Efeitos da limpeza e dos cimentos retrobturadores na infiltração marginal de obturações retrógradas

Effect of cleaning agents and retrofilling materials in apical microleakage

Endodotia

Efeitos da limpeza e dos cimentos retrobturadores na infiltração marginal de obturações retrógradas

Effect of cleaning agents and retrofilling materials in apical microleakage

Norberti BERNARDINELI^*

BERNARDINELI, N. Efeitos da limpeza e dos cimentos retrobturadores na infiltração marginal de obturações retrógradas. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 13, n. 2, p. 141-147, abr./jun. 1999.

Foi realizado estudo in vitro da infiltração marginal apical de obturações retrógradas no qual se procurou avaliar a capacidade de selamento do ionômero de vidro (Ketac-cem), cimento EBA e cimento Zoecim em função do uso de substâncias complementares de limpeza como solução fisiológica, EDTA e ácido poliacrílico. Para tanto, foram utilizados 90 dentes, instrumentados e obturados pela condensação lateral. A seguir procedeu-se à apicetomia a 3 mm do ápice. Prepararam-se cavidades apicais a 2 mm de profundidade. Impermeabilizou-se a superfície externa dos dentes e dividiu-se aleatoriamente em 9 grupos de 10 dentes, que deveriam receber as substâncias complementares de limpeza e os materiais retrobturadores em teste. As raízes foram imersas em azul de metileno a 2% por 24 horas e a seguir lavadas e desgastadas em sua hemiface para as leituras da infiltração marginal apical, em ocular micrométrica. A análise estatística dos dados mostrou que a microinfiltração ocorreu em todos os grupos e que o ionômero de vidro foi significantemente melhor que o EBA e o Zoecim, que se igualaram entre si com uma pequena vantagem em relação ao ácido poliacrílico.

UNITERMOS: Cimentos dentários; Infiltração dentária.

INTRODUÇÃO

Os índices de sucesso dos tratamentos endodônticos se devem muitas vezes ao uso de técnicas corretamente executadas vinculado ao emprego de materiais adequados.

Freqüentemente, por fatores alheios a nossa vontade, muitos desses tratamentos se traduzem em insucessos, o que continuamente nos obriga a buscar recursos cirúrgicos como solução para tais problemas.

Naturalmente, o sucesso cirúrgico da mesma forma depende em grande parte do uso correto dos materiais retrobturadores aplicados em cavidades apicais bem definidas e corretamente limpas.

A limpeza e irrigação da cavidade retrógrada passou a desempenhar um papel importante, segundo BERNARDINELI⁷ (1995); e a solução fisiológica continua sendo ainda o elemento de escolha universalmente aceito em tais situações, apesar de YAMADA et al.³⁰ (1983) afirmarem que em canais radiculares a solução fisiológica é deficiente e que os hipocloritos trariam melhores resultados.

O emprego do EDTA tem-se mostrado eficiente na remoção do "smear layer"^2,30, muito embora HATA et al.¹⁶ (1996) afirmem que a água potencialmente oxidativa tem efeito semelhante ao EDTA. WILSON; Mc LEAN²⁹ (1988) têm recomendado o uso do ácido poliacrílico para limpeza cavitária antes do uso do material obturador, afirmando que essa conduta traria resultados altamente satisfatórios em relação às microinfiltrações.

REEH; COMBE²⁴, em 1997, relatam que o uso do ácido poliacrílico e a associação com cimento de policarboxilato e mesmo com o EBA tem-se traduzido em uma técnica que reduz significantemente a microinfiltração apical.

Vários são os materiais retrobturadores testados e atualmente as hidroxiapatitas⁹, os composites¹⁹, assim como os ionômeros de vidro⁴, o laser²¹, o hidróxido de cálcio⁷ e outros materiais têm recebido consideráveis atenções em relação ao seu uso em obturações retrógradas. Mais recentemente, TORABINEJAD et al.²⁷ (1993) indicaram um agregado de trióxido mineral como sendo um material bastante promissor para obturações retrógradas.

Os cimentos de EBA, de acordo com o preconizado por OYNICK; OYNICK²² (1978), também receberam sugestões para retrobturadores e muitas pesquisas têm comprovado sua eficiência.

FULKERSON et al.¹³ (1996), usando o EBA como obturador de canal, admitem que o material é o caminho efetivo para eliminar a microinfiltração apical, e BATES et al.⁵ (1996) afirmam que o MTA e o cimento super EBA são eficientes e semelhantes em prevenir microinfiltrações apicais de obturações retrógradas.

Em face dessas observações, decidimos testar a microinfiltração marginal apical de cavidades retrógradas com o uso do EDTA na limpeza das cavidades, assim como comparativamente testar o ácido poliacrílico e a solução fisiológica com esta mesma finalidade antes do emprego dos materiais retrobturadores. O constante aparecimento de novos materiais odontológicos até então não utilizados para esse fim nos levou a testá-los com essa finalidade e para tanto utilizaremos os cimentos EBA, à base do ácido etoxy benzóico, o cimento Ketac-cem, que é um ionômero de vidro reforçado para núcleo, e o Zoecim, também um cimento temporário usado como forrador cavitário, que mostrou bons resultados como selador provisório de cavidades²⁵.

Estes testes foram feitos em dentes humanos extraídos nos quais se mediu o índice de infiltração apical de corante em função do uso das variáveis acima citadas.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram selecionados para este estudo 90 dentes humanos unirradiculares, raiz reta, formação apical completa, com canal único e armazenados em solução salina.

Eliminou-se a parte coronária e definiu-se o comprimento de trabalho, reduzindo 1 mm à extensão de penetração de uma lima tipo Kerr, nº 15, nivelada apicalmente ao forame.

Os canais foram instrumentados pela técnica telescópica de memória, tendo por base o instrumento nº 40 como memória e intercalando a cada instrumento uma irrigação com solução fisiológica.

A seguir, os canais foram secos com cones de papel e a obturação feita com guta-percha e óxido de zinco e eugenol, pela técnica de condensação lateral.

Após 24 horas, os dentes, segundo a técnica clássica de obturação retrógrada, tiveram seus ápices seccionados a 3 mm, numa inclinação aproximada de 45° com uma broca de fissura nº 701.

Duas camadas de araldite num prazo de 24 horas, seguidas de uma camada de esmalte para unha, foram aplicadas para a impermeabilização externa das superfícies radiculares, à exceção da área biselada, onde seriam elaborados os preparos retrógrados. As amostras não manipuladas durante toda a seqüência da metodologia foram mantidas em estufa a 37°C, em ambiente úmido.

Após essa fase, os dentes foram aleatoriamente divididos em 9 grupos de 10 dentes e distribuídos de acordo com as condições em teste que podem ser vistas no Quadro 1.

QUADRO 1
- Grupo de dentes distribuídos de acordo com as condições testadas.

Para a limpeza complementar das cavidades foi utilizada a solução fisiológica, o EDTA (ácido etileno diamino tetracético) e o ácido poliacrílico, aqui representado pelo líquido Durelon, que é um cimento de policarboxilato.

Para as retrobturações usou-se o Zoecim, que é um cimento de óxido de zinco para restaurações provisórias; o Ketac-cem, um cimento de ionômero de vidro polimaléico radiopaco para cimentações e base de cimentações, e finalmente o EBA (ácido elóxi-benzóico), que é um cimento reforçado de óxido de zinco e eugenol usado como cimento provisório e que está tendo larga aplicabilidade como retrobturador.

Os preparos cavitários para todos os grupos foram feitos com broca esférica nº 2 a uma profundidade de 2 mm, assim como uma irrigação final com 5 ml de solução fisiológica complementava a limpeza cavitária.

Para os 3 grupos em que se usou somente o soro fisiológico na complementação da limpeza, tão logo se fazia essa irrigação final e se secavam os preparos, os 3 materiais em teste eram inseridos na cavidade.

Para os 3 grupos em que se usou o EDTA logo após a irrigação final com soro e secagem da cavidade, uma gota de EDTA era depositada no preparo retrógrado e ali permanecia por 3 minutos, sendo ao final eliminada com 5 ml de solução fisiológica; na seqüência, após a secagem da cavidade, os materiais retrobturadores em teste foram levados às cavidades.

Para os grupos em que se usou o ácido poliacrílico, logo após a irrigação final com soro e secagem da cavidade, com uma sonda lisa depositávamos uma gotícula do ácido na cavidade retrógrada que permanecia por 15", e com uma seringa luer look, 5 ml de solução fisiológica eram utilizados para lavar e remover o ácido poliacrílico da cavidade, que era a seguir seca com jato de ar sem excessiva desidratação, estando dessa forma em condições de receber os materiais em teste para as cavidades retrógradas.

Para o Zoecim, utilizaram-se a proporção e a espatulação recomendadas pelo fabricante para um cimento mais espesso, ou seja, 0,1 g: 1 gota.

O EBA, na proporção 0,2 g por 1 gota, mostrou um bom manuseio e possível de ser inserido nas cavidades retrógradas, e o Ketac-cem foi usado numa proporção mais espessa que a recomendada pelo fabricante para cimentações, ou seja, 0,3 g: 1 gota.

Os cimentos foram levados aos preparos com sondas lisas, espátulas de inserção e brunidos de encontro às paredes cavitárias.

A seguir, as raízes eram imersas em azul de metileno a 2%, por 24 horas, e depois removidas do corante, lavadas e desgastadas em uma hemiface no sentido vestíbulo palatino, até a visualização total de metade da retrobturação e do conduto radicular.

As leituras foram registradas em microscópio comum com ocular micrométrica e transformadas em milímetros.

As medidas foram tomadas por 3 examinadores, nas interfaces do lado vestibular e palatino, partindo do extremo apical até a parte mais profunda que se evidenciava o corante; as infiltrações que ocorriam em toda a extensão da cavidade foram consideradas totais e, pela profundidade padronizada do preparo, esses valores correspondiam a 2 mm.

Os dados assim obtidos foram devidamente agrupados e submetidos a análise não-paramétrica de Kruskal-Wallis para as comparações de microinfiltrações ocorridas, considerando os materiais de limpeza e os retrobturadores testados.

RESULTADOS

Pela Tabela 1, podemos observar os dados originais em milímetros e as respectivas médias encontradas em cada uma das amostras e respectivos grupos experimentais (Zoec-Zoecim; polic-ácido poliacrílico).

TABELA 1
- Infiltrações marginais (mm) em cada raiz e as respectivas médias observadas nos diversos grupos experimentais.

O Gráfico 1 representa os índices médios das infiltrações marginais em função do material de limpeza e cimento retrobturador empregado. As menores infiltrações ocorreram nos grupos IV, V e VI (Ketac-cem), e, assim como as demais, parece que tais índices ficaram mais vinculados ao cimento que ao material de limpeza. As maiores infiltrações ocorreram nos 3 primeiros grupos (Zoecim), assim como nos três últimos (EBA), com insignificante diferença entre ambos.

GRÁFICO 1 -
Índices médios das infiltrações ocorridas em função dos grupos experimentais.

A Tabela 2 mostra o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis, que evidenciou em nível de 5% haver significância entre os (grupos experimentais) cimentos retrobturadores empregados.

TABELA 2
- Teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis.

Valor crítico = 11,07 (5%); Hc = 41,08679 (significante).

A Tabela 3 evidencia, através do teste de Miller, as comparações individuais das infiltrações marginais ocorridas entre os cimentos retrobturadores testados.

TABELA 3 -
Comparações individuais (Miller).

Valor crítico = 22,25; * Significante.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Conforme se definiu na proposição deste trabalho, seu objetivo principal foi verificar o selamento marginal apical de alguns materiais retrobturadores em função de agentes irrigadores que funcionariam também como substâncias complementares de limpeza.

Numa análise geral da Tabela 1, pode-se observar que, em relação aos cimentos, o Ketac-cem se destacou dos demais, propiciando infiltrações menores e estatisticamente significantes em relação ao Zoecim e ao EBA, que aparentemente se igualaram registrando microinfiltrações totais e generalizadas. Em relação aos materiais complementares de limpeza, como pode ser visto pela Tabela 1, parece evidente não haver diferença entre eles, com ligeira tendência de o ácido poliacrílico ter um melhor comportamento, principalmente na sua associação com o ionômero de vidro. Os índices de microinfiltrações ocorridos parecem ter ficado mais por conta dos materiais retrobturadores testados do que pelos materiais complementares de limpeza.

A solução fisiológica se comparou ao EDTA em nossos dados, fato este observado por BERNARDINELI⁷ (1995), que também não encontrou significância entre ambos, e BOLANOS; JENSEN⁸ (1980) que, usando soro fisiológico e R. C. Prep., que contém EDTA na sua composição, também não notaram diferença entre elas. BAKER et al.³ (1975) acham que a remoção de detrito se deva mais ao volume que ao tipo de solução usada.

BRANNSTRON¹⁰ (1984) afirma que a eliminação do "smear", sempre presente após o preparo cavitário, aumenta significativamente a permeabilidade dentinária, podendo levar o tratamento ao fracasso, e GETTLEMAN et al.¹⁴ (1991) reforçam essa idéia afirmando que, conforme o cimento, seu processo de adesão pode ser modificado pela presença do smear layer. HATA et al.¹⁶ (1996) têm mostrado que a água oxidativa limpa eficazmente a dentina e tem um resultado semelhante ao EDTA. A semelhança de nossos resultados com relação ao soro e ao EDTA parece mostrar que a presença ou ausência dessa camada de dentina não interferiu nas qualidades do selamento apical, e que as microinfiltrações estariam mais ligadas ao cimento retrobturador.

O ácido poliacrílico, embora sem diferença estatística em relação aos demais, teve um bom desempenho, principalmente em conjunção com o ionômeno, como pode ser visto pela Tabela 1. WILSON; Mc LEAN²⁹ (1988) têm recomendado o uso do ácido poliacrílico para limpeza cavitária antes da obturação, afirmando que tal conduta resultaria numa diminuição considerável das microinfiltrações, e POLETTO²³ (1988) afirma que o tratamento das superfícies dentinárias melhora o sistema de união dente/material restaurador, fato este que também observamos com o uso do poliacrílico com relação aos demais.

REEH; COMBE²⁴ (1997) afirmam que a infiltração do EBA era significantemente reduzida quando a dentina era pré-tratada com solução aquosa de ácido poliacrílico, achando, inclusive, interessante observar que todos os materiais que ficavam mais ligados à dentina continham um componente tipo ácido poliacrílico.

LEINFELDER et al.¹⁸ (1986) admitem que os cimentos ionômeros sejam, talvez, o melhor caminho para controlar as microinfiltrações em função de suas qualidades de adesão, biocompatibilidade, liberação de flúor etc. KOLOKURIS et al.¹⁷ (1996) relatam que um cimento endodôntico à base de ionômero (Ketac-endo) tem boas propriedades biológicas e que, apesar da irritação inicial aos tecidos, tende a se normalizar com o passar do tempo, e quanto ao ácido poliacrílico REEH; COMBE²⁴ (1997) afirmam desconhecer seus efeitos biológicos em nível apical, fato este que deveria ser comprovado. MASON; FERRARI²⁰ (1994) concluíram que a adesão do ionômero em dentina é um pouco mais efetiva in vivo do que in vitro e que a umidade é um fator importante a ser considerado.

Os nossos dados mostram essa eficiência in vitro e concordam também com as observações de THIRAWAT; EDMUNDS²⁶ (1989); ABDAL; RETIEF¹ (1982), que também encontraram resultados melhores para os ionômeros em relação ao cimento EBA. OYNICK; OYNICK²² (1978), entre os pioneiros a indicar o EBA para obturação retrógrada, afirmam que o cimento tem excelente biocompatibilidade e melhores propriedades seladoras que o amálgama.

BATES et al.⁵ (1996), fazendo avaliações sobre o EBA e o MTA (agregado de trióxido mineral), que foi recentemente lançado no mercado como material biologicamente aceito, concluíram que ambos têm-se igualado no selamento apical e prevenção das microinfiltrações.

DORN; GARTNER¹² (1990) relatam um sucesso radiográfico de 95% com o uso do EBA em obturações retrógradas, e BELTES et al.⁶ (1988) também mostram menores índices de infiltração para o cimento EBA em relação aos ionômeros. Esses dados contrariam as nossas observações, provavelmente em função de metodologias diferentes, e, por serem materiais de manipulação bastante crítica, os resultados contraditórios são muito evidentes, fato este observado também em outros trabalhos.

COCHET¹¹ (1992) relatou resultados bastante deficientes dos ionômeros para obturações retrogradas, assim como TROPE et al.²⁸ (1995) encontraram excelentes resultados para EBA quando comparado ao ionômero, resinas e IRM.

ANDREANA et al.² (1995) afirmam que o EBA in vitro permite uma adesão celular sugestiva de um colágeno modificado, tal como se desejaria em obturações retrógradas, e HAHN et al.¹⁵ (1995) relatam que a microinfiltração do EBA tende a aumentar com o passar do tempo. Tais informações, até certo ponto contraditórias, nos levam a sugerir que novas pesquisas devam ser feitas em relação à aplicação desses dois cimentos como retrobturadores.

Outro cimento com características biológicas aparentemente aceitáveis é o Zoecim, que tem na sua composição o óxido de zinco e eugenol, e que pelas qualidades de seus componentes poderia ser promissor como um cimento retrobturador. SOUSA et al.²⁵ (1994) testaram-no como restaurador temporário, junto com outros cimentos para essa mesma finalidade e observaram que ele propiciava os menores índices de microinfiltrações como selador cavitário.

O que observamos em nosso trabalho contrariou essa expectativa, e notamos altos índices de infiltração ao Zoecim quando usado como retrobturador, chegando a se comparar ao cimento super EBA.

Podemos observar através da análise de nossos dados e daqueles existentes na bibliografia que as informações referentes principalmente aos ionômeros e aos cimentos EBA para retrobturações são bastante contraditórias, assim como em relação a alguns materiais complementares de limpeza. Do nosso ponto de vista, o uso do ácido poliacrílico (Durelon) parece eficiente, assim como observaram também REEH; COMBE²⁴ (1997), principalmente ao se associar aos ionômeros, condição esta já bastante salientada pelos pesquisadores.

Parece-nos que alguns materiais são bastante promissores às finalidades que se propõem, exigindo, no entanto, novas pesquisas mais abrangentes, talvez para que se defina com real segurança e para que se possa seguramente utilizá-los de maneira mais eficiente.

CONCLUSÕES

Com base na metodologia proposta segundo a análise estatística definida e os resultados obtidos, parece-nos lícito concluir que:

1. todos os grupos, independente do cimento ou da substância para limpeza cavitária, mos-traram microinfiltrações em maior ou menor intensidade;

2. o cimento ionômero de vidro (Ketac-cem) mostrou-se significantemente melhor que o Zoecim e EBA, que se igualaram entre si;

3. os materiais de limpeza se equivaleram, evidenciando que as infiltrações ocorridas ficaram mais por conta dos cimentos retrobturadores usados, apesar de uma insignificante vantagem para o ácido poliacrílico em relação aos demais.

AGRADECIMENTOS

Ao CNPq, pelo apoio financeiro para o desenvolvimento desta pesquisa.

Ao Dr. Eymar Sampaio Lopes, pela análise estatística.

BERNARDINELI, N. Effect of cleaning agents and retrofillings materials in apical microleakage. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 13, n. 2, p. 141-147, abr./jun. 1999.

The purpose of this study was to compare the sealing ability of glass ionomer cement, Zoecim cement and EBA cement, as retrofolling material, when the cavity preparations were cleaned with saline solution, EDTA ans polyacrilic acid. Ninety extracted human single-rooted anterior teeth were instrumented ans obturated with laterally condensed gutta-percha sealer. The apical 3 mm of each root was resected and 2 mm deep apical preparation cut. The root surfaces were coated and randomly allocated to nine groups of ten teeth and submitted to one of the experimental groups. The teeth were immersed em 2% methylene blue solution for 24 hours. After vertical sectioning, dye penetration was examined and the results were statistically analyzed. The microleakage has occurred in all groups and the glass ionomer cement was significantly better than EBA and Zoecim cement. When comparing EBA and Zoecim no differences were found. Regarding the cleaning procedures, the polyacrilic acid demonstrate a slight advantage when compared to EDTA and saline solution.

UNITERMS: Dental cements; Dental leakage.

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Recebido para publicação em 13/01/98

Reformulado em 03/06/98

Aceito para publicação em 15/12/98

*

Professor Associado da disciplina de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Dez 1999
• Data do Fascículo
  Abr 1999

Histórico

• Aceito
  15 Dez 1998
• Revisado
  03 Jun 1998
• Recebido
  13 Jan 1998