Estudos neuropsicológicos e de neuroimagem associados ao estresse emocional na infância e adolescência

Neuropsychological and neuroimaging studies associated with emotional stress during childhood and adolescence

Paula Approbato de Oliveira Sandra Scivoletto Paulo Jannuzzi Cunha Sobre os autores

Resumos

CONTEXTO: A infância e a adolescência são períodos relevantes para a maturação do cérebro. Experiências no começo da vida exercem influência em padrões de comportamentos da vida adulta. OBJETIVO: Analisar estudos neuropsicológicos e de neuroimagem associados ao estresse emocional na infância e adolescência que foram publicados na literatura nos últimos 20 anos MÉTODOS: Revisão da literatura na base de dados Medline/PubMed com os termos relacionados à neuropsicologia, neuroimagem e vivência de abandono, violência doméstica, abuso físico, abuso sexual e negligência. RESULTADOS: Foram encontrados 607 artigos, dos quais 19 foram selecionados para análise por se adequarem ao tema proposto. Apesar das divergências entre eles, há evidências de que grupos com experiência de estresse emocional precoce (EEP) apresentam prejuízos em funções neurocognitivas como atenção, inteligência, linguagem, funções executivas e tomada de decisões, assim como alterações no hipocampo, corpo caloso, córtex pré-frontal e córtex cingulado anterior. A ocorrência de transtornos psiquiátricos e de alterações comportamentais também é relevante nesses indivíduos. CONCLUSÕES: Em virtude da diversidade de efeitos negativos do EEP no desenvolvimento neuropsicológico, considera-se fundamental a realização de pesquisas sistematizadas que possam nortear a elaboração de estratégias de diagnóstico e tratamento específicas, além da implementação de políticas públicas de prevenção à violência na infância e adolescência.

Crianças; adolescentes; neuropsicologia; estresse


BACKGROUND: Childhood and adolescence are relevant periods for the brain maturation process. Experiences in early life have an important influence on adults patterns of behavior. OBJECTIVE: To analyze what have been published in the last 20 years about neuropsychological and neuroimaging, associated with occurrence of various forms of emotional stress in childhood and adolescence. METHODS: Literature review of the Medline/PubMed database with the terms related to neuropsychology, neuroimaging, abandonment experience, domestic violence, physical and sexual abuse and neglect. RESULTS: 607 articles were found but only 19 fit with the proposed subject and were selected. Despite the differences between the studies, there is evidence that groups with experience of early emotional stress show losses in neurocognitive functions such as attention, intelligence, language, executive functions, and decision-making, as well as changes in hippocampus, corpus callosum prefrontal cortex, and anterior cingulate cortex. The occurrence of psychiatric disorders and behavioral disorders were also relevant in these individuals. DISCUSSION: Considering many negative consequences that early stress can cause in neuropsychological and mental development, there is a need for more research on the topic in order to develop specific strategies for diagnosis and treatment, besides the implementation of public policies for violence prevention in childhood and adolescence, especially in developing countries.

Children; adolescents; neuropsychology; stress


REVISÃO DA LITERATURA

Estudos neuropsicológicos e de neuroimagem associados ao estresse emocional na infância e adolescência

Neuropsychological and neuroimaging studies associated with emotional stress during childhood and adolescence

Paula Approbato de OliveiraI; Sandra ScivolettoI; Paulo Jannuzzi CunhaI,II

IPrograma Equilíbrio do Departamento e Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

IIGrupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas (GREA) do Departamento e Instituto de Psiquiatria da FMUSP

Endereço para correspondência

RESUMO

CONTEXTO: A infância e a adolescência são períodos relevantes para a maturação do cérebro. Experiências no começo da vida exercem influência em padrões de comportamentos da vida adulta.

OBJETIVO: Analisar estudos neuropsicológicos e de neuroimagem associados ao estresse emocional na infância e adolescência que foram publicados na literatura nos últimos 20 anos

MÉTODOS: Revisão da literatura na base de dados Medline/PubMed com os termos relacionados à neuropsicologia, neuroimagem e vivência de abandono, violência doméstica, abuso físico, abuso sexual e negligência.

RESULTADOS: Foram encontrados 607 artigos, dos quais 19 foram selecionados para análise por se adequarem ao tema proposto. Apesar das divergências entre eles, há evidências de que grupos com experiência de estresse emocional precoce (EEP) apresentam prejuízos em funções neurocognitivas como atenção, inteligência, linguagem, funções executivas e tomada de decisões, assim como alterações no hipocampo, corpo caloso, córtex pré-frontal e córtex cingulado anterior. A ocorrência de transtornos psiquiátricos e de alterações comportamentais também é relevante nesses indivíduos.

CONCLUSÕES: Em virtude da diversidade de efeitos negativos do EEP no desenvolvimento neuropsicológico, considera-se fundamental a realização de pesquisas sistematizadas que possam nortear a elaboração de estratégias de diagnóstico e tratamento específicas, além da implementação de políticas públicas de prevenção à violência na infância e adolescência.

Palavras-chave: Crianças, adolescentes, neuropsicologia, estresse.

ABSTRACT

BACKGROUND: Childhood and adolescence are relevant periods for the brain maturation process. Experiences in early life have an important influence on adults patterns of behavior.

OBJECTIVE: To analyze what have been published in the last 20 years about neuropsychological and neuroimaging, associated with occurrence of various forms of emotional stress in childhood and adolescence.

METHODS: Literature review of the Medline/PubMed database with the terms related to neuropsychology, neuroimaging, abandonment experience, domestic violence, physical and sexual abuse and neglect.

RESULTS: 607 articles were found but only 19 fit with the proposed subject and were selected. Despite the differences between the studies, there is evidence that groups with experience of early emotional stress show losses in neurocognitive functions such as attention, intelligence, language, executive functions, and decision-making, as well as changes in hippocampus, corpus callosum prefrontal cortex, and anterior cingulate cortex. The occurrence of psychiatric disorders and behavioral disorders were also relevant in these individuals.

DISCUSSION: Considering many negative consequences that early stress can cause in neuropsychological and mental development, there is a need for more research on the topic in order to develop specific strategies for diagnosis and treatment, besides the implementation of public policies for violence prevention in childhood and adolescence, especially in developing countries.

Keywords: Children, adolescents, neuropsychology, stress.

Introdução

Pesquisas recentes apontam que as emoções vividas pelo homem estão relacionadas a estruturas neuronais com características anatomofuncionais peculiares1. Além disso, o desenvolvimento dos circuitos neuronais depende da estimulação ambiental, ou seja, das experiências vividas pelo indivíduo2. Experiências no começo da vida, combinadas com fatores genéticos, exercem importante influência em padrões de comportamentos apresentados na vida adulta3.

Na infância e adolescência ocorrem alterações na atividade de várias regiões do cérebro como parte do processo de maturação4-6. Dessa forma, eventos estressantes vivenciados precocemente são fatores de grande influência para o desenvolvimento cerebral7.

O mecanismo do estresse é caracterizado pela ativação do sistema nervoso autônomo e do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA), que produz uma cascata de eventos neurobiológicos e neuroquímicos, como a liberação de adrenalina e cortisol5,3,8. Quando crônicos, esses eventos têm o potencial de causar mudanças duradouras na estrutura e/ou funcionamento do cérebro, o que se constitui em um fator de risco para o desenvolvimento de dificuldades cognitivas5,9-12.

Regiões cerebrais como o hipocampo, a amígdala e o córtex préfrontal apresentam alterações morfológicas e químicas em resposta ao estresse, que são reversíveis se o estresse durar semanas. No entanto, não se pode garantir a reversibilidade desses efeitos se o estresse for prolongado por períodos maiores3.

Apesar de as pesquisas apontarem o impacto negativo de situações de estresse para o desenvolvimento, milhões de crianças são expostas a situações de exploração, violência e abuso, além de falta de moradia e cuidados adequados no mundo13. Em países em desenvolvimento, estima-se que mais de 200 milhões de crianças abaixo de 5 anos de idade não desenvolvem seus reais potenciais de crescimento pela condição de pobreza, dificuldades de saúde e falta de estimulação adequada14. Mesmo em países em que há melhores condições socioeconômicas, as oportunidades para o desenvolvimento das crianças se mostram desproporcionais por causa da desigualdade social13,15 e os índices de abusos e negligência são significativos16.

Tendo em vista a gravidade do tema e a necessidade de melhor compreensão das consequências do estresse para o desenvolvimento infantil, este trabalho teve como objetivo identificar e analisar as publicações realizadas nos últimos 20 anos sobre os aspectos neuropsicológicos e de neuroimagem associados com a ocorrência de diversas formas de estresse emocional precoce (EEP). Entre elas estão o abandono, a violência doméstica, o abuso físico e sexual, assim como a negligência durante a infância e adolescência.

Métodos

A busca de artigos foi realizada por meio da base bibliográfica Medline/PubMed nos últimos 20 anos (1989-2009). Estabeleceu-se um conjunto de palavras-chave, que, combinadas entre si, poderiam abarcar o número máximo de pesquisas ligadas ao tema: "neuropsychology" (neuropsicologia), "neuropsychological deficits" (déficits neuropsicológicos), "neuropsychological impairments" (prejuízos neuropsicológicos), "neuroimaging" (neuroimagem), "fMRI", "PET", "SPECT", "CT", "MRI", "cognition" (cognição), "domestic violence" (violência doméstica), "homeless" (morador de rua), "abandoned children" (crianças abandonadas), "maltreatment" (maus-tratos), "physical abuse" (abuso físico), "sexual abuse" (abuso sexual), "neglect" (negligência), "children" (criança) e "adolescent" (adolescente). A formação das combinações de palavras seguiu os critérios: a) aspecto neuropsicológico ou de neuroimagem estudado (neuropsicologia, cognição, déficits neuropsicológicos, prejuízos neuropsicológicos, neuroimagem, fMRI, PET, SPECT, CT, MRI); b) tipo de estresse sofrido (violência doméstica, maus-tratos, abuso físico, abuso sexual, negligência, morador de rua, abandonado);c) população-alvo do estudo (crianças ou adolescentes). As combinações foram realizadas uma por vez, de modo que todas as palavras, de todos os critérios, fossem combinadas (a + b + c). Por exemplo, foi realizada a combinação das palavras "neuropsicologia" (critério a), com "abuso sexual" (critério b) em "crianças" (critério c), e assim por diante. Entretanto, em alguns casos, optou-se por realizar uma combinação específica de palavras, com a junção dos critérios b e c, com o objetivo de evitar a inclusão de estudos que não estivessem associados ao tema. As palavras do critério a foram então associadas com as combinações de palavras dos critérios b e c (por exemplo: "crianças moradoras de rua"; "adolescentes moradores de rua"; "crianças abandonadas"; "adolescentes abandonados"), da seguinte maneira: [(a) + (bc)]. Neste caso, efetuou-se a combinação das palavras "neuropsicologia" (critério a) com "crianças abandonadas" (critérios b e c). Desse modo, evitou-se encontrar estudos que incluíssem a análise de crianças com histórico de outras formas de abandono, como abandono da escola.

Os artigos foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão: (1) descrição ou análise de aspectos neuropsicológicos, neuroimagem em adultos com histórico de maus-tratos, abuso físico, sexual, violência doméstica, abandono e negligência na infância e adolescência; (2) descrição ou análise de aspectos neuropsicológicos e neuroimagem em crianças e adolescentes expostos a situações de violência doméstica, maus-tratos, abuso físico, sexual, abandono e negligência; (3) pesquisas com adultos, crianças ou adolescentes que abordam os tópicos citados acima e mais outros tipos de estresse vivenciados precocemente, como experiências de guerra e conflitos parentais.

Os critérios de exclusão determinados foram: (1) avaliação dos aspectos psicológicos e/ou cognitivos de figuras parentais e/ou agressores; (2) estudos sobre aspectos patológicos, psicodinâmicos, autenticidade de memórias de abuso, qualidade de vida e diagnóstico de quadros psicopatológicos específicos como critério de inclusão na pesquisa (por exemplo: avaliação de indivíduos com transtorno de estresse pós-traumático); (3) revisões de literatura; (4) estudos cujos temas não correspondiam ao impacto de abusos físicos, sexuais e negligência na infância e adolescência no funcionamento cognitivo e cerebral do indivíduo, tais como questões jurídicas, sociais, estratégias de prevenção e de tratamento.

Resultados

Foram encontrados 607 artigos, dos quais 588 foram descartados de acordo com os critérios de exclusão, conforme mostra a Figura 1. Alguns estudos se enquadraram em mais de um critério de exclusão.


No final, 19 estudos foram selecionados. As pesquisas apresentaram grande diversidade de métodos, de características dos grupos experimentais e de funções avaliadas. Dessa forma, procurou-se organizar os resultados em cinco grupos: (1) aspectos neuropsicológicos relacionados a diversas formas de EEP; (2) aspectos de neuroimagem relacionados a diversas formas de EEP; (3) aspectos neuropsicológicos e de neuroimagem relacionados ao abuso sexual; (4) aspectos neuropsicológicos relacionados à vivência de rua e de guerra; (5) transtornos mentais e questões comportamentais associados ao EEP.

A Tabela 1 refere-se aos estudos encontrados sobre aspectos neuropsicológicos relacionados a diversas formas de EEP: abandono, abuso físico, sexual e negligência (n = 8).

Também foram encontrados três estudos de neuroimagem relacionados a essas mesmas formas de EEP, que foram organizados na tabela 2.

Foram encontrados quatro estudos sobre aspectos neuropsicológicos relacionados ao abuso sexual, de maneira específica, que estão expostos na Tabela 3.

A Tabela 4 descreve os estudos encontrados sobre aspectos neuropsicológicos relacionados à ocorrência de institucionalização por causa de vivência de rua e de guerra. Entre esses estudos, San Augustin et al.17 e Rubin et al.18 apresentaram mesma amostra, metodologia e resultados semelhantes. O mesmo ocorreu com Bergman e Walker19 e Bergman et al.20.

Um dos critérios de exclusão para essa revisão bibliográfica (critério 2) envolvia a retirada de estudos sobre a associação de situações de abuso com quadros psicopatológicos específicos, pois cada transtorno pode implicar uma ampla diversidade de alterações cerebrais e cognitivas, relacionadas ao próprio quadro psicopatológico, que dificultariam a interpretação dos achados. Porém, alguns estudos realizaram a avaliação de transtornos mentais e questões comportamentais em suas amostras. A Tabela 5 descreve essas pesquisas e os principais resultados.

Discussão

As alterações neuropsicológicas e de neuroimagem descritas nos artigos encontrados ocorreram tanto em indivíduos vítimas de certos tipos de violência21-23 quanto em indivíduos inseridos em ambientes inadequados para o desenvolvimento global de suas capacidades24,25. Além disso, alguns estudos encontraram funções cognitivas sem alterações significativas, como a memória, o que sugere a necessidade de aprofundamento na discussão desses resultados em estudos posteriores.

Aspectos neuropsicológicos relacionados a abandono, abuso físico, abuso sexual e negligência

Entre os oito estudos desse tópico, sete (87,5%) apresentaram correlações entre situações de EEP e pelo menos um aspecto do desenvolvimento cognitivo prejudicado. Entre eles, estão o funcionamento cognitivo em geral, inteligência, atenção, funcionamento sensório-motor, e linguagem19-23,25-27.

Um único estudo não encontrou associações entre o desempenho intelectual e situações de violência28. Porém, este trabalho estabeleceu como foco crianças com risco de serem expostas a agressividade parental, e poucos sujeitos foram vítimas de abusos físicos (9%) e negligência (9%). Por outro lado, foram detectados índices maiores de problemas comportamentais relacionados à exposição à violência parental (descrito na Tabela 5). Em conjunto, os dados indicam que o impacto do EEP no desenvolvimento pode variar de acordo com o tipo e a intensidade de vivência e, assim, pode atingir diferentes áreas do funcionamento, como cognição e comportamento.

Um achado relevante foi o ganho significativo no desenvolvimento cognitivo de crianças institucionalizadas por abandono logo após o nascimento, quando colocadas em famílias substitutas, o que ocorreu na idade média de 21 meses29. É possível que exista um período sensível para o desenvolvimento cognitivo entre os dois primeiros anos de vida, em que o acolhimento familiar exerce efeito benéfico maior25. Estudos experimentais corroboram essa ideia, pelo aumento da responsividade do eixo HPA em animais que sofreram separação da mãe no início da vida, assim como taxas baixas de receptores de glicocorticoides no hipocampo12.

Entre as oito pesquisas citadas na Tabela 1, apenas duas investigaram dados sobre as funções executivas. Notou-se que, apesar de o grupo de crianças institucionalizadas e o grupo de controle não diferirem significativamente na pontuação relacionada ao funcionamento executivo, o número de mudanças significativas de moradia (abrigamentos e transferências de instituições) foi associado ao aumento dedificuldades apresentadas nas funções executivas. É possível também que crianças com disfunção executiva apresentem maiores dificuldades de adaptação a ambientes diferentes, o que poderia causar maior taxa de transferências de moradias. Por outro lado, o autor indica a importância de um ambiente seguro e de vínculos contínuos e duradouros para o desenvolvimento das funções executivas27. Ou seja, as dificuldades de adaptação levam a mudanças frequentes de ambientes, que podem agravar as dificuldades de adaptação, mantendo um ciclo com consequências potencialmente maiores no decorrer do tempo.

Nas capacidades de planejamento, controle, autocrítica e de resolução de problemas foram encontrados escores significativamente mais baixos em crianças com histórico de negligência e abuso físico22. Crianças com histórico de negligência isoladamente apresentaram maior pontuação nessas áreas, quando comparadas aos controles e àquelas com histórico de negligência e abuso físico26. Embora sejam conhecidas as consequências cognitivas negativas associadas ao EEP, é possível que determinadas situações de negligência propiciem o desenvolvimento precoce de algumas aptidões e habilidades, pela necessidade de sobrevivência22,29.

Estudos de neuroimagem relacionados a abuso físico, abuso sexual e negligência

Prasad et al.23 encontraram duas crianças com alterações diferenciadas de etiologia desconhecida23. Uma apresentou leve atrofia do lobo frontal, temporal, região parietal bilateral, corpo caloso e alargamento da lateral direita, lateral esquerda e terceiro ventrículo do cérebro; e a outra, leve atrofia bilateral e frontoparietal do cérebro. Já que não houve relatos de traumas pré-natais e perinatais, os autores levantaram a hipótese de que teriam ocorrido episódios de violência física, com repercussões de traumatismos craniencefálicos (TCE), que não foram relatados para a equipe médica e que ocasionaram as alterações. Porém, essa hipótese não foi investigada pelos autores23.

Cohen et al.30 encontraram tamanho reduzido do hipocampo em adultos com mais de um tipo de EEP30, assim como outros estudos experimentais e de revisão sobre indivíduos que sofreram abusos e negligência precocemente9,10,31-33. Como consequência das alterações estruturais, o funcionamento da memória poderia se mostrar alterado34, porém isso não foi detectado nas pesquisas inseridas nesta revisão22,35-37.

Também foi encontrado tamanho reduzido do córtex cingulado anterior (CCA) em adultos expostos a mais de uma situação de EEP, tais como abusos e conflitos familiares30. Como essa estrutura faz parte do córtex pré-frontal (CPF), responsável pelas funções executivas e tomada de decisões38-40 e pelas sensações de prazer1, o resultado obtido corrobora a possibilidade de aparecimento de dificuldades no planejamento, execução de tarefas e tomada de decisões encontradas em outro estudo com indivíduos que sofreram abuso físico22 e com animais submetidos a situações de estresse41.

Cohen et al.30 ainda encontraram tamanho reduzido do núcleo caudado em indivíduos com maior incidência de estresse na infância, sendo essa estrutura fundamental para os processos de memória e aprendizagem42,43. Além disso, o corpo caloso se mostrou menor no grupo de crianças e adolescentes com histórico de abusos, quando comparado ao do grupo controle, o que pode representar problemas na integração dos hemisférios direito e esquerdo do cérebro44. Alterações dessa estrutura também foram citadas por outros autores9-10.

Com relação a alterações na amígdala relacionadas a estresse, os resultados são conflitantes. Três estudos encontraram alterações: diferenças estruturais significativas em crianças que sofreram maustratos9-10 e em adultos com TEPT, quadros dissociativos e histórico de EEP32.Entretanto, Cohen et al.30 não encontraram associações significativas entre estresse e tamanho da amígdala, estrutura responsável por atribuir significado a informações sensoriais, principalmente de medo e raiva1,45.

Estudos neuropsicológicos e de neuroimagem associados com abuso sexual

Stein et al.37 detectaram, em mulheres com histórico de abuso sexual, redução significativa do lado esquerdo do hipocampo37. Como já citado, alterações no hipocampo são apontadas em diversos estudos com indivíduos que sofreram EEP, inclusive abuso sexual9,10,31-33. Entretanto, os estudos aqui revisados não encontraram diferenças significativas no desempenho da memória em crianças36 e mulheres37 com vivências de abuso sexual. Surpreendentemente, Navalta et al.35 encontraram escores mais elevados de memória visual e global em mulheres com histórico de abuso sexual35. Entretanto, deve-se salientar que esse estudo incluiu somente mulheres universitárias, que tiveram oportunidade para o desenvolvimento dos potenciais e mantiveram o desenvolvimento de suas habilidades cognitivas, mesmo após o abuso. A avaliação de mulheres provenientes de diferentes níveis de escolaridade seria mais adequada para o estabelecimento de associações mais confiáveis sobre o assunto.

Outro resultado importante sobre o funcionamento cerebral se relaciona ao desenvolvimento do vermis cerebelar. Experiências de EEP podem alterar o desenvolvimento e o funcionamento dessa área e, assim, aumentar o risco para o desenvolvimento de transtornos psiquiátricos e o uso de substâncias46.

Dois estudos mensuraram a função de atenção em indivíduos abusados sexualmente na infância, em crianças36 e em mulheres35. Nas crianças, foram encontrados desempenhos piores36, mas o mesmo não ocorreu com as mulheres35. Resultados semelhantes foram encontrados em relação à inteligência: as crianças36 apresentaram resultados piores, o que não ocorreu com as mulheres37. Percebe-se, então, que o impacto do abuso sexual nessas funções cognitivas ocorre predominantemente na infância, o que pode sugerir que as alterações mais significativas ocorrem logo após o abuso, pela intensidade de o estresse ser recente. Consequentemente, após um tempo prolongado, sem a exposição ao estresse, é possível que as alterações diminuam, devido ao restabelecimento das funções cerebrais. Essas considerações indicam a necessidade de pesquisas prospectivas na área, para esclarecimento das repercussões neuropsicológicas do abuso sexual na infância ao longo do tempo.

Aspectos neuropsicológicos relacionados à vivência de rua e de guerra

Os dois estudos encontrados sobre crianças abrigadas com suas famílias por causa de situação de rua encontraram resultados contraditórios. San Agustin et al.17 notaram semelhança no desempenho intelectual entre o grupo experimental e de controle, porém maiores dificuldades acadêmicas nas crianças abrigadas17. Whitman et al.24 encontraram dificuldades intelectuais e de linguagem em crianças abrigadas, com índices de retardo mental ou pontuação limítrofe três vezes maior que o esperado nos meninos e em 35% das meninas24.

Um estudo de revisão bibliográfica sobre o desenvolvimento de crianças e adolescentes em situações de rua encontrou defasagem acadêmica e dificuldades intelectuais nessa população, o que pode estar relacionado a situações de desnutrição e traumas47. Além disso, é notória a exposição a vivências de criminalidade, baixa renda e envolvimento com as drogas48, que representam fatores estressantes adicionais para essa população.

Crianças com vivência de guerra apresentaram um resultado inesperado para os pesquisadores: notaram-se pontuações melhores em inteligência e linguagem nas crianças órfãs institucionalizadas em comparação com crianças refugiadas com suas famílias49. É importante salientar que não foram mensuradas as situações de violência a que ambos os grupos foram expostos antes da guerra, ou seja, situações de abuso físico, sexual e negligência podem ter ocorrido e influenciado no desenvolvimento das funções cognitivas. A avaliação dessas questões demandaria um acompanhamento longitudinal dos casos, além de um estudo detalhado da história de vida de cada indivíduo, o que requer melhor delineamento da metodologia do estudo. Por outro lado, não se pode descartar a hipótese de que o estresse dos pais poderia prolongar a vivência estressante da criança, ou seja, na condição de órfãs, não haveria mais o sofrimento por presenciar os pais em constante estado de estresse, em decorrência da vivência de guerra.

Transtornos mentais e questões comportamentais associados ao EEP

A exposição ao EEP foi relacionada a alterações de comportamento, tanto em casos em que o indivíduo foi vítima de maus-tratos19,23,26 quanto em situações em que foi exposto a situações de violência parental28. As alterações de comportamento observadas corroboram outros estudos que mostram problemas de conduta, dificuldades interpessoais50, além de tendência para estabelecer relações agressivas e violentas com o outro51 em crianças que sofreram violência.

Além disso, é significativo o índice de ocorrências de maus-tratos na infância em usuários de vários tipos de drogas52-54 e a comorbidade entre o TEPT e o abuso e dependência de álcool e drogas55. Também nota-se que a história de estresse (brigas, separações, agressões) está associada à maior intensidade de dependência de álcool em adolescentes56. Entretanto, não se sabe se os pais também eram usuários de drogas, o que indicaria uma predisposição genética para tal ocorrência, ou se a dependência se desenvolveu como consequência tardia do estresse na infância. Esses dois aspectos também podem ocorrer simultaneamente, quando os pais dependentes químicos não promovem uma estrutura familiar em que o adolescente se sinta acolhido e orientado, o que pode levar ao início do uso de substâncias e posterior desenvolvimento de quadros de dependência química57.

Notou-se também maior incidência de transtornos mentais em indivíduos que passaram por situações de EEP30,35-37,44,46. Esses resultados podem sinalizar que a exposição ao EEP constitui-se em um fator de risco para o desenvolvimento de quadros psicopatológicos11,12.Um exemplo disso é o aumento da ocorrência de transtornos depressivos em indivíduos com histórico de EEP, possivelmente relacionado com as alterações morfológicas e funcionais do hipocampo (estrutura que possui grande densidade de receptores de cortisol)58. As alterações do eixo HPA podem estar associadas a variáveis tais como gravidade e tipo de depressão, genótipo, vivência de EEP, temperamento e resiliência, que se constituem em um endofenótipo propenso ao desenvolvimento de depressão59. Outros estudos que avaliaram níveis de cortisol no organismo encontraram correlação entre eventos estressantes na infância, disfunções do eixo HPA e surgimento de traços de personalidade borderline60,61.

Em crianças com vivência de rua, os resultados foram controversos. Whitman et al.24 não notaram problemas emocionais significativos nessa população24, mas vale ressaltar que o estudo utilizou o teste HTP (The House-Tree-Person), instrumento para avaliação projetiva da personalidade, que normalmente traz resultados duvidosos para pesquisas mais objetivas62. Além disso, não utilizou escalas específicas para a avaliação de sintomas emocionais que sejam reconhecidas no meio acadêmico. Por outro lado, San Agustin et al.17 notaram altos índices de problemas comportamentais e ansiedade17, o que corrobora dados da literatura e reforça a ideia de que crianças com vivência de rua estão mais propensas a desenvolver dificuldades emocionais. Tendo em vista que alterações de comportamento estão relacionadas com situações de violência19,23,26, a falta de mensuração de situações de abuso que são comumente encontradas na rua (por exemplo, abuso físico e sexual) limita a discussão desses resultados.

Diante desse quadro, nota-se a necessidade de cuidados médicos e psicológicos especializados para crianças e adolescentes que sofreram violência, em virtude do risco de desenvolvimento e/ou agravamento de alterações de comportamento, quadros psiquiátricos e até mesmo para a prevenção de transtornos relacionados ao uso de substâncias.

Limitações metodológicas e perspectivas para novos estudos

Apesar dos achados significativos desta revisão, notou-se uma relativa escassez de estudos de avaliação de aspectos neuropsicológicos e de neuroimagem com grupos de crianças e adolescentes submetidos a situações de estresse e nenhum desses estudos foi realizado em nosso meio. Como mostra a Figura 1, 223 estudos sobre EEP abordaram aspectos psicodinâmicos, patológicos, autenticidade de memórias de abuso e indivíduos com quadros psicopatológicos já instalados. Ademais, foram encontrados problemas metodológicos relevantes na maioria dos artigos, tais como ausência de grupo controle e falta de mensuração dos tipos de violência sofridas na população abrigada por condição de rua17,24.

Esse panorama sugere a necessidade de mais pesquisas realizadas em nosso país e em outros países em desenvolvimento, especialmente porque os dados devem ser analisados à luz da cultura onde ocorrem. Muitos achados das pesquisas podem não refletir o que de fato ocorre na realidade brasileira e de outros países da América Latina, como com os estudos sobre abuso sexual63.

Outra limitação importante observada foi a escassez de avaliação das funções executivas. Visto que as funções executivas podem ser consideradas bases para o desenvolvimento de comportamentos sociais saudáveis34, pesquisas sobre esse tema serão importantes para a compreensão de problemas de comportamento e dificuldades de interação social em crianças e adolescentes vítimas de EEP, o que pode auxiliar na formulação de estratégias que possibilitem melhor qualidade de vida e reinserção social. Por exemplo, notou-se que adultos com histórico de maus-tratos tendem a mostrar percepção reduzida de prejuízos em comportamentos sexuais de risco ou então em relação ao consumo de drogas64. A própria separação ou isolamento dos pais em épocas precoces do desenvolvimento pode alterar significativamente a transmissão dopaminérgica e, assim, tornar o indivíduo mais propenso ao uso de drogas, tais como a cocaína65. Outros autores propõem um modelo para a compreensão da pedofilia, em que crianças vítimas de abusos sexuais apresentam danos no funcionamento de áreas frontais e, consequentemente, mostram comprometimento da inibição de desejos sexuais e repetição da violência66, tornando-se abusadores na idade adulta e perpetuando o ciclo de violência.

Outro aspecto importante a ser observado é a ausência de dificuldades cognitivas específicas esperadas para alguns indivíduos com histórico de EEP28,35,49. Apesar da possível influência de dificuldades metodológicas em alguns resultados, estudos recentes apontam a existência de fatores de resiliência, que podem atenuar o impacto negativo de situações estressantes no desenvolvimento. Resiliência é um termo derivado da Física e pode ser compreendido como a capacidade de enfrentamento de situações adversas, que resulta na adaptação e fortalecimento emocional do indivíduo67. Alguns fatores promotores de resiliência são suporte ambiental adequado68,69, tratamento especializado que atenda a necessidades psicossociais das crianças70 e promoção de situações prazerosas que estimulem a função cerebral de recompensa71.

Apesar da complexidade do tema, nota-se que as consequências para o desenvolvimento global do indivíduo são pouco estudadas de maneira ampla, profunda e com critérios metodológicos bem definidos. Há necessidade de maior investimento em pesquisas na área, especialmente em nosso meio, que possam compreender os impactos do estresse no desenvolvimento mental da criança e do adolescente.

Sugere-se que pesquisas futuras investiguem a temática da resiliência e integrem os diversos fatores neuropsicológicos, genéticos, psiquiátricos e neuroquímicos que possam estar associados às consequências imediatas e duradouras da exposição ao EEP. Entre eles, citam-se as avaliações neuropsicológicas amplas, que abarquem funções como atenção, memória, funcionamento executivo, inteligência, linguagem e tomada de decisões e a associação da avaliação cognitiva com resultados de exames de neuroimagem e marcadores biológicos (cortisol), que possam indicar associações entre aspectos fisiológicos, estruturais e funcionais do cérebro. Sugere-se também que sejam realizadas avaliações psiquiátricas, de adaptação psicossocial e investigação dos tipos e intensidade de estresse vivido.

Com base nessas pesquisas, os profissionais da área da saúde terão melhores condições para formular e adaptar estratégias de prevenção, tratamento e promoção de fatores de resiliência para essa população específica, em virtude das peculiaridades do processo de avaliação e atendimento, que devem ser tratadas com cautela72. Sabe-se que quanto mais precoces as intervenções realizadas em crianças e adolescentes, melhor o prognóstico73. Com isso, espera-se também incentivar políticas públicas de tratamento e prevenção na infância e adolescência, com democratização ao acesso e universalidade dos atendimentos74.

Conclusões

Em suma, nota-se que um grande número de crianças e adolescentes é submetido a situações psicológicas e emocionais adversas, no Brasil e no mundo, e que as consequências para o desenvolvimento podem variar. Observaram-se dificuldades intelectuais, de linguagem, de atenção, funcionamento executivo e em outras funções cognitivas em grupos de crianças e adolescentes com vivências de EEP. As áreas cerebrais com alterações mais evidentes detectadas pelas técnicas de neuroimagem foram o hipocampo, o corpo caloso, córtex pré-frontal e o córtex cingulado anterior. Além disso, percebe-se a existência de alterações de comportamento e psiquiátricas, o que pode causar impacto duradouro no funcionamento mental e social dos indivíduos.

As alterações neuropsicológicas e de neuroimagem podem estar associadas ao tipo de vivência e à época em que ocorreu o EEP. É possível que nos primeiros anos de vida haja um período sensível para o desenvolvimento de habilidades cognitivas e que o suporte e a estimulação ambientais adequados (redes de proteção, laços familiares e suporte educacional) possam atenuar as consequências negativas provenientes de históricos de EEP. Por outro lado, é possível, ainda, que determinadas situações de negligência possam estimular o desenvolvimento precoce de algumas habilidades cognitivas, pela necessidade de sobrevivência e adaptação ao meio.

  • Endereço para correspondência:
    Paula Approbato de Oliveira
    Programa Equilíbrio – Departamento e Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP
    Rua Ovídio Pires de Campos, 785, 3º andar. Caixa postal 3671
    01060-970 – São Paulo, SP
    Telefax: (11) 3069-6960
    E-mail:
  • Recebido: 15/7/2009

    Aceito: 20/10/2009

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    Endereço para correspondência: Paula Approbato de Oliveira Programa Equilíbrio – Departamento e Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP Rua Ovídio Pires de Campos, 785, 3º andar. Caixa postal 3671 01060-970 – São Paulo, SP Telefax: (11) 3069-6960 E-mail: paula_approbato@yahoo.com.br

    Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      31 Jan 2011
    • Data do Fascículo
      2010

    Histórico

    • Aceito
      20 Out 2009
    • Recebido
      15 Jul 2009
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