Burnout syndrome and psychiatric disorders

rpc Archives of Clinical Psychiatry (São Paulo) Arch. Clin. Psychiatry (São Paulo) 0101-6083 1806-938X Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo São Paulo, SP, Brazil BACKGROUND: Burnout syndrome is consequent of prolonged levels of stress in the work’s environment. OBJECTIVE: The aims of this article are to obtain information about the syndrome’s prevalence in Brazil and in other countries, the risk factors responsible for its development, its association with psychiatric disorders and consequences for the individual and for the organization. METHODS: It was carried out a review using database from MedLine, Scielo, American Psychiatry Association, Evidence-Based Mental Health, American College of Physicians, Agency for Healthcare Research and Quality, National Guideline Clearinghouse and from World Health Organization, between 1985 and 2006. CONCLUSION: The prevalence is still uncertain, but data suggest that it could affect a significant number of individuals, range from aproximately 4% to 85.7% according to the studied population. It could be presented as a comorbidity with some psychiatric illnesses like depressive disorder. The effects of burnout could interfere negatively in the individual level (physical, mental, professional and social); professional level (slow and negligent service to the patient/customer, impersonal contact with colleagues and/or patient/customers); and organizational level (conflict with the team’s members, turnover, absenteeism, diminishing of service’s quality). More researches should be carried out to organizations make positive changes based in scientific evidences. REVISÃO DE LITERATURA Síndrome de burnout ou estafa profissional e os transtornos psiquiátricos Burnout syndrome and psychiatric disorders Telma Ramos TrigoI; Chei Tung TengII; Jaime Eduardo Cecílio HallakIII IMédica psiquiatra, mestranda do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) IIMédico e doutor em psiquiatria, coordenador do Pronto Atendimento do Instituto de Psiquiatria HC-FMUSP e Supervisor do Ambulatório do Grupo de Interconsultas do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP IIIProfessor doutor do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP Endereço para correspondência RESUMO CONTEXTO: A síndrome de burnout é conseqüente a prolongados níveis de estresse no trabalho e compreende exaustão emocional, distanciamento das relações pessoais e diminuição do sentimento de realização pessoal. OBJETIVO: O objetivo deste artigo foi realizar uma revisão bibliográfica a respeito da síndrome no Brasil e em outros países, considerando sua prevalência, possíveis fatores de risco para seu desenvolvimento, sua associação com outros transtornos psiquiátricos e conseqüências para o indivíduo e a organização em que trabalha. MÉTODOS: Realizou-se uma revisão bibliográfica utilizando-se a base de dados da MedLine, Scielo, American Psychiatry Association, Evidence-Based Mental Health, American College of Physicians, Agency for Healthcare Research and Quality, National Guideline Clearinghouse e da Organização Mundial da Saúde no período compreendido entre 1985 e 2006. CONCLUSÃO: A prevalência da síndrome de burnout ainda é incerta, mas dados sugerem que acomete um número significativo de indivíduos, variando de aproximadamente 4% a 85,7%, conforme a população estudada. Pode apresentar comorbidade com alguns transtornos psiquiátricos, como a depressão. Os efeitos do burnout podem prejudicar o profissional em três níveis: individual (físico, mental, profissional e social), profissional (atendimento negligente e lento ao cliente, contato impessoal com colegas de trabalho e/ou pacientes/clientes) e organizacional (conflito com os membros da equipe, rotatividade, absenteísmo, diminuição da qualidade dos serviços). Mais pesquisas devem ser realizadas para que mudanças positivas nas organizações de trabalho sejam baseadas em evidências científicas. Palavras-chave: Estafa profissional, trabalho, estresse, prevalência, transtornos psiquiátricos. ABSTRACT BACKGROUND: Burnout syndrome is consequent of prolonged levels of stress in the work’s environment. OBJECTIVE: The aims of this article are to obtain information about the syndrome’s prevalence in Brazil and in other countries, the risk factors responsible for its development, its association with psychiatric disorders and consequences for the individual and for the organization. METHODS: It was carried out a review using database from MedLine, Scielo, American Psychiatry Association, Evidence-Based Mental Health, American College of Physicians, Agency for Healthcare Research and Quality, National Guideline Clearinghouse and from World Health Organization, between 1985 and 2006. CONCLUSION: The prevalence is still uncertain, but data suggest that it could affect a significant number of individuals, range from aproximately 4% to 85.7% according to the studied population. It could be presented as a comorbidity with some psychiatric illnesses like depressive disorder. The effects of burnout could interfere negatively in the individual level (physical, mental, professional and social); professional level (slow and negligent service to the patient/customer, impersonal contact with colleagues and/or patient/customers); and organizational level (conflict with the team’s members, turnover, absenteeism, diminishing of service’s quality). More researches should be carried out to organizations make positive changes based in scientific evidences. Key-words: Burnout, work, stress, prevalence, psychiatry disorders. Introdução O trabalho é uma atividade que pode ocupar grande parcela do tempo de cada indivíduo e do seu convívio em sociedade. Dejours (1992) afirmava que o trabalho nem sempre possibilita realização profissional. Pode, ao contrário, causar problemas desde insatisfação até exaustão. Estudos mostram que o desequilíbrio na saúde do profissional pode levá-lo a se ausentar do trabalho (absenteísmo), gerando licenças por auxílio-doença e a necessidade, por parte da organização, de reposição de funcionários, transferências, novas contratações, novo treinamento, entre outras despesas. A qualidade dos serviços prestados e o nível de produção fatalmente são afetados, assim como a lucratividade (Moreno-Jimenez, 2000; Schaufeli, 1999c). Freudenberger (1974) criou a expressão staff burnout para descrever uma síndrome composta por exaustão, desilusão e isolamento em trabalhadores da saúde mental. Desde essa época, tal síndrome tem sido tema de um grande número de artigos, de livros; de discussões em congressos, como o debate sobre o "Burnout entre os psiquiatras" realizado no Encontro Anual da Associação Americana de Psiquiatria (Sharkey e Chong, 2006); de discussões entre profissionais de várias ocupações, como médicos que se reúnem para buscar soluções para a síndrome (Gesensway, 2006; Martin, 1999) e enfermeiros que incluem o burnout como um dos causadores da diminuição da qualidade de seus serviços. Chegou-se a relatar que próximo a 18% dos pacientes dos Estados Unidos e Inglaterra e mais de 27% deles no Canadá classificaram sua última internação em relação aos cuidados da equipe como regular ou limitada. Sugere-se que entre os fatores causais da diminuição da qualidade dos cuidados está a escassez de enfermeiros, que, por sua vez, é patrocinada pelo burnout, insatisfação e pela própria diminuição do número desses profissionais (Aiken et al., 2002; Grady e Makulowich, 2003). O burnout foi reconhecido como um risco ocupacional para profissões que envolvem cuidados com saúde, educação e serviços humanos (Golembiewski, 1999; Maslach, 1998; Murofuse et al., 2005). No Brasil, o Decreto nº 3.048, de 6 de maio de 1999, aprovou o Regulamento da Previdência Social e, em seu Anexo II, trata dos Agentes Patogênicos causadores de Doenças Profissionais. O item XII da tabela de Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados com o Trabalho (Grupo V da Classificação Internacional das Doenças – CID-10) cita a "Sensação de Estar Acabado" ("Síndrome de Burnout", "Síndrome do Esgotamento Profissional") como sinônimos do burnout, que, na CID-10, recebe o código Z73.0. O burnout pode ser considerado um grande problema no mundo profissional da atualidade (World Health Organization, 1998). Objetivo Este artigo tem como finalidade apresentar uma revisão sobre alguns aspectos da síndrome de burnout. Objetiva levantar informações a respeito da prevalência da síndrome tanto no Brasil como em outros países, assim como os fatores considerados de risco para seu desenvolvimento, sua associação com outros transtornos psiquiátricos e conseqüências para o indivíduo e a organização. Materiais e métodos Realizou-se revisão bibliográfica utilizando-se a base de dados MedLine, Scielo, American Psychiatry Association, Evidence-Based Mental Health, American College of Physicians, Agency for Healthcare Research and Quality, National Guideline Clearinghouse e da Organização Mundial da Saúde (OMS). Utilizaram-se os unitermos: burnout syndrome, psychiatry, prevalence, risk factors, depressive disorder, anxiety disorder, suicidal behavior, dissociative disorder, dissociation, alcohol, drug abuse, psychosomatic disorders, psychotic disorders, personality disorders, dementia, mental retardation, cognitive disorders, stress, work, clinical symptoms. A busca foi feita para o período compreendido entre 1985 e 2006, cruzando-se o unitermo burnout com os outros citados e selecionando-se artigos publicados nas línguas portuguesa, espanhola, alemã e inglesa. Após a seleção dos artigos, fez-se busca ativa entre as citações bibliográficas para identificar artigos de relevância que não tivessem aparecido no primeiro levantamento. Selecionaram-se artigos empíricos, epidemiológicos, conceituais e de revisão que relacionassem o burnout, seus aspectos conceituais e comorbidades aos trabalhadores da área da saúde. Alguns estudos em educadores foram considerados quando relacionados ao burnout e às doenças psiquiátricas, assim como burnout e prevalência no Brasil em razão do menor número de publicações sobre tais temas. Foram excluídos artigos que abordaram outras categorias profissionais com exceção às que preencheram os critérios citados. Aspectos conceituais O termo burnout é definido, segundo um jargão inglês, como aquilo que deixou de funcionar por absoluta falta de energia. Metaforicamente é aquilo, ou aquele, que chegou ao seu limite, com grande prejuízo em seu desempenho físico ou mental. A síndrome de burnout é um processo iniciado com excessivos e prolongados níveis de estresse (tensão) no trabalho. Para o diagnóstico, existem quatro concepções teóricas baseadas na possível etiologia da síndrome: clínica, sociopsicológica, organizacional, sociohistórica (Murofuse et al., 2005). A mais utilizada nos estudos atuais é a concepção sociopsicológica. Nela, as características individuais associadas às do ambiente e às do trabalho propiciariam o aparecimento dos fatores multidimensionais da síndrome: exaustão emocional (EE), distanciamento afetivo (despersonalização – DE), baixa realização profissional (RP) (Cherniss, 1980b; World Health Organization, 1998). A exaustão emocional abrange sentimentos de desesperança, solidão, depressão, raiva, impaciência, irritabilidade, tensão, diminuição de empatia; sensação de baixa energia, fraqueza, preocupação; aumento da suscetibilidade para doenças, cefaléias, náuseas, tensão muscular, dor lombar ou cervical, distúrbios do sono (Cherniss, 1980a; World Health Organization, 1998). O distanciamento afetivo provoca a sensação de alienação em relação aos outros, sendo a presença destes muitas vezes desagradável e não desejada (Cherniss, 1980a; World Health Organization, 1998). Já a baixa realização profissional ou baixa satisfação com o trabalho pode ser descrita como uma sensação de que muito pouco tem sido alcançado e o que é realizado não tem valor (Cherniss, 1980a; World Health Organization, 1998). Em revisão sistemática e meta-análise de 485 estudos com uma amostra de 267.995 indivíduos, avaliaram-se evidências que relacionavam satisfação com o trabalho a bem-estar físico e mental. Houve intensa associação entre baixos níveis de satisfação com o trabalho e problemas mentais e psicológicos como burnout, auto-estima, depressão e ansiedade (Faragher et al., 2005). Aspectos epidemiológicos Prevalência Como o burnout é conseqüente a um processo crônico de estresse, cabe relatar que, na Europa, o estresse aparece como um dos fatores mais importantes em relação à diminuição da qualidade da saúde na década de 1990 (European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions, 1995/6). HERO (Health Enhancement Research Organization), ao avaliar 46 mil funcionários nos setores público e privado, relatou resultados de uma análise retrospectiva sobre queixas médicas, riscos para a saúde e os custos adicionais em razão desses fatores (Goetzel et al., 1998). A tabela 1 mostra a relação entre os fatores de risco para aumento dos custos médicos e os valores desses custos. Nos Estados Unidos, o estresse e problemas relacionados, como é o burnout, provocam um custo calculado de mais de $150 bilhões anualmente para as organizações (Donatelle e Hawkins, 1989). As implicações financeiras específicas do burnout merecem ser avaliadas diante da insatisfação, absenteísmo, rotatividade e aposentadoria precoce causados pela síndrome (World Health Organization, 2003). No Canadá, estudo evidenciou que enfermeiros possuíam uma das taxas mais altas de licenças médicas entre todos os trabalhadores, o que se devia, principalmente, ao burnout, ao estresse induzido pelo trabalho e às lesões musculoesqueléticas(Shamian et al., 2003). Em estudo de equipe pertencente à OMS, considerou-se o burnout como uma das principais doenças dos europeus e americanos, ao lado do diabetes e das doenças cardiovasculares (Akerstedt, 2004; Weber e Jaekel-Reinhard, 2000). A OMS convocou um grupo internacional de conhecedores no assunto como Cherniss (EUA), Cooper (Reino Unido), entre outros, a fim de elaborar medidas para a sua prevenção (World Health Organization, 1998). Em relação à população geral, pouco se sabe sobre a prevalência do burnout. Um levantamento alemão estimou que 4,2% de sua população de trabalhadores era acometida pela síndrome (Houtman et al., 1998). Uma proporção relevante das pesquisas avaliou trabalhadores da área de saúde, obtendo dados muitas vezes semelhantes. Um estudo sugeriu que a síndrome poderia afetar mais de 40% dos médicos em um nível suficiente para comprometer o bem-estar pessoal ou o desempenho profissional destes (Henderson, 1984). Em relação às equipes de saúde européias, apesar de não se citarem dados estatísticos, há grande preocupação com o aumento do número de profissionais médicos acometidos pela síndrome tanto pelo comprometimento da saúde desses trabalhadores e da qualidade dos cuidados com os pacientes quanto pelos prejuízos financeiros que causa (World Health Organization, 2003). Sintomas de estresse, burnout e pensamentos suicidas foram avaliados em uma população de 2.671 médicos finlandeses (Olkinuora et al., 1990). Os que apresentaram maiores índices de elevado burnout pertenciam à clínica médica, medicina do trabalho, psiquiatria, inclusive a infantil, medicina interna, oncologia, dermatologia, infectologia, radiologia, neurologia e pneumologia. Os não-especialistas pontuaram um nível mais elevado de burnout comparados aos especialistas. Já os médicos de postos de saúde municipais tinham os mais elevados níveis da síndrome. Os que trabalhavam no setor particular, universidades e institutos de pesquisa foram os que apresentaram os menores níveis. Já em 1.840 médicos americanos, os maiores índices de elevado burnout foram detectados no serviço privado (55%), seguido pelos médicos do setor público (39%) e do acadêmico (37%) (Deckard et al., 1992). Dependendo da especialidade médica ou região dos Estados Unidos, estudos documentaram uma variação de acometimento de médicos pelo burnout de 40% a 70% (Creagan, 1993; Creagan, 1998; Gundersen, 2001; Spickard et al., 2002). Os grupos de alto risco eram os envolvidos em departamentos de emergência, de doenças infecciosas, de oncologia e de medicina geral (Creagan, 1998). Em residentes de medicina interna, o índice de burnout era de 76%, o que se relacionou à prática intensa dos cuidados oferecidos (Shanafelt et al., 2002). Estudo longitudinal realizado em Nova York, Chicago e Wisconsin obteve, de um total de 422 médicos, uma porcentagem de 27% apresentando sintomas de burnout. Também se sugeriu que insatisfação, estresse e burnout em médicos estavam associados a pacientes insatisfeitos e que pouco aderiam aos tratamentos prescritos (Linzer et al., 2002). Um estudo mexicano evidenciou prevalência de aproximadamente 47,16% em profissionais da atenção primária (AP) e atenção especializada (AE) acometidos por burnout (Martinez, 1997). Na Espanha, um estudo transversal em médicos da AP e AE evidenciou burnout em 85,7% dos médicos de AP e 69,1% nos de AE (Munoz et al., 2003). Afirmou-se que a síndrome está emergindo como um problema de saúde pública neste país entre os profissionais de saúde (Siguero et al., 2003). No Brasil, a literatura encontrada nos bancos de dados utilizados não é vasta em relação ao burnout e sua prevalência. No Rio Grande do Norte, um estudo realizado com 205 profissionais de três hospitais universitários constatou que 93% dos participantes de um dos hospitais apresentavam burnout de níveis moderado e elevado (Borges et al., 2002). Ainda em relação aos profissionais da saúde, 136 membros da Sociedade Brasileira de Cancerologia responderam a três questionários, um deles para avaliar o burnout. Observou-se essa síndrome em níveis moderados ou graves em 15,7% dos médicos. Na subescala de EE, 55,8% dos indivíduos pontuaram níveis moderado ou grave; na subescala de DE, a pontuação correspondente a esses níveis foi atingida por 96,1% e na subescala de RP, 23,4% (Tucunduva et al., 2006). Outra população-alvo de estudos sobre o burnout é a dos educadores. Investigações (Codo, 1999) sobre a saúde mental dos professores de 1º e 2º graus em todo o país, abrangendo 1.440 escolas e 30 mil professores, revelaram que 26% da amostra estudada apresentava exaustão emocional. Essa proporção variou de 17% em Minas Gerais e no Ceará a 39% no Rio Grande do Sul. A Universidade Federal do Rio de Janeiro (URFJ), para ilustrar o grau de estresse inerente ao conflito entre aumento da competição no meio científico e diminuição dos recursos empregados, realizou entrevistas abertas e semi-estruturadas com estudantes de graduação, pós-doutorandos e professores do Departamento de Bioquímica da URFJ, respeitado na tradição em pesquisa. Concluiu-se que a escassez de recursos promove burnout, competição, estresse no trabalho e sofrimento mental (Meis et al., 2003a). Fatores de risco para o desenvolvimento da síndrome de burnout Para a enumeração dos fatores de risco para o desenvolvimento do burnout, são levadas em consideração quatro dimensões: a organização, o indivíduo, o trabalho e a sociedade (World Health Organization, 1998). Organização Em relação aos fatores relacionados à organização que influenciam o desenvolvimento do burnout, alguns itens são mencionados na tabela 2. Indivíduo Acredita-se que características próprias do indivíduo podem estar associadas a maiores ou menores índices de burnout (Tabelas 3 e 4). Trabalho Em relação aos fatores relacionados ao trabalho, alguns associados à síndrome de burnout são citados na tabela 5. Sociedade Os fatores sociais associados à síndrome de burnout são apresentados na tabela 6. Associação com transtornos psiquiátricos Burnout e depressão Dúvidas sobre a definição diagnóstica da síndrome de burnout, suas diferenças e correlações com a depressão ainda estão em estudo. Testou-se a validade discriminativa da síndrome de burnout em contraste com transtorno depressivo em professors pré-escolares, médicos-assistentes e familiares. Os resultados indicaram validade para o burnout, diferenciando-o da depressão (Reime e Steiner, 2001). Em outro estudo, os índices de burnout e a sintomatologia depressiva mostraram significativa associação entre essas patologias. A sobreposição à exaustão emocional é digna de nota (aproximadamente 20%). Já a baixa associação entre o Inventário de Depressão de Beck e as dimensões RP e DE não dá suporte à idéia de que o burnout é uma forma de depressão relacionada ao trabalho (Glass e McKnight, 1996). Alguns autores acreditam que a depressão seguiria o burnout e que altos níveis de exigência psicológica, baixos níveis de liberdade de decisão, baixos níveis de apoio social no trabalho e estresse devido a trabalho inadequado são preditores significantes para subseqüente depressão. Sugere-se também que os indivíduos jovens com burnout têm maior porcentagem de depressão leve do que ausência de depressão (Iacovides et al., 2003). Examinou-se a relação entre variáveis ocupacionais (predisponentes à síndrome de burnout) e os transtornos depressivos. Constatou-se que indivíduos que trabalham em condições de muitas demandas psicológicas associadas a baixo poder de decisão têm maior prevalência de depressão quando comparados aos trabalhadores não expostos a essas condições (Mausner-Dorsch e Eaton, 2001). Diante da hipótese de que a suscetibilidade para depressão associa-se ao aumento de risco para o desenvolvimento de burnout, avaliaram-se os índices pessoais e história familiar de depressão e sintomas de burnout, confirmando tal hipótese (Nyklicek e Pop, 2005). Outro estudo avaliou a associação entre transtornos psiquiátricos e nível do cargo ocupado em oficiais do governo japonês para detecção de estresse, transtornos psiquiátricos e síndrome de burnout. Como resultados, encontraram-se várias correlações. Primeira: quanto maior o nível de estresse associado a limitado apoio da organização ao funcionário, maior a probabilidade de desenvolver síndrome de burnout. Segunda: quanto mais forte for o suporte da organização, menor a tendência em se desenvolver depressão. Constatou-se que oficiais ocupando cargos de alto nível recebiam menor apoio organizacional e estavam mais severamente deprimidos quando comparados a oficiais em cargos hierarquicamente mais baixos (Nadaoka et al., 1997). Burnout e transtornos ansiosos Não se encontraram estudos que avaliassem a associação de transtornos ansiosos específicos (transtorno do pânico, fobia social, ansiedade generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno do estresse pós-traumático) e burnout. Estudo realizado em Sidney, Austrália, avaliou 110 estudantes do primeiro ano do programa de graduação médica a fim de determinar a prevalência de desordens psiquiátricas e burnout no último ano de Medicina. Constatou-se que o número de participantes que preenchiam critérios tanto para desordens psiquiátricas (como transtornos de ansiedade) quanto para o burnout cresceu ao longo do período do estudo (Willcock et al., 2004). Em Chicago (EUA), constatou-se que dentistas se deparam com numerosas fontes de estresse profissional, iniciadas já na faculdade. Afirmou-se que estão propensos a burnout, transtornos ansiosos e depressivos em razão da natureza da prática clínica e dos traços de personalidade comuns aos que decidem pela carreira odontológica (Rada e Johnson-Leong, 2004). Burnout e suicídio Estudaram-se ideação suicida, tentativa de suicídio e os aspectos relacionados ao ambiente de trabalho. Quatro fatores foram relacionados: propensão ao suicídio, qualidade do trabalho, ambiente de trabalho negativo e burnout/depressão. A correlação entre esses fatores sugeriu que o ambiente de trabalho, quando negativo, estava associado a burnout/depressão, que, por sua vez, estavam relacionados a maior probabilidade de ideação suicida e tentativa de suicídio (Samuelsson et al., 1997). Burnout e dissociação O levantamento realizado mostrou um estudo cujas evidências sugeriram que trabalho próximo e prolongado a vítimas de trauma e de abuso sexual pode causar conseqüências psicológicas para os profissionais que lidam com essas situações, como o burnout. Entre as possíveis conseqüências, tem-se o desenvolvimento de episódios dissociativos, ansiedade, depressão, pensamentos intrusivos, paranóia, hipervigilância e relações pessoais interrompidas (Juntunen et al., 1988). Burnout e abuso/dependência ao álcool e outras substâncias ilícitas O estresse causado nos médicos pelo seu trabalho pode levar ao burnout e à dependência química (Juntunen et al., 1988; Schifferdecker et al., 1996a; 1996b). Estudou-se o consumo de álcool em 2.671 médicos finlandeses como parte de uma pesquisa sobre estresse e burnout. O aumento do consumo de álcool estava associado, entre outros, a tabagismo, uso de benzodiazepínicos, estresse e burnout, pensamentos de morte, insatisfação geral. Hábitos de beber eram mais pesados entre médicos trabalhando nos centros comunitários de saúde, entre os que tinham licença prolongada devido à doença, jovens médicos desapontados com suas profissões ou com o ambiente de trabalho, e médicos mais experientes, imersos em suas tarefas diárias. Sugeriu-se que o uso pesado de bebida alcoólica poderia estar associado a estresse e burnout (Blair e Ramones, 1996). Avaliou-se a extensão de burnout entre 306 médicos generalistas franceses. Verificou-se elevado nível de burnout em 5% da população avaliada. De cada 3 médicos, 1 pensava em se submeter a novo treinamento, 5,5% declararam estar bebendo em excesso, 30% usavam psicotrópicos e 13% pensavam em suicídio. A qualidade de vida dos que sofrem com burnout foi considerada deteriorada, também levando a conseqüências deletérias no que se refere aos cuidados prestados aos pacientes (Cathebras et al., 2004). Burnout e transtornos psicossomáticos Há muitas indicações de que situações estressantes de origens familiar e laboral são fatores de risco para o desenvolvimento de desordens relacionadas ao estresse. Segundo evidencia o estudo, diagnósticos como síndrome de burnout, síndrome da fadiga crônica e fibromialgia representam modos diferentes de reagir a uma situação opressiva. O limite entre essas doenças e, de outro lado, depressão, doenças cardíacas, é freqüentemente impreciso; esses diagnósticos podem delinear os estágios preliminares de doenças como angina pectoris e infarto do miocárdio. Essas circunstâncias refletem sofrimento considerável dos indivíduos e um fardo econômico significativo para a sociedade (Anderberg, 2001). Em estudo realizado em Roma, avaliaram-se controladores de tráfego aéreo (CTA) e profissionais de serviços de saúde (PSS) usando-se o Rome burnout inventory (RBI). Os indivíduos que relatavam estar deprimidos, ansiosos ou com impulso descontrolado preenchiam critérios para burnout. Os maiores níveis de doenças psicossomáticas foram encontrados nos CTA que também tiveram maior pontuação em exaustão emocional (Venturi et al., 1994). Burnout e demência, retardo mental, transtornos psicóticos e de personalidade A literatura evidencia que a síndrome de burnout pode ocorrer em indivíduos que trabalham como cuidadores de pacientes portadores de quadros demenciais e de retardo mental (Duran et al., 2004; Hastings et al., 2004). Não se evidenciou relação de causa-efeito entre burnout e demência, retardo mental, transtornos psicóticos nem de personalidade. Conseqüências do burnout Muitos pontos permanecem não esclarecidos, mas os autores, de forma geral, concordam que o burnout interfere nos níveis institucional, social e pessoal. Para a organização A instituição tem um aumento em seus gastos (tempo, dinheiro) com a conseqüente rotatividade de funcionários acometidos pelo burnout, assim como com o absenteísmo destes (Gil-Monte, 1997; Maslach e Leiter, 1997; Maslach et al., 2001; World Health Organization, 1998). Há estudo afirmando que o burnout enfraquece o interesse de alguns membros da equipe de saúde por práticas inovadoras, contribuindo como fator impeditivo na disseminação de condutas baseadas em evidência (Corrigan et al., 2003; Gil-Monte, 1997; Maslach e Leiter, 1997; Maslach et al., 2001). Segundo Maslach e Leiter (1997): "[...] os indivíduos que estão neste processo de desgaste estão sujeitos a largar o emprego, tanto psicológica quanto fisicamente. Eles investem menos tempo e energia no trabalho, fazendo somente o que é absolutamente necessário e faltam com mais freqüência. Além de trabalharem menos, não trabalham tão bem. Trabalho de alta qualidade requer tempo e esforço, compromisso e criatividade, mas o indivíduo desgastado já não está disposto a oferecer isso espontaneamente. A queda na qualidade e na quantidade de trabalho produzido é o resultado profissional do desgaste". Para o indivíduo O indivíduo pode apresentar fadiga constante e progressiva; dores musculares ou osteomusculares (na nuca e ombros; na região das colunas cervical e lombar); distúrbios do sono; cefaléias, enxaquecas; perturbações gastrointestinais (gastrites até úlceras); imunodeficiência com resfriados ou gripes constantes, com afecções na pele (pruridos, alergias, queda de cabelo, aumento de cabelos brancos); transtornos cardiovasculares (hipertensão arterial, infartos, entre outros); distúrbios do sistema respiratório (suspiros profundos, bronquite, asma); disfunções sexuais (diminuição do desejo sexual, dispareunia/anorgasmia em mulheres, ejaculação precoce ou impotência nos homens); alterações menstruais nas mulheres (Araújo et al., 1998; Cherniss, 1980b; Dejours, 1992; Donatelle e Hawkins, 1989; Freudenberger, 1974; Goetzel et al., 1998; Lerman et al., 1999; Melamed et al., 1999; Nakamura et al., 1999; Pruessner et al., 1999; Silvany et al., 2000; World Health Organization, 1998). Em relação ao psiquismo, pode apresentar: falta de concentração; alterações de memória (evocativa e de fixação); lentificação do pensamento; sentimento de solidão; impaciência; sentimento de impotência; labilidade emocional; baixa auto-estima; desânimo (Araújo et al., 1998; Benevides-Pereira, 2001; Donatelle e Hawkins, 1989; Freudenberger, 1974; Goetzel et al., 1998; Goetzel et al., 2002; Silvany et al., 2000). Pode ocorrer o surgimento de agressividade, dificuldade para relaxar e aceitar mudanças; perda de iniciativa; consumo de substâncias (álcool, café, fumo, tranqüilizantes, substâncias ilícitas); comportamento de alto risco até suicídio (Araújo et al., 1998; Benevides-Pereira, 2001; Donatelle e Hawkins, 1989; Freudenberger, 1974; Goetzel et al., 1998; 2002; Murofuse et al., 2005; Silvany, 2000). Para o trabalho Ocorre diminuição na qualidade do trabalho por mau atendimento, procedimentos equivocados, negligência e imprudência (Dejours, 1992; Freudenberger, 1974; Gil-Monte, 1997; Maslach e Leiter, 1997; Murofuse et al., 2005). A predisposição a acidentes aumenta devido a faltas de atenção e concentração (Gil-Monte, 1997; Maslach e Leiter, 1997). O abandono psicológico e físico do trabalho pelo indivíduo acometido por burnout leva a prejuízos de tempo e dinheiro para o próprio indivíduo e para a instituição que tem sua produção comprometida (Constable e Russell, 1986; Gil-Monte, 1997; Maslach e Leiter, 1997; Maslach et al., 2001; Ross e Russel, 1989; Schaufeli, 1999c). Para que seja possível, por exemplo, o estabelecimento de relações terapêuticas entre o profissional e o paciente, a prevenção ao estresse e burnout está entre as principais recomendações feitas pelo National Guideline Clearinghouse às organizações (National Guideline Clearinghouse, 2006; Registered Nurses Association of Ontario (RNAO), 2002; Registered Nurses Association of Ontario (RNAO), 2006). Para a sociedade O indivíduo acometido por burnout pode provocar distanciamento dos familiares, até filhos e cônjuge (Constable e Russell, 1986; Dejours, 1992; Ross Russel, 1989). Já os clientes mal atendidos arcam com prejuízos emocionais, físicos e financeiros que podem se estender aos seus familiares e até ao seu ambiente de trabalho (Dejours, 1992; Maslach e Leiter, 1997). Conclusão A prevalência do burnout nos vários países ainda é incerta, mas dados apontam acometimento significativo que justifica mais estudos a respeito dessa patologia com fatores de risco multifatoriais (indivíduo, trabalho, organização). Pode-se apresentar em comorbidade com algumas doenças psiquiátricas ou até desencadeá-las, como burnout seguido por transtorno depressivo. Entretanto, não se encontraram estudos que avaliassem, por entrevistas estruturadas, as taxas de comorbidade entre essas duas condições e possíveis relações causais. As conseqüências do burnout têm efeitos negativos para a organização, para o indivíduo e sua profissão (Goetzel et al., 2002; Moreno-Jimenez, 2000; Murofuse et al., 2005; Schaufeli, 1999b). Considerações As pressões na saúde mental mundial estão se intensificando. De acordo com as Nações Unidas, o mundo será mais velho, mais populoso e mais pobre aproximadamente em 2050. Como as condições ao seu redor criam tensão (estresse) e ansiedade, mais pessoas serão suscetíveis a transtornos mentais. Segundo a OMS, "nossa saúde mental tem um impacto opressivo em nossas habilidades para funcionar e participar na sociedade. Temos de começar a colocar mais de nossos recursos a favor da saúde mental". Para mudanças positivas, as decisões nas instituições têm de ser baseadas em evidências científicas sobre a abordagem e o tratamento que mantenham a saúde mental para, só assim, alterarem as políticas de benefícios e os recursos humanos direcionados (Moreno-Jimenez, 2000). Mais pesquisas sobre a síndrome de burnout devem ser realizadas. Agradecimentos Os autores agradecem a cuidadosa revisão e as valiosas sugestões realizadas pelo Prof. Dr. Antonio Waldo Zuardi para a elaboração deste manuscrito. Endereço para correspondência: Telma Ramos Trigo Av. Ovídio Pires de Campos, 785, 3º andar, Sala 12 05403-010 – São Paulo, SP E-mail: [e-mail] Recebido: 13/08/2006 Aceito: 17/01/2007 Aiken, L.H.; Clarke, S.P.; Sloane, D.M. - Hospital staffing, organization, and quality of care: cross-national findings. Nurs Outlook 50: 187-194, 2002. Hospital staffing, organization, and quality of care: cross-national findings Nurs Outlook 2002 187 194 50 Aiken L.H. Clarke S.P. Sloane D.M. Akerstedt, T. Sleep Gender, age, stress, work hours. In: WHO technical meeting on sleep and health. Bonn, Germany, pp. 156-180, 2004. WHO technical meeting on sleep and health 2004 156 180 Akerstedt T. Anderberg, U.M. - Stress-related syndromes Contemporary illnesses. Lakartidningen 98: 5860-5863, 2001. Stress-related syndromes: Contemporary illnesses Lakartidningen 2001 5860 5863 98 Anderberg U.M. Antonovsky, A. - Unraveling the mystery of health. Jossey Bass, San Franciso, 1987. Unraveling the mystery of health 1987 Antonovsky A. Araújo, T.S.; Reis, E.; Kavalkievicz, C. - Condições de trabalho e saúde dos professores da rede particular de ensino: Salvador, Bahia. Sindicato dos Professores do Estado da Bahia, Salvador, 1998. Condições de trabalho e saúde dos professores da rede particular de ensino: Salvador, Bahia 1998 Araújo T.S. Reis E. Kavalkievicz C. Benevides-Pereira, A. - Maslach Burnout Inventory e suas adaptações para o Brasil. In: Anais da XXXII Reunião Anual de Psicologia. Rio de Janeiro, pp. 84-85, 2001. Anais 2001 84 85 Benevides-Pereira A. Blair, D.T.; Ramones, V.A. - Understanding vicarious traumatization. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 34: 24-30, 1996. Understanding vicarious traumatization J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 1996 24 30 34 Blair D.T. Ramones V.A. Borges, L.; Argolo, J.; Pereira, A.; Machado, E.; Silva, W. - A síndrome de burnout e os valores organizacionais: um estudo comparativo em hospitais universitários. Psicol. Reflex. Crit 15: 2002. A síndrome de burnout e os valores organizacionais: um estudo comparativo em hospitais universitários Psicol. Reflex. Crit 2002 15 Borges L. Argolo J. Pereira A. Machado E. Silva W. Burke, R.A.G. - Psychological Burnout among men and women in teaching: an examination of the Cherniss model. Human Relation 42: 261-273, 1989. Psychological Burnout among men and women in teaching: an examination of the Cherniss model Human Relation 1989 261 273 42 Burke R.A.G. Carlotto, M. - Síndrome de Burnout: um tipo de estresse ocupacional. Rio Grande do Sul, Caderno Universitário, Ulbra, 2001. Síndrome de Burnout: um tipo de estresse ocupacional 2001 Carlotto M. Cathebras, P.; Begon, A.; Laporte, S.; Bois, C.; Truchot, D. - Burn out among French general practitioners. Presse Med 33: 1569-1574, 2004. Burn out among French general practitioners Presse Med 2004 1569 1574 33 Cathebras P. Begon A. Laporte S. Bois C. Truchot D. Cherniss, C. - Professional burnout in human service organizations. Praeger, New York, 1980a. Professional burnout in human service organizations 1980 Cherniss C. Cherniss, C. - Staff burnout: job stress in the human service. Sage, Beverly Hills, 1980b. Staff burnout: job stress in the human service 1980 Cherniss C. Codo, W. - Educação: carinho e trabalho. Vozes, Petrópolis, 1999. Educação: carinho e trabalho 1999 Codo W. Constable, J.F.; Russell, D.W. - The effect of social support and the work environment upon burnout among nurses. J Human Stress 12: 20-26, 1986. The effect of social support and the work environment upon burnout among nurses J Human Stress 1986 20 26 12 Constable J.F. Russell D.W. Corrigan, P.; McCracken, S.; Blaser, B. - Disseminating evidence-based mental health practices. Evid Based Ment Health 6: 4-5, 2003. Disseminating evidence-based mental health practices Evid Based Ment Health 2003 4 5 6 Corrigan P. McCracken S. Blaser B. Creagan, E.T. - Stress among medical oncologists: the phenomenon of burnout and a call to action. Mayo Clinic Proc 68: 614-615, 1993. Stress among medical oncologists: the phenomenon of burnout and a call to action Mayo Clinic Proc 1993 614 615 68 Creagan E.T. Creagan, E.T. - Thoughts from the medical oncologist. J Cancer Educ 13: 58-59, 1998. Thoughts from the medical oncologist J Cancer Educ 1998 58 59 13 Creagan E.T. Deckard, G.J.; Hicks, L.L.; Hamory, B.H. - The occurrence and distribution of burnout among infectious diseases physicians. J Infect Dis 165: 224-228, 1992. The occurrence and distribution of burnout among infectious diseases physicians J Infect Dis 1992 224 228 165 Deckard G.J. Hicks L.L. Hamory B.H. Dejours, C. - A loucura do trabalho. Cortez-Oboré, São Paulo, 1992. A loucura do trabalho 1992 Dejours C. Donatelle, R.J.; Hawkins, M.J. - Employee stress claims: increasing implications for health promotion programs. Am J Health Promot 3: 19-25, 1989. Employee stress claims: increasing implications for health promotion programs Am J Health Promot 1989 19 25 3 Donatelle R.J. Hawkins M.J. Duran, A.; Extremera, N.; Rey, L. - Self-reported emotional intelligence, burnout and engagement among staff in services for people with intellectual disabilities. Psychol Rep 95: 386-390, 2004. Self-reported emotional intelligence, burnout and engagement among staff in services for people with intellectual disabilities Psychol Rep 2004 386 390 95 Duran A. Extremera N. Rey L. European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions. - Working Conditions in the European Union. In: Second European Survey on Working Conditions Luxembourg Office for Official Publications of the European Communities, 2985, 1995/6. Second European Survey on Working Conditions Luxembourg Office for Official Publications of the European Communities 1996 2985 Faragher, E.B.; Cass, M.; Cooper, C.L. - The relationship between job satisfaction and health: a meta-analysis. Occup Environ Med 62: 105-112, 2005. The relationship between job satisfaction and health: a meta-analysis Occup Environ Med 2005 105 112 62 Faragher E.B. Cass M. Cooper C.L. Firth, J.S. - Personal meanings of occupational stress: cases from clinic. Journal of Occupational Psychology: research and practice 14: 687-705, 1985. Personal meanings of occupational stress: cases from clinic Journal of Occupational Psychology: research and practice 1985 687 705 14 Firth J.S. Freudenberger, H. - Staff burnout. Journal of Social Issues 30: 159-165, 1974. Staff burnout Journal of Social Issues 1974 159 165 30 Freudenberger H. Gesensway, D. - Avoiding common scheduling and staffing mistakes In: ACP-Observer. Washington, 2006. ACP-Observer 2006 Gesensway D. Gil-Monte, P.A.P. - Desgaste psíquico em el trabajo: el síndrome de quemarse. Síntesis, Madrid, 1997. Desgaste psíquico em el trabajo: el síndrome de quemarse 1997 Gil-Monte P.A.P. Glass, D.C.; Mcknight, J.D. - Perceived control, depressive symptomatology, and professional Burnout: a review of the evidence. Psychology and Health 11: 23-48, 1996. Perceived control, depressive symptomatology, and professional Burnout: a review of the evidence Psychology and Health 1996 23 48 11 Glass D.C. Mcknight J.D. Goetzel, R.Z.; Anderson, D.R.; Whitmer, R.W.; Ozminkowski, R.J.; Dunn, R.L.; Wasserman, J. - The relationship between modifiable health risks and health care expenditures. An analysis of the multi-employer HERO health risk and cost database. J Occup Environ Med 40: 843-854, 1998. The relationship between modifiable health risks and health care expenditures: An analysis of the multi-employer HERO health risk and cost database J Occup Environ Med 1998 843 854 40 Goetzel R.Z. Anderson D.R. Whitmer R.W. Ozminkowski R.J. Dunn R.L. Wasserman J. Goetzel, R.Z.; Ozminkowski, R.J.; Sederer, L.I.; Mark, T.L. - The business case for quality mental health services: why employers should care about the mental health and well-being of their employees. J Occup Environ Med 44: 320-330, 2002. The business case for quality mental health services: why employers should care about the mental health and well-being of their employees J Occup Environ Med 2002 320 330 44 Goetzel R.Z. Ozminkowski R.J. Sederer L.I. Mark T.L. Golembiewski, R.T. Next stage of burnout research and applications. Psychol Rep 84: 443-446, 1999. Next stage of burnout research and applications Psychol Rep 1999 443 446 84 Golembiewski R.T. Grady, M.L.; Makulowich, G. - Adequate nurse staffing and managerial support foster better patient care and reduce nurse dissatisfaction and burnout. Research Activities 272: 2003. Adequate nurse staffing and managerial support foster better patient care and reduce nurse dissatisfaction and burnout Research Activities 2003 272 Grady M.L. Makulowich G. Gundersen, L. - Physician burnout. Ann Intern Med 135: 145-148, 2001. Physician burnout Ann Intern Med 2001 145 148 135 Gundersen L. Hastings, R.P.; Horne, S.; Mitchell, G. - Burnout in direct care staff in intellectual disability services: a factor analytic study of the Maslach Burnout Inventory. J Intellect Disabil Res 48: 268-273, 2004. Burnout in direct care staff in intellectual disability services: a factor analytic study of the Maslach Burnout Inventory J Intellect Disabil Res 2004 268 273 48 Hastings R.P. Horne S. Mitchell G. Henderson, G. - Physician burnout. Hosp Physician 20: 8-9, 1984. Physician burnout Hosp Physician 1984 8 9 20 Henderson G. Houtman, I.L.D.; Schaufeli, W.B.; Tarist, T. - Psychische vermoeidheid en werk (Mental fatigue and work). Alphen a/d Rij: NOW - prioriteiten programma PVA/ Samsom, 1998. Psychische vermoeidheid en werk (Mental fatigue and work) 1998 Houtman I.L.D. Schaufeli W.B. Tarist T. Iacovides, A.; Fountoulakis, K.N.; Kaprinis, S.; Kaprinis, G. - The relationship between job stress, burnout and clinical depression. J Affect Disord 75: 209-221, 2003. The relationship between job stress, burnout and clinical depression J Affect Disord 2003 209 221 75 Iacovides A. Fountoulakis K.N. Kaprinis S. Kaprinis G. Juntunen, J.; Asp, S.; Olkinuora, M.; Aarimaa, M.; Strid, L.; Kauttu, K. - Doctors drinking habits and consumption of alcohol. BMJ 297: 951-954, 1988. Doctors’ drinking habits and consumption of alcohol BMJ 1988 951 954 297 Juntunen J. Asp S. Olkinuora M. Aarimaa M. Strid L. Kauttu K. Kirk, S.A.K. - The fate of optimism: a longitudinal study of case managers hopefulness and subsequent morale. Research on Social Work Practice 5: 47-61, 1995. The fate of optimism: a longitudinal study of case managers’ hopefulness and subsequent morale Research on Social Work Practice 1995 47 61 5 Kirk S.A.K. Kobasa, S.C. - Stressful life events, personality, and health: an inquiry into hardiness. J Pers Soc Psychol 37: 1-11, 1979. Stressful life events, personality, and health: an inquiry into hardiness J Pers Soc Psychol 1979 1 11 37 Kobasa S.C. Kurowski, C.M. - Síndrome de Burnout em el sistema penitenciário brasileño. Paraná. Espanha Universidade Autónoma de Madri, Madri, 1999. Síndrome de Burnout em el sistema penitenciário brasileño: Paraná 1999 Kurowski C.M. Lerman, Y.; Melamed, S.; Shragin, Y.; Kushnir, T.; Rotgoltz, Y.; Shirom, A.; Aronson, M. - Association between burnout at work and leukocyte adhesiveness/aggregation. Psychosom Med 61: 828-833, 1999. Association between burnout at work and leukocyte adhesiveness/aggregation Psychosom Med 1999 828 833 61 Lerman Y. Melamed S. Shragin Y. Kushnir T. Rotgoltz Y. Shirom A. Aronson M. Linzer, M.; Manwell, L.B.; Mundt, M.; Williams, E.; Maguire, A.; McMurray, J.; Plane, M.B. -Organizational climate, stress, ans error in primary care: the MEMO Study. Advancer in Patient Safety 1: 65-77, 2002. Organizational climate, stress, ans error in primary care: the MEMO Study Advancer in Patient Safety 2002 65 77 1 Linzer M. Manwell L.B. Mundt M. Williams E. Maguire A. McMurray J. Plane M.B. Martin, E. - Write this down: ways to overcome burnout. In: ACP-ASIM Observer New Orleans American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, 1999. ACP-ASIM Observer New Orleans American College of Physicians-American Society of Internal Medicine 1999 Martin E. Martinez, J. - Aspectos epidemiologicos del síndrome de burnout em personal sanitário. Rev Esp Salud Pública 71: 293-303, 1997. Aspectos epidemiologicos del síndrome de burnout em personal sanitário Rev Esp Salud Pública 1997 293 303 71 Martinez J. Maslach, C.; Jackson, S. - Maslach Burnout Inventory, Manual. University of California, Consulting Psychologists, Palo Alto, 1999. Maslach Burnout Inventory, Manual 1999 Maslach C. Jackson S. Maslach, C.; Leiter, M.P. - Trabalho: fonte de prazer ou desgaste. Papirus, Campinas, 1997. Trabalho: fonte de prazer ou desgaste 1997 Maslach C. Leiter M.P. Maslach, C.; Schaufeli, W.B.; Leiter, M.P. - Job burnout. Annu Rev Psychol 52: 397-422, 2001. Job burnout Annu Rev Psychol 2001 397 422 52 Maslach C. Schaufeli W.B. Leiter M.P. Maslach, C.G.J. - Prevention of burnout: new perspectives. Applied Preventive Psychology 7: 63-74, 1998. Prevention of burnout: new perspectives Applied Preventive Psychology 1998 63 74 7 Maslach C.G.J. Mausner-Dorsch, H.; Eaton, W.W. - Psychosocial work environment and depression: epidemiologic assessment of the demand-control model. Am J Public Health 91: 828, 2001. Psychosocial work environment and depression: epidemiologic assessment of the demand-control model Am J Public Health 2001 828 91 Mausner-Dorsch H. Eaton W.W. Meis, L.; do Carmo, M.S.; de Meis, C. - Impact factors: just part of a research treadmill. Nature 424: 723, 2003a. Impact factors: just part of a research treadmill Nature 2003 723 424 Meis L. do Carmo M.S. de Meis C. Meis, L.; Velloso, A.; Lannes, D.; Carmo, M. S.; de Meis, C. - The growing competition in Brazilian science: rites of passage, stress and burnout. Braz J Med Biol Res 36: 1135-1141, 2003b. The growing competition in Brazilian science: rites of passage, stress and burnout Braz J Med Biol Res 2003 1135 1141 36 Meis L. Velloso A. Lannes D. Carmo M. S. de Meis C. Melamed, S.; Ugarten, U.; Shirom, A.; Kahana, L.; Lerman, Y.; Froom, P. - Chronic burnout, somatic arousal and elevated salivary cortisol levels. J Psychosom Res 46: 591-598, 1999. Chronic burnout, somatic arousal and elevated salivary cortisol levels J Psychosom Res 1999 591 598 46 Melamed S. Ugarten U. Shirom A. Kahana L. Lerman Y. Froom P. Mendes, A.A.N.R. - Burnout em enfermeiros: a interação de perfeccionismo e do otimismo. In: I Simpósio Ibérico sobre Síndrome de Burnout. Lisboa, 1999. 1999 Mendes A.A.N.R. Molina Siguero, A.; Garcia Perez, M.A.; Alonso Gonzalez, M.; Cecilia Cermeno, P. - Prevalence of worker burnout and psychiatric illness in primary care physicians in a health care area in Madrid. Aten Primaria 31: 564-571, 2003. Prevalence of worker burnout and psychiatric illness in primary care physicians in a health care area in Madrid Aten Primaria 2003 564 571 31 Molina Siguero A. Garcia Perez M.A. Alonso Gonzalez M. Cecilia Cermeno P. Moreno-Jimenez, B. Olvido y recuperacón de los factores psicosociais em la salud laboral. Editorial dos Archivos de Prevención de Riesgos Laborales 3: 3-4, 2000. Olvido y recuperacón de los factores psicosociais em la salud laboral Editorial dos Archivos de Prevención de Riesgos Laborales 2000 3 4 3 Moreno-Jimenez B. Moreno-Jiménez, B.B.P.; Garrosa, E.; González, J.L. - O desafio do Burnout a partir de uma perspectiva saudável da personalidade. In: Símposium Ibérico do Síndroma de Burnout. Lisboa, 1999. 1999 Moreno-Jiménez B.B.P. Garrosa E. González J.L. Munoz, A.; del Castillo Comas, C.; Magana Loarte, E.; Bru Espino, I.; Franco Moreno, A.; Segura Fragoso, A. - Study of the prevalence of burnout in doctors in the Health Area of Talavera de la Reina. Aten Primaria 32: 343-348, 2003. Study of the prevalence of burnout in doctors in the Health Area of Talavera de la Reina Aten Primaria 2003 343 348 32 Munoz A. del Castillo Comas C. Magana Loarte E. Bru Espino I. Franco Moreno A. Segura Fragoso A. Murofuse, N.T.; Abranches, S.S.; Napoleão, A.A. - Reflexões sobre estresse e Burnout e a relação com a enfermagem. Rev. Latino-Am. Enfermagem 13: 255-261, 2005. Reflexões sobre estresse e Burnout e a relação com a enfermagem Rev. Latino-Am. Enfermagem 2005 255 261 13 Murofuse N.T. Abranches S.S. Napoleão A.A. Nadaoka, T.; Kashiwakura, M.; Oiji, A.; Morioka, Y.; Totsuka, S. - Stress and psychiatric disorders in local government officials in Japan, in relation to their employment level. Acta Psychiatr Scand 96: 176-183, 1997. Stress and psychiatric disorders in local government officials in Japan, in relation to their employment level Acta Psychiatr Scand 1997 176 183 96 Nadaoka T. Kashiwakura M. Oiji A. Morioka Y. Totsuka S. Nagy, S.; Davis, L.G. - Burnout: a comparative analysis of personality and environmental variables. Psychol Rep 57: 1319-1326, 1985. Burnout: a comparative analysis of personality and environmental variables Psychol Rep 1985 1319 1326 57 Nagy S. Davis L.G. Nakamura, H.; Nagase, H.; Yoshida, M.; Ogino, K. - Natural killer (NK) cell activity and NK cell subsets in workers with a tendency of burnout. J Psychosom Res 46: 569-578, 1999. Natural killer (NK) cell activity and NK cell subsets in workers with a tendency of burnout J Psychosom Res 1999 569 578 46 Nakamura H. Nagase H. Yoshida M. Ogino K. National Guideline Clearinghouse. - Establishing therapeutic relationships, 2006. Establishing therapeutic relationships 2006 Nyklicek, I.; Pop, V.J. - Past and familial depression predict current symptoms of professional burnout. J Affect Disord 88: 63-68, 2005. Past and familial depression predict current symptoms of professional burnout J Affect Disord 2005 63 68 88 Nyklicek I. Pop V.J. Olkinuora, M.; Asp, S.; Juntunen, J.; Kauttu, K.; Strid, L.; Aarimaa, M. - Stress symptoms, burnout and suicidal thoughts in Finnish physicians. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 25: 81-86, 1990. Stress symptoms, burnout and suicidal thoughts in Finnish physicians Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1990 81 86 25 Olkinuora M. Asp S. Juntunen J. Kauttu K. Strid L. Aarimaa M. Peiró, J. - Desencadeantes do estrés laboral. Pirâmide, Madri, 1999. Desencadeantes do estrés laboral 1999 Peiró J. Pruessner, J.C.; Hellhammer, D.H.; Kirschbaum, C. - Burnout, perceived stress, and cortisol responses to awakening. Psychosom Med 61: 197-204, 1999. Burnout, perceived stress, and cortisol responses to awakening Psychosom Med 1999 197 204 61 Pruessner J.C. Hellhammer D.H. Kirschbaum C. Rada, R.E.; Johnson-Leong, C. - Stress, burnout, anxiety and depression among dentists. J Am Dent Assoc 135: 788-794, 2004. Stress, burnout, anxiety and depression among dentists J Am Dent Assoc 2004 788 794 135 Rada R.E. Johnson-Leong C. Raquepaw, J.A.M. - Psychotherapist Burnout. A componential analysis. Professional Psychology: Research and Practice 20: 32-36, 1989. Psychotherapist Burnout: A componential analysis Professional Psychology: Research and Practice 1989 32 36 20 Raquepaw J.A.M. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). - Establishing therapeutic relationships. In: Toronto (ON) Registered Nurses Association of Ontario (RNAO), p. 54, 2002. Toronto (ON) Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) 2002 54 Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). - Establishing therapeutic relationships supplement In: Toronto (On) Registered Nurses Association of Ontario (RNAO), p. 6, 2006. Toronto (On) Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) 2006 6 Reime, B.; Steiner, I. - Burned-out or depressive? An empirical study regarding the construct validity of burnout in contrast to depression. Psychother Psychosom Med Psychol 51: 304-307, 2001. Burned-out or depressive?: An empirical study regarding the construct validity of burnout in contrast to depression Psychother Psychosom Med Psychol 2001 304 307 51 Reime B. Steiner I. Ross, R.A.; Russel, D.W. - Job stress, social support and Burnout among counseling center staff. Journal of Counseling Psychology 36: 464-470, 1989. Job stress, social support and Burnout among counseling center staff Journal of Counseling Psychology 1989 464 470 36 Ross R.A. Russel D.W. Samuelsson, M.; Gustavsson, J. P.; Petterson, I.L.; Arnetz, B.; Asberg, M. - Suicidal feelings and work environment in psychiatric nursing personnel. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 32: 391-397, 1997. Suicidal feelings and work environment in psychiatric nursing personnel Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1997 391 397 32 Samuelsson M. Gustavsson J. P. Petterson I.L. Arnetz B. Asberg M. Schaufeli, W. Burnout. - In: Payne, R. (ed.). Stress in health professionals. John Wiley & Sons, West Sussex, 1999a. Stress in health professionals 1999 Schaufeli W. Payne R. Schaufeli, W. Burnout. - In: Firth-Cozens, J.; Payne, R. (ed.). Stress in health professionals. John Wiley & Sons, West Sussex, 1999b. Stress in health professionals 1999 Schaufeli W. Firth-Cozens J. Payne R. Schaufeli, W. - Evaluación de riesgos psicosociales y prevención del estrés laboral: algunas experiências holandesas. Revista de Psicologia Del Trabajo y de lãs Organizaciones 15: 147-171, 1999c. Evaluación de riesgos psicosociales y prevención del estrés laboral: algunas experiências holandesas Revista de Psicologia Del Trabajo y de lãs Organizaciones 1999 147 171 15 Schaufeli W. Schaufeli, W.; Enzmann, D. - The Burnout companion to study & practice. Taylor & Francis, Londres, 1998. The Burnout companion to study & practice 1998 Schaufeli W. Enzmann D. Schifferdecker, M.; Schmidt, R.; Loevenich, A.; Krahl, A. - Drug dependence among physicians. Z Arztl Fortbild (Jena) 90: 295-300, 1996a. Drug dependence among physicians Z Arztl Fortbild (Jena) 1996 295 300 90 Schifferdecker M. Schmidt R. Loevenich A. Krahl A. Schifferdecker, M.; Schmidt, R.; Loevenich, A.; Krahl, A. - Is drug dependence an occupational risk for physicians?. Fortschr Med 114: 372-373, 376, 1996b. Is drug dependence an occupational risk for physicians? Fortschr Med 1996 372 373 114 Schifferdecker M. Schmidt R. Loevenich A. Krahl A. Shamian, J.; OBrien-Pallas, L.; Thomson, D.; Alksnis, C.; Kerr, M.S. - Nurse absenteeism, stress and workplace injury: what are the contributing factors and what can/should be done about it? Intern J of Sociol Social Policy 23: 81-103, 2003. Nurse absenteeism, stress and workplace injury: what are the contributing factors and what can/should be done about it? Intern J of Sociol Social Policy 2003 81 103 23 Shamian J. O’Brien-Pallas L. Thomson D. Alksnis C. Kerr M.S. Shanafelt, T.D.; Bradley, K.A.; Wipf, J.E.; Back, A.L. - Burnout and self-reported patient care in an internal medicine residency program. Ann Intern Med 136: 358-367, 2002. Burnout and self-reported patient care in an internal medicine residency program Ann Intern Med 2002 358 367 136 Shanafelt T.D. Bradley K.A. Wipf J.E. Back A.L. Sharkey, J.; Chong, S.C.K. - Physycian Healthyself: workplace burnout among psychiatrists. In: Annual Meeting. Toronto, 2006. 2006 Sharkey J. Chong S.C.K. Silvany, A.A.T.; Dutra, F.; Azi, G.; Alves, R.; Kavalkievicz, C. - Condições de trabalho e saúde de professores da rede particular de ensino de Salvador, Bahia. Rev Baiana Saúde Pública 24: 42-46, 2000. Condições de trabalho e saúde de professores da rede particular de ensino de Salvador, Bahia Rev Baiana Saúde Pública 2000 42 46 24 Silvany A.A.T. Dutra F. Azi G. Alves R. Kavalkievicz C. Sörderfeldt, M.S.B; Ohlson, C.G.; Theorell, T.; Jones, I. - The impact of since of coherence and hight-demand/lowcontrol job environment on self-reported health, Burnout and psychological stress indicators. Work & Stress 14: 1-15, 2000. The impact of since of coherence and hight-demand/lowcontrol job environment on self-reported health, Burnout and psychological stress indicators Work & Stress 2000 1 15 14 Sörderfeldt M.S.B Ohlson C.G. Theorell T. Jones I. Spickard, A. Jr.; Gabbe, S.G.; Christensen, J.F. - Mid-career burnout in generalist and specialist physicians. JAMA 288: 1447-1450, 2002. Mid-career burnout in generalist and specialist physicians JAMA 2002 1447 1450 288 Spickard A. Jr. Gabbe S.G. Christensen J.F. Tucunduva, L.T.C.M.; Garcia, A.P.; Prudente, F.V.B.; Centofanti, G.; Souza, C.M.; Monteiro, T.A.; Vince, F.A.H.; Samano, E.S.T.; Gonçalves, M.S.; Del Giglio, A. - A síndrome da estafa profissional em médicos cancerologistas brasileiros. Rev. Assoc. Med. Bras 52: 108-112, 2006. A síndrome da estafa profissional em médicos cancerologistas brasileiros Rev. Assoc. Med. Bras 2006 108 112 52 Tucunduva L.T.C.M. Garcia A.P. Prudente F.V.B. Centofanti G. Souza C.M. Monteiro T.A. Vince F.A.H. Samano E.S.T. Gonçalves M.S. Del Giglio A. Vega, E.A.U. - El síndrome de Burnout em el médico. Smithkline Beecham, Madri, 1997. El síndrome de Burnout em el médico 1997 Vega E.A.U. Venturi, P.; DellErba, G.; Rizzo, F. - Mental distress, psychoactive drug use and psychosomatic disorders in two groups of subjects at high risk for the burnout syndrome. Minerva Psichiatr 35: 155-167, 1994. Mental distress, psychoactive drug use and psychosomatic disorders in two groups of subjects at high risk for the burnout syndrome Minerva Psichiatr 1994 155 167 35 Venturi P. Dell’Erba G. Rizzo F. Weber, A.; Jaekel-Reinhard, A. - Burnout syndrome: a disease of modern societies? Occup Med (Lond) 50: 512-517, 2000. Burnout syndrome: a disease of modern societies? Occup Med (Lond) 2000 512 517 50 Weber A. Jaekel-Reinhard A. Willcock, S.M.; Daly, M.G.; Tennant, C.C.; Allard, B.J. - Burnout and psychiatric morbidity in new medical graduates. Med J Aust 181: 357-360, 2004. Burnout and psychiatric morbidity in new medical graduates Med J Aust 2004 357 360 181 Willcock S.M. Daly M.G. Tennant C.C. Allard B.J. World Health Organization. - Guidelines for the primary prevention of mental, neurological and psychosocial disorders: Staff Burnout. In: Geneva Division of Mental Health World Health Organization, pp. 91-110, 1998. Geneva Division of Mental Health World Health Organization 1998 91 110 World Health Organization. - Statement on the burnout syndrome among physicians. In: European Forum of Medical Associations. Germany, 2003. 2003