First description of phenotypic profile and in vitro drug susceptibility of Cryptococcus spp yeast isolated from HIV-positive and HIV-negative patients in State of Mato Grosso

rsbmt Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 0037-8682 1678-9849 Sociedade Brasileira de Medicina Tropical - SBMT Uberaba, MG, Brazil Thirty-seven isolates from 10 HIV-negative and 26 HIV-positive patients in Mato Grosso were evaluated. Direct examination, culturing and chemotyping of species were performed. Ketoconazole, itraconazole, voriconazole, fluconazole and amphotericin B were evaluated. Thirty-seven yeasts of Cryptococcus spp were identified, of which 26 were from HIV-positive patients (25 Cryptococcus neoformans and one Cryptococcus gattii) and 10 from HIV-negative patients (five Cryptococcus neoformans and five Cryptococcus gattii). The Cryptococcus neoformans clinical isolates from HIV-positive patients showed resistance (8% and 8.7%) and dose-dependent susceptibility (20% and 17.4%) to fluconazole and itraconazole, respectively. Among the Cryptococcus neoformans isolates from HIV-negative patients, there was dose-dependent susceptibility (40%) to fluconazole. Cryptococcus gattii isolates from HIV-negative patients were shown to be susceptible to all antifungal agents, except for one isolate of Cryptococcus gattii that showed dose-dependent susceptibility to fluconazole (20%). The Cryptococcus gattii isolate from an HIV-positive patient showed resistance to fluconazole (MIC > 256 ¼g/ml) and itraconazole (MIC = 3 ¼g/ml). ARTIGO ARTICLE Primeira descrição da caracterização fenotípica e susceptibilidade in vitro a drogas de leveduras do gênero Cryptococcus spp isoladas de pacientes HIV positivos e negativos, Estado de Mato Grosso First description of phenotypic profile and in vitro drug susceptibility of Cryptococcus spp yeast isolated from HIV-positive and HIV-negative patients in State of Mato Grosso Olivia Cometti FavalessaI; Luciano Correa RibeiroII; Tomoko TadanoII; Cor Jesus Fernandes FontesII; Flávio Basili DiasI; Bruno Pereira Albuquerque CoelhoI; Rosane Christine HahnI, II ILaboratório de Investigação (Micologia), Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, MT IIHospital Universitário Júlio Müller, Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, MT Endereço para correspondência RESUMO Foram avaliados 37 isolados de 10 pacientes HIV negativos e 26 positivos, em Mato Grosso. Exame direto, cultura e quimiotipagem de espécies foram realizados. Cetoconazol, itraconazol, voriconazol, fluconazol e anfotericina B foram avaliados. Foram identificadas 37 leveduras do gênero Cryptococcus spp sendo 26 de pacientes HIV- positivos (25 Cryptococcus neoformans e um Cryptococcus gattii) e 10 de HIV- negativos (cinco Cryptococcus neoformans e cinco Cryptococcus gattii). Considerando isolados clínicos (Cryptococcus neoformans) de HIV positivos observou-se resistência (8% e 8,7%) e susceptibilidade dose-dependência (20% e 17,4%) para fluconazol e itraconazol respectivamente. Para isolados de Cryptococcus neoformans oriundos de pacientes HIV negativos, observou-se susceptibilidade dose-dependência (40%) ao fluconazol. Os isolados de Cryptococcus gattii provenientes de pacientes HIV- negativos mostraram-se susceptíveis a todos os antifúngicos, exceto um isolado de Cryptococcus gattii que foi susceptível dose-dependente ao fluconazol (20%). O isolado proveniente do paciente HIV- positivo demonstrou resistência ao fluconazol (CIM > 256µg/mL) e itraconazol (CIM=3µg/mL). Palavras-chaves: Cryptococcus spp. HIV. Drogas antifúngicas. Mato Grosso. ABSTRACT Thirty-seven isolates from 10 HIV-negative and 26 HIV-positive patients in Mato Grosso were evaluated. Direct examination, culturing and chemotyping of species were performed. Ketoconazole, itraconazole, voriconazole, fluconazole and amphotericin B were evaluated. Thirty-seven yeasts of Cryptococcus spp were identified, of which 26 were from HIV-positive patients (25 Cryptococcus neoformans and one Cryptococcus gattii) and 10 from HIV-negative patients (five Cryptococcus neoformans and five Cryptococcus gattii). The Cryptococcus neoformans clinical isolates from HIV-positive patients showed resistance (8% and 8.7%) and dose-dependent susceptibility (20% and 17.4%) to fluconazole and itraconazole, respectively. Among the Cryptococcus neoformans isolates from HIV-negative patients, there was dose-dependent susceptibility (40%) to fluconazole. Cryptococcus gattii isolates from HIV-negative patients were shown to be susceptible to all antifungal agents, except for one isolate of Cryptococcus gattii that showed dose-dependent susceptibility to fluconazole (20%). The Cryptococcus gattii isolate from an HIV-positive patient showed resistance to fluconazole (MIC > 256 ¼g/ml) and itraconazole (MIC = 3 ¼g/ml). Key-words:Cryptococcus spp. HIV. Antifungal drugs. Mato Grosso. A criptococose vem assumindo um papel relevante na história da AIDS, e vem sendo considerada uma das micoses oportunistas mais comuns diagnosticadas entre os pacientes infectados pelo HIV. É uma doença de caráter sistêmico e tem sido uma das principais responsáveis pela morbidade e mortalidade neste grupo de pacientes. A meningite é a apresentação clínica mais freqüente11 27. No período de 1980 a 2002, 6% das infecções oportunistas, presentes em pacientes portadores do HIV, foram ocasionadas pelo Cryptococcus neoformans22, sendo a criptococose a segunda infecção oportunista mais comum diagnosticada nestes pacientes23. A criptococose é causada principalmente por duas espécies do complexo Cryptococcus neoformans, Cryptococcus neoformans (sorotipo A, D e AD) e Cryptococcus gattii (sorotipo B e C)19. O Cryptococcus neoformans apresenta distribuição cosmopolita sendo comumente encontrado na natureza e, essa espécie é frequentemente associada a fezes de pombos urbanos e outras aves, assim como vegetais, madeira e no solo17 23 32 28. Em indivíduos imunocomprometidos, a espécie mais prevalente é Cryptococcus neoformans6 14 15 17. Já o Cryptococcus gattii apresenta distribuição limitada, sendo encontrado no meio ambiente, principalmente em regiões tropicais e semitropicais, sendo o primeiro isolamento descrito em 1990 em Eucalyptus camadulensis12 13 32. Em geral, acomete indivíduos imunocompetentes6 15 19. Com o surgimento de cepas resistentes e reincidência das infecções fúngicas invasivas quando submetidas à terapêutica clássica, atualmente empregada, tem sido reconhecida a importância dos testes de susceptibilidade in vitro para auxiliar/redirecionar o tratamento e acompanhar a evolução da terapia antifúngica para cada caso5 9. Existem vários fatores que podem contribuir para ocorrência de falha terapêutica, assim como podem existir fenótipos resistentes à terapêutica empregada. Os fenótipos resistentes podem ser identificados em uma população contendo vários agentes etiológicos por meio de testes de susceptibilidade in vitro os quais podem ser realizados por vários métodos disponíveis no mercado25. Os testes de susceptibilidade in vitro vêm sendo realizados com maior frequência, e várias técnicas tem sido desenvolvidas e empregadas para o estudo do perfil de susceptibilidade in vitro aos antifúngicos. Dentre as opções existentes, o método de microdiluição em caldo é considerado o método de referência, documento M27-A2 (2005) do Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). Métodos alternativos estão sendo implantados para facilitar a utilização e implantação destes testes na rotina laboratorial, destacando-se o Etest. Este método compreende uma técnica de fácil e rápida execução e, apresenta satisfatória correlação com o método de referência (CLSI)4. As drogas antifúngicas mais utilizadas no tratamento das manifestações graves da criptococose em pacientes imunodeprimidos são: anfotericina B, 5-fluocitosina e fluconazol30. Objetivamos neste estudo avaliar a importância da caracterização das leveduras do gênero Cryptococcus em pacientes HIV positivos e negativos, assim como determinar o perfil de susceptibilidade in vitro aos antifúngicos. Vale ressaltar que no Estado do Mato Grosso (Centro-Oeste do Brasil), este estudo apresenta caráter inédito. MATERIAL E MÉTODOS Amostras biológicas de pacientes HIV positivos e negativos com criptococose. Estudo tipo descritivo prospectivo realizado no período compreendido entre janeiro de 2005 a outubro de 2008. Foram estudadas 37 amostras clínicas diferentes: líquido cefalorraquidiano (LCR), sangue venoso periférico, lavado broncoalveolar (LBA), aspirado de linfonodo de membro superior direito (MSD), todas provenientes de pacientes HIV positivos e negativos com diagnóstico clínico e laboratorial de criptococose. O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa (CEP) envolvendo seres humanos do Hospital Universitário Julio Müller da Universidade Federal de Mato Grosso (HUJM/UFMT), sob o número 247/06. Foram incluídas neste estudo quatro unidades hospitalares, correspondendo a dois hospitais universitários, pronto socorro municipal de Cuiabá, e pronto socorro municipal de Várzea Grande. Dados clínicos. Os pacientes HIV positivos incluídos no estudo tinham diagnóstico confirmado de infecção pelo HIV, e encontravam-se em estágio avançado da doença. Os pacientes soronegativos também foram confirmados quanto à ausência do HIV. Todos os pacientes avaliados neste estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo CEP/HUJM. Identificação das espécies de leveduras do gênero Cryptococcus. Inicialmente, foi realizado o exame direto com tinta nanquim, e em seguida foi realizado o isolamento do fungo em ágar Sabouraud dextrose (Difco-USA). Os isolados apresentando colônias de consistência cremosa sugestivas de Cryptococcus spp foram repicadas em meio ágar niger para confirmação deste gênero. As espécies classificadas através das etapas anteriores como pertencentes ao gênero Cryptococcus foram caracterizadas em meioL-canavanina-glicina-azul de bromotimol (CGB)18 como Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii. Teste de susceptibilidade aos antifúngicos. O perfil de susceptibilidade foi realizado pelo Etest (AB Biodisk) seguindo as instruções do fabricante1. Como não são referenciados pontos de corte para Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii pelo CLSI, foram utilizados aqueles empregados por outros autores26 29 31. Os antifúngicos testados foram cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol e anfotericina B (AB Biodisk). Controle de qualidade. A atividade das drogas antifúngicas e a reprodutibilidade dos resultados foram asseguradas pela inclusão dos isolados de referência Candida parapsilosis - ATCC 22019 e Candida krusei - ATCC 6258, que foram gentilmente cedidas pela Dra. Márcia S. C. Melhem do Instituto Adolfo Lutz, SP. RESULTADOS Considerando os pacientes HIV positivos, dos 26 isolados de leveduras do gênero Cryptococcus, 15 pertenciam ao sexo masculino e 9 ao sexo feminino. Foram caracterizados 25 (96,1%) Cryptococcus neoformans e um (3,8%) Cryptococcus gattii , com média de idade igual a 40,2 anos (DP=8,8). Considerando os pacientes HIV-negativos, dos 10 isolados de leveduras do gênero Cryptococcus, quatro pertenciam ao sexo masculino e seis ao sexo feminino. Foram caracterizados cinco (50%) Cryptococcus neoformans e cinco (50%) Cryptococcus gattii, e a média de idade foi de 31 anos (DP=13,9). Nas Tabelas 1 e 2, estão apresentados os valores das concentrações inibitória mínimas (CIM) para inibição de 50% (CIM50) e 90% (CIM90) e suas variações referentes aos antifúngicos testados frente aos isolados Cryptococcus spp dos pacientes HIV positivos e negativos. Considerando os pacientes HIV-positivos, a maioria dos isolados de Cryptococcus neoformans mostrou-se susceptível aos cinco antifúngicos testados. Porém, 8% mostraram-se resistentes e 20% susceptíveis dose-dependentes frente ao fluconazol. Para o itraconazol, 8% mostraram-se resistentes e 16% susceptíveis dose-dependentes. Os valores de CIM (µg/mL) para o isolado de Cryptococcus gattii foram: cetoconazol = 3,0; fluconazol >256; itraconazol = 3,0; voriconazol = 0,50 e anfotericina B = 0,064, demonstrando resistência ao fluconazol e itraconazol. Os isolados de Cryptococcus neoformans provenientes de pacientes HIV-negativos mostraram susceptibilidade in vitro aos antifúngicos, sendo que 40% destes isolados foram susceptíveis dose-dependentes ao fluconazol e 20% resistentes à anfotericina B. Considerando a espécie, Cryptococcus gattii, todos os isolados foram susceptíveis a todos os antifúngicos, exceto um, o qual apresentou 20% de susceptibilidade dose-dependência frente ao fluconazol. Quanto ao local de isolamento, considerando pacientes soropositivos, os isolados de Cryptococcus neoformans de LCR apresentaram valores de CIM mais elevados para todos os antifúngicos testados quando comparados aos outros sítios de isolamento, exceto para anfotericina B (Tabela 3). DISCUSSÃO Neste trabalho, os isolados clínicos de Cryptococcus neoformans em sua maioria apresentaram-se susceptíveis aos cinco antifúngicos testados; porém, detectamos isolados resistentes ao fluconazol e itraconazol, considerando pacientes HIV-positivos, como ilustra a Tabela 1. Os isolados de pacientes HIV-negativos também se mostraram susceptíveis em sua maioria, e apenas um isolado de Cryptococcus neoformans e um de Cryptococcus gattii apresentaram susceptibilidade dose-dependência ao fluconazol. Anfotericina B tem sido utilizada para o tratamento de diversas infecções por fungos micelianos e leveduriformes, em que pese a sua nefrotoxicidade8. Como ainda não foram definidos os pontos de corte para a anfotericina B, segundo o CLSI, foi utilizado neste estudo aqueles empregados por Nguyen e Yu24 e Lozano cols20. Eles definiram resistência à anfotericina B com valores de CIM iguais ou superiores a 2µg/mL. Em relação aos derivados azólicos, tem sido observado que a profilaxia utilizada com fluconazol para pacientes infectados pelo vírus HIV, pode ser apontada como um dos fatores responsáveis pela elevação de concentrações inibitórias mínimas in vitro. No entanto, a boa penetração desta droga no liquido cefalorraquidiano, justifica os bons resultados observados in vivo16. Os valores encontrados neste estudo apontam melhor atividade do voriconazol frente ao itraconazol e fluconazol para os isolados de Cryptococcus neoformans em pacientes HIV positivos. Considerando os HIV-negativos foi possível observar semelhança quanto ao perfil de susceptibilidade entre itraconazol e voriconazol. Apesar dos resultados promissores in vitro para o voriconazol, há necessidade da busca de correlação com a prática clínica16. Ainda em 1998, Nguyen e Yu24 demonstraram a superioridade da atividade in vitro do voriconazol frente ao itraconazol e fluconazol, corroborando os dados encontrados neste trabalho. A resistência observada in vitro para isolado de Cryptococcus gattii, neste trabalho, pode ser comparada aquela observada em 1999 por De Bedout cols10, os quais observaram que para 15 isolados de Cryptococcus gattii oriundos da Colômbia, foram observadas concentrações inibitórias mínimas mais elevadas para anfotericina B, itraconazol e fluconazol. Este resultados indicam que, in vitro, estes antifúngicos não exercem uma ação inibitória tão marcante como era de se esperar. Este fato pode apontar a necessidade de terapia mais prolongada para os pacientes infectados por esta espécie. A correlação clínico-laboratorial foi relatada por Aller cols2, considerando valores de concentrações inibitórias mínimas de fluconazol e fracasso terapêutico em infecções criptocócicas. Estes autores avaliaram 28 isolados clínicos de Cryptococcus neoformans provenientes de 25 pacientes com AIDS. Os resultados obtidos mostraram que os valores de CIM50 e CIM90 corresponderam a 4 e 16µg/mL respectivamente. Dos 25 pacientes estudados, 4 morreram com infecção criptocócica ativa e 2 por outra causas. Insucesso terapêutico foi observado em 5 pacientes os quais foram infectados por isolados que exibiram valores de concentrações inibitórias mínimas iguais ou superiores a 16µg/mL. Estes dados sugerem valores de concentrações inibitórias mínimas como preditoras de resposta terapêutica. Em 2001, um grupo de pesquisadores brasileiros registrou a menor atividade in vitro dos isolados clínicos de Cryptococcus neoformans frente ao fluconazol em relação aos isolados ambientais3. Em relação ao método utilizado (Etest) neste estudo para determinação da atividade in vitro de drogas antifúngicas, vale ressaltar que Mawwell cols21 determinaram o perfil de susceptibilidade de 162 isolados clínicos de Cryptococcus neoformans. Estes autores sugeriram que o Etest constitui um método útil para determinação do perfil de susceptibilidade especialmente para o voriconazol e anfotericina B. Chandenier cols6 também confirmam o valor do Etest para avaliar in vitro isolados de Cryptococcus neoformans frente ao voriconazol. Considerando dados da região Centro-Oeste, registrados por Fernandes cols14 foi possível verificar resistência ao fluconazol tanto para os isolados de Cryptococcus neoformans como de Cryptococcus gattii, como observado neste estudo. Estes dados evidenciam a importância não só quanto à determinação da espécie do gênero Cryptococcus, como também do perfil in vitro de susceptibilidade. Apesar da detecção neste trabalho de apenas um isolado de Cryptococcus gattii resistente ao fluconazol e itraconazol, Trilles cols33 mostraram que mais de 90% dos isolados desta mesma espécie exibiram concentrações inibitórias mínimas maiores que 16µg/mL e 64µg/mL ao itraconazol e fluconazol respectivamente para 57 isolados avaliados. Os resultados obtidos por estes autores apontam menor susceptibilidade de Cryptococcus gattii frente aos antifúngicos testados quando comparados a Cryptococcus neoformans, conforme outros registros encontrados33. Em síntese, os resultados obtidos neste estudo apontam a maior prevalência de Cryptococcus neoformans como causa de criptococose, e maior número de isolados desta espécie susceptíveis ou susceptíveis dose-dependentes. Entretanto, monitorar o perfil de susceptibilidade in vitro às drogas antifúngicas em algumas situações clínicas merece olhar atento por parte dos infectologistas, em casos de insucesso à terapêutica clássica utilizada. Endereço para correspondência: Prof a Rosane Hahn Faculdade de Ciências Médicas/UFMT Av. Fernando Corrêa da Costa 2367, Boa Esperança 78060-900 Cuiabá, MT Tel: [phone] e-mail: [e-mail] Recebido para publicação em 30/03/2009 Aceito em 19/10/2009 1. AB Biodisk. Etest Technical guide 4b: Antifungal susceptibility testing of yeasts. Piscataway: AB Biodisk, New Jersey, 1994. Etest Technical guide 4b: Antifungal susceptibility testing of yeasts 1994 2. Aller AI, Martin-Mzuelos E, Lozano F, Gomez_Mateos J, Steele-Moore L, Holloway WJ, Gutiérrez MJ, recio FJ, Espinel-Ingrof A. Correlation of Fluconazol MICs with Clinical Outcome in Cryptococcal infection. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 44: 1544-1548, 2000. Correlation of Fluconazol MICs with Clinical Outcome in Cryptococcal infection Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2000 1544 1548 44 Aller AI Martin-Mzuelos E Lozano F Gomez_Mateos J Steele-Moore L Holloway WJ Gutiérrez MJ recio FJ Espinel-Ingrof A 3. Alves SH, Oliveira LT, Costa JM, Lubeck I, Casali AK, Vainstein MH. In vitro susceptibility to Antifungal Agents of Clinical and Environmental Cryptococcus neoformans isolated in Southern of Brazil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 43: 267-270, 2001. In vitro susceptibility to Antifungal Agents of Clinical and Environmental Cryptococcus neoformans isolated in Southern of Brazil Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 2001 267 270 43 Alves SH Oliveira LT Costa JM Lubeck I Casali AK Vainstein MH 4. Ballesté R, Arteta Z, Barloco A, Mier C, Fernández N, Mousqués N, Xavier B, Cabrera MJ, Combol A, Gezuele E. Evaluación Del desempeño diagnóstico Del médio de difusión em Agar Etest para El estúdio de sensibilidad a los antifúngicos. Revista Medica Del Uruguay 22:128-135, 2006. Evaluación Del desempeño diagnóstico Del médio de difusión em Agar Etest para El estúdio de sensibilidad a los antifúngicos Revista Medica Del Uruguay 2006 128 135 22 Ballesté R Arteta Z Barloco A Mier C Fernández N Mousqués N Xavier B Cabrera MJ Combol A Gezuele E 5. Calhoun DL, Roberts GD, Galgiani JN, Bennett JE, Feingold DS, Jorgensen J, Kobayashi GS, Shadomy S. Results of survey of antifungal susceptibility tests in the United States and interlaboratory comparison of broth dilution testing of flucytosine and amphotericin. Bangladesh Journal Clinical Microbiology 23:298-301, 1986. Results of survey of antifungal susceptibility tests in the United States and interlaboratory comparison of broth dilution testing of flucytosine and amphotericin Bangladesh Journal Clinical Microbiology 1986 298 301 23 Calhoun DL Roberts GD Galgiani JN Bennett JE Feingold DS Jorgensen J Kobayashi GS Shadomy S 6. Chandenier J, Adou-Bryan KD, Douchet C, Sar B, Kombila M, Swinne D, Thérizol-Ferly M, Buisson Y, Richard-Lenoble D. In vitro activity of amphotericin B, Fluconazol and Voriconazole against 162 Cryptococcus neoformans isolates from Africa and Cambodia. European Journal Clinical Microbiology Infection Diseases 23: 506-508, 2004. In vitro activity of amphotericin B, Fluconazol and Voriconazole against 162 Cryptococcus neoformans isolates from Africa and Cambodia European Journal Clinical Microbiology Infection Diseases 2004 506 508 23 Chandenier J Adou-Bryan KD Douchet C Sar B Kombila M Swinne D Thérizol-Ferly M Buisson Y Richard-Lenoble D 7. Chen S, Sorrell T, Nimmo G, Speed B, Currie B, Ellis D, Marriott D, Pfeiffer T, Parr D, Byth K. Australasian Cryptococcal Study Group Epidemiology and Host- and variety-dependent characteristics of infection due to Cryptococcus neoformans in Australia and New Zealand. Clinical Infectious Diseases 31: 499-508, 2000. Australasian Cryptococcal Study Group Epidemiology and Host- and variety-dependent characteristics of infection due to Cryptococcus neoformans in Australia and New Zealand Clinical Infectious Diseases 2000 499 508 31 Chen S Sorrell T Nimmo G Speed B Currie B Ellis D Marriott D Pfeiffer T Parr D Byth K 8. Chen SC, Sorrell TC. Antifungal agents: new drugs, old drugs. Medical Journal of Australia 187: 404-409, 2007. Antifungal agents: new drugs, old drugs Medical Journal of Australia 2007 404 409 187 Chen SC Sorrell TC 9. Colombo AL, Barchiesi F, Mcgough DA, Rinald MG. Comparison of Etest and National Committee for Clinical Laboratory Standards broth macrodilution method for azole antifungal susceptibility testing. Journal of Clinical Microbiology 33:535-540, 1995. Comparison of Etest and National Committee for Clinical Laboratory Standards broth macrodilution method for azole antifungal susceptibility testing Journal of Clinical Microbiology 1995 535 540 33 Colombo AL Barchiesi F Mcgough DA Rinald MG 10. De Bedout C, Ordónez N, Gómez BL, Rodriguez MC, Arango M, Restrepo A, Castaneda. In vitro antifungal susceptibility of clinical isolates of Cryptococcus neoformans var. neoformans and Cryptococcus neoformans var. gattii. Revista Iberoamericana de Micologia 16:36-39, 1999. In vitro antifungal susceptibility of clinical isolates of Cryptococcus neoformans var. neoformans and Cryptococcus neoformans var. gattii Revista Iberoamericana de Micologia 1999 36 39 16 De Bedout C Ordónez N Gómez BL Rodriguez MC Arango M Restrepo A Castaneda 11. Dismukes WE. Cryptococcal meningitis in patients with AIDS. Journal Infection Diseases 157:624.628, 1988. Cryptococcal meningitis in patients with AIDS Journal Infection Diseases 1988 624.628 157 Dismukes WE 12. Ellis DH, Pfeiffer TJ. Natural Habitat of Cryptococcus neoformans var. gattii. Journal of Clinical Microbiology 25:430-431, 1990. Natural Habitat of Cryptococcus neoformans var. gattii Journal of Clinical Microbiology 1990 430 431 25 Ellis DH Pfeiffer TJ 13. Ellis DH, Pfeiffer TJ. Ecology, life cycle, and infectious propagule of Cryptococcus neoformans. Lancet 336: 923-925, 1990. Ecology, life cycle, and infectious propagule of Cryptococcus neoformans Lancet 1990 923 925 336 Ellis DH Pfeiffer TJ 14. Fernandes OFL, Costa TR, Costa MR, Soares AJ, Pereira AJSC, Silva MR. Cryptococcus neoformans isolados de pacientes com AIDS. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 33: 75-78, 2000. Cryptococcus neoformans isolados de pacientes com AIDS Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2000 75 78 33 Fernandes OFL Costa TR Costa MR Soares AJ Pereira AJSC Silva MR 15. Fromtling RA, Bulmer GS. Distribution of Cryptococcus neoformans in a natural site. Infection and Immunity 31: 560-563, 1981. Distribution of Cryptococcus neoformans in a natural site Infection and Immunity 1981 560 563 31 Fromtling RA Bulmer GS 16. Illnait-Zaragozi MT, Martínez GF, Curfs-Breuker I, Fernadez CM, Boekhout T, Meids JF. In vitro activity of the New Azole Isavuconazole (BAL4815) compared with six other Antifungal Agents against 162 Cryptococcus neoformans isolates from Cuba. Antimicrobial Agents and Chemotherrapy 52: 1580-1582, 2008. In vitro activity of the New Azole Isavuconazole (BAL4815) compared with six other Antifungal Agents against 162 Cryptococcus neoformans isolates from Cuba Antimicrobial Agents and Chemotherrapy 2008 1580 1582 52 Illnait-Zaragozi MT Martínez GF Curfs-Breuker I Fernadez CM Boekhout T Meids JF 17. Kobayashi CCBA, Souza LKH, Fernandes OFL, Brito SCA, Silva AC, Souza ED, Silva MRR. Characterization of Cryptococcus neoformans isolated from urban environmental sources in Goiânia, Goiás State, Brazil. Revista do Instituto Medicina Tropical São Paulo 47: 203-207, 2005. Characterization of Cryptococcus neoformans isolated from urban environmental sources in Goiânia, Goiás State, Brazil Revista do Instituto Medicina Tropical São Paulo 2005 203 207 47 Kobayashi CCBA Souza LKH Fernandes OFL Brito SCA Silva AC Souza ED Silva MRR 18. Kwon-Chung KJ, Polacheck I, Bennett JE. Improved diagnostic Medium for Separation of Cryptococcus neoformans var. neoformans (Serotypes A and D) and Cryptococcus neoformans var. gattii (Serotypes B and C). Journal of Clinical Microbiology 15:535-537, 1982. Improved diagnostic Medium for Separation of Cryptococcus neoformans var. neoformans (Serotypes A and D) and Cryptococcus neoformans var. gattii (Serotypes B and C) Journal of Clinical Microbiology 1982 535 537 15 Kwon-Chung KJ Polacheck I Bennett JE 19. Lindenberg ASC, Chang MR, Paniago AMM, Lazéra MS, Moncada PMF, Bonfim GS, Nogueira AS,Wanke B. Clinical and Epidemiological features of 123 cases of cryptococcosis in Mato Grosso do Sul, Brazil. Revista do Instituto de Medicina Tropical 50: 75-78, 2008. Clinical and Epidemiological features of 123 cases of cryptococcosis in Mato Grosso do Sul, Brazil Revista do Instituto de Medicina Tropical 2008 75 78 50 Lindenberg ASC Chang MR Paniago AMM Lazéra MS Moncada PMF Bonfim GS Nogueira AS Wanke B 20. Lozano-Chiu MVL, Paetznick MA, Gannoum Rex JH. Detection of resistance to amphotericin B among Cryptococcus neoformans clinical isolates: performances of three different media assessed by using E-test and National Committee for Clinical Laboratory Standards M27-A methodology. Journal of Clinical Microbiology 36: 2817-2822, 1998. Detection of resistance to amphotericin B among Cryptococcus neoformans clinical isolates: performances of three different media assessed by using E-test and National Committee for Clinical Laboratory Standards M27-A methodology Journal of Clinical Microbiology 1998 2817 2822 36 Lozano-Chiu MVL Paetznick MA Gannoum Rex JH 21. Maxwell MJ, Messer SA, Hollis RJ, Dieckma DJ, Pfaller MA. Evaluation of Etest Method for Determining Voriconazole and Amphotericin B MICs for 162 Clinical Isolates of Cryptococcus neoformans. Journal of Clinical Microbiology 41: 97-99, 2003. Evaluation of Etest Method for Determining Voriconazole and Amphotericin B MICs for 162 Clinical Isolates of Cryptococcus neoformans Journal of Clinical Microbiology 2003 97 99 41 Maxwell MJ Messer SA Hollis RJ Dieckma DJ Pfaller MA 22. Ministério da Saúde. Dados e Pesquisa em DST e Aids. Coordenação do programa nacional de DST/Aids. Boletim Epidemiológico. AIDS/Ministério da Saúde. Brasília, 2002. Dados e Pesquisa em DST e Aids 2002 23. Mitchell TG, Perfect JR. Cryptococcosis in the era of AIDS - 100 years after the discovery of Cryptococcus neoformans. Clinical Microbiology and Infection 8: 515-548, 1995. Cryptococcosis in the era of AIDS: 100 years after the discovery of Cryptococcus neoformans Clinical Microbiology and Infection 1995 515 548 8 Mitchell TG Perfect JR 24. Nguyen MH, Yu CY. In vitro comparative efficacy of vorconazole nd itrconzole against fluconazole-susceptible and resistant Cryptococcus neoformans isolates. Antimicrobial Agents Chemotherapy 42: 471-472, 1998. In vitro comparative efficacy of vorconazole nd itrconzole against fluconazole-susceptible and resistant Cryptococcus neoformans isolates Antimicrobial Agents Chemotherapy 1998 471 472 42 Nguyen MH Yu CY 25. Pappalardo MCSM, Melhem MSC. Cryptococcosis: A Review of the Brazilian Experience for the Disease. Revista do Instituto de Medicina Tropical 45:299-305, 2003. Cryptococcosis: A Review of the Brazilian Experience for the Disease Revista do Instituto de Medicina Tropical 2003 299 305 45 Pappalardo MCSM Melhem MSC 26. Pedroso RS, Ferreira JC, Candido RC. In vitro susceptibility antifungal agents of environmental Cryptococcus spp, isoled in the city of Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil. Memórias do Instituto Osvaldo Cruz 101: 239-243, 2006. In vitro susceptibility antifungal agents of environmental Cryptococcus spp, isoled in the city of Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil Memórias do Instituto Osvaldo Cruz 2006 239 243 101 Pedroso RS Ferreira JC Candido RC 27. Powderly WG. Cryptococcal meningitis and AIDS. Clinical Infection Diseases 17:837-842, 1993. Cryptococcal meningitis and AIDS Clinical Infection Diseases 1993 837 842 17 Powderly WG 28. Reolon A, Perez LRR, Mezzari A. Prevalência de Cryptococcus neoformans nos pombos urbanos da cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial 40: 293-298, 2004. Prevalência de Cryptococcus neoformans nos pombos urbanos da cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial 2004 293 298 40 Reolon A Perez LRR Mezzari A 29. Rodriguez-Tudela JL, Berenguer Martinez-Suarez JJ, Sanchez R. Comparision of a Spectrophotometric Microdilution Method with RPMI-2% Glucose with the National Committee for Clinical Laboratory Standards Reference Macrodiluition Method M27-P for in vitro Susceptibility Testing of Amphotericin B, Flucytosine, and Fluconazol against Candida albicans. Antimicrobial and Chemotherapy 40: 1998-2003, 1996. Comparision of a Spectrophotometric Microdilution Method with RPMI-2% Glucose with the National Committee for Clinical Laboratory Standards Reference Macrodiluition Method M27-P for in vitro Susceptibility Testing of Amphotericin B, Flucytosine, and Fluconazol against Candida albicans Antimicrobial and Chemotherapy 1996 1998 2003 40 Rodriguez-Tudela JL Berenguer Martinez-Suarez JJ Sanchez R 30. Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA, Pappas PG, Perfect JR. Powderly WG, Sobel JD, Dismukes WE. Practice guidelines for the management of cryptococcal disease. Infectious Diseases Society of American. Clinical Infection Diseases 30: 710-718, 2000. Practice guidelines for the management of cryptococcal disease: Infectious Diseases Society of American Clinical Infection Diseases 2000 710 718 30 Saag MS Graybill RJ Larsen RA Pappas PG Perfect JR Powderly WG Sobel JD Dismukes WE 31. Souza LKH, Fernandes OFL, Kobayashi CCBA, Passos XS, Costa CR, Lemos JA, Souza-Júnior AH, Silva MRR. Antifungal susceptibilities of clinical and environmental isolates of Cryptococcus neoformnas in Goiânia City, Goiás, Brazil. Revista do Instituo de Medicina Tropical de São Paulo 47: 253-256, 2005. Antifungal susceptibilities of clinical and environmental isolates of Cryptococcus neoformnas in Goiânia City, Goiás, Brazil Revista do Instituo de Medicina Tropical de São Paulo 2005 253 256 47 Souza LKH Fernandes OFL Kobayashi CCBA Passos XS Costa CR Lemos JA Souza-Júnior AH Silva MRR 32. Sorrel TC, Ellis DH. Ecology of Cryptococcus neoformans. Revista Iberoamericana de Micologia 14:42-43, 1997. Ecology of Cryptococcus neoformans Revista Iberoamericana de Micologia 1997 42 43 14 Sorrel TC Ellis DH 33. Trilles L, Fernández-Torres B, Lazéra MS, Wanke B, Guarro J. In vitro Antifungal Susceptibility of Cryptococcus gattii. Journal of Clinical Microbiology 42: 4815-4817, 2004. In vitro Antifungal Susceptibility of Cryptococcus gattii Journal of Clinical Microbiology 2004 4815 4817 42 Trilles L Fernández-Torres B Lazéra MS Wanke B Guarro J