Soroprevalência de vírus linfotrópico de células T humanas, vírus da imunodeficiência humana, sífilis e toxoplasmose em gestantes de Botucatu - São Paulo - Brasil: fatores de risco para vírus linfotrópico de células T humanas

Soroprevalence of HTLV-I/II, HIV, siphylis and toxoplasmosis among pregnant women seen at Botucatu - São Paulo - Brazil: risk factors for HTLV-I/II infection

ARTIGO ARTICLE

Soroprevalência de vírus linfotrópico de células T humanas, vírus da imunodeficiência humana, sífilis e toxoplasmose em gestantes de Botucatu – São Paulo – Brasil. Fatores de risco para vírus linfotrópico de células T humanas

Soroprevalence of HTLV-I/II, HIV, siphylis and toxoplasmosis among pregnant women seen at Botucatu - São Paulo - Brazil. Risk factors for HTLV-I/II infection

Jaime Olbrich Neto^I; Domingos Alves Meira^II

^IDepartamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP

^IIDepartamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Com o objetivo de estudar a soroprevalência de vírus linfotrópico de células T humanas I/II (HTLV-I/II), vírus da imunodeficiência humana, sífilis e toxoplasmose, em gestantes atendidas em unidade básicas de saúde do município de Botucatu - São Paulo - Brasil, bem como os fatores de risco para a infecção pelo HTLV -I/II, foram realizados inquérito sorológico e avaliação dos resultados de exames solicitados na rotina do prénatal. Em 913 gestantes, a soroprevalência de HTLV- I e de HTLV- II foi de 0,1%. Sífilis, toxoplasmose e infecção pelo HIV foram encontradas. Nenhum dos fatores de risco pesquisados mostrou-se seguro para identificar gestantes com infecção pelo HTLV- I/II. A comparação da proporção de gestantes infectadas e de doadores de sangue da região sudeste do Brasil com testes reagentes para HTLV- I/II não mostrou diferença estatística.

Palavras-chaves: Vírus linfotrópico de células T humanas I/II. Gestantes. Soroprevalência. Vírus da imunodeficiência humana.

ABSTRACT

In order to asses the soroprevalence of HTLV- I/II, HIV, siphylis, and toxoplasmosis infection among pregnant women seen at Basic Health Units in the municipality of Botucatu - São Paulo - Brazil, and risk factors for HTLV- I/II infection, sorologic surveys were carried out and results of sorologic surveys carried in pregnance routine evaluation were assessed. Seroprevalence was 0.1% (1 in 913) for both HTLV-I and HTLV-II. Seroprevalence was 0.1% (1 in 913) for both HTLV-I and HTLV-II. Siphylis, toxoplasmosis and HIV were identified. None of the factors or characteristics risks was found to be useful to identify those prenant women HTLV-II infected. Infection among pregnant women and southeast brazilian blood donnors were not diferent in statistical evaluation.

Key-words: HTLV-I/II. Pregnant women. Soroprevalence. Human immunodeficiency vírus.

Estudos de soroprevalência de doença de transmissão vertical em gestantes, freqüentemente, avaliam uma coorte, na qual são realizados os testes. Entretanto, na prática diária, muitas gestantes podem ficar sem esta preciosa informação, e o serviço de assistência ao pré-natal perde a oportunidade de conhecer a prevalência de algumas doenças entre seus usuários.

Durante o exame pré-natal, são realizados exames sorológicos com o objetivo de se detectar infecções nas gestantes, que possam implicar em transmissão ao feto ou recém-nascidos, às quais poderiam ter conseqüências devastadoras. As possíveis formas de transmissão incluem a via intra-uterina, perinatal, e por aleitamento materno, dependendo do agente etiológico envolvido.

Sífilis, toxoplasmose e, mais recentemente, a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) são pesquisadas nas gestantes, incluindo as atendidas em serviços públicos de saúde, como sugerido em manuais e publicações governamentais e livros textos^{4 5 14 18 20}.

Estudos realizados com gestantes detectaram a ocorrência de mulheres infectadas pelo vírus linfotrópico de células T humanas I/II (HTLV-I/II). A prevalência de HTLV-I/II é melhor conhecida entre os doadores de sangue¹¹, porém é pouco conhecida no grupo de gestantes^{1 2 3 7 9 10 12 17 19}. Por ser uma infecção pouco prevalente na população geral de alguns países, e com baixa taxa de morbidade, sugeriu-se o emprego dos testes em gestantes procedentes de áreas onde a doença é endêmica, ou naquelas com parceiros procedentes daquelas áreas. Algumas avaliações buscaram fatores de risco, como critério para selecionar aquelas gestantes que deveriam ser avaliadas quanto a infecção pelo HTLV-I/II^{9 10 17 22 23 25}. No Brasil, um país com mistura de raças, fluxos migratórios e vários fatores sócio-econômico-culturais envolvidos na transmissão de doenças, a utilização destes critérios precisaria ser avaliada.

No interior do Estado de São Paulo, Brasil, na região de Botucatu, não existem estudos sobre a prevalência de HTLV-I/II em gestantes.

O presente estudo teve como objetivo avaliar a soroprevalência de HTLV-I/II em gestantes do município de Botucatu, atendidas em Unidades Básicas de Saúde, seus fatores de risco para adquirir a infecção e, também, procurou avaliar a prevalência de sífilis, toxoplasmose e infecção pelo HIV nestas gestantes, considerando-se a prática diária dos serviços de saúde, analisando a solicitação de exames e seus resultados.

MATERIAL E MÉTODOS

No período avaliado, entre 12 de maio de 1998 e 18 de junho de 1999, Botucatu tinha aproximadamente 107.000 mil habitantes. Nasciam vivas anualmente 1.800 crianças.

A população tem predomínio de descendentes de europeus, principalmente italianos. No censo demográfico de 1991 87,1% dos habitantes eram brancos, 9% pardos; 3,4% preta, 0,3% amarela, e 0,2% sem informação. O atendimento médico às gestantes sem gravidez de risco é realizado nas unidades básicas de saúde (UBS), onde são coletados os exames. Aproximadamente, metade das gestantes é atendida em UBS, Botucatu tinha no período de estudo 10 unidades municipais e 2 UBS ligadas à universidade. Em 9 havia consulta de pré-natal oferecidas regularmente às gestantes. Consentiram livremente participar do estudo 913 gestantes, após informadas sobre o mesmo. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista.

Sorologia (HIV, sífilis e toxoplasmose). os exames sorológicos das gestantes atendidas nas 2 UBS ligadas à universidade foram realizados nos laboratórios da mesma; para aquelas atendidas nas 7 UBS municipais foram realizados no Laboratório Público do Serviço Estadual de Saúde. As metodologias empregadas diferiram nos dois laboratórios, em alguns exames. Desta forma, para análise dos resultados, foram classificadas as respostas em reagentes, não reagentes, ou indeterminadas de acordo com o resultado impresso pelo laboratório e os critérios de interpretação segundo a metodologia empregada presente no prontuário. Os exames que não foram solicitados ou realizados foram classificados como não realizados. A prevalência do HTLV-I/II foi pesquisada no Laboratório de Imunologia Aplicada do Departamento de Doenças Tropicais da Faculdade de Medicina (UNESP), com amostras de sangue coletadas especificamente para este fim. Foram executados testes de ensaio imunoenzimático (ELISA - Vironistika^® HTLV-I/II – Arganon Teknika). Gestantes com amostras repetidamente reagentes ou indeterminada foram submetidas a teste confirmatórios e discriminatórios do tipo de infecção, pelo método de Western blot (HTLV Blot 2.4^® da Genelabs Diagnostics) pelo Hemocentro de Botucatu.

Familiares das gestantes com infecção pelo HTLV-I/II foram avaliados pelos mesmos métodos e critérios.

Foram pesquisados nas gestantes infectadas, e em 46 não infectadas (5% da amostra), sorteadas aleatoriamente, fatores de risco para se adquirir a infecção pelo HTLV-I/II, através de questionário e visita domiciliar.

Todas as informações analisadas referiram-se à gestação em curso, não se considerando exames anteriores.

Estatística. O c² foi calculado pelo método exato de Fisher, bicaudal, com intervalo de confiança 95% e nível de significância estatística p<0,05.

Foram comparados os resultados da prevalência de HTLV-I/II em gestantes com os de doadores de sangue da região sudeste do Brasil.

RESULTADOS

Das 913 gestantes que tiveram sangue colhido para avaliação da infecção pelo HTLV-I/II, em 890 foi possível obter as informações nos prontuários referentes à gestação em curso. A maioria das gestantes atendidas nos centros de saúde, ligados à universidade, teve exames realizados para sífilis e toxoplasmose, em uma proporção cuja diferença tem significância estatística (p<0,05), comparados às outras UBS (Tabela 1). Em relação à infecção pelo HIV apenas 34% das gestantes foram avaliadas, e uma estava infectada (Tabela 2). A ocorrência de casos de infecção aguda, sugerida pela presença de anticorpos classe IgM, foi verificado tanto para sífilis quanto para toxoplasmose.

Uma gestante estava infectada pelo HTLV-I (Tabela 3), porém nenhum de seus familiares pesquisados estava infectado, já a gestante infectada pelo HTLV-II tinha o marido também infectado (Figura 1).

Não houve associação entre infecção pelo HTLV-I/II e os fatores, ou situações, de risco pesquisados (Tabelas 4 a 7).

A proporção de gestantes que tiveram relacionamento sexual com usuários de drogas; fizeram uso de maconha (Tabela 6); receberam aleitamento cruzado (Tabela 4), foi maior entre as não infectadas, porém sem significância estatística.

A comparação entre a proporção de infecção diagnosticada por testes confirmatórios nas gestantes, e exames de triagem, portanto não confirmatórios, nos doadores de sangue da região sudeste do Brasil, mostrou não haver diferença com significância estatística (Tabela 8).

DISCUSSÃO

As infecções maternas adquiridas antes, ou durante a gestação, representam risco para a criança, que pode, infectar-se por via vertical, dependendo do agente envolvido.

A prevenção da toxoplasmose congênita, sífilis e vírus da imunodeficiência humana, deve ser feita na gravidez, quando é possível o tratamento e, ou, a redução de danos à criança. A pesquisa da infecção materna, no pré-natal, deve ser realizada em todas as gestações.

No presente estudo, pode-se observar que para toxoplasmose e sífilis, houve maior proporção de exames realizados entre as gestantes atendidas nos serviços vinculados à universidade; em relação à pesquisa de infecção pelo HIV, não houve diferença com significância estatística entre os serviços.

A não realização de exames expôs várias gestantes, e crianças, ao risco, e perdeu-se a oportunidade de prevenção. A análise da Tabela 2 reforça a importância da pesquisa de infecção em todas as gestantes, uma vez que nas gestantes que fizeram exames foram identificados casos agudos de toxoplasmose, sífilis e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. Outros autores encontraram valores diferentes¹³. Santos et al¹⁹, em Salvador, encontraram prevalência de 0,1% para HIV, 69,3% para toxoplasmose IgG e 2,8% para toxoplasmose IgM; e 3,9% para sífilis.

A infecção pelo HTLV-I/II foi identificada em 2 gestantes, demonstrando a presença e circulação dos vírus.

Não houve co-infecção detectada entre as gestantes infectadas pelo HTLV-I ou HTLV-II, em relação à sífilis, toxoplasmose ou HIV.

Os fatores de risco avaliados não revelaram ser seguros para triagem de gestantes com possível infecção pelo HTLV-I/II e, possivelmente, seriam insuficientes para detectar gestantes infectadas pelo HIV, toxoplasmose ou sífilis.

O aleitamento cruzado foi um fato observado em 10% das gestantes que responderam ao questionário. Esta prática implica em risco de transmissão do HTLV-I/II, e HIV, entre outros, e talvez o estímulo para a amamentação deva incluir a amamentação responsável, e não indistintamente, uma vez que existe risco de transmissão de doenças através desta prática. Entre índios Kayapos, no Brazil, a ocorrência de crianças infectadas pelo HTLV-II, sujas mães não eram infectadas, pode ser explicada pela prática do aleitamento cruzado⁶.

O número de parceiros sexuais referido teve média próxima a 2, com um máximo de 6, e nestas o risco de exposição a agentes transmitidos por via sexual aumenta. Entre as prostitutas, e não cabe aqui comparação com o grupo de gestantes avaliado, o número de parceiros sexuais é maior, e também a freqüência de mulheres infectadas, fato não observado no grupo de gestantes que tinham uma média menor de parceiros, principalmente as infectadas^{8 13 19}.

Entre as gestantes que referiram uso de drogas, a maconha foi a única citada. O convívio com usuários de drogas pode significar a oportunidade para iniciar o uso intravenoso, ou mesmo comportamento de risco, incluindo sexo com usuário de drogas intravenosa. Algumas gestantes referiram ter tido relações sexuais com usuários de drogas intravenosa, fato que implica em risco acentuado de adquirir infecções, notadamente HIV e HTLV-I/II. Dyke et al²⁴ encontraram maior número de mulheres infectadas pelo HTLV-II entre as usuárias de drogas, ou com parceiros usuários de drogas intravenosa. O início cada vez mais precoce da vida sexual pode sugerir um risco adicional para se adquirir doenças de transmissão sexual.

A análise do possível modo de transmissão para explicar a infecção na paciente infectada pelo HTLV-I sugere uma possível transmissão vertical. No caso da gestantes infectada pelo HTLV-II, a possível causa seria transmissão sexual.

A comparação da prevalência de pessoas com anticorpos contra HTLV-I/II, entre doadores de sangue da região sudeste do Brasil, e o grupo de gestantes mostra que não houve diferença com significância estatística. O emprego de testes para identificar infecção pelo HTLV-I/II entre as gestantes é justificável, considerando-se que embora a transmissão por via transfusional seja mais eficiente, o maior número de gestações expõe um número maior de crianças à infecção.

O HTLV-I, HTLV-II e o HIV, não serão eliminados destas mulheres, e portanto, pode-se considerar que os mesmos são endêmicos nesta população.

O pré-natal continua sendo um divisor de águas entre o diagnóstico e tratamento de infecções maternas, e a redução dos riscos de transmissão à criança. Maior atenção e medidas educativas para as gestantes poderiam ser adotadas com o objetivo de reduzir os riscos, poupando recursos e garantindo qualidade da atenção à saúde materno-infantil.

O pré-natal no grupo avaliado foi insuficiente para a prevenção de riscos de transmissão vertical de doenças, uma vez que não apresentou cobertura de todas as gestantes quanto aos exames para detecção de infecção pelo HIV, sífilis e toxoplasmose. Uma vez que no caso destas últimas doenças citadas foram avaliadas as informações dos serviços básicos de saúde, medidas de correção são necessárias par evitar que as crianças sejam submetidas a riscos evitáveis da transmissão vertical de doenças.

Recebido em 6/6/2002

Aceito em 3/12/2003

Apoio Financeiro: CAPES, Pós-Graduação em Doenças Tropicais - UNESP - Botucatu

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Mar 2004
• Data do Fascículo
  Fev 2004

Histórico

• Aceito
  03 Dez 2003
• Recebido
  06 Jun 2002