DOENÇA INVASIVA CAUSADA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE NÃO TIPO B: RELATO DE OITO CASOS

ABSTRACT

Objetivo:

Descrever oito casos de doença invasiva por Haemophilus influenzae não tipo b em crianças internadas no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas.

Descrição dos casos:

Em 2015, ocorreram oito casos de doença invasiva por H. influenzae não tipo b. Nas cepas identificadas, testou-se a sensibilidade à ampicilina e a produção de betalactamase, e realizou-se a genotipagem. A tipagem molecular foi feita por Pulsed Field Gel Electrophoresis. Em quatro pacientes, o diagnóstico foi de bacteremia; em dois casos, H. influenzae foi identificado em líquido pleural, e dois pacientes tiveram meningite. Comorbidades foram encontradas em 37,5% dos pacientes. Com exceção da cepa de um dos pacientes (que não foi enviada ao laboratório de referência), todas eram sensíveis à ampicilina e não produtoras de betalactamase. A genotipagem identificou quatro cepas não capsulares, uma cepa tipo c e duas cepas tipo a. A tipagem molecular descartou a transmissão intra-hospitalar, já que todos os sorotipos eram distintos quanto ao genótipo.

Comentários:

O aumento dos casos de infecção invasiva por H. influenzae não tipo b foi real. Não houve transmissão intra-hospitalar e não foi encontrada justificativa para o aumento. Esses dados indicam a necessidade de vigilância para diagnosticar corretamente, monitorar e entender o espectro da doença causada por H. influenzae não tipo b.

Palavras-chave:
Ampicilina; Haemophilus influenzae; Criança

ASTRACT

Objective:

To describe eight cases of invasive non-type b Haemophilus influenzae disease in children admitted to Hospital de Clínicas of Universidade Estadual de Campinas.

Cases description:

In 2015, there were eight cases of invasive non-type b H. influenzae disease. We tested the ampicillin sensitivity and beta-lactamase production of the strains identified and performed the genotyping. Molecular typing was determined by Pulsed-Field Gel Electrophoresis. Four patients were diagnosed with bacteremia; in two cases, H. influenzae was detected in the pleural fluid, and two patients had meningitis. Patients with comorbidities represented 37.5% of cases. Except for the strain of one patient - not sent to the reference laboratory -, all were ampicillin-sensitive and non-beta-lactamase-producing. Genotyping identified four non-capsular, one type c, and two type a strains. Molecular typing ruled out nosocomial transmission since all serotypes were distinct regarding genotype.

Comments:

The rise in cases of invasive non-type b H. influenzae infection was real. There was no nosocomial transmission, and we found no justification for the increase. These data indicate the need for surveillance to correctly diagnose, monitor, and understand the spectrum of non-type b H. influenzae disease.

Keywords:
Ampicillin; Haemophilus influenzae; Child

INTRODUÇÃO

O Haemophilus influenzae (Hi) é um cocobacilo Gram negativo considerado como constituinte da flora normal do trato respiratório superior dos seres humanos.¹ É classificado de acordo com a presença de um entre seis polissacarídeos capsulares sorologicamente distintos, chamados sorotipos a, b, c, d, e e f, identificados pela aglutinação na presença de soro específico para cada sorotipo.² Já os Haemophilus influenzae não encapsulados são conhecidos como não tipáveis (HiNT), porque não podem ser sorotipados por aglutinação convencional com antissoro específico.

A incidência de infecções graves por Hi declinou acentuadamente desde a introdução da vacina contra o sorotipo b.³ Embora todos os sorotipos possam causar doença, especialmente em lactentes e crianças, as cepas de HiNT têm sido frequentemente relatadas como causa de doenças invasivas.⁴

O objetivo deste trabalho foi descrever oito casos de doença invasiva por Hi não tipo b ocorridos em 2015 na unidade de internação pediátrica do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-Unicamp), São Paulo.

DESCRIÇÃO DOS CASOS

A unidade de internação pediátrica é composta pela enfermaria de Pediatria (48 leitos) e pela Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pediátrica (10 leitos), que atendem pacientes clínicos e cirúrgicos, e está inserida no HC-Unicamp, um hospital escola, terciário e geral. A média de internações mensais é de 170 pacientes na enfermaria e de 35 na UTI.

A vigilância epidemiológica identificou uma criança com doença invasiva por Hi em 2013 e, em 2014, foram diagnosticadas outras duas. Entretanto, entre março e agosto de 2015, foram diagnosticados oito casos de doença invasiva por Hi não tipo b em pacientes internados na unidade de internação pediátrica.

As cepas de Hi isoladas dos pacientes foram identificadas no Laboratório de Patologia Clínica do HC-Unicamp e, posteriormente, encaminhadas ao Instituto Adolfo Lutz Central, em São Paulo, onde foi refeita a identificação, realizado o antibiograma por disco-difusão, os testes de sensibilidade por concentração inibitória mínima (CIM), pesquisa de betalactamase, pesquisa do tipo capsular, genotipagem por reação de polimerização (PCR) em tempo real e tipagem molecular por Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE) em seis cepas.

Em três pacientes (casos 2, 3 e 6), o diagnóstico foi de bacteremia sem foco, embora todos estivessem internados na UTI por quadro de bronquiolite viral aguda por mais de 10 dias. Em dois pacientes (casos 1 e 4), a bactéria foi isolada em amostra de líquido pleural presente na admissão. Em uma paciente (caso 5), internada para cirurgia de tumor de adrenal e que apresentava sintomas de infecção respiratória alta, a bactéria foi isolada na hemocultura no primeiro dia de internação. Dois pacientes (casos 7 e 8) tiveram o diagnóstico de meningite, sendo o caso 7 com menos de 48 horas de internação e o caso 8, após 5 dias da admissão hospitalar (Tabela 1). Os dois pacientes com meningite tinham fator de risco predisponente: um deles com história de trauma de base de crânio (com múltiplas fraturas de órbita) e o outro com diagnóstico de pansinusite relacionada à linfangioma cervical gigante. Comorbidades foram encontradas em 37,5% dos pacientes, sendo asma (caso 1), tumor de adrenal (caso 5) e linfangioma cervical gigante (caso 7). Com exceção do caso 7, que evoluiu ao óbito, todos tiveram evolução favorável.

Tabela 1
Informações referentes aos pacientes e às cepas de H. influenzae isoladas de cada paciente.

Caso	Data	Idade/comorbidade	Diagnóstico de internação/local de isolamento/local de internação	Sensibilidade à ampicilina-antibiograma/CIM	Betalactamase	Genotipagem
1	11/04	8 anos/asma leve	Pneumonia com derrame pleural/sangue e líquido pleural/UTI	Sensível/1 µg/mL	Negativa	Tipo c
2	03/05	7 m/ausente	BVA em VM/sangue/UTI	Sensível/0,125 µg/mL	Negativa	Não capsular
3	10/05	1 m/ausente	BVA em VM/sangue/UTI	Sensível/0,5 µg/mL	Negativa	Não capsular
4	18/05	5 anos e 7 m/ausente	Pneumonia com derrame pleural/líquido pleural/E	Resistente/NR	NR	NR
5	28/05	1 ano e 9 m/carcinoma adrenal	Virose respiratória e pré-operatório/ sangue/E	Sensível/0,25 µg/mL	Negativa	Não capsular
6	14/07	1 m/ausente	BVA em VM/sangue/UTI	Sensível/0,5 µg/mL	Negativa	Tipo a
7	11/08	4 anos, linfangioma cervical gigante, traqueostomia e gastrostomia	Pansinusite, HIC e vasculite cerebral bilateral/liquor/UTI	Sensível/0,25 µg/mL	Negativa	Tipo a
8	21/08	6 anos/ausente	TCE e múltiplas fraturas de órbita/sangue e liquor/E	Sensível/0,125 µg/mL	Negativa	Não capsular

• CIM: concentração inibitória mínima - critérios CLSI do ano vigente: sensível (≤1 µg/mL); indeterminado (=2 µg/mL); e resistente (≥4 µg/mL); m: meses; UTI: Unidade de Terapia Intensiva; BVA: bronquiolite viral aguda; VM: ventilação pulmonar mecânica; E: enfermaria; HIC: hipertensão intracraniana; TCE: traumatismo cranioencefálico; NR: não realizado.

Todas as crianças haviam sido vacinadas contra Hi tipo b, tendo recebido a quantidade adequada de doses para a faixa etária em que se encontravam, com exceção das duas crianças com 1 mês de vida (casos 3 e 6), que não haviam atingido a idade mínima para receber a vacina. Em relação ao uso prévio de antibióticos, os casos 2, 3, 5, 6 e 8 não tinham história de antibioticoterapia durante o mês que antecedeu a internação, enquanto os casos 1, 4 e 7 tinham recebido, respectivamente, amoxicilina por via oral, penicilina cristalina endovenosa e amoxicilina com clavulanato por gastrostomia.

Passou-se a investigar como um possível surto de ocorrência hospitalar após o aparecimento do quinto caso, por isso a cepa isolada do paciente número 4, recuperada de amostra de líquido pleural, não foi encaminhada para o laboratório de referência. A possibilidade de transmissão intra-hospitalar existia, já que haviam sido notificados quatro casos no mesmo mês, embora eles tenham ocorrido em pacientes internados em áreas físicas distintas (UTI e enfermaria) e com equipes médicas e de enfermagem diferentes.

Para descartar a transmissão intra-hospitalar, o laboratório de referência também realizou a tipagem molecular por PFGE em cepas de seis crianças do surto e em outras cepas de duas crianças internadas em outro hospital da mesma cidade. Observa-se, na Figura 1, que as cepas do tipo a ­mostraram-se geneticamente correlacionadas por pertencerem ao mesmo tipo capsular, porém não eram idênticas. Já as cepas de HiNT mostraram grande variabilidade genética, não caracterizando a disseminação da bactéria entre os pacientes.

Figura 1
Perfil do DNA genômico de cepas de H. influenzae isoladas de seis pacientes obtido por Pulsed Field Gel Electrphoresis.

Durante a investigação, o Centro de Vigilância Epidemiológica orientou para uma vigilância ampliada, solicitando o envio de cepas isoladas em outros materiais estéreis, como líquido pleural. Foi realizada a revisão dos processos nas unidades de internação e também no laboratório de microbiologia. Não houve aumento da coleta de hemoculturas, comparando-se com três anos anteriores. Também não houve alteração no processamento das amostras no laboratório, nem no processo automatizado (hemoculturas) ou no processamento dos outros materiais. Da mesma forma, não houve aumento da incidência de doença invasiva por Hi no serviço de neonatologia que, embora esteja localizado em outro prédio, tem as culturas realizadas no mesmo laboratório. Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unicamp (011/2017), homologado em 27 de junho de 2017.

DISCUSSÃO

A transmissão intra-hospitalar de Hi é possível, já que a bactéria coloniza a via aérea superior. Essa colonização em crianças já era conhecida, mas com a introdução da vacina conjugada para o pneumococo, houve um aumento significativo da colonização por HiNT nas crianças vacinadas.^5,6,7 Uma pesquisa de colonização de nasofaringe realizada em Goiânia com 1.192 crianças mostrou que 32,1% delas eram portadoras de Hi na nasofaringe, sendo que 23,3% eram não tipáveis.⁸ Outro estudo descreveu a transmissão intra-hospitalar de cepas de HiNT.⁹ Na presente casuística, essa era uma possibilidade não remota, uma vez que os casos ocorreram em número muito maior que o habitual e em curto espaço de tempo. No entanto, os exames realizados mostraram que as infecções foram causadas por Hi de dois sorotipos diferentes (a e c) e quatro delas por HiNT, e todos eles distintos do ponto de vista genotípico, o que afastou a possibilidade de transmissão intra-hospitalar.

O HiNT, em geral, causa doença de vias aéreas superiores nas crianças, como otites e sinusites.¹⁰ Entretanto, pode causar doenças invasivas, por exemplo, bacteremia, pneumonia e meningite.^2,11,12 Em relação aos sorotipos encapsulados não tipo b, alguns predominam em localidades geográficas distintas, como o tipo a no norte do Canadá e em Israel,^11,13,14 enquanto que em outros sistemas de vigilância há predomínio do sorotipo e ou f.^2,12,15 Infecções causadas pelos sorotipos c e d são raras e há pouca informação sobre elas, sendo escassos os relatos de casos sobre o assunto.¹¹ Sabe-se, contudo, que todos os sorotipos podem causar doença invasiva, como bacteremia, meningite, pneumonia e, mais raramente, artrite séptica.^2,11,16,17

Langereis et al. sugerem que esteja havendo um aumento real das doenças invasivas causadas pelo HiNT, relatando uma incidência seis vezes maior nas duas últimas décadas, na Holanda.⁴ Por outro lado, em neonatos, na Inglaterra, a incidência se mantém entre 2,1 e 4,8/100.000 nascidos vivos de 2000 a 2013.¹⁸ Ladhani et al. relatam um aumento lento das infecções invasivas pelos sorotipos e e f.¹⁵ No Brasil, foi detectado um discreto aumento dos encapsulados não tipo b na primeira década após a vacinação para o Hi tipo b.¹⁹ Van Eldere et al. sugerem que o aumento na incidência relatado por diversos autores possa ser uma combinação de fatores, como o reconhecimento do espectro da doença, a mudança na prática clínica (aumento na coleta de hemoculturas) e também o aumento na sensibilidade dos testes laboratoriais com a automação dos equipamentos.²⁰

No Canadá, um estudo epidemiológico realizado de 2004 a 2013 mostra um nítido aumento da incidência de HiNT principalmente nos extremos da vida, em menores de 1 ano e em maiores de 65 anos. Os autores sugerem que HiNT, Hi tipo a e Hi tipo f são patógenos emergentes e devem ser monitorados.²¹ A maior incidência das infecções por HiNT em pacientes portadores de comorbidades identificada na maioria dos referidos estudos pode estar associada à maior sobrevida desses pacientes. Em uma análise dos fatores de risco associados à doença invasiva em crianças, Livorsi et al. concluem que a doença invasiva por HiNT foi associada a maior tempo de internação e maior mortalidade, quando comparado à doença causada por Hi encapsulados. No mesmo relato, 30,7% dos pacientes tinham comorbidades, sendo prematuridade, asma e imunossupressão as mais frequentes.²² Os casos aqui analisados são de bacteremia, pneumonia e meningite, semelhantes aos descritos na literatura. Entretanto, a elevada incidência de infecções invasivas por HiNT neste serviço nunca havia sido relatada anteriormente e não foi encontrada justificativa para esse aumento. Em relação aos fatores de risco, os pacientes não eram prematuros, tinham pouco tempo de internação e apenas três deles tinham comorbidades, diferenciando esta casuística dos casos encontrados na literatura.

Embora as cepas isoladas nos pacientes aqui relatados tenham se mostrado sensíveis à ampicilina in vitro, a resistência é conhecida desde a década de 1970 e, em geral, está em torno de 20-30%.² O principal mecanismo de resistência é a produção de betalactamase mediada por plasmídeos, sendo identificada a enzima TEM1 e, raramente, a ROB-1.²⁰ Cepas que produzem betalactamase são chamadas de betalactamase positivas e ampicilina resistentes (BLPAR), e sua frequência depende da região, chegando a 30% na Europa e nos Estados Unidos.^23,24,25 Algumas cepas de Hi que não expressam betalactamase são resistentes à ampicilina e à amoxicilina por causa de alteração na sua estrutura (PBP3). Estudos recentes mostraram uma taxa de resistência maior de cepas betalactamase negativas e ampicilina resistentes (BLNAR), cuja frequência varia de 3,4 a 31%, mas estas não foram identificadas neste estudo.^23,24,25

Em conclusão, o aumento de casos de infecção invasiva por Hi não tipo b foi real. Isso mostra a necessidade de se manter a vigilância para diagnosticar corretamente as infecções, monitorar e entender o espectro da doença.

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Financiamento

• O estudo não recebeu financiamento.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Jan 2019
• Data do Fascículo
  Apr-Jun 2019

Histórico

• Recebido
  04 Set 2017
• Aceito
  06 Dez 2017
• Publicado
  20 Dez 2018