Erucismo por Lonomia spp em Teresópolis, RJ, Brasil: relato de um caso provável e revisão da literatura

Lonomia erucism in Teresópolis, Rio de Janeiro State, Brazil: report of a probable case and review

Maria Sueli Corrêa Rodrigo Siqueira-Batista Andréia Patrícia Gomes Adbell Franco-Barbosa Ana Candida Arruda Verzola Fabiana Ribeiro Queiroz de Oliveira Fabiano Alves Squeff Joaquim Maurício da Motta-Leal-Filho Renato Henriques Tavares Daniela Silva de Amorim Nelson Luís De-Maria-Moreira Sávio Silva Santos Sobre os autores

Resumos

Relata-se o caso de um homem de 44 anos, natural do Rio de Janeiro, residente no município de Teresópolis (RJ), vítima de um provável acidente por lagarta do gênero Lonomia, que evoluiu com quadro caracterizado por anemia hemolítica, plaquetopenia e insuficiência renal aguda. O diagnóstico de erucismo por Lonomia foi estabelecido a partir da anamnese e das manifestações clínicas e laboratoriais. O esquema terapêutico, baseado em hemodiálise e hemotransfusão, resultou em excelente resposta clínica. São discutidos os aspectos clínicos e fisiopatológicos do erucismo por Lonomia.

Erucismo; Lonomia spp; Coagulação intravascular disseminada; Insuficiência renal aguda


This is a case report of a 44-year-old male living in Teresópolis, RJ, Brazil, probably poisoned by contact with a Lonomia caterpillar, who presented hemolytic anemia, decreased platelet count and acute renal insufficiency. Lonomia erucism diagnosis was established by anamnesis and clinical and laboratory manifestations. Therapeutic measures consisting of hemotransfusion and hemodialysis were successful. Physiopathologic and clinical features of erucism by Lonomia are discussed.

Caterpillars envenomation; Lonomia spp; Disseminated intravascular coagulation; Acute renal failure


RELATO DE CASO CASE REPORT

Erucismo por Lonomia spp em Teresópolis, RJ, Brasil. Relato de um caso provável e revisão da literatura

Lonomia erucism in Teresópolis, Rio de Janeiro State, Brazil. Report of a probable case and review

Maria Sueli CorrêaI; Rodrigo Siqueira-BatistaI, II, III; Andréia Patrícia GomesI, II, IV; Adbell Franco-BarbosaV; Ana Candida Arruda VerzolaI; Fabiana Ribeiro Queiroz de OliveiraVI; Fabiano Alves SqueffI; Joaquim Maurício da Motta-Leal-FilhoI; Renato Henriques TavaresI; Daniela Silva de AmorimI; Nelson Luís De-Maria-MoreiraVII; Sávio Silva SantosI

IDisciplina de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Teresópolis da Fundação Educacional Serra dos Órgãos, Teresópolis, RJ

IICentro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Estadual de Saúde, Rio de Janeiro, RJ

IIIServiço de Clínica Médica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ

IVDisciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina de Teresópolis da Fundação Educacional Serra dos Órgãos, Teresópolis, RJ

VServiço de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas de Teresópolis Costantino Ottaviano da Fundação Educacional Serra dos Órgãos, Teresópolis, RJ

VIServiço de Pediatria da Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ

VIIServiço de Oftalmologia do Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ

Endereço para correspondência

RESUMO

Relata-se o caso de um homem de 44 anos, natural do Rio de Janeiro, residente no município de Teresópolis (RJ), vítima de um provável acidente por lagarta do gênero Lonomia, que evoluiu com quadro caracterizado por anemia hemolítica, plaquetopenia e insuficiência renal aguda. O diagnóstico de erucismo por Lonomia foi estabelecido a partir da anamnese e das manifestações clínicas e laboratoriais. O esquema terapêutico, baseado em hemodiálise e hemotransfusão, resultou em excelente resposta clínica. São discutidos os aspectos clínicos e fisiopatológicos do erucismo por Lonomia.

Palavras-chaves: Erucismo. Lonomia spp. Coagulação intravascular disseminada. Insuficiência renal aguda.

ABSTRACT

This is a case report of a 44-year-old male living in Teresópolis, RJ, Brazil, probably poisoned by contact with a Lonomia caterpillar, who presented hemolytic anemia, decreased platelet count and acute renal insufficiency. Lonomia erucism diagnosis was established by anamnesis and clinical and laboratory manifestations. Therapeutic measures consisting of hemotransfusion and hemodialysis were successful. Physiopathologic and clinical features of erucism by Lonomia are discussed.

Key-words: Caterpillars envenomation. Lonomia spp. Disseminated intravascular coagulation. Acute renal failure.

O acidente determinado por lagartas - erucismo - costuma evoluir apenas com sintomas locais (hiperemia, dor calor, formação de bolhas e outros) mas, eventualmente, pode ocasionar sérias complicações sistêmicas, com evolução fatal em alguns casos, especialmente nos eventos provocados por Lonomia spp2 9 13. Os casos de acidente por este lepidóptero descritos no Brasil, até o presente momento, ocorreram nas Regiões Norte e Sul, não havendo menção a episódios no Estado do Rio de Janeiro. No Sul13 vem sendo observado um incremento na ocorrência de erucismo, com relevante incidência -, de 1,1 até 24,6 casos por 100 mil habitantes4 - principalmente nas áreas rurais1. Espécimes de Lonomia produzem um veneno rico em substâncias com atividades procoagulantes e fibrinolíticas - p. ex., a enzima lonofibrase12, capazes de desencadear uma síndrome hemorrágica semelhante à coagulação intravascular disseminada (CID)10 17, com incremento nos produtos de degradação do fibrinogênio (PDFs) e diminuição sérica do plasminogênio, fibrinogênio e fator XIII5 8 9 11 16 18. Sangramentos e insuficiência renal aguda são as principais manifestações destes desarranjos, permanecendo ainda pouco clara a patogênese desta última alteração3 5 6 7 15. A letalidade pode chegar a 2,5%14.

O presente artigo apresenta um provável caso de erucismo por Lonomia spp, o qual evoluiu com síndrome hemorrágica e insuficiência renal aguda, compondo suas manifestações em relação ao descrito na literatura.

RELATO DO CASO

Paciente masculino, branco, 44 anos, natural do Rio de Janeiro, residente em Teresópolis, há dois anos, comerciante, casado.

Queixas principais.Amarelão nos olhos e pele e diarréia com sangue.

História da doença atual. Cinco dias antes da internação o paciente estava no jardim de sua residência quando, ao apoiar-se em uma árvore, sentiu intensa dor em queimação na palma da mão direita. Neste momento, notou que havia tocado em uma lagarta. O animal foi descrito como possuindo mais ou menos 5cm de comprimento, com corpo recoberto de cerdas ou espículas pontiagudas ou ramificadas, de coloração marrom-claro-esverdeada. Após seis horas do acidente, evoluiu com importante edema no membro superior direito e ocorrência de um pico febril (39ºC), aliviado com dipirona. No dia seguinte, houve melhora da dor e do edema no membro afetado, com surgimento de vômitos (caracterizado por conteúdo alimentar), diminuição do débito urinário, dor lombar bilateral (na região da loja renal) irradiada para flancos e que piorava com a deambulação. Procurou assistência médica 48 horas após o acidente, sendo realizada ultra-sonografia (USG) abdominal que não mostrou alterações importantes; foi medicado com analgésicos e antieméticos (sem melhora) e instituída reposição volêmica. O paciente, entretanto, manteve-se oligúrico. No dia seguinte apresentou episódios de enterorragia, melena e hematúria macroscópica, evoluindo com perpetuação da oligúria, a despeito da estabilidade hemodinâmica. Dois dias após o primeiro atendimento surgiram icterícia (avaliável em mucosas), soluços, novos episódios de enterorragia e melena, tendo sido encaminhado ao Hospital das Clínicas de Teresópolis Costantino Ottaviano (HCTCO), para avaliação.

Na história patológica pregressa, história fisiológica e familiar não foram mencionados dados dignos de registro; na história social, de importante, relatou-se etilismo social e tabagismo (carga tabágica de 20 maços-ano).

Exame físico. O paciente apresentava-se estável, lúcido e orientado no tempo e no espaço, hipocorado (++/4+), hidratado, ictérico, afebril, sem queixas no momento. Manteve-se sem febre durante o período, com níveis pressórios estáveis, diurese protraída, sem evidencias de novo sangramento. Murmúrio vesicular audível, sem ruídos adventícios. Ritmo cardíaco regular com bulhas normofonéticas, sem sopros ou extrassístoles. Sinais vitais: FC 80bpm, TA 160x80mmHg, FR 24irpm, Tax 36,8ºC. Abdômen globoso, sem massas ou visceromegalias, peristalse diminuída e presença de hematomas em flancos. Membros superiores também com presença de hematomas.

Avaliação laboratorial. Os exames laboratoriais (Tabela 1) demonstraram retenção importante de escórias nitrogenadas, acidose metabólica, anemia hemolítica e plaquetopenia.

Evolução. Com base nos achados clínicos e laboratoriais foi considerada a suspeita de acidente por Lonomia. Ao ser apresentada uma fotografia da forma larvar deste lepidóptero ao paciente, este reconheceu-o como agressor. Em virtude das alterações encontradas, optou-se por internação hospitalar e tratamento dialítico de urgência. Após introdução do cateter para diálise, o doente apresentou hemorragia abundante no local da punção, não impedindo, no entanto, a realização do procedimento dialítico. Foram transfundidos 600ml de concentrado de hemácias. Quarenta e oito horas após o atendimento no HCTCO, o paciente apresentou agravamento dos episódios hemorrágicos, evoluindo com equimoses difusas pelo corpo, principalmente em membros superiores e abdômen. Recebeu, então, dez unidades de concentrados de plaquetas. No dia seguinte, houve melhora dos episódios hemorrágicos, mantendo-se a terapia dialítica, em decorrência da perpetuação do quadro de anúria. Devido aos episódios de hematêmese, foi realizada endoscopia digestiva alta (EDA), neste mesmo dia, não sendo observadas alterações significativas. Cerca de sete dias após a internação no HCTCO houve resolução dos episódios hemorrágicos, mantendo-se o tratamento dialítico, em virtude das escórias permanecerem elevadas. Não foi realizada soroterapia específica por indisponibilidade do imunobiológico. O paciente recebeu alta hospitalar, no décimo sexto dia de internação. Deste então, permaneceu em acompanhamento ambulatorial com diminuição progressiva dos níveis de escórias nitrogenadas (Tabela 2).

DISCUSSÃO

Os acidentes por lagartas do gênero Lonomia vêm se tornando mais freqüentes nos últimos anos, fato provavelmente relacionado ao desequilíbrio ecológico provocado pelos constantes desmatamentos7. Uma série de 199 casos mostrou a predominância de ocorrências no sexo masculino (63%), em jovens (45% de 0-19 anos) e com lesões nas mãos (38%)14.

O presente relato sugere fortemente a ocorrência do primeiro caso de erucismo por Lonomia no Rio de Janeiro. O enfermo apresentava, à admissão, plaquetopenia, anemia hemolítica e insuficiência renal aguda, podendo ser estabelecida, durante a obtenção da anamnese, uma importante relação causal entre o contato com o animal e o desenvolvimento das alterações descritas. Tal possibilidade tornou-se ainda mais substancial após o reconhecimento da lagarta pelo enfermo, consoante o descrito. De fato, as manifestações identificadas no paciente são bastante compatíveis com o diagnóstico proposto8 9 10, tal qual o amplamente veiculado na literatura. Conforme demonstrado por Arocha-Piñango1, Burdmann e cols2, Fraiha e cols6 e Seibert e cols15, a tríade composta por anemia hemolítica, plaquetopenia e insuficiência renal aguda é bastante encontradiça após o contato com Lonomia spp1 5 8 15. Vale ressaltar que a patogênese deste último distúrbio permanece incerta, estimando-se que haja participação (1) da deposição de microtrombos nos glomérulos, (2) de uma possível ação nefrotóxica do veneno e (3) da hipotensão e isquemia promovidas pelos distúrbios hemorrágicos5.

Destacam-se, igualmente, os sinais locais apresentados pelo enfermo, o que está de acordo com as observações de Couppie e cols3, os quais relataram cinco casos de envenenamento por Lonomia que cursaram com dor, edema, placas eritematosas e necrose de pele - ainda que estas duas últimas alterações não tenham sido observadas no caso em questão.

Em relação ao tratamento, o paciente recebeu apenas medidas de suporte - cuidados locais, controle do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico, hemotransfusão, reposição de fatores da coagulação (fibrinogênio ou crioprecipitado do fator VIII) e terapia dialítica - as quais compõem a conduta na maior parte dos casos5. São contra-indicados sangue total e plasma fresco, pelo potencial agravamento da coagulação intravascular disseminada relacionada a tais agentes8. Habitualmente, há boa resposta terapêutica. Mais recentemente, vem sendo indicado soro antilonômico (SALon)7 16. No entanto, o emprego de SALon tem utilização restrita, estando na fase de estudos clínicas8 9 10 16.

Considerações finais. O caso descrito reitera, uma vez mais, a capital importância da anamnese e do exame físico para o estabelecimento do diagnóstico - sem uma história adequadamente obtida dificilmente se pensaria em tal possibilidade. Ademais, fica o alerta para a ocorrência de novos casos de erucismo por Lonomia no Estado do Rio de Janeiro, área até então considerada livre desta condição mórbida.

  • Endereço para correspondência
    Prof. Rodrigo Siqueira Batista
    Disciplina de Clínica Médica/Fundação Educacional Serra dos Órgãos (FESO)
    Av. Alberto Torres 111, Alto
    25964-000 Teresópolis, RJ
    Tel: 55 21 2641-7000
    e-mail:
  • Recebido para publicação em:01/04/2002

    Aceito em: 16/6/2004

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    Endereço para correspondência Prof. Rodrigo Siqueira Batista Disciplina de Clínica Médica/Fundação Educacional Serra dos Órgãos (FESO) Av. Alberto Torres 111, Alto 25964-000 Teresópolis, RJ Tel: 55 21 2641-7000 e-mail: anaximandro@hotmail.com

    Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      03 Set 2004
    • Data do Fascículo
      Out 2004

    Histórico

    • Aceito
      16 Jun 2004
    • Recebido
      01 Abr 2002
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