2010

Aprovado em: 31/5/2010

Anexo

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Anexo

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Maio 2011
• Data do Fascículo
  Out 2010

Histórico

• Recebido
  09 Jan 2009
• Revisado
  12 Jan 2010
• Aceito
  31 Maio 2010