SIALOGRAFIA DE PARÓTIDAS CLINICAMENTE NORMAIS: CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA E CORRELAÇÃO COM A FUNÇÃO GLANDULAR

SIALOGRAPHY OF CLINICALLY NORMAL PAROTID GLANDS: ANATOMICAL CLASSIFICATION AND CORRELATION WITH GLANDULAR FUNCTION

Resumos

O presente estudo teve por finalidade analisar e correlacionar as características anatômicas e a atividade funcional de glândulas parótidas saudáveis, empregando técnica sialográfica. O estudo anatômico foi realizado em 55 indivíduos, dos quais 37 participaram do exame funcional, que consistiu na verificação da eliminação da substância de contraste Lipiodol UF,, em glândulas estimuladas e não estimuladas. Os resultados demonstraram que a análise das imagens sialográficas pela observação do sistema de ductos glandulares permitiu a constituição de 5 grupos anatômicos distintos. Na avaliação funcional, as glândulas estimuladas levaram períodos de tempo mais uniformes e curtos para a eliminação do Lipiodol UF em relação às não estimuladas. A correlação dos achados anatômicos e funcionais mostrou que a média do tempo de eliminação da substância de contraste em glândulas estimuladas no Grupo I foi significantemente maior que as médias dos Grupos II e III; o tempo máximo para o esvaziamento de glândulas estimuladas foi de 5 minutos em todos os Grupos, enquanto que as glândulas não estimuladas não apresentaram diferença estatística entre os Grupos. Ao final, concluiu-se que a avaliação conjunta do modelo anatômico e da função excretora de glândulas deve ser realizada com a utilização de estímulo.

Sialografia; Radiologia; Glândula parótida


The aim of the present study was to analyze and correlate anatomical features and the functional activity of healthy parotid glands using a sialographic technic. The anatomical study was performed in 55 subjects, from which 37 took part in the functional exam, which was to verify the elimination of the contrast substance, Lipiodol UF, in stimulated and non-stimulated glands. The results showed that the analysis of the sialographic image by the observation of the glandular duct system allowed the formation of 5 distinct anatomical groups. In the functional evaluation, stimulated glands presented more uniform and shorter periods of time to eliminate Lipiodol UF than non-stimulated. The correlation between the anatomical and functional findings was submitted to statistical treatment and the mean elimination time of the contrast substance in stimulated glands from Group I was significantly higher than that from Group II and III. The maximum time required for the emptying of stimulated glands was 5 minutes, in all groups, while non-stimulated glands did not present statistical difference between groups. Finally, it was concluded that the combined evaluation of the anatomical model and the excretory function of glands should be carried out with the use of a stimulus.

Sialography; Radiology; Parotid gland


SIALOGRAFIA DE PARÓTIDAS CLINICAMENTE NORMAIS:

CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA E CORRELAÇÃO COM A FUNÇÃO GLANDULAR

SIALOGRAPHY OF CLINICALLY NORMAL PAROTID GLANDS:

ANATOMICAL CLASSIFICATION AND CORRELATION

WITH GLANDULAR FUNCTION

Osvaldo DI HIPÓLITO JUNIOR.* * Professor Assistente Doutor da área de Semiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da UNICAMP ** Professora da área de Radiologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa. *** Professor Assistente Doutor da área de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da UNICAMP. **** Professor Titular da área de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da UNICAMP.

Eliana Maria KREICH ** * Professor Assistente Doutor da área de Semiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da UNICAMP ** Professora da área de Radiologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa. *** Professor Assistente Doutor da área de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da UNICAMP. **** Professor Titular da área de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da UNICAMP.

Francisco HAITER NETO*** * Professor Assistente Doutor da área de Semiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da UNICAMP ** Professora da área de Radiologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa. *** Professor Assistente Doutor da área de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da UNICAMP. **** Professor Titular da área de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da UNICAMP.

Frab Norberto BOSCOLO**** * Professor Assistente Doutor da área de Semiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da UNICAMP ** Professora da área de Radiologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa. *** Professor Assistente Doutor da área de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da UNICAMP. **** Professor Titular da área de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da UNICAMP.

DI HIPÓLITO JUNIOR, O. et al. Sialografia de parótidas clinicamente normais: classificação anatômica e correlação com a função glandular. Rev Odontol Univ São Paulo, v.11, n.2, p.139-145, abr./jun. 1997.

O presente estudo teve por finalidade analisar e correlacionar as características anatômicas e a atividade funcional de glândulas parótidas saudáveis, empregando técnica sialográfica. O estudo anatômico foi realizado em 55 indivíduos, dos quais 37 participaram do exame funcional, que consistiu na verificação da eliminação da substância de contraste Lipiodol UF,, em glândulas estimuladas e não estimuladas. Os resultados demonstraram que a análise das imagens sialográficas pela observação do sistema de ductos glandulares permitiu a constituição de 5 grupos anatômicos distintos. Na avaliação funcional, as glândulas estimuladas levaram períodos de tempo mais uniformes e curtos para a eliminação do Lipiodol UF em relação às não estimuladas. A correlação dos achados anatômicos e funcionais mostrou que a média do tempo de eliminação da substância de contraste em glândulas estimuladas no Grupo I foi significantemente maior que as médias dos Grupos II e III; o tempo máximo para o esvaziamento de glândulas estimuladas foi de 5 minutos em todos os Grupos, enquanto que as glândulas não estimuladas não apresentaram diferença estatística entre os Grupos. Ao final, concluiu-se que a avaliação conjunta do modelo anatômico e da função excretora de glândulas deve ser realizada com a utilização de estímulo.

UNITERMOS: Sialografia; Radiologia; Glândula parótida.

INTRODUÇÃO

Dada a importância das glândulas salivares no processo digestivo e na proteção da mucosa bucal, é fundamental o conhecimento de suas estruturas anatômicas e do seu comportamento fisiológico, para compreendermos melhor os estados fisiopatológicos.

As glândulas salivares são, com freqüência, sede dos mais variados processos patológicos, tanto de caráter local como constituindo epifenômenos de enfermidades gerais. Clinicamente, essas doenças manifestam-se por aumento de volume e distúrbios na secreção, tornando-se imprescindível, portanto, o emprego de exames complementares para o seu diagnóstico. Dentre os diversos exames, a sialografia é reconhecidamente um método de avaliação radiográfica de incontestável utilidade e que vem sendo usado de longa data para o estudo das glândulas parótida e submandibular.

Em 1955, RUBIN et al.12 aliaram ao exame sialográfico, usualmente empregado para o reconhecimento das estruturas anatômicas, a avaliação do padrão funcional da glândula. Nesse caso, o tempo gasto pela glândula para eliminar a substância de contraste do seu interior estabelece a condição funcional. Fundamentado nesse método, ERICSON3, em 1973, prognostica a possibilidade de uma melhor diferenciação entre as condições normais e patológicas, especialmente nos estágios precoces de afecções glandulares.

Nesse contexto, apesar da ampla possibilidade que essa técnica sialográfica oferece, encontramos na literatura poucos trabalhos que estabelecem parâmetros entre os achados anatômicos e os funcionais.

Com base nessas informações, parece-nos oportuno o desenvolvimento de um estudo sialográfico em glândulas parótidas clinicamente normais, visando estabelecer uma correlação entre os achados anatômicos e o comportamento funcional.

MATERIAL E MÉTODO

Cinqüenta e cinco voluntários adultos, com idades entre 18 e 40 anos, participaram do estudo anatômico em glândulas parótidas através do exame sialográfico. Em 37 deles, procedeu-se também a avaliação funcional da glândula.

Os indivíduos examinados apresentavam um bom estado de nutrição e não exibiam nenhuma manifestação clínica de afecção, sendo desprezados os casos em que permaneceu dúvida quanto à existência de possível doença presente.

As sialografias foram realizadas baseando-se no método proposto por GALLETTA et al.4 (1976), com o emprego do Lipiodol Ultra Fluido (UF) como substância de contraste, e em radiografias panorâmicas com a técnica modificada, conforme sugerem PAPPAS; WALLACE10 (1970).

A primeira radiografia, obtida logo após a injeção do Lipiodol UF (sistema fechado), serviu para classificar as glândulas de acordo com as características anatômicas apresentadas.

Para avaliar a função glandular, procedeu-se conforme método idealizado por RUBIN et al.12 (1955), sendo o acompanhamento radiográfico da eliminação do contraste feito nos tempos de 2,5, 5, 10, 15, 30 e 60 minutos após a abertura do sistema. O Lipiodol UF foi eliminado de forma espontânea ou por meio de estímulo com gotas de limão.

RESULTADOS

Anatômicos

A avaliação anatômica das glândulas fundamentou-se nos aspectos radiográficos dos ductos principal e intraglandulares primários, secundários, terciários e quaternários. A análise das imagens radiográficas permitiu a formação de 5 grupos, formados por 10 indivíduos no Grupo I, 11 no Grupo II, 11 no Grupo III, 13 no Grupo IV e 10 no Grupo V, apresentando as seguintes características:

  • GRUPO I: Ducto principal com lume variável em sua extensão (0,75 a 2,85 mm), com média de 1,46 mm; presença de um grande número de ductos primários, secundários, terciários e quaternários, distribuídos de forma uniforme ao longo da glândula, com seus diâmetros diminuindo progressivamente, contornados por imagem radiopaca tênue que permite a visão de toda a área glandular (Figuras 1 e 6A ).

  • GRUPO II: Ducto principal com lume variável em sua extensão (0,60 a 2,15 mm), com média de 1,29 mm; presença de um grande número de ductos primários, secundários e terciários, distribuídos ao longo de toda a glândula e com calibres reduzidos, tornando-se ainda menores à medida em que se afastam do ducto principal e propiciando a visão do contorno glandular. Uma imagem radiopaca tênue envolve algumas regiões da glândula (Figuras 2 e 6B ).

  • GRUPO III: Ducto principal com lume variável em sua extensão (0,75 a 4,0 mm), com média de 1,74 mm; número reduzido de ductos primários, calibrosos, que podem terminar de forma abrupta ou originar ductos secundários com lumes acentuadamente reduzidos. Uma imagem radiopaca tênue envolve algumas regiões da glândula (Figuras 3 e 6C ).

  • GRUPO IV: Ducto principal com lume variável em sua extensão (0,75 a 2,10 mm), com média de 1,30 mm; presença de um pequeno número de ductos primários e secundários, mostrando calibres reduzidos. Uma imagem radiopaca de intensidade variada delimita a área glandular (Figuras 4 e 6D ).

  • GRUPO V: Ducto principal com lume variável em sua extensão (0,85 a 2,20 mm), com média de 1,20 mm; número reduzido e, algumas vezes, ausência de ductos primários, com seus diâmetros diminuídos. Uma imagem radiopaca predominante, de intensidade variada, delimita a área glandular (

    Figuras 5 e

    6E ).

A presença de lobos acessórios nos cinco grupos foi da ordem de 78,18%, sendo que 86,96% estavam situados acima do ducto principal e 13,04%, abaixo (Tabela 1).

A quantidade de Lipiodol UF variou de 0,7 a 1,0 ml e foi determinada observando-se a sensação de dor ou desconforto manifestado pelo indivíduo. Os grupos apresentaram as seguintes médias: Grupo I, 0,89 ml; Grupo II, 0,90 ml; Grupo III, 0,92 ml; Grupo IV, 0,86 ml; Grupo V, 0,78 ml.

Funcionais

Foi considerado esvaziamento total quando não foram encontrados vestígios de substância de contraste no interior dos ductos glandulares. Na Tabela 2, estão os tempos de eliminação da substância de contraste das glândulas estimuladas e não estimuladas. A análise de variância desses dados mostrou um valor de F = 3,20 para as glândulas estimuladas e de F = 0,39 para as não estimuladas. O valor de F = 3,20 foi significante no nível de 5%. Nesse caso, aplicou-se o teste de Tukey, verificando que a média do Grupo I foi significantemente maior que as médias dos Grupos II e III. Na amostra sem estímulo, não houve diferença estatística entre os grupos (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Apesar de um grande número de trabalhos realizados nesses quase cem anos que nos separam da primeira sialografia, poucos foram aqueles que descreveram a anatomia das glândulas salivares. Quanto às parótidas, encontramos alguns relatos e classificações; todavia, são descrições pouco detalhadas, que não exprimem com clareza as diferentes formas estruturais da glândula. HETTWER; FOLSON6 (1968), por exemplo, consideram elemento fundamental na formação do grupo os ângulos próximos a 90° formados na junção dos ductos secundários e terciários com o principal (60% dos casos), ou como WAITE13 (1969) e RAMIREZ et al.11 (1975), que não valorizam a divisão, a distribuição e o diâmetro dos ductos intraglandulares. Ou, ainda, conforme ERICSON1 (1970), que distribui as glândulas em classes segundo o tamanho. Dessa maneira, seguindo esses padrões, são formados grupos amplos, constituídos por glândulas que guardam alguns aspectos anatômicos comuns entre elas e descartados outros que são importantes para sua diferenciação.

Ainda a esse respeito, ERICSON2 (1973) comenta a impossibilidade de uma classificação através do padrão de ramificações dos ductos glandulares. A despeito dessa afirmação, julgamos primordial estabelecer modelos anatômicos, por mais complexos que possam ser, de modo a permitir comparações com modificações estruturais produzidas por enfermidades. Os resultados deste trabalho confirmam essa expectativa e mostram claramente que, apesar da variedade anatômica apresentada pelas parótidas, foi possível diferenciar cinco grupos distintos de glândulas.

Assim, a característica do ducto principal, a distribuição, o número e o calibre dos ductos intraglandulares representaram os fatores fundamentais na diferenciação das glândulas. Algumas vezes, um ou mais desses elementos estão presentes em mais de um conjunto de glândulas, porém, não se constituíram no valor maior que distinguiu o grupo.

Com relação ao ducto principal, o seu diâmetro variou entre 0,75 a 4,0 mm ao longo de toda a extensão, e os grupos apresentaram médias diversas entre si. Esses resultados estão em concordância com aqueles obtidos por ERICSON3 (1973) e HETTWER; FOLSON6 (1968), contrariando, assim, o conceito de uniformidade do ducto, preconizado por alguns autores, entre eles, WAITE13 (1969).

Foi comum a presença de lobos acessórios (78,18%), sendo os mais freqüentes os localizados à frente da principal porção da glândula sobre o canal excretor, tendo as suas ramificações direcionadas para cima e para o lado. Em 55,81% dos casos, ele foi único, 32,56%, em número de dois, 9,30%, em número de três e 2,33%, em número de cinco. Resultados semelhantes foram encontrados por HETTWER; FOLSON6 (1968), que observaram a incidência de lobos acessórios em 90% dos casos e a presença de mais de um lobo em uma mesma glândula em 20%.

Dados importantes para a formação dos grupos foram obtidos na análise dos ductos intraglandulares. Imagens com sistemas de ductos distribuídos por toda a extensão glandular, configurando uma "árvore seca" (Figuras 1 e 6A ) contrapuseram-se a outras onde essas estruturas encontram-se reduzidas ou ausentes. Nesse caso, a glândula exibe massas radiopacas de diferentes densidades, ocupando toda a área glandular, "lembrando nuvens" (Figuras 5 e 6E ). Essa imagem também pode cobrir espaços menores junto aos ductos primários e secundários dos Grupos II, III e IV, nos ductos terciários dos Grupos I e II e nos ductos quaternários do Grupo I, estando diretamente associada ao ducto com diâmetro reduzido, independentemente da ordem de sua divisão.

Quanto à função glandular, a Tabela 2 mostra que as glândulas estimuladas levaram o tempo máximo de 5 minutos para o seu esvaziamento. Resultados semelhantes foram obtidos por RUBIN et al.12 (1955), HETTWER; FOLSON6 (1968), WAITE13 (1969), ERICSON2 (1973) e McNAB; RAMIREZ9 (1990), que, como nós, estabeleceram esse tempo como prazo máximo para uma glândula normal eliminar a substância de contraste do seu interior.

A Tabela 3 mostra que a média do tempo para a eliminação da substância de contraste no Grupo I foi significantemente maior que as dos Grupos II e III. Nesses dois Grupos, o esvaziamento ocorreu em um período inferior a 2,5 minutos. Nos outros dois Grupos, o IV e o V, as médias foram discretamente mais elevadas que naqueles dois grupos, sem, contudo, representar valores estatisticamente significantes.

Apesar de o Grupo I possuir um sistema de ductos mais significativo e distribuído de forma mais uniforme que os demais, foi o que apresentou, em média, maior tempo para a eliminação da substância de contraste. Também não foi estabelecida a relação entre quantidade de substância de contraste injetada e o tempo de eliminação. No caso do Grupo I, a média da quantidade de substância de contraste foi inferior às dos Grupos II e III. Assim, a formação glandular com sistema de ductos mais expressivo não significou obrigatoriamente tempo menor para o esvaziamento.

Para as glândulas não estimuladas, o tempo de eliminação da substância de contraste foi muito variável (Tabela 2), e as médias dos grupos não apresentaram diferenças estatísticas (Tabela 3). Em concordância com esses resultados, estão os achados apresentados por LAUDENBACH; HOSXE8 (1972), HOLTGRAVE et al.7 (1973), RAMIREZ et al.11 (1975), GALLETTA et al.5 (1976) e McNAB; RAMIREZ9 (1990), que também verificaram grandes diferenças nos tempos de eliminação do contraste. Isso demonstra a inconveniência do processo no estudo funcional das glândulas quando não se aplica o estímulo.

CONCLUSÃO

O estudo sialográfico de parótidas clinicamente saudáveis, dentro dos métodos de pesquisa adotados, frente aos resultados obtidos e submetidos aos critérios de análise utilizados, fundamenta as seguintes conclusões:

1. A observação do sistema de ductos glandulares permitiu a constituição de 5 grupos anatômicos distintos.

2. A avaliação da função glandular através da eliminação da substância de contraste, em glândulas estimuladas, mostrou-se adequada e eficiente para uso clínico, com grande vantagem em relação às não estimuladas.

3. A correlação entre os achados anatômicos e funcionais demonstrou que:

3.1. a média do tempo de eliminação da substância de contraste em glândulas estimuladas no Grupo I foi significantemente maior que as dos Grupos II e III;

3.2. o tempo máximo para o esvaziamento de glândulas estimuladas foi de 5 minutos em todos os grupos.

DI HIPÓLITO JUNIOR, O. et al. Sialography of clinically normal parotid glands: anatomical classification and correlation with glandular function. Rev Odontol Univ São Paulo, v.11, n.2, p.139-145, abr./jun. 1997.

The aim of the present study was to analyze and correlate anatomical features and the functional activity of healthy parotid glands using a sialographic technic. The anatomical study was performed in 55 subjects, from which 37 took part in the functional exam, which was to verify the elimination of the contrast substance, Lipiodol UF, in stimulated and non-stimulated glands. The results showed that the analysis of the sialographic image by the observation of the glandular duct system allowed the formation of 5 distinct anatomical groups. In the functional evaluation, stimulated glands presented more uniform and shorter periods of time to eliminate Lipiodol UF than non-stimulated. The correlation between the anatomical and functional findings was submitted to statistical treatment and the mean elimination time of the contrast substance in stimulated glands from Group I was significantly higher than that from Group II and III. The maximum time required for the emptying of stimulated glands was 5 minutes, in all groups, while non-stimulated glands did not present statistical difference between groups. Finally, it was concluded that the combined evaluation of the anatomical model and the excretory function of glands should be carried out with the use of a stimulus.

UNITERMS: Sialography; Radiology; Parotid gland.

Recebido para publicação em 06/11/96

Aceito para publicação em 04/12/96

  • 1
    ERICSON, S. The normal variation of the parotid size. Acta Otolaryngol (Stockh), v.70, n.4, p.294-300, Oct. 1970.
  • 2
    ERICSON, S. Sialographic appearances of the normal parotid gland. Acta Radiol, Ser 1, Diagn, v.14, n.5, p.593-612, Sept. 1973.
  • 3
    ERICSON, S. Width of the parotid main duct in healthy subjects. A sialographic investigation. Acta Radiol, Ser 1, Diagn, v.14, n.1, p.17-25, Jan. 1973.
  • 4
    GALLETTA, V. P. et al Sialografia anatômica e funcional da parótida: padronização de técnica. Ars Cvrandi Odontol, v.3, n.1, p.37-45, maio/jun. 1976.
  • 5
    GALLETTA, V. P. et al Sialografia funcional da parótida normal. Rev Hosp Clín Fac Med Univ São Paulo, v.31, n.2, p.87-91, mar./abr. 1976.
  • 6
    HETTWER, K. J.; FOLSON, T. C. The normal sialogram. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, v.26, n.6, p.790-799, Dec. 1968.
  • 7
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  • 8
    LAUDENBACH, P.; HOSXE, G. Sialographie: intérêt diagnostique de l'étude de l'évacuation du lipiodol. Rev Stomatol, v.73, n.3, p.193-204, avr./mai. 1972.
  • 9
    McNAB, L.; RAMIREZ, J. Sialografia secretoria. Odontol Chil, v.38, n.1, p.24-27, abr. 1990.
  • 10
    PAPPAS, G. C.; WALLACE, W. R. Panoramic sialography. Dent Radiogr Photogr, v.43, n.2, p.27-33, 1970.
  • 11
    RAMIREZ, J. et al Imagenes sialograficas en 100 sujetos normales y en 42 casos de Sindrome de Sjögren. Rev Méd Chile, v.103, n.8, p.527-531, ago. 1975.
  • 12
    RUBIN, P. et al Physiological or secretory sialography. Ann Otol Rhinol Laryngol, v.64, n.3, p.667-688, Sept. 1955.
  • 13
    WAITE, D. E. Secretory sialography of the salivary glands. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, v.27, n.5, p.635-641, May 1969.

  • *
    Professor Assistente Doutor da área de Semiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da UNICAMP
    **
    Professora da área de Radiologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa.
    ***
    Professor Assistente Doutor da área de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da UNICAMP.

    ****

    Professor Titular da área de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da UNICAMP.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    17 Mar 1999
  • Data do Fascículo
    Abr 1997

Histórico

  • Recebido
    06 Nov 1996
  • Aceito
    04 Dez 1996
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