Avaliação neuropsicológica na esquizofrenia: revisão sistemática

Neuropsychological evaluation in schizophrenia: a systematic review

ARTIGO DE REVISÃO

Avaliação neuropsicológica na esquizofrenia: revisão sistemática^*

Neuropsychological evaluation in schizophrenia: a systematic review

Marilene Zimmer^I; Graciela Inshausti de Jou^II; Cristina Monmany Sebastiany^III; Eduardo Reuwsaat Guimarães^III; Laura de Castro Boechat^III; Tárcio Soares^III; Paulo Silva Belmonte-de-Abreu^IV

^IPsicóloga. Mestre em Psiquiatria Social, Universidade de Barcelona, Barcelona, Espanha. Doutora em Ciências Médicas: Psiquiatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS. Professora de Psicologia, Fundação Universidade Federal de Rio Grande (FURG), Rio Grande, RS

^IIPsicóloga, Doutora em Psicologia do Desenvolvimento, UFRGS

^IIIAcadêmica de Psicologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS

^IVPós-Doutorado em Psiquiatria. Professor de Psiquiatria, UFRGS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O presente artigo tem como objetivo sintetizar estudos sobre os testes neuropsicológicos que estão sendo mais utilizados em esquizofrenia. Foi realizada uma revisão sistemática da literatura, consultando-se: PubMed, MEDLINE (via PubMed) e LILACS, no período entre 1995 e 2006. As palavras-chave foram: cognition and schizophrenia; evaluation and cognition and schizophrenia; functioning and cognition and schizophrenia. Foi feita uma pesquisa manual de referências dos artigos mais citados, incluindo estudos de metanálise, revisão teórica e da Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia. Critérios de inclusão: estudos com pacientes com esquizofrenia que mencionaram a utilização de testes neuropsicológicos. Foi feita uma revisão sobre os testes mais citados, para verificação de nomenclatura, indicações e quais estavam validados para o Brasil. Foram identificados 98 estudos: 77 empíricos, oito metanálises, seis revisões teóricas e sete da Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia. Foram encontrados 102 diferentes nomes de testes neuropsicológicos, com citação de 10 baterias de testes, na maioria compostas por subtestes já padronizados. Entre os 77 estudos empíricos, 22 (28,57%) foram sobre validação de instrumentos ou baterias de testes. Entre os 10 testes mais citados, apenas três possuem validação para o Brasil (WCST; Wechsler Adult Intelligence Scale; Mini-Mental Status Examination). Esses achados evidenciam uma ampla heterogeneidade nos critérios de seleção dos testes neuropsicológicos, divergências na nomenclatura e certa tendência para a criação de novos testes e baterias para avaliação de funções cognitivas. A relevância e características dos prejuízos cognitivos na esquizofrenia revelam a urgente necessidade de identificação específica e padronizada de métodos de avaliação neuropsicológica para pacientes brasileiros.

Descritores: Avaliação neuropsicológica, testes neuropsicológicos, déficits cognitivos, funcionamento cognitivo.

ABSTRACT

This article aims at summarizing studies on the most commonly used neuropsychological tests in schizophrenia. A systematic literature review was performed on PubMed, MEDLINE (via PubMed) and LILACS, from 1995 through 2006. The keywords were cognition and schizophrenia; evaluation and cognition and schizophrenia; functioning and cognition and schizophrenia. A manual research of references in most frequently cited articles was performed, including meta-analysis studies, theoretical reviews, and the Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia. Inclusion criteria were studies on schizophrenia patients that reported use of neuropsychological tests. A review of the most frequently cited tests was performed to check nomenclature, indications, and which were validated for Brazil. A total of 98 studies were identified: 77 empirical studies, eight meta-analyses, six theoretical reviews and seven from the Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia. There were 102 different names of neuropsychological tests; 10 batteries of tests were cited, most of them composed by previously standardized subtests. Of the 77 empirical studies, 22 (28.57%) were about validation of instruments or batteries of tests. Of the 10 most frequently cited tests, only three had been validated for Brazil (WCST; Wechsler Adult Intelligence Scale; Mini-Mental Status Examination). These findings show a wide heterogeneity in the selection criteria of neuropsychological tests, disagreement as to the nomenclature, and a certain trend toward creation of new tests and batteries for evaluating cognitive functions. The relevance and characteristics of cognitive impairments in schizophrenia confirm the urgent necessity of specific and standardized identification of neuropsychological evaluation methods for Brazilian patients.

Keywords: Neuropsychological evaluation, neuropsychological tests, cognitive deficits, cognitive functioning, schizophrenia.

INTRODUÇÃO

A literatura aponta que, embora exista pouca discordância em relação à existência de alterações cognitivas em pacientes esquizofrênicos, falta unanimidade em relação à avaliação dos aspectos qualitativos e quantitativos desses déficits. Esse fato se deve à grande variedade de abordagens metodológicas e conceituais utilizadas nos estudos sobre essas alterações. Foi possível verificar que, embora os déficits cognitivos em pessoas com esquizofrenia sejam discutidos nos estudos, existem controvérsias quanto ao tema^1,2.

Em uma revisão, Gilbody et al.³ identificaram a citação de 640 escalas psicométricas variando de complexidade e indicações. Segundo os autores, a maioria dessas escalas parece ter sido elaborada para a proposta do próprio estudo, sem a obtenção de validade e confiabilidade, sendo que um em cada três estudos havia elaborado uma nova escala não publicada previamente.

Sabe-se que os indivíduos que sofrem de esquizofrenia apresentam prejuízos em várias áreas do funcionamento. Atualmente, vem crescendo o número de pesquisadores que estão investigando novas técnicas de abordagem de tratamento, e entre essas cabe destacar as de reabilitação cognitiva, que visam minimizar os prejuízos nas funções básicas como atenção, percepção, concentração, memória e funcionamento executivo. O crescente interesse em se delinear prejuízos cognitivos na esquizofrenia vem, portanto, ao encontro das necessidades de ampliar a compreensão sobre a doença, bem como de encontrar o tratamento mais adequado para esses pacientes.

Entretanto, a heterogeneidade nos critérios de seleção para avaliação de funções cognitivas na esquizofrenia, a ampla variedade de testes neuropsicológicos utilizados e as diferenças de priorização das áreas cognitivas nos estudos dificultam a seleção do melhor teste a ser utilizado. Diante disso, nos questionamos: é possível identificar quais testes neuropsicológicos são mais efetivos para avaliar funções cognitivas na esquizofrenia? Existe uma bateria de testes específicos cuja eficácia tenha sido amplamente comprovada?

Com base nessas evidências, o foco deste artigo foi organizar e sintetizar a literatura dos últimos 10 anos (1995 a 2006) quanto aos testes neuropsicológicos que estão sendo mais utilizados em estudos com pacientes com esquizofrenia.

MÉTODO

Esta pesquisa teve as seguintes fases: 1) identificação dos estudos sobre avaliação neuropsicológica na esquizofrenia; 2) seleção dos estudos com base nos critérios de inclusão; 3) síntese dos achados dos estudos; 4) revisão da nomenclatura dos testes neuropsicológicos mais citados; 5) investigação sobre validação para o Brasil dos testes identificados.

Os artigos revisados no presente artigo foram identificados através das seguintes bases de dados: PubMed, MEDLINE (via PubMed) e LILACS, considerando o período entre 1995 e agosto de 2006. A busca foi conduzida usando-se as seguintes palavras-chave: cognition and schizophrenia; evaluation and cognition and schizophrenia; functioning and cognition and schizophrenia. Foram utilizados os seguintes critérios de limite para a busca: todos adultos, humanos, idiomas inglês, francês, espanhol e português, MEDLINE, OLDMEDLINE, PubMed Central, e, posteriormente, foram incluídas as categorias de metanálises e revisões. Foram consideradas, ainda, as referências dos artigos identificadas como relevantes, com base nas citações dos estudos revisados. Também foram incluídos os estudos referentes ao projeto Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (MATRICS)⁴, que teve entre seus objetivos chegar a um consenso para organizar uma bateria de testes neuropsicológicos para avaliação de pacientes com esquizofrenia.

- Critérios de inclusão: estudos sobre pacientes com esquizofrenia que utilizaram ou se referiram à utilização de instrumentos para avaliação neuropsicológica.

- Critérios de exclusão: foram descartados os estudos que não apresentaram dados referentes à avaliação neuropsicológica de pacientes com esquizofrenia, os que não estavam disponíveis on-line e os estudos cujo foco era outra área que não a de avaliação neuropsicológica.

RESULTADOS

Inicialmente, foram identificados 255 estudos. Como base no título e resumos que indicavam uma aproximação com o tema, foram selecionados 98 artigos para uma revisão detalhada; 157 estudos não foram considerados para esta revisão porque não tinham como foco principal discutir a avaliação neuropsicológica através da aplicação de testes. Esses estudos foram excluídos pelos seguintes motivos: focaram sobre o tema de primeiro episódio e/ou pacientes menores de 18 anos (14); avaliação subjetiva de insight/pensamento/consciência (20); avaliação de funcionamento social, comunitário e reabilitação (17); estudos que não se referiram à aplicação de testes neuropsicológicos (19); avaliação de efeito de medicação específica (14); sintomas clínicos (12); aspectos biológicos e genéticos (9); imagem cerebral (3); outras psicoses (6); não se encontravam disponíveis na versão on-line, necessitando inscrição e pagamento (10); funcionamento executivo (10); depressão (6); álcool (4); idosos com esquizofrenia e demência (13).

Os estudos selecionados foram revisados e organizados por autor, ano de publicação, objetivos, tipo de amostra e instrumentos utilizados. Posteriormente, foram agrupados os nomes dos testes mais citados e fez-se uma revisão sobre esses testes neuropsicológicos, para verificação de nomenclatura, características e indicações dos mesmos. Por último, foi feita uma busca junto ao Conselho Federal de Psicologia (CFP) para verificação dos testes neuropsicológicos com validação para a população brasileira.

Os resultados desta revisão foram resumidos em forma de tabelas para facilitar o entendimento. Dos 98 estudos, 77 foram sobre diferentes aspectos relacionados ao funcionamento cognitivo (Tabela 1); oito estudos foram de metanálise (Tabela 2); seis de revisão teórica (Tabela 3); e sete sobre a MATRICS.

Entre os 77 estudos, foi possível identificar as seguintes categorias: (1) estudos sobre diferentes aspectos relacionados ao funcionamento cognitivo (n = 23)^{6,10,12,15,20,21,23,25,29,32,35,38,41,43,44,48,54,57,61,62,66,67,77}; (2) validação de instrumentos e baterias de testes neuropsicológicos (n = 22)^{7-9,17,18,24,30,36,39,40,47,51,55,56,63-65,68,70,73,75,79}; (3) avaliação de sinais neuropsicológicos e do efeito do tempo sobre cognição (n = 13)^{14,16,31,33,34,45,46,50,54,59,76,80,81}; (4) avaliação do efeito da medicação sobre a cognição (n = 7)^{5,12,52,69,71,72,74}; (5) estudos entre pacientes esquizofrênicos com e sem déficit cognitivo (n = 6)^{11,19,22,28,42,58}; (6) avaliação das relações entre sintomas e funcionamento cognitivo (n = 5)^{13,27,49,53,78}.

Foram revisadas oito metanálises^1,82-88 que avaliaram o tamanho de efeito em estudos sobre avaliação de funções cognitivas na esquizofrenia e sete estudos de revisão teórica^2,3,89-92, apresentados nas Tabela 2 e 3.

Foram revisados sete estudos do projeto MATRICS^4,93-98, que teve como objetivo padronizar diretrizes para estudos de ensaios clínicos na esquizofrenia e chegar a um consenso para uma bateria de testes psicológicos. Esse projeto teve início em 2003 e contou com um grupo de experts para compor uma bateria de testes neuropsicológicos - o MATRICS Consensus Cognitive Battery, com base nas sete áreas que consideraram mais importantes para serem priorizadas⁹⁶ nos estudos de ensaios clínicos em esquizofrenia (Tabela 4).

Com base na revisão da literatura, encontramos a citação de 102 testes neuropsicológicos, com predomínio de 10 entre os que foram citados em cinco ou mais estudos. Foi possível verificar uma ampla divergência na nomenclatura dos testes, o que, por vezes, dificulta encontrar a referência completa sobre os mesmos, visto que alguns testes foram citados de diferentes formas. Apresentamos na Tabela 5 a síntese dos 10 testes mais citados e sua freqüência entre os 77 estudos revisados, pois não foram considerados para esse cálculo os testes citados nos estudos de metanálise, revisão e da MATRICS. Para melhor caracterização dos testes mais utilizados, procedemos a uma pesquisa detalhada sobre a origem dos mesmos, autores que os desenvolveram, indicações e formas de apresentação. A principal fonte para essa etapa foi o Neuropsychological Assessment, de Lezak et al.⁹⁹. Também foram pesquisadas as fontes referidas na bibliografia dos próprios estudos e, posteriormente, foi realizada uma busca junto ao CFP para verificar quais desses testes possuíam validação para a população brasileira.

Descrição dos testes mais citados

1) Wisconsin Card Sorting Test (WCST) - Teste Wisconsin de Classificação de Cartas: Foi desenvolvido para avaliar a capacidade de raciocínio abstrato e a capacidade para modificar estratégias cognitivas em resposta a mudanças, ou seja, a capacidade para desenvolver e manter uma estratégia apropriada de solução de problemas por meio de condições de estímulos mutáveis, a fim de atingir uma meta futura. O WCST fornece escores objetivos tanto do sucesso total como de dificuldades na execução da tarefa. É constituído por quatro cartas-estímulo e 128 cartas-resposta, que representam quatro formas geométricas (triângulo, estrela, cruz ou círculo), em diferentes cores (vermelho, verde, amarelo ou azul) e números de figuras (um, dois, três ou quatro). A adaptação e padronização brasileira para crianças e adolescentes de 6 anos e meio e 17 anos e 11 meses¹⁰⁰ foi aprovada pelo CFP em 2005.

2) Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-III) - Escala de Inteligência Wechsler para Adultos: Este teste foi desenvolvido para avaliar a capacidade intelectual de adultos entre 16-89 anos. É composto por 14 subtestes que medem funções específicas de inteligência: 1) Completar figuras; 2) Vocabulário; 3) Códigos (Digit Symbol); 4) Semelhanças; 5) Cubos; 6) Aritmética; 7) Raciocínio matricial; 8) Dígitos (Digit Span); 9) Informação; 10) Arranjo de figuras; 11) Compreensão; 12) Procurar símbolos; 13) Seqüência de números e letras; 14) Armar objetos. Fornece três escores de QI tradicionais - verbal, de execução e total - e quatro escores de índices fatoriais - compreensão verbal, organização perceptual, memória operacional e velocidade de processamento. A adaptação e padronização brasileira foi aprovada pelo CFP em 2004¹⁰¹.

3) Trail Making Test (TMT) - Formas A e B: Avalia a capacidade de manutenção do engajamento mental, rastreamento visual, destreza motora, memória operacional, flexibilidade mental e capacidade inibitória. Está dividido em duas partes, A e B. Na parte A, é solicitado ao sujeito que desenhe linhas unindo círculos numerados de forma consecutiva, e, na parte B, sensível à avaliação da flexibilidade cognitiva, solicita-se que o examinando ligue os círculos com números e letras, intercalando-os em ordem crescente⁹⁹.

4) Controlled Oral Word Association (COWA): Este teste é indicado para avaliar indicadores de disfunção cerebral, através de tarefas de geração de listas de palavras. Consiste de três tarefas de nomeação de palavras e geração de listas de palavras, começando com determinada letra (listas de nomes de animais, frutas, vegetais e verbos). Nas versões do Animal Naming Test, Animal Fluency e Categorical Verbal Fluency (animals/fruits/vegetables), ao invés de gerar listas de palavras começando com determinada letra, os sujeitos devem gerar listas de palavras de determinadas categorias. Inicialmente, esse teste foi chamado de Verbal Associative Fluency Test e, depois, de Controlled Word Association Test⁹⁹.

5) Continuous Performance Test (CPT): Indicado para avaliar a atenção sustentada, o CPT consiste de um teste computadorizado, onde letras são apresentadas na tela aleatoriamente, e o indivíduo deve falar quando aparecer a letra X, ou quando o X é seguido pela letra A. Erros podem ocorrer por variadas razões, incluindo impulsividade, descontrole, ansiedade e ruídos no ambiente⁹⁹.

6) Stroop Test: Consiste de séries de palavras de nomes de cores, escritas com diferentes cores. Uma tarefa é nomear a cor da palavra, e a outra é dizer o nome da palavra, independente da cor que está escrita. Algumas palavras são escritas com o mesmo nome da cor (congruentes), e outras dizem o nome da cor diferente da qual está escrita (incongruência). Os erros podem ser atribuídos a um conflito de resposta, erro de resposta ou atenção seletiva⁹⁹.

7) Wechsler Memory Scale-III (WMS-III): Instrumento composto por 11 subtestes para avaliar a memória: 1) Informação e orientação; 2) Memória lógica (memória auditiva imediata e remota; reconhecimento auditivo remoto; memória imediata; memória geral); 3) Pares verbais associados (memória auditiva imediata e remota; memória imediata; memória geral); 4) Listas de palavras; 5) Faces (memória visual imediata e remota; memória imediata; memória geral); 6) Cenas de família (memória visual imediata e remota; memória imediata; memória geral); 7) Reprodução visual (recuperação imediata e remota); 8) Seqüências de números e letras (memória operacional); 9) Dígito espacial (memória operacional); 10) Dígitos (medir span de recordação verbal imediata); 11) Controle mental (atenção)⁹⁹.

8) Wide Range Achievement Test ou Revised ou Wide Range Achievement Test 3 (WRAT): Este teste é indicado para avaliar habilidade de leitura. Consiste de dois níveis: nível I para crianças e nível II para adultos. O WRAT-R contém 75 palavras e é mais indicado para pessoas com idade acima de 45 anos. O WRAT-3 contém 84 palavras e é indicado para pessoas com idade entre 5 e 75 anos. O teste inicia com leitura e reconhecimento de letras (para crianças - nível I) e continua com uma lista de leitura e de pronúncia de palavras. No nível II, o teste envolve a leitura e pronúncia da lista de palavras⁹⁹.

9) Auditory-Verbal Learning Test (AVLT): Considerado um dos testes mais sensíveis para avaliar memória verbal, é composto por listas de 15 palavras. Segundo Powell et al. (1991 apud Lezak, 2004), para distinguir pessoas normais de grupo de pacientes com doenças neuropatológicas, é provável que os escores combinem uma ampla seção de mecanismos neuropsicológicos, incluindo: motivação, atenção, concentração, percepção auditiva, compreensão verbal, memória verbal imediata, armazenamento e recuperação de memória verbal de curto prazo e habilidades de aprendizagem progressiva⁹⁹.

10) California Verbal Learning Test (CVLT): Avalia a interação entre memória verbal e habilidade de formação de conceitos, através da associação semântica como estratégia de aprendizagem baseada na formação de conceitos. Consiste de listas de palavras que pertencem a determinadas categorias. As palavras das categorias são apresentadas em ordem aleatória, e os sujeitos devem recordar as palavras em alguma ordem; desse modo, é avaliado o uso espontâneo de associação semântica dos sujeitos⁹⁹.

11) Finger Tapping Test (FTT) - Também chamado de Finger Oscillation Test, é considerado um dos testes mais utilizados para avaliar destreza manual e desempenho motor. Consiste de cinco tarefas de 10 segundos, com breve período de descanso entre as tarefas para cada mão (dar tapas em um aparelho e recordar o número de batidas). O escore para cada mão é a média para cada set de cinco tarefas⁹⁹.

12) Grooved Pegboard: Avaliação neurológica de funções motoras e da velocidade motora dentro do desempenho motor. Esse teste contém dimensões de coordenações complexas do teste Pegboard. É parte do Repeatable Cognitive-Perceptual Motor Battery e do Wisconsin Neuropsychological Test Battery. Avalia também como se dá a participação dos hemisférios, disfunções e doenças cerebrais⁹⁹.

13) Mini-Mental Status Examination (MMSE) - Mini-Exame do Estado Mental (MEM): Contém 11 questões que avaliam, de forma breve, funções cognitivas específicas (orientação no tempo e espaço, linguagem, memória e capacidade construtiva visual). O escore total vai de 0 a 30 pontos⁹⁹. A adaptação e validação da versão brasileira foi realizada por Bertolucci et al.¹⁰²

Devido ao grande número de estudos cujo objetivo principal era avaliar a efetividade de novas baterias de testes neuropsicológicos, consideramos importante destacar as que foram citadas. (Tabela 6).

Em uma revisão mais detalhada, foi possível identificar que muitas baterias são compostas por subtestes de outros testes neuropsicológicos já padronizados.

Descrição das 10 baterias de testes neuropsicológicos que foram encontradas:

1) Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS) - contém subtestes que contribuem para cinco índices de escores: memória imediata; visuo-espacial/construcional; linguagem; atenção e memória remota. Essa bateria é composta por subtestes de outros testes utilizados para avaliação neuropsicológica: List Learning; Story Memory; Figure Copy; Line Orientation; Picture Naming; Semantic Fluency; Digit Span; Coding; List Recall; List Recognition; Story Recall; Figure Recall^{17,18,47,56,99}.

2) Halstead-Reitan Battery (HRB) - inclui os seguintes testes: Category Test (CT); Tactual Performance Test (TPT); Seashore Rhythm Test (SRT); Speech Sounds Perception Test (SSPT); FTT; Aphasia Screening Test, Grip Strength; Sensory-Perceptual Examination; Tactile Form Recognition; TMT^{11,18,33,34,99}.

3) Cognitive Laboratory (COGLAB) - Bateria computadorizada com base no CPT e WCST para medir atenção, conceituação e desempenho psicomotor. Inclui seis subtestes: Tempo/Reação (RT); CPT Span Apreensão (CP/Span); CPT Span Falso Alarme (FALRM); MASK; CARDS-P - WCST - Erros Perseverança; CARDS-R - Erros WCST^7,103.

4) Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS) - foi elaborada para avaliar memória verbal; memória de trabalho (working memory); velocidade de processamento; fluência verbal; atenção; e funções executivas. Inclui: List Learning; Digit Sequencing Task; Token Motor Task; Category Instances; COWAT; Symbol Coding; Tower of London Test⁴⁷.

5) Batterie Informatisée d'Évaluation de la Mémoire - bateria computadorizada (Psychlab software) para medir memória de longo prazo; atenção alternada, sustentada e seletiva; e processamento da informação on-line²⁴.

6) Cambridge Automated Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB^TM) - consiste de uma bateria de 22 testes computadorizados que podem ser divididos por tipos de tarefas: testes de memória visual; testes de funções executivas, memória de trabalho e planejamento; testes de atenção; testes de memória verbal e semântica; testes de tomada de decisão e controle de respostas⁷⁹. Dados disponíveis também no site http://www.cantab.com.

7) Neurocognitive Status Examination (COGNISTAT ou NCSE) - foi desenvolvido para uma avaliação cognitiva rápida de vários domínios. Inicia com exame do nível de consciência e atenção; a linguagem é estudada em quatro áreas: fluidez, compreensão, recepção e denominação; e, por último, avalia memória, cálculo e raciocínio^39,104.

8) Full Cognitive Assessment (FCA) - esta bateria foi elaborada para avaliar memória, velocidade de processamento, atenção e função executiva. Inclui: CVLT; Digit Span; Verbal Fluency; CPT-IP; TMT - A e B; Stroop; Test of Sustained Attention and Tracking; WCST⁵⁵.

9) Mindstreams^®Computadorized Cognitive Test Battery - consiste de 11 testes que foram informatizados: Memória Verbal; Memória Não-Verbal; Go/No Go Test; Solução de Problemas; Stroop Test; Função Verbal; Imagem Espacial Visual; Teste de Estratégia de Processamento da Informação; FTT; Catch Game⁷⁹. Dados disponíveis também no site http://www.neurotrax.com.

10) NeuroCog - bateria computadorizada de um pacote de testes para avaliar atenção, memória, organização visuo-espacial e função executiva. Incluiu os seguintes testes: CPT, Memória Verbal, Memória Visual, Teste de Séries Verbais, Testes de Atenção¹³.

Outra característica importante dos estudos com pacientes com esquizofrenia é a necessidade de avaliação dos sintomas e efeitos colaterais dos medicamentos. Entre as escalas encontradas, foi possível verificar uma menor variação na nomenclatura das mesmas e menor diversidade de citações. Na Tabela 7, apresentamos uma síntese das mais citadas, entre as quais se destacam a Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), citada em 26% dos estudos, a qual foi validada para a população brasileira em 1996¹⁰⁵.

DISCUSSÃO

Do processo de revisão dos estudos selecionados, encontramos um elevado número de testes neuropsicológicos, talvez em decorrência das divergências quanto à nomenclatura dos mesmos.

Entre os mais citados, foi possível verificar que um mesmo teste pode ser utilizado para avaliar mais de uma função. Assim, o WAIS-III, comumente utilizado para avaliar inteligência verbal, também disponibiliza escores por áreas específicas. Para avaliar funções executivas e flexibilidade cognitiva, os testes mais utilizados foram o WCST e o TMT-B. O CPT se mostrou o teste mais utilizado para avaliar a atenção, seguido do TMT-A e o Stroop Test. Fluência verbal e linguagem foram avaliadas pelo COWA, WRAT e WAIS-III. Para avaliar a memória, os testes mais utilizados foram o WMS, AVLT, CVLT e WAIS-III. O desempenho motor foi avaliado pelo FTT e Grooved Pegboard.

Ao longo desta revisão, foi possível verificar algumas características entre os estudos selecionados. Quanto aos que se referem às baterias de testes neuropsicológicos, verificamos uma preocupação em relação ao tempo de duração da aplicação dos testes comumente utilizados. Em se tratando de pacientes com esquizofrenia, com capacidade mais limitada para tolerar tarefas que exijam raciocínio por determinado tempo, essa preocupação nos parece pertinente. Os objetivos desses estudos se concentravam na idéia de disponibilizar testagens computadorizadas, já que proporcionam menor tempo de aplicação, maior rapidez para avaliação dos resultados e facilidade de treinamento, o que viabiliza a utilização por profissionais de diversas áreas. Cabe destacar que esse último aspecto parece bastante controverso, levando em conta as diretrizes do CFP do Brasil.

Outro aspecto importante encontrado nesta revisão foram estudos que identificaram pacientes esquizofrênicos com habilidades neuropsicológicas aparentemente normais^{11,18,19,22,28,42,58}. Os autores sugerem que estudos adicionais poderão verificar se essas diferenças representam ou não subtipos de esquizofrenia, principalmente através de estudos de neuroimagem. Heinrichs et al.¹⁸ destacam que as funções medidas pelos testes neurocognitivos em pacientes com esquizofrenia podem ser superficiais para uma disfunção principal ainda não conhecida, visto que esses testes são sensíveis para esquizofrenia, assim como para outras condições neurológicas em geral.

O objetivo principal desta revisão foi sintetizar os testes neuropsicológicos que vem sendo mais utilizados nos últimos 10 anos. Os achados mostraram que existe uma variabilidade entre os testes utilizados e heterogeneidade entre os critérios de seleção para os mesmos. Também foi encontrada uma variedade de critérios na seleção das amostras dos estudos, que constavam de pacientes internados, de ambulatório ou ambos, e muitos estudos não especificaram essa situação dos participantes. Esses aspectos dificultam a comparação entre os achados dos estudos revisados. Sabe-se que pacientes internados tendem a ser mais agudos, e os de ambulatório, mais crônicos, com diferenças quanto ao tempo de duração da doença, o que pode acarretar diferenças de desempenho de tarefas e de resultados de avaliações neuropsicológicas. Estudos futuros devem objetivar a eliminação de limitações metodológicas para melhor exploração dos resultados.

A ausência de uma bateria de instrumentos foi o que motivou a implantação do projeto MATRICS. Considerando que os termos, definições e subdomínios de cognição apresentados nos estudos variam muito, dificultando as comunicações nesse campo e tornando difícil fazer comparações diretas entre os achados, o primeiro passo dos autores do projeto MATRICS foi determinar quais domínios cognitivos deveriam ser considerados como prioritários para o entendimento da esquizofrenia. Os autores do projeto^4,93-98 não encontraram um consenso no entendimento de um caminho padrão para identificar o déficit cognitivo mais significativo entre as dimensões ou domínios-chave da doença. Por outro lado, encontraram evidências que sugerem que diferentes tipos de déficits cognitivos podem ter diferentes substratos neurobiológicos e responder a diferentes abordagens de tratamento. Infelizmente, segundo os autores, os critérios utilizados para identificar os domínios cognitivos variam de estudo para estudo, dependendo da preferência individual do investigador, equipes e o índice de medidas empregadas. Mas, mesmo diante dessas dificuldades, os autores do projeto MATRICS lograram a organização de uma bateria de testes neuropsicológicos, e a utilização dos mesmos passou ser uma das recomendações para a aprovação de estudos americanos, principalmente para ensaios clínicos na esquizofrenia.

Uma das limitações do presente estudo de revisão foi a diversidade dos estudos investigados, limitações metodológicas desses estudos, que não possibilitaram uma comparação mais específica entre os mesmos, e dificuldade para encontrar estudos de avaliação neuropsicológica realizados com pacientes brasileiros. O pequeno número de estudos realizados no Brasil chamou a atenção, o que, por vezes, pode gerar restrições sobre as interpretações dos achados desta revisão, o que sugere que estudos adicionais são necessários para aprofundar esse tema.

Existem também claras necessidades de identificação específica e padronizada de métodos de avaliação cognitiva para a população brasileira. Versões adaptadas de testes neuropsicológicos, que não passam pelo devido processo de validação, podem resultar em avaliações sem parâmetros de confiabilidade para os resultados encontrados.

Dentro dessa perspectiva, poder-se-iam organizar grupos de pesquisa entre profissionais das diversas áreas, a exemplo do projeto MATRICS, para buscar uma padronização e chegar a um consenso sobre uma bateria de testes neuropsicológicos indicados para utilização em estudos com pacientes com esquizofrenia no Brasil.

AGRADECIMENTOS

Este trabalho recebeu apoio em forma de bolsa de estudos através da CAPES/PRODOC - Programa de Educação Tutorial (PET) do Ministério da Educação, Brasil.

Recebido em 08/03/2007.

Aceito em 04/04/2007.

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Este trabalho recebeu apoio em forma de bolsa de estudos através da CAPES/PRODOC, Programa de Educação Tutorial (PET), Ministério da Educação, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Dez 2008
• Data do Fascículo
  2008

Histórico

• Recebido
  08 Mar 2007
• Aceito
  04 Abr 2007