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NEAR MISS NEONATAL PRECOCE EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO: ESTUDO TRANSVERSAL COMPARATIVO

RESUMO

Objetivo:

Comparar os anos de 2012 e 2016 quanto a indicadores de near miss neonatal precoce, com base nos dados de Sistemas de Informação em Saúde, em hospital universitário.

Métodos:

Estudo transversal realizado em 2012 e 2016. Consideraram-se casos de near miss neonatal precoce os nascidos vivos que apresentaram uma das condições de risco ao nascer (idade gestacional <33 semanas, peso ao nascer <1750 g, índice de Apgar no 5º minuto de vida <7, ou internação em unidade de terapia intensiva neonatal - UTIN) e que permaneceram vivos até o 7º dia de vida. Os dados foram obtidos do Sistema de Informações de Nascidos Vivos, do Sistema de Informações Hospitalares e do Sistema de Informação sobre Mortalidade. Calcularam-se a taxa de mortalidade neonatal precoce, a taxa de near miss neonatal, a taxa de desfecho neonatal grave, o índice de sobrevivência neonatal precoce e o índice de mortalidade neonatal precoce, comparados segundo o ano de nascimento.

Resultados:

Em 2012, ocorreram 304 casos de near miss neonatal precoce e maior proporção de casos com muito baixo peso ao nascer e de mães que realizaram nenhuma a três consultas de pré-natal. Em 2016 aconteceram 243 casos, com predomínio das internações em UTIN. O ano de 2012 teve mais óbitos neonatais precoces e mais casos de near miss neonatal precoce do que o de 2016.

Conclusões:

Os indicadores de near miss neonatal precoce identificaram diferenças entre os anos comparados, com maior gravidade em 2012 e, em contrapartida, maior número de internações em UTIN em 2016.

Palavras-chave:
Near miss; Recém-nascido; Mortalidade neonatal precoce; Estatísticas vitais; Sistemas de informação

ABSTRACT

Objective:

To compare 2012 and 2016 data on early neonatal near miss indicators from Health Information Systems at a university hospital.

Methods:

This is a cross-sectional study conducted in 2012 and 2016. We considered early neonatal near misses the live births that presented one of the following risk conditions at birth: gestational age <33 weeks, birth weight <1,750g or 5-minute Apgar score <7, or Neonatal Intensive Care Unit (NICU) admission, and were alive until the 7th day of life. Data were collected from the Live Birth Information System, Hospital Information System, and Mortality Information System. We calculated the early neonatal mortality rate, neonatal near miss rate, severe neonatal outcome rate, early neonatal survival index, and early neonatal mortality index, compared by year of birth.

Results:

In 2012, 304 early neonatal near misses were registered, with a higher proportion of cases with very low birth weight and mothers who had zero to three prenatal visits. In 2016, the number of cases was 243, with a predominance of more NICU admissions. The incidence of early neonatal deaths and early neonatal near misses was higher in 2012 than in 2016.

Conclusions:

Neonatal near miss indicators identified difference between years. The cases were more severe in 2012 and there were more NICU admissions in 2016.

Keywords:
Healthcare near miss; Infant, newborn; Early neonatal mortality; Vital statistics; Information systems

INTRODUÇÃO

A mortalidade neonatal permanece como problema de saúde pública a despeito da redução da mortalidade infantil ocorrida no Brasil nas últimas décadas.11. United Nations [homepage on the Internet]. The millennium development goals report 2014. New York: United Nations; 2014 [cited 2019 May 21]. Available from: Available from: https://www.un.org/millenniumgoals/2014%20MDG%20report/MDG%202014%20English%20web.pdf
https://www.un.org/millenniumgoals/2014%...
,22. Castro EC, Leite AJ, Guinsburg R. Mortality in the first 24h of very low birth weight preterm infants in the Northeast of Brazil. Rev Paul Pediatr. 2016;34:106-13. https://doi.org/10.1016/j.rppede.2015.12.008
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/...
Os óbitos neonatais ­relacionam-se à qualidade da atenção à saúde da mulher e do recém-nascido desde o período pré-natal, e, para a sobrevivência dos casos graves, são requeridas intervenções dirigidas a esse grupo populacional.33. Silva CF, Leite AJ, Almeida NM, Leon AC, Olofin I, Rede Norte-Nordeste de Saúde Perinatal. Factors associated with neonatal death in high-risk infants: a multicenter study in High-Risk Neonatal Units in Northeast Brazil. Cad Saude Publica. 2014;30:355-68. https://doi.org/10.1590/0102-311X00050013
https://doi.org/https://doi.org/10.1590/...
,44. Batista CB, Carvalho ML, Vasconcelos AG. Access to and use of health services as factors associated with neonatal mortality in the North, Northeast, and Vale do Jequitinhonha regions, Brazil. J Pediatr (Rio J). 2018;94:293-9. https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.06.005
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/...
Estudos sobre a mortalidade neonatal institucional e de sobreviventes a condições de risco ao nascer são descritos como instrumentos reveladores de barreiras para a melhoria da assistência.55. Surve S, Chauhan S, Kulkarni R. Neonatal near miss review:tracking its conceptual evolution and way forward. Curr Pediatr Res. 2017;21:264-71.,66. Kale PL, Mello-Jorge MH, Silva KS, Fonseca SC. Neonatal near miss and mortality: factors associated with life-threatening conditions in newborns at six public maternity hospitals in Southeast Brazil. Cad Saude Publica. 2017;33:1-12. https://doi.org/10.1590/0102-311x00179115
https://doi.org/https://doi.org/10.1590/...

Casos de near miss neonatal referem-se a recém-nascidos que quase foram a óbito por complicações graves nos primeiros dias de vida, mas sobreviveram ao período neonatal,77. Pileggi C, Souza JP, Cecatti JG, Faúndes A. Neonatal near miss approach in the 2005 WHO Global Survey Brazil. J Pediatr (Rio J). 2010;86:21-6. https://doi.org/10.2223/JPED.1965
https://doi.org/https://doi.org/10.2223/...
,88. Santos JP, Cecatti JG, Serruya SJ, Almeida PV, Duran P, Mucio B, et al. Neonatal Near Miss: the need for a standard definition and appropriate criteria and the rationale for a prospective surveillance system. Clinics (São Paulo). 2015;70:820-6. https://doi.org/10.6061/clinics/2015(12)10
https://doi.org/https://doi.org/10.6061/...
e que em geral correspondem a entre três e dez vezes o número de óbitos neonatais.99. Santos JP, Pileggi-Castro C, Camelo JS, Silva AA, Duran P, Serruya SJ, et al. Neonatal near miss: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2015;15:320. https://doi.org/10.1186/s12884-015-0758-y
https://doi.org/https://doi.org/10.1186/...
,1010. Silva AA, Leite AJ, Lamy ZC, Moreira ME, Gurgel RQ, Cunha AJ, et al. Neonatal near miss in the Birth in Brazil survey. Cad Saude Publica. 2014;30 (Suppl 1):S1-10. https://doi.org/10.1590/0102-311x00129613
https://doi.org/https://doi.org/10.1590/...
,1111. França KE, Vilela MB, Frias PG, Gaspar GS, Sarinho SW. Near miss neonatal precoce identificado com base em sistemas de informação em saúde. Cad Saude Publica. 2018;34:e00167717. https://doi.org/10.1590/0102-311x00167717
https://doi.org/https://doi.org/10.1590/...

Definições operacionais de near miss neonatal, apesar de não consensuais,55. Surve S, Chauhan S, Kulkarni R. Neonatal near miss review:tracking its conceptual evolution and way forward. Curr Pediatr Res. 2017;21:264-71.,88. Santos JP, Cecatti JG, Serruya SJ, Almeida PV, Duran P, Mucio B, et al. Neonatal Near Miss: the need for a standard definition and appropriate criteria and the rationale for a prospective surveillance system. Clinics (São Paulo). 2015;70:820-6. https://doi.org/10.6061/clinics/2015(12)10
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em geral se baseiam em critérios denominados de pragmáticos: peso ao nascer, idade gestacional e índice de Apgar no 5º minuto de vida.77. Pileggi C, Souza JP, Cecatti JG, Faúndes A. Neonatal near miss approach in the 2005 WHO Global Survey Brazil. J Pediatr (Rio J). 2010;86:21-6. https://doi.org/10.2223/JPED.1965
https://doi.org/https://doi.org/10.2223/...
,1111. França KE, Vilela MB, Frias PG, Gaspar GS, Sarinho SW. Near miss neonatal precoce identificado com base em sistemas de informação em saúde. Cad Saude Publica. 2018;34:e00167717. https://doi.org/10.1590/0102-311x00167717
https://doi.org/https://doi.org/10.1590/...
,1212. Kale PL, Jorge MH, Laurenti R, Fonseca SC, Silva KS. Pragmatic criteria of the definition of neonatal near miss: a comparative study. Rev Saude Publica. 2017;51:111. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017051006587
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Outras definições se associam a variáveis de manejo dos casos para salvar a vida do bebê, como transfusão de sangue, uso de surfactantes, fototerapia, ventilação mecânica etc.1313. Pileggi-Castro C, Camelo JS, Perdoná GC, Mussi-Pinhata MM, Cecatti JG, Mori R, et al. Development of criteria for identifying neonatal near-miss cases: analysis of two WHO multicountry cross-sectional studies. BJOG. 2014;121 (Suppl 1):110-8. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12637
https://doi.org/https://doi.org/10.1111/...
,1414. Manandhar SR, Manandhar DS, Adhikari D,Shrestha JR, Rai C, Rana H, et al. Neonatal Near miss cases of different health facilities. J Nepal Paediatr Soc. 2014;34:115-8. https://doi.org/10.3126/jnps.v34i2.9880
https://doi.org/https://doi.org/10.3126/...

A utilização de definições de near miss neonatal para acompanhar desfechos assistenciais nos estabelecimentos de saúde constitui um desafio, mas pode ser facilitada com o uso de variáveis disponíveis nos sistemas de informação alimentados no cotidiano dos serviços.1111. França KE, Vilela MB, Frias PG, Gaspar GS, Sarinho SW. Near miss neonatal precoce identificado com base em sistemas de informação em saúde. Cad Saude Publica. 2018;34:e00167717. https://doi.org/10.1590/0102-311x00167717
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,1212. Kale PL, Jorge MH, Laurenti R, Fonseca SC, Silva KS. Pragmatic criteria of the definition of neonatal near miss: a comparative study. Rev Saude Publica. 2017;51:111. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017051006587
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Indicadores de near miss neonatal são empregados para diagnóstico, monitoramento e avaliação da assistência hospitalar neonatal e possibilitam comparar o mesmo ou diferentes estabelecimentos de saúde ao longo do tempo.77. Pileggi C, Souza JP, Cecatti JG, Faúndes A. Neonatal near miss approach in the 2005 WHO Global Survey Brazil. J Pediatr (Rio J). 2010;86:21-6. https://doi.org/10.2223/JPED.1965
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,99. Santos JP, Pileggi-Castro C, Camelo JS, Silva AA, Duran P, Serruya SJ, et al. Neonatal near miss: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2015;15:320. https://doi.org/10.1186/s12884-015-0758-y
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A vigilância dos casos de near miss neonatal e o monitoramento de seus indicadores podem revelar fragilidades na atenção à saúde e favorecer o fomento de políticas públicas voltadas para as mulheres, gestantes e recém-nascidos.1111. França KE, Vilela MB, Frias PG, Gaspar GS, Sarinho SW. Near miss neonatal precoce identificado com base em sistemas de informação em saúde. Cad Saude Publica. 2018;34:e00167717. https://doi.org/10.1590/0102-311x00167717
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Assim, o estudo objetivou comparar os anos de 2012 e 2016 quanto a indicadores de near miss neonatal precoce, com base em dados de Sistemas de Informação em Saúde, em hospital universitário.

MÉTODO

Estudo transversal desenvolvido no Hospital Geral das Clínicas (HC) da Universidade Federal de Pernambuco, autarquia federal que presta serviço exclusivamente ao Sistema Único de Saúde (SUS), situada na cidade do Recife, capital pernambucana, e que oferece programas de residência médica em enfermagem, nutrição e multiprofissional. A instituição possui 15 leitos destinados à obstetrícia clínica e 15 para a cirúrgica, cinco leitos de unidade de cuidado intermediário neonatal convencional (UCINco) e 10 leitos de unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN), realiza aproximadamente 130 partos por mês e é referência para gestação e parto de alto risco.1515. Brazil - Ministério da Educação. EBSERH, Hospitais Universitários Federais [homepage on the Internet]. HC em números. Hospital das Clínicas - HC - UFPE, Universidade Federal de Pernambuco [cited 2019 May 15]. Available from: Available from: http://www2.ebserh.gov.br/web/hc-ufpe/licitacoes-e-contratacoes
http://www2.ebserh.gov.br/web/hc-ufpe/li...

Consideraram-se near miss neonatal precoce os nascidos vivos nos anos de 2012 e 2016 que apresentaram qualquer uma das condições de risco ao nascer (idade gestacional<33 semanas, peso ao nascer<1750 g, índice de Apgar no 5º minuto de vida<7, ou internação em unidade de terapia intensiva neonatal - UTIN) e que permaneceram vivos até o 7º dia de vida.1111. França KE, Vilela MB, Frias PG, Gaspar GS, Sarinho SW. Near miss neonatal precoce identificado com base em sistemas de informação em saúde. Cad Saude Publica. 2018;34:e00167717. https://doi.org/10.1590/0102-311x00167717
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Os dados foram obtidos na Secretaria Estadual de Saúde: os referentes aos nascidos vivos, extraídos do Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc); e os óbitos neonatais precoces, do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM). Para obter a informação do critério internação em UTIN, utilizaram-se dados do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS) por meio da análise do espelho da autorização de internação hospitalar (AIH) de cada recém-nascido internado.

Para identificar os casos de near miss neonatal precoce de 2016, inicialmente foram discriminados do Sinasc os nascidos vivos que apresentaram as condições de risco ao nascer estudadas. Para o critério internação em UTIN, esses recém-nascidos foram identificados por meio do SIH-SUS e posteriormente localizados no banco do Sinasc. Em seguida, realizou-se um linkage determinístico entre os bancos de dados do SIM, de que constavam os óbitos neonatais precoces, e do Sinasc, utilizando como campo de busca o número da declaração de nascido vivo da declaração de óbito. Procedeu-se a uma busca nominal por intermédio do nome da mãe, com os não pareados na etapa anterior, e a confirmação do par verdadeiro foi obtida pelas variáveis sexo da criança e data de nascimento. Pelo linkage, identificaram-se os óbitos neonatais precoces de recém-nascidos que exibiram condições de risco ao nascimento. Ao final, estes foram excluídos do banco para restarem os sobreviventes, ou seja, os casos de near miss neonatal precoce (Figura 1). As informações acerca dos casos de near miss neonatal precoce ocorridos em 2012 foram extraídas de estudo anterior.1111. França KE, Vilela MB, Frias PG, Gaspar GS, Sarinho SW. Near miss neonatal precoce identificado com base em sistemas de informação em saúde. Cad Saude Publica. 2018;34:e00167717. https://doi.org/10.1590/0102-311x00167717
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Figura 1
Fluxograma de processamento dos dados. Hospital das Clínicas, Recife, Pernambuco, Brasil, 2012 e 2016.

Caracterizaram-se os casos de near miss neonatal precoce em relação às variáveis maternas (idade materna; tipo de gravidez; paridade; número de consultas de pré-natal) e do recém-nascido (sexo; tipo de parto; duração da gestação; peso ao nascer; índice de Apgar no 5º minuto de vida; internação em UTIN), e eles foram comparados segundo o ano de nascimento por meio do teste χ2 de Pearson, com α=5%.

Os casos também foram caracterizados por critério de entrada para identificar os que mais contribuíram na classificação dos recém-nascidos como near miss e comparados por meio do teste χ2 de Pearson. Calcularam-se os indicadores de near miss neonatal:

  • Taxa de mortalidade neonatal precoce (TMNP): refere-se ao número de óbitos neonatais precoces dividido pelo número total de nascidos vivos multiplicado por mil.

  • Taxa de near miss neonatal (TNMN): número de casos de near miss neonatal dividido pelo número total de nascidos vivos multiplicado por 1.000.

  • Taxa de desfecho neonatal grave (TDNG): número de casos de near miss neonatal mais os óbitos neonatais precoces dividido pelo número total de nascidos vivos multiplicado por 1.000.

  • Índice de sobrevivência neonatal precoce (ISNP), sugerido por este estudo: número de recém-nascidos sobreviventes na primeira semana de vida entre aqueles com condições com risco de vida ao nascer dividido pelo número total de recém-nascidos com condições de risco de vida ao nascer multiplicado por 100.

  • Índice de mortalidade neonatal precoce (IMNP): número de óbitos de recém-nascidos na primeira semana de vida entre aqueles com condições com risco de vida ao nascer dividido pelo número total de recém-nascidos com condições de risco de vida ao nascer multiplicado por 100.

Para comparação dos indicadores, foi utilizada a razão de prevalência.

As declarações de óbito e declarações de nascidos vivos com problemas no preenchimento tiveram as variáveis faltantes complementadas pela busca dos dados em prontuários no hospital e pela Secretaria de Saúde do município, apoiada pelo núcleo de epidemiologia hospitalar. O mesmo procedimento não ocorreu com as autorizações de internação hospitalar.

A coleta, o processamento e a análise dos dados ocorreram no período de julho de 2018 a fevereiro de 2019 e foram realizados por meio dos programas Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., Estados Unidos) e Epi-Info versão 7.1.5.2 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos).

A pesquisa recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, sob números dos pareceres 1.226.298, de 14 de setembro de 2015, e 2.773.429, de 17 de julho de 2018, e Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 47358315.1.0000.5208 e 90684418.8.0000.5208.

RESULTADOS

Identificaram-se 2.097 nascidos vivos em 2012 e 2.454 em 2016 no hospital estudado. Do total, 304 foram classificados como casos de near miss neonatal precoce em 2012 e 243 no ano de 2016, representando 9,21 vezes mais que o número de óbitos neonatais precoces ocorridos no primeiro ano e 9,72 vezes no segundo.

Houve diferenças estatisticamente significantes quanto ao tipo de gravidez, com mais casos de near miss neonatal precoce advindos de gestações gemelares em 2016, e ao número de consultas de pré-natal, com maior proporção de mães que realizaram de zero a três consultas em 2012. Além disso, verificaram-se diferenças significantes no que tange ao peso ao nascer no ano de 2012, com mais que o dobro da proporção de casos de near miss neonatal precoce apresentando muito baixo peso ao nascer, e à necessidade de internação em UTIN, maior em 2016 (Tabela 1).

Tabela 1
Variáveis maternas, biológicas e do nascimento dos casos de near miss neonatal precoce segundo o ano de nascimento. Hospital das Clínicas, 2012 e 2016.

Na Tabela 2, observa-se que o critério de entrada internação em UTIN foi o que exclusivamente mais classificou recém-nascidos como casos de near miss neonatal precoce nos dois anos, aumentando de 36,2% em 2012 para 47,3% em 2016.

Tabela 2
Caracterização dos casos de near miss neonatal precoce por critério de entrada (exclusivamente pelos critériosa). Hospital das Clínicas, 2012 e 2016.

Verificaram-se variações nos indicadores de near miss neonatal e na taxa de mortalidade neonatal precoce de acordo com o ano estudado, com piores desfechos e mais óbitos em 2012, apesar da taxa maior de near miss neonatal precoce (Tabela 3).

Tabela 3
Comparativo dos indicadores de near miss neonatal. Hospital das Clínicas, 2012 e 2016*.

DISCUSSÃO

Os indicadores de near miss neonatal apresentaram diferenças entre os anos analisados com pior situação evidenciada em 2012. Em contraposição, ocorreu maior número de internações em UTIN em 2016, mostrando a utilidade desses marcadores para monitorar a assistência neonatal institucional.

Os limites deste estudo relacionam-se à utilização de dados secundários, pela possibilidade de sub-registro, incompletude e inconsistência dos dados no SIM, no Sinasc e no SIH-SUS, o que foi minorado pelo resgate de informações realizado pelo núcleo de epidemiologia hospitalar e pela Secretaria de Saúde do município. A cobertura das informações vitais em Pernambuco é reconhecidamente elevada,1616. Frias PG, Szwarcwald CL, Lira PC. Evaluation of information systems on live births and mortality in Brazil in the 2000s. Cad Saude Publica. 2014;30:2068-80. https://doi.org/10.1590/0102-311X00196113
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e o nível de implantação do Sinasc e do SIM, adequado.1717. Figueirôa BQ, Frias PG, Vanderlei LC, Vidal SA, Carvalho PI, Pereira CC, et al. Evaluation of the implantation of the Mortality Information System in Pernambuco state, Brazil, in 2012. Epidemiol Serv Saude. 2019;28:e2018384. https://doi.org/10.5123/S1679-49742019000100013
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O método aplicado pode não ser apropriado para comparar hospitais de diferentes complexidades ou situados em cidades em que a cobertura, a completude e a confiabilidade dos sistemas de informação são insuficientes sem cuidados adicionais.55. Surve S, Chauhan S, Kulkarni R. Neonatal near miss review:tracking its conceptual evolution and way forward. Curr Pediatr Res. 2017;21:264-71.,1111. França KE, Vilela MB, Frias PG, Gaspar GS, Sarinho SW. Near miss neonatal precoce identificado com base em sistemas de informação em saúde. Cad Saude Publica. 2018;34:e00167717. https://doi.org/10.1590/0102-311x00167717
https://doi.org/https://doi.org/10.1590/...
Para superar o problema, o mesmo hospital foi comparado em momentos diferentes.

O conceito de near miss neonatal pode ser empregado como gradiente de gravidade ao apontar situações de quase morte, porém está condicionado pela definição escolhida para identificação dos casos. A sensibilidade e a especificidade são alteradas na dependência dos critérios adotados, o que refletirá na quantidade de recém-nascidos classificados como sobreviventes a condições de risco no nascimento.1111. França KE, Vilela MB, Frias PG, Gaspar GS, Sarinho SW. Near miss neonatal precoce identificado com base em sistemas de informação em saúde. Cad Saude Publica. 2018;34:e00167717. https://doi.org/10.1590/0102-311x00167717
https://doi.org/https://doi.org/10.1590/...
,1212. Kale PL, Jorge MH, Laurenti R, Fonseca SC, Silva KS. Pragmatic criteria of the definition of neonatal near miss: a comparative study. Rev Saude Publica. 2017;51:111. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2017051006587
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A definição usada neste estudo adota como marcador da gravidade do caso o critério internação em UTIN, permitindo captar neonatos que enfrentaram situações extremas que levaram à quase morte. Além disso, essa definição é simples, de fácil coleta e, se construída com base em variáveis obtidas em sistemas de informação oficiais de boa qualidade, facilita sua aplicação como uma ferramenta de vigilância da assistência neonatal que propicia acompanhar e comparar seu desempenho nos estabelecimentos de saúde ao longo do tempo. Outras definições existentes são mais complexas de serem coletadas, o que dificulta sua utilização na rotina dos serviços de saúde.1111. França KE, Vilela MB, Frias PG, Gaspar GS, Sarinho SW. Near miss neonatal precoce identificado com base em sistemas de informação em saúde. Cad Saude Publica. 2018;34:e00167717. https://doi.org/10.1590/0102-311x00167717
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Alguns estudos sugerem que o conceito do near miss neonatal pode auxiliar na avaliação da qualidade da assistência hospitalar ao recém-nascido,77. Pileggi C, Souza JP, Cecatti JG, Faúndes A. Neonatal near miss approach in the 2005 WHO Global Survey Brazil. J Pediatr (Rio J). 2010;86:21-6. https://doi.org/10.2223/JPED.1965
https://doi.org/https://doi.org/10.2223/...
,1818. Avenant T. Neonatal near miss: a measure of the quality of obstetric care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23:369-74. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2008.12.005
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/...
,1919. Say L. Neonatal near miss: a potentially useful approach to assess quality of newborn care. J Pediatr (Rio J). 2010;86:1-2. https://doi.org/10.2223/JPED.1978
https://doi.org/https://doi.org/10.2223/...
porém as definições de near miss neonatal vigentes foram construídas com base no modelo epidemiológico de risco, referente ao óbito neonatal precoce. Para avaliar em profundidade a qualidade da assistência ao recém-nascido, são necessários construtos adicionais, sob diferentes perspectivas (profissionais da saúde, gestão, usuários). A complexidade de processos avaliativos institucionais requer atenção especial quanto ao perfil da clientela assistida, à gravidade do estado de saúde da população atendida no estabelecimento de saúde e à tecnologia médica disponível e empregada.2020. Travassos C, Noronha JC, Martins M. Hospital mortality as an indicator of clinical performance: a review. Ciênc Saude Colet. 1999;4:367-81 .http://doi.org/10.1590/S1413-81231999000200011
https://doi.org/http://doi.org/10.1590/S...
Comparar indicadores de near miss neonatal precoce ou taxas de mortalidade neonatal entre instituições de diferentes perfis poderá induzir a interpretações equivocadas, requerendo atenção redobrada, no entanto essa comparação temporal em um mesmo estabelecimento de saúde permite alertar de modo preliminar para possíveis falhas na assistência hospitalar, complementada pela caracterização do perfil dos casos de near miss.

Houve mais casos de near miss neonatal precoce provenientes de gestações gemelares no ano de 2016. A Pesquisa Nascer no Brasil, um estudo nacional de base hospitalar que analisou dados de 266 maternidades, demonstrou forte associação de recém-nascidos gemelares com a morte neonatal (Odds Ratio entre 5 e 7).2121. Lansky S, Friche AA, Silva AA, Campos D, Bittencourt SD, Carvalho ML, et al. Birth in Brazil survey: neonatal mortality, pregnancy and childbirth quality of care. Cad Saude Publica. 2014;30 (Suppl 1):S1-15. https://doi.org/10.1590/0102-311x00133213
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Em contraposição, alguns estudos não reafirmam a associação após a análise multivariada, provavelmente porque a prematuridade e o baixo peso ao nascer são bastante prevalentes entre os gemelares.2222. Maia LT, Souza WV, Mendes AD. Differences in risk factors for infant mortality in five Brazilian cities: a case-control study based on the Mortality Information System and Information System on Live Births. Cad Saude Publica. 2012;28:2163-76. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2012001100016
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,2323. Garcia LP, Fernandes CM, Traebert J. Risk factors for neonatal death in the capital city with the lowest infant mortality rate in Brazil. J Pediatr (Rio J). 2019;95:194-200. https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.12.007
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Quanto maior o número de consultas de pré-natal, maior a probabilidade de receber cuidados essenciais para conduzir a gestação a desfechos maternos e perinatais desejáveis.2424. de Lima TH, Katz L, Kassar SB, Amorim MM. Neonatal near miss determinants at a maternity hospital for high-risk pregnancy in Northeastern Brazil : a prospective study. BMC Pregnancy Childbirth. 2018;18:401. https://doi.org/10.1186/s12884-018-2020-x
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Pesquisa realizada em maternidades públicas de São Paulo e do Rio de Janeiro que avaliou fatores relacionados a casos de near miss neonatal e óbitos evidenciou falha no atendimento pré-natal em 80,8% dos casos.66. Kale PL, Mello-Jorge MH, Silva KS, Fonseca SC. Neonatal near miss and mortality: factors associated with life-threatening conditions in newborns at six public maternity hospitals in Southeast Brazil. Cad Saude Publica. 2017;33:1-12. https://doi.org/10.1590/0102-311x00179115
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Em hospital do nordeste brasileiro habilitado para atendimento à gestação de alto risco, verificou-se associação entre menos de seis consultas de pré-natal e aumento do risco de near miss neonatal.2424. de Lima TH, Katz L, Kassar SB, Amorim MM. Neonatal near miss determinants at a maternity hospital for high-risk pregnancy in Northeastern Brazil : a prospective study. BMC Pregnancy Childbirth. 2018;18:401. https://doi.org/10.1186/s12884-018-2020-x
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Neste estudo, observou-se maior proporção de mães que foram a nenhuma e/ou a até três consultas de pré-natal no ano de 2012, o que corrobora a informação de que persistem lacunas na assistência pré-natal brasileira, como número insuficiente de consultas, atraso no atendimento e assistência inadequada, que repercutem na morbimortalidade do binômio mãe-bebê.2525. Nunes JT, Gomes KR, Rodrigues MT, Mascarenhas MD. Quality of prenatal care in Brazil: review of published papers from 2005 to 2015. Cad Saude Colet. 2016;24:252-61. https://doi.org/10.1590/1414-462X201600020171
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O baixo peso ao nascer é um conhecido fator de risco para o óbito neonatal precoce tanto em estudos de base populacional quanto hospitalar,22. Castro EC, Leite AJ, Guinsburg R. Mortality in the first 24h of very low birth weight preterm infants in the Northeast of Brazil. Rev Paul Pediatr. 2016;34:106-13. https://doi.org/10.1016/j.rppede.2015.12.008
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,2121. Lansky S, Friche AA, Silva AA, Campos D, Bittencourt SD, Carvalho ML, et al. Birth in Brazil survey: neonatal mortality, pregnancy and childbirth quality of care. Cad Saude Publica. 2014;30 (Suppl 1):S1-15. https://doi.org/10.1590/0102-311x00133213
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,2626. Gaiva MA, Fujimori E, Sato AP. Maternal and child risk factors associated with neonatal mortality.Texto Contexto- Enferm. 2016;25:e2290015. https://doi.org/10.1590/0104-07072016002290015
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mesmo em cidades com baixa taxa de mortalidade infantil,2323. Garcia LP, Fernandes CM, Traebert J. Risk factors for neonatal death in the capital city with the lowest infant mortality rate in Brazil. J Pediatr (Rio J). 2019;95:194-200. https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.12.007
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motivo pelo qual é utilizado como critério para identificação de casos de near miss neonatal.99. Santos JP, Pileggi-Castro C, Camelo JS, Silva AA, Duran P, Serruya SJ, et al. Neonatal near miss: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2015;15:320. https://doi.org/10.1186/s12884-015-0758-y
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,1111. França KE, Vilela MB, Frias PG, Gaspar GS, Sarinho SW. Near miss neonatal precoce identificado com base em sistemas de informação em saúde. Cad Saude Publica. 2018;34:e00167717. https://doi.org/10.1590/0102-311x00167717
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Neste estudo, no ano de 2012, mais que o dobro da proporção de casos de near miss neonatal precoce apresentou muito baixo peso ao nascer quando comparado com a de 2016.

Em 2012, houve mais casos de near miss neonatal precoce com muito baixo peso e mães que realizaram poucas ou nenhuma consulta de pré-natal, enquanto a internação em UTIN prevaleceu em 2016. Isso contribui para questionar a necessidade da indicação de UTIN e para problemas organizacionais que podem ter ocorrido no ano em questão. O hospital estudado segue a Portaria Ministerial nº 930,2727. Brazil - Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro [homepage on the Internet]. Portaria no 930, de 10 de maio de 2012. Define as diretrizes e objetivos para a organização da atenção integral e humanizada ao recém-nascido grave ou potencialmente grave e os critérios de classificação. Brasília: Ministério da Saúde; 2012 [cited 2019 May 15]. Available from: Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0930_10_05_2012.html
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que define as diretrizes e os objetivos para a organização da atenção integral e humanizada ao recém-nascido grave ou potencialmente grave, no que concerne aos critérios de admissão para internação na UTIN. Recomenda-se que, após o internamento em UTIN, o bebê siga para a unidade de cuidados intermediários (UCI) convencional ou canguru e, depois, para o alojamento conjunto. A instituição estudada em 2016 exibiu problemas organizacionais pertinentes à disponibilidade de leitos por reforma na UCI, entre outros, o que pode ter sobredimensionado a classificação de near miss neonatal precoce, pois bebês que talvez não necessitassem de internação permaneceram na UTIN por indicação inadequada ou dificuldades estruturais.

O conceito do near miss neonatal, ao explicitar situações diversas, é capaz de apontar falhas na gestão ou na organização dos serviços que prestam assistência aos recém-nascidos.77. Pileggi C, Souza JP, Cecatti JG, Faúndes A. Neonatal near miss approach in the 2005 WHO Global Survey Brazil. J Pediatr (Rio J). 2010;86:21-6. https://doi.org/10.2223/JPED.1965
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,1818. Avenant T. Neonatal near miss: a measure of the quality of obstetric care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23:369-74. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2008.12.005
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Gera um alerta, mas não mostra a especificidade dos problemas a serem enfrentados, requerendo para tal o aprofundamento das investigações, seja pela vigilância do óbito ou do near miss neonatal, seja pela avaliação do serviço. A desativação temporária da UCI no hospital estudado em 2016 repercutiu no perfil da clientela, que passou a admitir apenas mulheres de baixo risco. Caso os recém-nascidos necessitassem de intervenções específicas, eram transferidos para a UTIN, o que refletiu na identificação de casos de near miss neonatal precoce nesse ano e mostrou que tais indicadores foram condicionados pelo contexto do local investigado, referendando as afirmações de que os resultados também se relacionam ao perfil da clientela.2020. Travassos C, Noronha JC, Martins M. Hospital mortality as an indicator of clinical performance: a review. Ciênc Saude Colet. 1999;4:367-81 .http://doi.org/10.1590/S1413-81231999000200011
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O ano de 2012 teve mais óbitos neonatais precoces e mais casos de near miss neonatal precoce que 2016. Maior número de casos de near miss não reflete necessariamente melhor resultado, devendo-se observar o IMNP ou o ISNP para analisar a real proporção de óbitos e de sobrevivência, respectivamente. Neste estudo, mesmo com mais casos de near miss neonatal precoce, o ano de 2012 teve maior percentual de óbitos em comparação aos recém-nascidos que apresentaram condições de risco ao nascer e menor percentual de sobrevivência quando comparado ao ano de 2016. Não se pode afirmar que houve pior assistência neonatal em 2012, particularmente pela mudança no perfil da clientela, sendo necessários estudos mais aprofundados de avaliação que relacionem o conceito do near miss neonatal à qualidade da assistência ao recém-nascido.

Os resultados deste estudo apontam que os indicadores de near miss neonatal precoce são capazes de monitorar variações na situação de morbimortalidade dos hospitais e maternidades, o que proporciona identificar situações atípicas que precisem de investigação detalhada no serviço. Portanto, podem ser usados como uma ferramenta de gestão e vigilância em saúde do recém-nascido nos serviços de saúde terciários.

REFERENCES

Financiamento

  • O estudo não recebeu financiamento.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    25 Set 2020
  • Data do Fascículo
    2021

Histórico

  • Recebido
    10 Set 2019
  • Aceito
    05 Dez 2019
  • Publicado
    15 Set 2020
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