Análise das variações anatômicas do canal da mandíbula encontradas em radiografias panorâmicas

Analysis of anatomical variations of the mandibular canal found on panoramic radiographs

Yza Daniella Nunes Andrade Edil Batista de Junior Araujo Liane Maciel de Almeida Souza Francisco Carlos Groppo Sobre os autores

Resumos

INTRODUÇÃO:

No âmbito da clínica odontológica, o bloqueio do nervo alveolar inferior é o mais utilizado; todavia, diversos estudos têm mostrado as mais altas taxas de fracasso, as quais, normalmente, têm como motivo a falha na observação da posição, da forma e da anatomia dos nervos. Essas falhas decorrentes da variação anatômica do nervo alveolar inferior já vêm sendo estudadas na literatura, através de estudos com a análise de radiografias panorâmicas, como proposto neste estudo.

OBJETIVO:

O objetivo deste estudo foi verificar a ocorrência e a prevalência das variações anatômicas, bem como a correlação das variações do canal da mandíbula com lado e sexo, que podem ocorrer no canal mandibular, por meio de radiografias panorâmicas de pacientes atendidos no Departamento de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS).

MATERIAL E MÉTODO:

Foram analisadas 1.500 radiografias panorâmicas de pacientes atendidos pelo Departamento de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS). Imagens radiográficas foram observadas sobre um negatoscópio, utilizando-se uma máscara preta ao redor das radiografias, em ambiente com luminosidade apropriada.

RESULTADO:

Neste estudo, foram observados 5,3% de bifurcações do canal mandibular; 47,5% de canais altos; 16,8% de canais intermediários; 27,1% de canais baixos, e 8,6% de canais com outras variações.

CONCLUSÃO:

Baseando-se na altura do canal mandibular, houve maior prevalência dos canais altos do que os demais nas mulheres, sendo que não houve diferenças entre os gêneros com relação aos demais tipos e lados afetados. Na classificação dos canais bífidos, não houve diferença estatisticamente significante entre homens e mulheres. Observou-se que a maior prevalência foi para canais sem bifurcação.

Nervo mandibular; cirurgia bucal; radiografia panorâmica


INTRODUCTION:

Within the dental clinic blocking the inferior alveolar nerve is the most commonly used, however, several studies have shown higher rates of failure usually have reason to fail in observing the position of the shape and anatomy of the nerves. These failures resulting from anatomic variations of the inferior alveolar nerve have been studied in the literature from studies with the analysis of panoramic radiographs as proposed in this study.

OBJECTIVE:

The aim of this study was to investigate the occurrence and prevalence of anatomical variations as well as the correlated movements of the jaw with the canals side and sex that may occur in the mandibular canal in panoramic radiographs of patients of the Department of Dentistry, UFS.

MATERIAL AND METHOD:

Fifteen hundred panoramic radiographs of patients enrolled in the Department of Dentistry, Federal University of Sergipe (UFS) were analyzed radiographic images were observed on a light box using a black mask around the radiographs in an environment with proper lighting.

RESULT:

In this study 5.3% of bifurcations of the mandibular canal were observed, 47.5% of high canals, 16.8% of intermediate canals, 27.1% to 8.6% lower canals and canals with other variations.

CONCLUSION:

Based on the height of the mandibular canal was more prevalent among higher canals than other women, and there were no gender differences with respect to other types and affected sides. In the classification of bifid canals there was no statistically significant difference between men and women, the highest prevalence was for canals without bifurcation.

Mandibular nerve; oral surgery; panoramic radiography


INTRODUÇÃO

Na Odontologia, a anestesia local de regiões da cavidade oral é de extrema importância, já que muitos procedimentos são dolorosos ou, no mínimo, trazem algum desconforto ao paciente. Neste âmbito, o bloqueio do nervo alveolar inferior é o mais utilizado na clínica odontológica.

O nervo alveolar inferior, que é um ramo da terceira divisão do nervo trigêmeo (nervo mandibular), emite ramos que inervam os dentes inferiores, as papilas interdentais, o periodonto, o tecido ósseo vizinho aos dentes, o lábio inferior, a mucosa e a gengiva vestibular dos dentes anteriores, segundo Heasman11. Heasman PA. Variation in the position of the inferior dental canal and its significance to restorative dentistry. J Dent. 1988 February;16(1):36-9. http://dx.doi.org/10.1016/0300-5712(88)90102-9. PMid:3164005
http://dx.doi.org/10.1016/0300-5712(88)9...
. Assim, áreas diversas, como dentes inferiores até a linha média, corpo da mandíbula e porção inferior do ramo, mucoperiósteo bucal, mucosa anterior ao primeiro molar inferior e periósteo, são anestesiadas. O canal da mandíbula localiza-se no interior do corpo desse osso, dando passagem ao nervo, à artéria e à veia alveolares inferiores. No estudo de Berberi et al.22. Berberi A, Mani J, Nasseh I. Duplicated mandibular canal: report of a case. Quintessence Int. 1994 April;25(4):277-81. PMid:8058901., descreve-se o canal como um trajeto que tem início no forame da mandíbula, exteriorizando-se no forame mentual - que, no estudo de Worth33. Worth HM. Principles and practice of oral radiologic interpretation. Chicago: Year Book Publishers; 1975., era denominado forame mental - e que se apresenta, na maioria das vezes, radiograficamente como uma linha radiolúcida delimitada por duas linhas radiopacas. No entanto, em razão das variações em sua anatomia normal, o canal pode apresentar diversos aspectos, exibindo canais acessórios com diferentes configurações. Esses canais acessórios podem ser observados em radiografias panorâmicas e podem conter um feixe vásculo-nervoso em seu interior. Embriologicamente, o nervo mandibular e seus ramos se desenvolvem a partir das células da crista neural na região cefálica, que migram ventralmente através da mesoderme do arco inferior e podem causar variações nestes nervos.

O nervo alveolar inferior possui vias de desenvolvimento, em separado, para o motor e as fibras sensoriais, o que pode levar à formação de diferentes raízes ou se reunir para formar um único tronco (Mangala et al.)44. Mangala MP, Ravindra SS, Latha VP. A variation in the morphology of the inferior alveolar nerve with potential clinical significance. Biomedicine International. 2010;(1):93-95..

A existência de canais mandibulares bífidos ou até trífidos, como tem sido registrada na literatura, seria resultado da fusão incompleta desses três canais, conforme relataram Auluck, Pai55. Auluck A, Pai KM. Trifid mandibular nerve canal. Dentomaxillofac Radiol. 2005 July;34(4):259. http://dx.doi.org/10.1259/dmfr/57994569. PMid:15961604
http://dx.doi.org/10.1259/dmfr/57994569...
.

O Bloqueio do Nervo Alveolar Inferior (BNAI), em diversos, estudos tem mostrado as mais altas taxas de fracasso, ficando entre 10% e 20%, mesmo quando corretamente administrado, segundo Malamed66. Malamed S. Manual de anestesia local. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005..

As falhas na obtenção da anestesia do nervo alveolar inferior normalmente têm como motivo a falha na observação da posição, da forma e da anatomia dos nervos, propõe Marzola77. Marzola C. Fundamentos de cirurgia buco maxilo facial. Bauru: Independente; 2005..

Essas falhas decorrentes da variação anatômica do nervo alveolar inferior já vêm sendo estudadas na literatura, através de estudos com a análise de radiografias panorâmicas para a verificação da prevalência e do tipo de bifurcação no canal mandibular, como visto em Devito, Tamburús88. Devito KL, Tambúrus JR. Anatomia do canal da mandíbula: classificação radiográfica das variações. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2001 July;55(4):261-6., Neves et al.99. Neves FS, Rodrigues V, Burgos V, Oliveira C, Campos PSF, Crusoé-Rebello I. Variações anatômicas do canal mandibular observadas em radiografias panorâmicas: relatos de casos. Int J Dent (Recife). 2009 January-March;8(1):45-9. e Rossi et al.1010. Rossi PM, Brücker MR, Rockenbach MIB. Canais mandibulares bifurcados: análise em radiografias panorâmicas. Rev Ciênc Méd. 2009 March-April;18(2):99-104..

Contudo, sua interpretação deve ser feita baseada no reconhecimento de suas limitações já conhecidas, como: distorção, ampliação e pela visualização de uma estrutura tridimensional em apenas dois planos1111. Salvador JF, Medeiros PL, Ferreira Junior O, Capelozza ALA. Anatomia radiográfica do canal mandibular e suas variações em radiografias panorâmicas. Innov Implant J Biomater Esthet. Ago. 2010 May;5(2):19-24..

Baseado em um estudo com 3.612 radiografias panorâmicas, sem traumas mandibulares ou condições patológicas que pudessem afetar o trajeto normal do nervo alveolar inferior, o trajeto foi classificado em quatro tipos, usando-se como referências a margem inferior da mandíbula e os ápices dentários: Tipo 1 (46,7%), canal simples e alto bilateralmente; Tipo 2 (3,3%), canal simples e intermediário bilateralmente; Tipo 3 (48,9%), canal simples e baixo bilateralmente; Tipo 4 (0,9%), outras variações, como duplicações ou divisões do canal mandibular, por Nortjé et al.1212. Nortjé CJ, Farman AG, Grotepass FW. Variations in the normal anatomy of the inferior dental (mandibular) canal: a retrospective study of panoramic radiographs from 3612 routine dental patients. Br J Oral Surg. 1977 July;15(1):55-63. http://dx.doi.org/10.1016/0007-117X(77)90008-7. PMid:268217
http://dx.doi.org/10.1016/0007-117X(77)9...
.

Um estudo com 6.000 radiografias panorâmicas foi realizado, constatando a bifurcação do canal mandibular em 57 (0,95%) destas. Os autores classificaram tais ocorrências em quatro tipos, de acordo com a localização anatômica e a configuração do canal: Tipo 1 (0, 367%), bifurcação uni ou bilateral, estendendo-se para a região de terceiro molar ou adjacências; Tipo 2 (0, 517%), bifurcação uni ou bilateral, estendendo-se ao longo do canal principal, e se juntando novamente em ramo ou corpo mandibular; Tipo 3 (0, 0333%), uma combinação das duas primeiras categorias, sendo Tipo 1 de um lado da mandíbula e Tipo 2 do outro lado; Tipo 4 (0, 0333%), dois canais originando-se de dois forames distintos, se juntando a seguir para formar um único e largo canal mandibular, segundo o estudo de Langlais et al.1313. Langlais RP, Broadus R, Glass BJ. Bifid mandibular canals in panoramic radiographs. J Am Dent Assoc. 1985 June;110(6):923-6. PMid:3860553..

Muitos cirurgiões-dentistas desconhecem a existência de variantes anatômicas desse canal e, assim, não conseguem visualizá-las nas incidências panorâmicas1414. Claeys V, Wackens G. Bifid mandibular canal: literature review and case report. Dentomaxillofac Radiol. 2005 January;34(1):55-8. http://dx.doi.org/10.1259/dmfr/23146121. PMid:15709108
http://dx.doi.org/10.1259/dmfr/23146121...
.

Este estudo se propôs a investigar a existência de variações anatômicas do canal mandibular dos pacientes atendidos na Universidade Federal de Sergipe (UFS), objetivando produzir um levantamento dos casos, bem como correlacionar os tipos de variações anatômicas no canal mandibular com o sexo e o lado afetado, para que os dados obtidos fossem comparados com os resultados disponíveis na literatura.

MATERIAL E MÉTODO

Aspectos Éticos

O projeto foi encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa sob o Registro CEP 351/2010 e o Registro 0146.0.107.000-10, para a análise das radiografias constantes no arquivo de prontuários dos pacientes atendidos no Departamento de Odontologia (DOD).

Este estudo foi constituído por uma investigação transversal dos casos de variação anatômica do canal mandibular dos pacientes atendidos pelo Departamento de Odontologia (DOD), da Universidade Federal Sergipe (UFS), através de análise das radiografias panorâmicas de 1.500 pacientes. Objetivou-se produzir um levantamento dos casos, bem como correlacionar os tipos de variações anatômicas no canal mandibular, por sexo e lado afetado.

Foram selecionados, para este estudo, 1.500 prontuários dos pacientes residentes no Município de Aracaju, que procuraram atendimento no Departamento de Odontologia (DOD) da Universidade Federal de Sergipe e que apresentassem radiografias panorâmicas. Estas foram colocadas sobre um negatoscópio iluminado por duas lâmpadas fluorescentes de 15 watts, utilizando-se uma máscara preta ao redor das radiografias, em ambiente com luminosidade apropriada, sendo estas analisadas com uma lupa de aumento 2×. As imagens do osso mandibular - incluindo côndilos, ápices dentais, terceiros molares inferiores, forames mandibulares e mentuais, canal mandibular e base da mandíbula - foram decalcadas sobre uma folha de papel vegetal. Após a confirmação da existência de variação anatômica, foi executada a distribuição dos casos de acordo com sexo e a variação anatômica do canal mandibular.

Os traçados foram analisados por dois observadores, utilizando-se a classificação proposta1212. Nortjé CJ, Farman AG, Grotepass FW. Variations in the normal anatomy of the inferior dental (mandibular) canal: a retrospective study of panoramic radiographs from 3612 routine dental patients. Br J Oral Surg. 1977 July;15(1):55-63. http://dx.doi.org/10.1016/0007-117X(77)90008-7. PMid:268217
http://dx.doi.org/10.1016/0007-117X(77)9...
, tomando-se como referência o segundo molar inferior e, na ausência deste, o primeiro molar inferior. O canal mandibular foi então dividido em quatro tipos:

Tipo 1: Canal mandibular único, alto, bilateral, distante em até 2 mm dos ápices radiculares do segundo molar inferior.

Tipo 2: Canal mandibular único, intermediário, bilateral, não preenchendo o critério para ser classificado como alto ou baixo.

Tipo 3: Canal mandibular único, baixo, bilateral, distante em até 2 mm da cortical da base da mandíbula.

Tipo 4: Variações, incluindo: assimetria, duplicações e ausência de canal mandibular.

Para as radiografias nas quais foram observados canais mandibulares bifurcados, se utilizou a classificação proposta por Langlais et al.1313. Langlais RP, Broadus R, Glass BJ. Bifid mandibular canals in panoramic radiographs. J Am Dent Assoc. 1985 June;110(6):923-6. PMid:3860553., como representado na Figura 1.

Figura 1
Tipo 1 - bifurcação em "braço" uni ou bilateral; Tipo 2 - bifurcação em "ilha", uni ou bilateral, limitada ao ramo ou estendendo-se ao corpo da mandíbula; Tipo 3 - combinação dos Tipos 1 e 2; Tipo 4 - canal originário de dois forames da mandíbula (uni ou bilateral). Fonte: Langlais RP, Broadus R, Glass BJ. Bifid mandibular canals in panoramic radiographs. J Amer Dent Assoc. 1985; 110(6):923-6.

Durante a tabulação dos dados, foram utilizadas a letra (E) para o lado esquerdo e a letra (D) para o lado direito da mandíbula, sendo representadas nos exames radiográficos; logo depois, os dados foram submetidos aos seguintes testes estatísticos: Mann-Whitney, Teste do Qui-Quadrado, e Teste Exato de Fisher, com índice de significância de 5%.

A estatística descritiva foi utilizada para caracterizar a população estudada, uma vez verificada a característica qualitativa ordinal das variáveis em questão. Foi utilizado o Índice Kappa ponderado para análise da confiabilidade intra e interexaminadores. A estatística descritiva foi utilizada para caracterizar a população estudada, uma vez verificada a característica qualitativa ordinal das variáveis em questão.

Note-se que a diferença temporal da avaliação entre os examinadores foi de uma semana e a repetitividade do exame também foi realizado com o mesmo período de tempo.

De acordo com a classificação de Landis1515. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977 March;33(1):159-74. http://dx.doi.org/10.2307/2529310. PMid:843571
http://dx.doi.org/10.2307/2529310...
, os valores do Coeficiente Kappa foram interpretados como: concordância pobre (κ<0); ligeira concordância (κ=0-0,20); concordância fraca (κ=0,21-0,40); concordância moderada (κ=0,41-0,60); concordância substancial (κ=0,60-0,80), e concordância excelente (κ>0,80).

A análise de repetitividade (intraexaminador) revelou índices de concordância entre as mensurações realizadas para avaliar a classificação dos canais mandibulares: quanto à sua altura, excelente (κ=0,81), e substancial, em relação aos tipos de bifurcações do canal mandibular (κ=0,75).

Na análise de reprodutibilidade, o grau de concordância das medidas entre os avaliadores apresentou um substancial coeficiente (κ=0,70) para a classificação dos canais mandibulares quanto à sua altura. No entanto, observa-se uma moderada concordância (κ=0,50), em relação aos tipos de bifurcações do canal mandibular.

RESULTADO

Após análise de 1.500 radiografias panorâmicas, sendo os dados anotados em uma planilha Excel versão 2007 para posterior análise estatística, foram constatadas que 849 (56,6%) eram de pacientes do gênero feminino e 651 (43,4%), do gênero masculino.

Na Tabela 1, os canais foram distribuídos quanto à posição do canal mandibular em relação à base mandibular e aos ápices radiculares dos dentes inferiores; entre aqueles que apresentaram alguma variação, temos 59 casos de assimetria (3,26%) e 80 canais bífidos (5,3%).

Tabela 1
Distribuição absoluta das classes quanto à altura dos canais da mandíbula

Os canais mandibulares bifurcados foram classificados, como mostra a Tabela 2.

Tabela 2
Classificação quanto à bifurcação do canal da mandíbula

Os canais bífidos Tipo1 foram ainda subdivididos em 20 unilaterais e 30 bilaterais; no Tipo 2, ainda apresentavam subdivisões: 19 (23,75%) radiografias apresentavam bifurcações bilaterais com extensão para o corpo; uma (1,25%), no lado esquerdo, apresentou-se limitada ao ramo; quatro (6%), com extensão para o corpo, eram unilaterais no lado esquerdo, e duas (2,50%) eram unilaterais no lado direito, o que pode ser visto na Tabela 3.

Tabela 3
Distribuição absoluta das variações em função dos tipos de bifurcações observados na amostra

Na análise da presença ou da ausência de alterações no trajeto dos canais mandibulares, observou-se que 80 pacientes apresentaram bifurcações, enquanto 1.371 (91,4%) não apresentaram alterações. Das 23 radiografias dos pacientes do gênero masculino que apresentaram canais com bifurcação, 11 se enquadraram no Tipo 1 e 12 no Tipo 2, ao passo que, das 57 radiografias dos pacientes do gênero feminino apresentando canais com bifurcação, 40 se enquadraram no Tipo 1, outras 14 no Tipo 2, apenas duas no Tipo 3 e uma no Tipo 4.

Não houve diferenças estatisticamente significantes (Mann-Whitney, p=0,055) entre os gêneros masculino (25,2±12,3 anos) e feminino (25,8±11,4 anos), em relação às idades dos pacientes.

O teste do Qui-Quadrado mostrou, sem considerar o gênero, que não houve diferenças estatisticamente significantes entre as classes que representam as diferentes alturas encontradas no lado esquerdo (p=0,4169) e nem entre as classes (p=0,3189) que correspondem ao lado direito. Entretanto, as proporções dos tipos 1 a 4, bem como a variação com assimetria, unilateral ou bilateral, diferiram entre si (p<0,0001). Quando foi considerada a comparação entre os gêneros, o mesmo teste estatístico mostrou diferenças estatisticamente significantes (p=0,0072) entre as proporções de canais baixos no lado esquerdo entre homens e mulheres, sendo que houve menor proporção no gênero masculino. Não houve diferenças estatisticamente significantes (p= 0,1985) entre os gêneros com relação ao lado direito. Também não houve diferenças estatisticamente significantes (p=0,6497) entre os gêneros em relação às variações. Houve, entretanto, maior (Qui-quadrado, p<0,0001) proporção de tipo 1 (canais altos) do que os demais nas mulheres, sendo que não houve diferenças entre os gêneros com relação aos demais tipos.

Todavia, não houve diferenças estatisticamente significantes (Teste Exato de Fisher, p>0,05) entre as proporções das classes representadas pelo lado afetado e as variações.

DISCUSSÃO

Os resultados apresentados corroboram com os achados de Madeira1616. Madeira MC. Anatomia da face. São Paulo: Sarvier; 1995., quando afirma que o tipo de relação entre ápice radicular e canal da mandíbula mais encontrado é aquele em que o canal da mandíbula está em contato com o fundo do alvéolo do terceiro molar inferior, quando presente, e distanciando-se progressivamente dos ápices dos outros dentes; concordam também com os achados de Carter, Keen1717. Carter RB, Keen EN. The intramandibular course of the inferior alveolar nerve. J Anat. 1971 April;108(Pt 3):433-40. PMid:5575310, que afirmam que, na maioria dos casos, o nervo alveolar inferior tem um trajeto anterior como um tronco único e imediatamente abaixo dos ápices radiculares dos molares inferiores.

Quanto à variação em altura do canal mandibular, observaram-se índices concordantes em relação à porcentagem de canais Tipo 1, quando comparados nossos achados com aqueles de outros autores, como Nortjé et al.1212. Nortjé CJ, Farman AG, Grotepass FW. Variations in the normal anatomy of the inferior dental (mandibular) canal: a retrospective study of panoramic radiographs from 3612 routine dental patients. Br J Oral Surg. 1977 July;15(1):55-63. http://dx.doi.org/10.1016/0007-117X(77)90008-7. PMid:268217
http://dx.doi.org/10.1016/0007-117X(77)9...
e Devito, Tamburús88. Devito KL, Tambúrus JR. Anatomia do canal da mandíbula: classificação radiográfica das variações. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2001 July;55(4):261-6., que evidenciaram 46,7% e 41,83%, respectivamente, a favor de 47% desta pesquisa e em discordância, com os 15,6% observados em Heasman11. Heasman PA. Variation in the position of the inferior dental canal and its significance to restorative dentistry. J Dent. 1988 February;16(1):36-9. http://dx.doi.org/10.1016/0300-5712(88)90102-9. PMid:3164005
http://dx.doi.org/10.1016/0300-5712(88)9...
.

Canais mandibulares baixos, Tipo 3, foram encontrados em 27,13% das radiografias, discordando e sendo menor que os 48,9% do estudo do Nortjé et al.1212. Nortjé CJ, Farman AG, Grotepass FW. Variations in the normal anatomy of the inferior dental (mandibular) canal: a retrospective study of panoramic radiographs from 3612 routine dental patients. Br J Oral Surg. 1977 July;15(1):55-63. http://dx.doi.org/10.1016/0007-117X(77)90008-7. PMid:268217
http://dx.doi.org/10.1016/0007-117X(77)9...
, e maior, quando comparado aos 5,20% dos estudos de Heasman11. Heasman PA. Variation in the position of the inferior dental canal and its significance to restorative dentistry. J Dent. 1988 February;16(1):36-9. http://dx.doi.org/10.1016/0300-5712(88)90102-9. PMid:3164005
http://dx.doi.org/10.1016/0300-5712(88)9...
e aos 3,44% de Devito, Tamburús88. Devito KL, Tambúrus JR. Anatomia do canal da mandíbula: classificação radiográfica das variações. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2001 July;55(4):261-6..

Todavia, os canais intermediários, classificados como Tipo 2, tiveram o valor de 17% comparados aos 32,09% de Devito, Tamburús88. Devito KL, Tambúrus JR. Anatomia do canal da mandíbula: classificação radiográfica das variações. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2001 July;55(4):261-6., e discordam com superiores 67,7% de Heasman11. Heasman PA. Variation in the position of the inferior dental canal and its significance to restorative dentistry. J Dent. 1988 February;16(1):36-9. http://dx.doi.org/10.1016/0300-5712(88)90102-9. PMid:3164005
http://dx.doi.org/10.1016/0300-5712(88)9...
e inferiores 3,3% do Nortjé et al.1212. Nortjé CJ, Farman AG, Grotepass FW. Variations in the normal anatomy of the inferior dental (mandibular) canal: a retrospective study of panoramic radiographs from 3612 routine dental patients. Br J Oral Surg. 1977 July;15(1):55-63. http://dx.doi.org/10.1016/0007-117X(77)90008-7. PMid:268217
http://dx.doi.org/10.1016/0007-117X(77)9...
.

Os canais classificados como Tipo 4, variações, foram observados em 8,6% desta amostragem, maior que os 1,10% de Nortjé et al.1212. Nortjé CJ, Farman AG, Grotepass FW. Variations in the normal anatomy of the inferior dental (mandibular) canal: a retrospective study of panoramic radiographs from 3612 routine dental patients. Br J Oral Surg. 1977 July;15(1):55-63. http://dx.doi.org/10.1016/0007-117X(77)90008-7. PMid:268217
http://dx.doi.org/10.1016/0007-117X(77)9...
; entretanto, foi pouco menor do encontrado por Heasman11. Heasman PA. Variation in the position of the inferior dental canal and its significance to restorative dentistry. J Dent. 1988 February;16(1):36-9. http://dx.doi.org/10.1016/0300-5712(88)90102-9. PMid:3164005
http://dx.doi.org/10.1016/0300-5712(88)9...
, 11,5%, e bem menor do que os 22,64% encontrados por Devito, Tamburús88. Devito KL, Tambúrus JR. Anatomia do canal da mandíbula: classificação radiográfica das variações. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2001 July;55(4):261-6..

As discrepâncias encontradas poderiam estar relacionadas às diferenças morfológicas étnicas, como proposto por Heasman11. Heasman PA. Variation in the position of the inferior dental canal and its significance to restorative dentistry. J Dent. 1988 February;16(1):36-9. http://dx.doi.org/10.1016/0300-5712(88)90102-9. PMid:3164005
http://dx.doi.org/10.1016/0300-5712(88)9...
.

Quantos aos canais bífidos, o resultado fora concordante quanto ao Tipo 1 ter sido o mais prevalente, 63,75% deste estudo, comparados com 56,86% de Devito, Tamburús88. Devito KL, Tambúrus JR. Anatomia do canal da mandíbula: classificação radiográfica das variações. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2001 July;55(4):261-6. e 41,9% de Rossi et al.1010. Rossi PM, Brücker MR, Rockenbach MIB. Canais mandibulares bifurcados: análise em radiografias panorâmicas. Rev Ciênc Méd. 2009 March-April;18(2):99-104.; diferentemente, no estudo de Langlais et al.1313. Langlais RP, Broadus R, Glass BJ. Bifid mandibular canals in panoramic radiographs. J Am Dent Assoc. 1985 June;110(6):923-6. PMid:3860553., no qual apareceu como segundo grupo mais prevalente, com 38,6%.

Desta forma, o Tipo 2, com 54,5% em Langlais et al.1313. Langlais RP, Broadus R, Glass BJ. Bifid mandibular canals in panoramic radiographs. J Am Dent Assoc. 1985 June;110(6):923-6. PMid:3860553., demonstra ser o mais prevalente e discorda desta pesquisa com apenas 32,5%, bem como com os 37,26% de Devito, Tamburús88. Devito KL, Tambúrus JR. Anatomia do canal da mandíbula: classificação radiográfica das variações. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2001 July;55(4):261-6. e 23,3% de Rossi et al.1010. Rossi PM, Brücker MR, Rockenbach MIB. Canais mandibulares bifurcados: análise em radiografias panorâmicas. Rev Ciênc Méd. 2009 March-April;18(2):99-104..

A maior concordância é encontrada nos canais do Tipo 3, em que os 2,5% deste trabalho foram próximos dos 3,5% de Langlais et al.1313. Langlais RP, Broadus R, Glass BJ. Bifid mandibular canals in panoramic radiographs. J Am Dent Assoc. 1985 June;110(6):923-6. PMid:3860553. e 3,92% de Devito, Tamburús88. Devito KL, Tambúrus JR. Anatomia do canal da mandíbula: classificação radiográfica das variações. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2001 July;55(4):261-6., discordando, contudo, com da Rossi et al.1010. Rossi PM, Brücker MR, Rockenbach MIB. Canais mandibulares bifurcados: análise em radiografias panorâmicas. Rev Ciênc Méd. 2009 March-April;18(2):99-104., em que não foi encontrado canal bífido nesta classificação.

As radiografias contendo bifurcações do Tipo 4 totalizaram 1,25% dos casos de canais bífidos, semelhantemente à porcentagem 1,96% de Devito, Tamburús88. Devito KL, Tambúrus JR. Anatomia do canal da mandíbula: classificação radiográfica das variações. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2001 July;55(4):261-6., sendo menor que 3,5% encontrados em Langlais et al.1313. Langlais RP, Broadus R, Glass BJ. Bifid mandibular canals in panoramic radiographs. J Am Dent Assoc. 1985 June;110(6):923-6. PMid:3860553. e os 34,9% de Rossi et al.1010. Rossi PM, Brücker MR, Rockenbach MIB. Canais mandibulares bifurcados: análise em radiografias panorâmicas. Rev Ciênc Méd. 2009 March-April;18(2):99-104..

As variações anatômicas parecem estar relacionadas à variação genética e às misturas raciais, sendo sua prevalência variável de região para região.

Foram identificados 5,3% de canais bífidos no total dos casos analisados e apenas 0,95% na investigação de Langlais et al.1313. Langlais RP, Broadus R, Glass BJ. Bifid mandibular canals in panoramic radiographs. J Am Dent Assoc. 1985 June;110(6):923-6. PMid:3860553..

A localização de canais mandibulares bífidos é de grande importância na realização de uma cirurgia com sucesso, pois a falha na anestesia do nervo alveolar inferior pode ser resultante de algum tipo de bifurcação, especialmente relacionada à variação do Tipo 4, que inclui dois forames mandibulares.

Em contrapartida, técnicas anestésicas alternativas podem compensar tais variações anatômicas, como a proposta por Gow-Gates1818. Gow-Gates GA. Mandibular conduction anesthesia: a new technique using extraoral landmarks. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1973 September;36(3):321-8. http://dx.doi.org/10.1016/0030-4220(73)90208-9. PMid:4516460
http://dx.doi.org/10.1016/0030-4220(73)9...
, na qual a solução anestésica é depositada em torno do tronco do nervo mandibular quando emerge do forame oval, o que, segundo Marzola77. Marzola C. Fundamentos de cirurgia buco maxilo facial. Bauru: Independente; 2005., permite não somente a anestesia dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual, mas também de qualquer outro ramo menor ou divisão do nervo alveolar inferior.

Em alguns casos, o paciente possui alterações que impedem grande abertura bucal; o acesso, então, pode ser feito na região da tuberosidade da maxila, como propõe o estudo de Akinosi1919. Akinosi JO. A new approach to the mandibular nerve block. Br J Oral Surg. 1977 July;15(1):83-7. http://dx.doi.org/10.1016/0007-117X(77)90011-7. PMid:268212
http://dx.doi.org/10.1016/0007-117X(77)9...
, em que a solução anestésica é liberada mais posteriormente do que a técnica padrão, anestesiando principalmente os nervos alveolar inferior, bucal e lingual.

Durante a realização de cirurgia para remoção de terceiro molar inferior, é necessário ter extremo cuidado quando as variações do Tipo 1 ou 3 estão presentes. Como um segundo ramo pode existir, complicações como neuroma traumático, parestesia ou sangramento excessivo podem ocorrer devido à falha na detecção desta variação, como citado em Wyatt2020. Wyatt WM. Accessory mandibular canal: literature review and presentation of an additional variant. Quintessence Int. 1996 February;27(2):111-3. PMid:9063221..

CONCLUSÃO

A altura do canal mandibular apresentou maior prevalência dos canais altos nas mulheres; no entanto, não houve diferenças entre os gêneros com relação aos demais tipos. Na classificação dos canais bífidos, não houve diferença estatisticamente significante entre homens e mulheres, semdo que a maior dominância foi para canais sem bifurcação.

O lado afetado pelas variações anatômicas não mostrou diferenças significativas em nenhum dos grupos deste estudo.

REFERÊNCIAS

  • 1
    Heasman PA. Variation in the position of the inferior dental canal and its significance to restorative dentistry. J Dent. 1988 February;16(1):36-9. http://dx.doi.org/10.1016/0300-5712(88)90102-9. PMid:3164005
    » http://dx.doi.org/10.1016/0300-5712(88)90102-9
  • 2
    Berberi A, Mani J, Nasseh I. Duplicated mandibular canal: report of a case. Quintessence Int. 1994 April;25(4):277-81. PMid:8058901.
  • 3
    Worth HM. Principles and practice of oral radiologic interpretation. Chicago: Year Book Publishers; 1975.
  • 4
    Mangala MP, Ravindra SS, Latha VP. A variation in the morphology of the inferior alveolar nerve with potential clinical significance. Biomedicine International. 2010;(1):93-95.
  • 5
    Auluck A, Pai KM. Trifid mandibular nerve canal. Dentomaxillofac Radiol. 2005 July;34(4):259. http://dx.doi.org/10.1259/dmfr/57994569. PMid:15961604
    » http://dx.doi.org/10.1259/dmfr/57994569
  • 6
    Malamed S. Manual de anestesia local. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
  • 7
    Marzola C. Fundamentos de cirurgia buco maxilo facial. Bauru: Independente; 2005.
  • 8
    Devito KL, Tambúrus JR. Anatomia do canal da mandíbula: classificação radiográfica das variações. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2001 July;55(4):261-6.
  • 9
    Neves FS, Rodrigues V, Burgos V, Oliveira C, Campos PSF, Crusoé-Rebello I. Variações anatômicas do canal mandibular observadas em radiografias panorâmicas: relatos de casos. Int J Dent (Recife). 2009 January-March;8(1):45-9.
  • 10
    Rossi PM, Brücker MR, Rockenbach MIB. Canais mandibulares bifurcados: análise em radiografias panorâmicas. Rev Ciênc Méd. 2009 March-April;18(2):99-104.
  • 11
    Salvador JF, Medeiros PL, Ferreira Junior O, Capelozza ALA. Anatomia radiográfica do canal mandibular e suas variações em radiografias panorâmicas. Innov Implant J Biomater Esthet. Ago. 2010 May;5(2):19-24.
  • 12
    Nortjé CJ, Farman AG, Grotepass FW. Variations in the normal anatomy of the inferior dental (mandibular) canal: a retrospective study of panoramic radiographs from 3612 routine dental patients. Br J Oral Surg. 1977 July;15(1):55-63. http://dx.doi.org/10.1016/0007-117X(77)90008-7. PMid:268217
    » http://dx.doi.org/10.1016/0007-117X(77)90008-7
  • 13
    Langlais RP, Broadus R, Glass BJ. Bifid mandibular canals in panoramic radiographs. J Am Dent Assoc. 1985 June;110(6):923-6. PMid:3860553.
  • 14
    Claeys V, Wackens G. Bifid mandibular canal: literature review and case report. Dentomaxillofac Radiol. 2005 January;34(1):55-8. http://dx.doi.org/10.1259/dmfr/23146121. PMid:15709108
    » http://dx.doi.org/10.1259/dmfr/23146121
  • 15
    Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977 March;33(1):159-74. http://dx.doi.org/10.2307/2529310. PMid:843571
    » http://dx.doi.org/10.2307/2529310
  • 16
    Madeira MC. Anatomia da face. São Paulo: Sarvier; 1995.
  • 17
    Carter RB, Keen EN. The intramandibular course of the inferior alveolar nerve. J Anat. 1971 April;108(Pt 3):433-40. PMid:5575310
  • 18
    Gow-Gates GA. Mandibular conduction anesthesia: a new technique using extraoral landmarks. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1973 September;36(3):321-8. http://dx.doi.org/10.1016/0030-4220(73)90208-9. PMid:4516460
    » http://dx.doi.org/10.1016/0030-4220(73)90208-9
  • 19
    Akinosi JO. A new approach to the mandibular nerve block. Br J Oral Surg. 1977 July;15(1):83-7. http://dx.doi.org/10.1016/0007-117X(77)90011-7. PMid:268212
    » http://dx.doi.org/10.1016/0007-117X(77)90011-7
  • 20
    Wyatt WM. Accessory mandibular canal: literature review and presentation of an additional variant. Quintessence Int. 1996 February;27(2):111-3. PMid:9063221.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jan-Feb 2015

Histórico

  • Recebido
    09 Ago 2013
  • Aceito
    28 Ago 2014
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho Rua Humaitá, 1680 - Caixa Postal 331, 14801-903 Araraquara,São Paulo,SP, Tel.: (55 16) 3301-6376, Fax: (55 16) 3301-6433 - Araraquara - SP - Brazil
E-mail: adriana@foar.unesp.br