Aspectos clínicos da etiologia da hipersensibilidade dentinária cervical

Clinical aspects about the etiology of <a NAME="home"></a>cervical dentin hypersensitivity

Dentística

Aspectos clínicos da etiologia da hipersensibilidade dentinária cervical Clinical aspects about the etiology of cervical dentin hypersensitivity

Maria Angela Pita SOBRAL^*

Narciso GARONE NETTO^**

SOBRAL, M. A. P.; GARONE NETTO, N. Aspectos clínicos da etiologia da hipersensibilidade dentinária cervical. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 13, n. 2, p. 189-195, abr./jun. 1999.

Esta pesquisa visa o estudo dos aspectos clínicos da hipersensibilidade dentinária cervical (HSDC). Um total de 32 pacientes com sintomas de HSDC foram examinados para identificar sua etiologia, sendo avaliados clinicamente 97 dentes. Com base na anamnese e exames clínicos efetuados, classificamos as lesões de acordo com suas principais características em: abrasão, erosão ou abfração. Os seguintes fatores puderam ser associados ao desencadeamento da HSDC: melhor e constante higienização, tratamento periodontal, consumo de alimentos ácidos e trauma oclusal. Concluímos que as lesões pequenas e radiculares estão mais associadas à HSDC, sendo os pré-molares os dentes mais afetados. Alguns hábitos alimentares e de higienização, bem como situações oclusais não-harmônicas e o tratamento periodontal, foram os fatores que predispõem os elementos dentais à HSDC, e os pré-molares, neste estudo, os dentes mais acometidos por esses fatores. Concluímos que as lesões por abrasão foram aquelas que mais manifestaram HSDC.

UNITERMOS: Sensibilidade da dentina.

INTRODUÇÃO

A lesão cariosa tem-se destacado como a maior responsável pela sintomatologia dolorosa dos pacientes e conseqüente consulta ao dentista, embora atualmente tenha diminuído sua prevalência. Nota-se, porém, um crescimento do surgimento das lesões cervicais não-cariosas produzidas por abrasão, erosão ou abfração, que, ao promoverem a exposição dentinária, podem desencadear a hipersensibilidade dentinária cervical (HSDC). Estudos realizados nos últimos 20 anos já revelam presença da HSDC em pelo menos um entre seis a sete pacientes que se apresentam para tratamento dentário^8,9,18,20,24.

A HSDC é vista como um fenômeno complexo, que envolve tanto alterações fisiológicas como psicológicas do indivíduo. Caracteriza-se por uma dor aguda, de intensidade variável, frente a estímulos de origem térmica, química ou mecânica; dor esta que desaparece imediatamente após a remoção do estímulo gerador. Para o êxito no tratamento da HSDC, é indispensável descobrir o fator etiológico da lesão cervical (abrasão, erosão ou abfração), eliminá-lo e então disso realizar o tratamento clínico do colo sensível.

É muito importante reconhecer precocemente essas lesões que expõem a região cervical. Apesar das suas características próprias, o diagnóstico clínico nem sempre é imediato, requerendo atenção aos aspectos clínicos, à localização da lesão e à anamnese⁴.

A abrasão é definida como o desgaste mecânico da estrutura dental pela constante fricção de um corpo estranho, sendo clinicamente semelhante a uma cunha. Diversas causas estão relacionadas, como falta ou excesso de escovação, idade, tratamentos periodontais, má posição dental^18,21.

A erosão dental é a conseqüência da perda superficial de tecidos duros dentais promovida por processos químicos não envolvendo presença de bactérias e bem caracterizada⁶. Destaca-se pela diminuição do brilho, lesão arredondada e ausência de manchas na superfície¹⁵. Os ácidos promotores da erosão podem ter origem extrínseca e intrínseca, sendo os extrínsecos provenientes da dieta (frutas cítricas, bebidas ácidas, vinagres, iogurtes), de medicamentos e de fontes industriais; e os intrínsecos, associados a doenças que provocam distúrbios gastrintestinais e produzem constante regurgitação (hipertireoidismo, bulimia nervosa, anorexia nervosa).

As lesões por abfração surgem em presença do traumatismo oclusal, quando um excesso de carga (interferências oclusais, a própria força mastigatória, briquismo ou apertamento dental) incide sobre o dente e este não suporta o esforço, levando à deflexão da estrutura dental e, em seqüência, a uma ruptura dos cristais ao nível cervical, formando a lesão^10,14. Apresentam-se como defeitos, geralmente em forma de cunha, limitando-se à área cervical dos dentes e término cavitário nítido.

A associação de dois fatores etiológicos, em diferentes combinações, ou até dos três (erosão, abrasão e abfração), situação comum, pode levar à formação mais pronunciada das lesões cervicais¹⁴.

A identificação de alguns aspectos clínicos das lesões com HSDC através da anamnese e exame clínico tem o objetivo de facilitar o diagnóstico e determinar o fator causador, pois a partir de um diagnóstico preciso do fator etiológico poderemos obter maior êxito no seu tratamento.

CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODOS

O grupo estudado foi composto por 32 pacientes, sendo 84% (27/32) do sexo feminino e 16% (5/32) do sexo masculino. Avaliaram-se 97 dentes, todos apresentando HSDC e na faixa etária entre 17 e 66 anos.

Os pacientes foram submetidos a um questionário elaborado com o intuito de, juntamente com os dados clínicos, permitir a caracterização da lesão. Assim, foram observados: 1) presença de dor a diferentes estímulos como: escovação, alimentos frios ou quentes, ao jato de ar; 2) número de escovações diárias; 3) tratamento periodontal nos últimos seis meses; e 4) ingestão diária de frutas ou de suco de frutas ou refrigerantes.

Exame clínico detalhado foi realizado na região sensível aplicando-se a ponta fina de um explorador e também um jato de ar da seringa tríplice, à temperatura ambiente. Todos os aspectos como: dente afetado, índice de higiene, área da lesão (radicular/coronária), extensão da lesão (direção apical), profundidade da lesão e presença de trauma oclusal foram anotados em ficha adequada. Para a avaliação do índice de higiene, empregamos o método de SANGNES; GJERMO²² (1976), considerando: bom, se a superfície dental não apresentasse placa; ruim, se mais que um quarto dos dentes exibissem acúmulo de placa, e os demais foram tidos como de higiene média.

Através da anamnese e do exame clínico, classificamos as lesões em:- abrasão, erosão ou abfração. Consideramos as lesões por erosão as mais facilmente diagnosticadas, distintas da abrasão e abfração, pois apresentam-se arredondadas e opacas. Em lesões em forma de cunha ou somente com exposição dentinária em um único dente da cavidade bucal ou dentes alternados, a oclusão traumática poderia ser a causa e verificamos a oclusão. Se não havia trauma oclusal, apontávamos a abrasão como fator etiológico. Dentes que passaram por tratamento periodontal foram classificados em abrasão.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Escovação e índice de higiene

Entre os 32 pacientes estudados, 81% relataram que costumavam escovar os dentes três a quatro vezes ao dia e 100%, no mínimo duas vezes ao dia (Tabela 1). Nenhum dos pacientes apresentou higiene bucal considerada ruim; 66% demonstraram higiene bucal muito boa e 34% uma higiene relativa (Tabela 2).

TABELA 1 -
Distribuição de pacientes com HSDC segundo a quantidade de escovações diárias.

TABELA 2 -
Distribuição de pacientes com HSDC segundo o índice de higiene bucal.

A escovação pode tanto desenvolver superfícies insensíveis quanto colaborar na remoção gradativa da estrutura dental (esmalte, dentina e cemento) ou mesmo provocar traumatismos nas estruturas periodontais, levando à exposição radicular e à abertura dos túbulos dentinários. A escovação deixa de ser benéfica na medida em que impede a oclusão dos túbulos através da constante remoção dos resíduos que neles poderiam depositar-se e assim naturalmente obliterá-los. Verificamos que 100% dos pacientes tratados escovam satisfatoriamente seus dentes (Tabela 2), pois nenhum paciente exibiu placa dental abundante e higienizam seus dentes com freqüência (Tabela 1).

Quanto ao papel da escovação dental na HSDC, a literatura ainda apresenta dúvidas. EVERETT et al.⁷ (1966), HIATT; JOHANSEN¹² (1972) apontam a falha na escovação como a responsável pelo surgimento de sensibilidade na área cervical. Acreditamos, como outros autores, que os pacientes com melhor higienização são também aqueles com maior índice de HSDC^2,5,9,17.

Tratamento periodontal

Pacientes freqüentemente relatam HSDC após o tratamento periodontal. Nos seis meses anteriores à nossa pesquisa, 41% (13/32) dos pacientes haviam sofrido um tratamento periodontal e 29% (28/97) dos dentes examinados tinham sido submetidos à cirurgia periodontal (Tabelas 3 e 4).

TABELA 3 -
Distribuição de pacientes com HSDC segundo a ocorrência de tratamento periodontal nos últimos seis meses.

TABELA 4 -
Distribuição de dentes com HSDC segundo a ocorrência de cirurgia periodontal nos últimos 6 meses.

Os pacientes chegaram, após o tratamento periodontal, queixando-se de HSDC refratária e de dificuldade com a alimentação ou com a própria higienização. Frente à sensibilidade persistente, os pacientes esmeram-se nos cuidados caseiros de higienização, porque foram orientados assim, impedindo a remineralização espontânea da região. Para NISHIDA et al.¹⁶ (1976) a sensibilidade após tratamento periodontal deve-se às próprias condições do ambiente bucal, prejudicado pela remoção do cemento e pela falta de remineralização da camada superficial por minerais salivares participantes da obliteração tubular.

Assim como a literatura, também observamos que o paciente logo após o tratamento periodontal, em geral, apresenta dentes sensíveis, sugerindo que o tratamento periodontal pode ser um fator desencadeador da HSDC.

Frutas e refrigerantes

Um total de 65% (21/32) dos pacientes afirmaram não ter o hábito de tomar refrigerantes diariamente, sendo que somente 19% (6/32) deles consumiam refrigerantes diariamente, embora mais da metade dos pacientes (53%) tomava suco de frutas todos os dias (Tabela 5).

TABELA 5 -
Distribuição de pacientes com HSDC segundo o hábito de consumo de refrigerantes e suco de frutas.

Quanto ao consumo de frutas (Tabela 6), verificou-se que apenas 22% (7/32) dos pacientes com HSDC não consumiam sucos diariamente, sendo que a grande maioria com HSDC (78%) relatou seu consumo representado principalmente pela laranja, indicando a possível relação com a ingestão freqüente de alimentos cítricos.

TABELA 6 -
Distribuição de pacientes com HSDC segundo o tipo de fruta consumido.

ABSI et al.¹ (1987) observaram in vitro que dentes com HSDC exibem aproximadamente oito vezes mais túbulos dentinários abertos e duas vezes mais largos do que os dentes insensíveis. JOHNSON; BRÄNNSTRÖM¹³ (1974) comprovaram que a aplicação de ácidos sobre a dentina amplia a abertura dos túbulos dentinários. A partir dessas observações e dos nossos resultados aqui encontrados, podemos pressupor que ácidos alimentares ingeridos com freqüência são os promotores de ampla exposição dos túbulos dentinários e conseqüentemente da HSDC.

Região do dente com HSDC

Em 74% de 97 dentes com HSDC, a lesão estava localizada na região radicular e, em 22%, na coroa dental (Tabela 7). Com base nestes resultados, a região radicular foi considerada a mais sensível, pois, ao ser exposta, fica vulnerável à ação de agentes abrasivos e erosivos, sendo que sua camada protetora de cemento extremamente fina (20-50 mm) pode ser facilmente removida. Por sua vez, a coroa dental, para tornar-se sensível, teria que perder a camada de esmalte cuja dureza e espessura é mais elevada²⁴.

TABELA 7 -
Distribuição de dentes segundo a região portadora de HSDC.

TABELA 8 - Distribuição de dentes segundo a extensão e a profundidade da lesão com HSDC.

TABELA 8 - Distribuição de dentes segundo a extensão e a profundidade da lesão com HSDC.

Extensão e profundidade das lesões com HSDC

Do total de lesões encontradas, 58% (56/97) apresentavam de 1,0 a 2,0 mm de extensão (ocluso-apical), e a maioria (83%), de zero a 1,0 mm de profundidade. A maioria das lesões eram pequenas, portanto, recentemente expostas. Nesta fase inicial de formação, nenhum fator natural sugere estar atuando (formação de dentina reparativa ao nível pulpar ou intratubularmente) como responsável pela redução da sensibilidade. As lesões de menor tamanho, tanto em extensão quanto em profundidade, conduzem a HSDC com maior freqüência.

Trauma oclusal

A presença clara de trauma oclusal foi constatada em 42% (41/97) dos dentes afetados pela HSDC (Tabela 9). Identificou-se o traumatismo oclusal nos pacientes portadores de briquismo, de apertamento dental, de interferências oclusais e de dentes com ausência do(s) adjacente(s).

TABELA 9 -
Distribuição de dentes com HSDC segundo a presença de trauma oclusal.

AZEVEDO³ (1994) notou que "dentes com contatos oclusais acentuados" não desenvolvem necessariamente lesões cervicais; no entanto, a ocorrência de lesões cervicais e sensibilidade é estatisticamente maior nesses dentes.

O trauma oclusal (excesso de esforço oclusal) pode conduzir a duas situações clínicas distintas: 1) mobilidade dental por traumatismo do tecido periodontal, pois esta dissipa o excesso de esforço oclusal sobre o tecido periodontal e não sobre o elemento dental¹⁹ sem apresentar HSDC, ou 2) a abfração, em face da boa higiene bucal e periodonto hígido, o dente só se move dentro do alvéolo. Fisiologicamente, quem sofre com o esforço oclusal seria o elemento dental¹⁰, provocando a exposição dos túbulos dentinários e, ao mesmo tempo, a congestão pulpar, pela compressão do feixe vásculo-nervoso apical, resultando a HSDC.

O trauma oclusal é um fator importantíssimo no desencadeamento da HSDC; porém, poucos autores têm-se referido a ele como fator etiológico.

Sensibilidade inicial aos diferentes estímulos

Conforme o relato dos pacientes, 91% (88/97) apresentaram sensibilidade ao frio. A sensibilidade à escovação ocorreu em 74%. A dor frente ao jato de ar foi relatada por 69% dos pacientes e, ao calor, apenas 35% (Tabela 10). Convém salientar que os pacientes se queixavam de HSDC por um ou mais destes estímulos.

TABELA 10 -
Distribuição de dentes com HSDC segundo a sensibilidade aos diferentes estímulos.

Nota: Os valores entre parênteses correspondem à freqüência relativa.

A sensibilidade apresentada ao contato com o frio parece ser o motivo mais freqüente para que o paciente procure ajuda profissional em dentes hipersensíveis.

A sensibilidade à escovação foi a segunda queixa mais freqüente. AZEVEDO³ (1994) encontrou 60% de dentes com sensibilidade dentinária durante a escovação, pois durante o ato da escovação os túbulos dentinários são desobstruídos pela ação detergente dos dentifrícios e pela fricção mecânica da escova.

Quanto ao estímulo desidratante do ar, alguns pacientes relatam dor muito aguda. Em face de hipersensibilidade, a polpa também pode apresentar-se inflamada. Quando a inflamação apresenta maior intensidade, a dor se manifesta com o calor. Em muitos casos, a HSDC é tão exagerada que parece estar associada a uma hiperemia pulpar, tornando o diagnóstico extremamente complexo.

Fator etiológico

Notamos que os pré-molares (57%) foram os dentes mais acometidos de HSDC a algum estímulo (Tabela 11). Estes resultados são semelhantes àqueles observados em outras pesquisas^3,8,18,24. O pré-molar é, possivelmente, o dente mais atingido pela soma dos fatores etiológicos e, devido à sua localização, sofre pela ação dos ácidos ingeridos, pelo traumatismo da escovação e, ainda, freqüentemente, interferências oclusais.

TABELA 11 -
Distribuição de elementos com HSDC por grupo de dentes segundo o fator etiológico das lesões cervicais.

Nota: Os valores entre parênteses correspondem à freqüência relativa.

Os caninos sofrem menos de HSDC (8%) (Tabela 11), possivelmente por serem os dentes mais robustos, melhor inseridos no osso alveolar e sofrendo menos com interferências oclusais.

Apesar de acreditarmos que na maior parte das lesões cervicais existe uma associação dos fatores etiológicos desencadeantes da HSDC, procuramos classificá-las de acordo com o fator em maior evidência.

A Tabela 11, apresentada na página anterior, apresenta a indicação que a abrasão (42%) ocorreu com maior freqüência, seguida da abfração (35%) e da erosão (23%) do total de dentes com HSDC. Os incisivos foram os dentes mais acometidos pela abrasão, possivelmente em associação com a maior preocupação em escová-los e com o tratamento periodontal mais freqüente. Também uma considerável freqüência de lesões por abfração nos pré-molares inferiores (61%) foi observada. Estes dentes estavam sujeitos a sobrecarga, pois não apresentavam o(s) dente(s) vizinho(s) ou ainda serviam como apoio de prótese parcial removível.

Observamos que ocorre maior associação da HSDC com a lesão por erosão nos pré-molares superiores (48%).

Frente a todos estes resultados, consideramos que a abrasão é mais freqüente nos incisivos, a abfração nos pré-molares inferiores, enquanto a erosão atua com maior freqüência nos pré-molares superiores.

CONCLUSÕES

Nosso estudo permitiu concluir que em relação à etiologia da HSDC destacaram-se fatores como: melhor e constante (excessiva) higienização, tratamento periodontal, consumo de alimentos ácidos e trauma oclusal.

As lesões de HSDC em geral, apresentaram-se pequenas, localizando-se na região radicular, sendo a queixa mais comum relacionada ao frio, destacando-se na sua freqüência a abrasão seguida por abfração e em menor % de erosão.

SOBRAL, M. A. P.; GARONE NETTO, N. Clinical aspects about etiology of cervical dentin hypersensitivity. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 13, n. 2, p. 189-195, abr./jun. 1999.

This research was developed with the purpose to study some clinical aspects of cervical dentin hypersensitivity (HSDC). A total of 32 pacients were identified with the HSDC symptom being 97 teeth examined. Based on the anamnesis and clinic examination, the lesions were classified according to the presence of abrasion, erosion or abfraction. The important HSDC related factors were more efficient/frequent hygiene, periodontal treatment, ingestion of acid aliments and oclusion trauma. The most frequent occurances were observed in small lesions in the radicular region. The most affected teeth are bicuspids and the cervical sensitivity is frequently more related to abrasion influence.

UNITERMS: Dentin sensitivity.

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Recebido para publicação em 12/04/98

Reformulado em 26/10/98

Aceito para publicação em 28/02/99

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*

Professora Assistente e

**

Professor Titular do Departamento de Dentística - Faculdade de Odontologia - USP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Dez 1999
• Data do Fascículo
  Abr 1999

Histórico

• Revisado
  26 Out 1998
• Recebido
  12 Abr 1998
• Aceito
  28 Fev 1999