Gasto catastrófico com medicamentos no Brasil

RESUMO

OBJETIVO

Descrever a magnitude do gasto catastrófico em medicamentos no Brasil segundo região, tamanho das famílias e composição familiar em termos de moradores em situação de dependência.

MÉTODOS

Utilizados dados de inquérito domiciliar nacional, de base populacional, com amostra probabilística, aplicado entre setembro de 2013 e fevereiro de 2014 em domicílios urbanos. O gasto catastrófico em medicamentos foi o principal desfecho de interesse. As prevalências e intervalos de confiança de 95% (IC95%) desses desfechos foram estratificados segundo classificação socioeconômica e calculadas de acordo com a região, o número de moradores dependentes da renda, a presença de crianças menores de cinco anos e de moradores em situação de dependência, por idade.

RESULTADOS

Em cerca de um de cada 17 domicílios (5,3%) foi relatado gasto catastrófico em saúde e, em 3,2%, os medicamentos foram reportados como um dos itens responsáveis por esta situação. Presença de três ou mais moradores (3,6%) e morador em situação de dependência jovem (3,6%) foram as situações com maior relato de gasto catastrófico em medicamentos. O Sudeste foi a região com menor prevalência de gasto catastrófico em medicamentos. As prevalências de domicílios com gasto catastrófico em saúde e medicamentos em relação ao total de domicílios apresentaram tendência regressiva para as classes econômicas.

CONCLUSÕES

O gasto catastrófico em saúde esteve presente em 5,3% e o gasto catastrófico em medicamentos, em 3,2% dos domicílios. Domicílios pluripessoais, presença de moradores em situação de dependência econômica e pertencimento à classe D ou E tiveram a maior proporção de gasto catastrófico em medicamentos. Ainda que o problema se mostre importante, permeado por aspectos de iniquidade, as políticas brasileiras parecem estar protegendo as famílias do gasto catastrófico em saúde e em medicamentos.

Preço de Medicamento; Gastos em Saúde; Características da Família; Fatores Socioeconômicos; Inquéritos Epidemiológicos

ABSTRACT

OBJECTIVE

To describe the magnitude of the expenditure on medicines in Brazil according to region, household size and composition in terms of residents in a situation of dependency.

METHODS

Population-based data from the national household survey were used, with probabilistic sample, applied between September 2013 and February 2014 in urban households. The expenditure on medicines was the main outcome of interest. The prevalence and confidence intervals (95%CI) of the outcomes were stratified according to socioeconomic classification and calculated according to the region, the number of residents dependent on income, the presence of children under five years and residents in a situation of dependency by age.

RESULTS

In about one of every 17 households (5.3%) catastrophic health expenditure was reported and, in 3.2%, the medicines were reported as one of the items responsible for this situation. The presence of three or more residents (3.6%) and resident in a situation of dependency (3.6%) were the ones that most reported expenditure on medicines. Southeast was the region with the lowest prevalence of expenditure on medicines. The prevalence of households with catastrophic health expenditure and on medicines in relation to the total of households showed a regressive tendency for economic classes.

CONCLUSIONS

Catastrophic health expenditure was present in 5.3%, and catastrophic expenditure on medicines in 3.2% of the households. Multi-person households, presence of residents in a situation of economic dependency and belonging to the class D or E had the highest proportion of catastrophic expenditure on medicines. Although the problem is important, permeated by aspects of iniquity, Brazilian policies seem to be protecting families from catastrophic expenditure on health and on medicine.

Drug Price; Health Expenditures; Family Characteristics; Socioeconomic Factors; Health Surveys

INTRODUÇÃO

Os medicamentos são insumos essenciais em saúde e determinantes no bom desfecho de um grande número de doenças e agravos à saúde, incluindo o aumento de sobrevida e alívio do sofrimento.

Muitos países enfrentam sérios problemas de acesso tanto a serviços de saúde quanto a medicamentos²³. No entanto, ambos indicadores costumam se mostrar elevados em muitos países, mesmo entre grupos vulneráveis, ainda que em maior magnitude nos grupos de mais alta renda²³. Wagner et al., revisando dados de 70 países, mostraram que entre 93,0% e 100% dos indivíduos relatam ter conseguido cuidado e de 72,0% a 83,0% conseguiram todos ou quase todos os medicamentos que buscaram nos últimos 12 meses²⁴. Estudo em quatro países da América Central encontrou acesso a medicamentos (buscou e obteve) de 79,1%¹.

O consumo de medicamentos é influenciado, entre outros aspectos, por falhas de mercado⁵. Uma delas, de especial relevância no presente estudo, é a inelasticidade da demanda ao preço²¹. Frente à necessidade de se usar medicamentos, mesmo que caros, os usuários são compelidos a se desfazer de bens ou recorrer à justiça para adquiri-los, de maneira a garantir a continuidade do tratamento e a mitigação de seu sofrimento.

Assim, um aspecto importante é compreender o impacto econômico desse acesso para famílias e indivíduos. Os gastos em saúde podem contribuir para o empobrecimento das pessoas²⁷, fato evidenciado também para o Brasil⁹. Quando ultrapassada a capacidade de pagar com sua renda, as pessoas se utilizam de empréstimos e economias, vendem bens, reduzem despesas essenciais, como a de alimentos ou educação²⁴, e todas essas medidas impactam negativamente na sua qualidade de vida.

O gasto catastrófico em saúde (GCSaúde) tem sido usado para expressar o ônus financeiro excessivo para as famílias. Pode ser medido de diversas formas, como pelo cálculo da proporção das despesas em saúde em relação à renda total do domicílio^4,25, pela medida da capacidade de pagar (affordability)²⁷ e pela presença de impactos deletérios nas despesas familiares¹⁴. Não foi encontrada na literatura uma definição operacional de gasto catastrófico em medicamentos (GCMedicamentos).

Wagner et al. encontraram medianas de 9,0% e 18,6% de domicílios em países de renda média-alta para GCSaúde, medido, respectivamente, (a) pelo gasto em saúde de 40,0% ou mais da renda familiar e (b) pela declaração de ter vendido bens ou solicitado empréstimos para despesas em saúde²⁴. Os autores observaram que entre 41,0% e 61,0%, respectivamente em domicílios de países de renda baixa e de renda alta, empregaram toda sua despesa em saúde com medicamentos²⁴. Knaul et al. referem 1,0% a 25,0% de domicílios em que se relatou GCSaúde em estudo que incluiu 12 países da América Latina¹³.

No Brasil, a provisão pública de medicamentos ocorre por diferentes mecanismos – provisão gratuita em unidades públicas de saúde ou provisão gratuita ou por copagamento pelo Programa Farmácia Popular. A despeito disso, os gastos com medicamentos são os principais responsáveis pelo gasto em saúde, ficando em torno de 45,0% da despesa em saúde das famílias e onerando, sobretudo, os mais pobres^3,12.

O presente estudo visou a descrever, com base em dados de inquérito domiciliar nacional, a magnitude do GCMedicamentos no Brasil segundo região do País, tamanho das famílias e composição familiar em termos de moradores em situação de dependência.

MÉTODOS

O presente artigo utiliza dados do inquérito domiciliar realizado como parte da Pesquisa Nacional de Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos (PNAUM), que também contou com um componente aplicado em serviços de atenção primária em saúde. O componente do inquérito consistiu em um estudo transversal, de base populacional, aplicado em domicílios permanentes de áreas urbanas de todo o Brasil. Foram incluídos 20.404 domicílios e entrevistadas 41.433 pessoas, representando os 171 milhões de residentes em áreas urbanas do Brasil. O questionário de entrevista face a face, especificamente construído pela equipe de pesquisadores, foi aplicado por meio de dispositivo eletrônico (tablet), de setembro de 2013 a fevereiro de 2014. Continha 11 blocos de perguntas: informações gerais do entrevistado; doenças crônicas (não transmissíveis); detalhamento dos medicamentos de uso contínuo; uso de serviços de saúde; doenças agudas; detalhamento dos medicamentos de uso eventual; contraceptivos; serviços de farmácia; comportamentos que podem afetar o uso de medicamentos; bulas e embalagens; estilo de vida; plano de saúde; e informações do domicílio. O presente artigo utiliza dados do último bloco (informações do domicílio). Detalhes sobre o método podem ser encontrados em outro artigo¹⁶.

Os desfechos de interesse foram GCMedicamentos (desfecho primário) e GCSaúde (desfecho secundário). GCSaúde foi considerado existente sempre que a pergunta “Deixou de comprar algo para pagar gastos com problemas de saúde?” obteve reposta afirmativa e GCMedicamentos, sempre que os remédios foram referidos como um dos itens responsáveis pelos gastos com problema de saúde. A opção por tais medidas deveu-se ao questionário não contemplar perguntas de despesas financeiras.

As prevalências e intervalos de confiança de 95% (IC95%) de GCSaúde e GCMedicamentos, ambas tendo como denominador o total de domicílios válidos, foram estratificadas segundo o Critério Classificação Econômica Brasil desenvolvido pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (CCEB 2013/ABEP)^a em “A/B”, “C”, “D/E”, e calculadas de acordo com a região do País; número de moradores dependentes da renda (1; 2; 3 ou mais); presença de crianças menores de cinco anos; e presença de moradores em situação de dependência por idade (menores de 15 anos [faixa de dependência jovem] e pessoas com 65 anos ou mais [faixa de dependência idosa]). Sempre que o coeficiente de variação foi maior que 30,0%, foi sinalizada cautela na interpretação dos dados. Foram também apresentadas as formas de lidar com o GCSaúde segundo a classificação ABEP, aplicando-se o teste Qui-quadrado de Pearson para avaliação da significância estatística das diferenças entre os grupos, considerando nível de significância de 5%. Todos os cálculos foram realizados sobre o banco ponderado pós-estratificação para garantir representatividade nacional, sendo feita extrapolação para 171 milhões de habitantes de áreas urbanas. Os dados foram analisados com o pacote estatístico SPSS (Inc. Released 2009. PASW Statistics for Windows, Version 18.0. Chicago: SPSS Inc).

O projeto foi aprovado pelo Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) (Parecer 398.131, de 16/9/2013) e todas as entrevistas foram realizadas após leitura do termo de consentimento e sua assinatura por parte do entrevistado ou seu responsável, no caso de menores de idade ou de incapazes de responder seu próprio questionário.

RESULTADOS

Do total dos 20.404 domicílios visitados, houve perda de 909 domicílios por falta de resposta para GCSaúde e de três por informação insuficiente para construção da variável de classificação socioeconômica ABEP. Com isso, 19.492 domicílios foram estudados quanto aos desfechos de interesse. Desses, a maioria pertencia à classe C (57,3%) e residia na região Sudeste (45,1%). Os domicílios tinham em média 3,1 moradores, a maioria (68,2%) com três ou mais e a minoria (11,6%) com um morador. Cerca de 1/4 dos domicílios tinha crianças menores de cinco anos, cerca de metade tinha moradores em situação de dependência por idade na faixa de dependência jovem (abaixo de 15 anos) e 20,4% na faixa de dependência idosa (acima de 65 anos). A maioria (66,7%) dos domicílios tinha algum morador em situação de dependência quando considerados ambos os limites de faixa etária (Tabela 1).

Tabela 1
Distribuição de domicílios estratificados por classe econômica segundo região do País, número de moradores e presença de crianças e de moradores em situação de dependência por idade. PNAUM, Brasil, 2014.

Variável	Proporção de domicíliosa,b
	A/B		C		D/E		Total
	%	IC95%	%	IC95%	%	IC95%	%	IC95%
Região
Norte	4,8	3,5–6,7	7,8	6,1–9,9	9,2	7,0–12,1	7,4	5,9–9,4
Nordeste	10,3	7,7–13,8	24,3	20,0–29,1	44,4	37,5–51,6	25,3	21,0–30,1
Sudeste	57,6	50,9–64,0	44,5	38,6–50,4	33,3	26,7–40,7	45,1	39,4–51,0
Sul	18,2	14,4–22,8	14,8	11,9–18,4	6,7	5,0–9,0	13,9	11,2–17,1
Centro-Oeste	9,0	6,8–11,9	8,7	6,8–10,9	6,3	4,7–8,3	8,3	6,5–10,4
Número de moradores
1	6,7	5,2–8,4	11,5	10,2–13,0	17,1	15,2–19,2	11,6	10,5–12,7
2	20,0	17,5–22,7	19,6	18,4–20,8	22,4	20,4–24,5	20,2	19,2–21,3
≥ 3	73,3	70,0–76,5	68,9	66,9–70,9	60,5	57,5–63,4	68,2	66,5–69,9
Situação de dependência por idadec
Presença de menor de 5 anos	10,6	4,9–21,3	28,3	26,5–30,2	30,6	28,0–33,3	27,2	25,7–28,8
Presença de menor de 15 anos	46,8	43,8–49,9	52,5	50,4–54,5	51,8	48,8–54,7	51,1	49,2–52,9
Presença de maior ou igual a 65 anos	19,9	17,9–22,0	19,9	18,5–21,5	22,3	20,1–24,6	20,4	19,2–21,7
Presença de menor de 15 anos ou maior ou igual a 65 anos	61,8	59,0–64,6	67,7	66,1–69,3	69,1	66,4–71,6	66,7	65,3–68,0
Total	22,3	20,4–24,4	57,3	55,8–58,9	20,3	18,6–22,2	100	-

• ^a Os percentuais apresentados foram ponderados pelos pesos amostrais.
• ^b Variável Classificação Econômica Brasil desenvolvida pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (CCEB 2013/ABEP). Disponível em: http://www.abep.org
• ^c Os percentuais correspondem à situação dicotômica, no caso, ausência de morador na condição correspondente.

Em cerca de um de cada 17 domicílios (5,3%) foi relatado GCSaúde, e em 3,2% os medicamentos foram reportados como um dos itens responsáveis por esta situação (valor não apresentado em tabela). O Sudeste apresentou a menor prevalência de domicílios com GCSaúde (3,2%) (Tabela 2).

Tabela 2
Prevalência de domicílios com gasto catastrófico em saúde estratificados por classe econômica, segundo região do País, número de moradores e presença de crianças e de moradores em situação de dependência por idade. PNAUM, Brasil, 2014.

Variável	Prevalência de domicílios em que foi declarado gasto catastrófico em saúdea,b
	A/B (n = 137)		C (n = 727)		D/E (n = 288)		Geral (n = 1.152)
	%	IC95%	%	IC95%	%	IC95%	%	IC95%
Região		p < 0,001		p = 0,001		p = 0,072		p < 0,001
Norte	3,2	1,7–5,8c	6,8	5,0–9,2	6,7	4,4–10,2	6,2	4,8–8,1
Nordeste	6,9	3,5–13,1c	7,8	5,9–10,0	8,3	6,3–10,9	7,9	6,3–9,8
Sudeste	1,5	0,8–2,7c	3,8	2,6–5,5	4,2	2,2–7,6c	3,2	2,4–4,2
Sul	3,3	2,3–4,6	7,3	5,9–9,0	6,7	4,0–11,0	6,1	5,0–7,3
Centro-Oeste	3,5	2,2–5,4	6,7	5,4–8,2	8,8	5,2–14,4	6,2	5,1–7,5
Número de moradores		p = 0,016		p < 0,001		p = 0,002		p < 0,001
1	0,8	0,3–1,9c	2,6	1,8–3,7	2,8	1,7–4,5	2,4	1,8–3,2
2	1,7	1,0–2,9	5,3	4,2–6,7	6,9	4,7–9,8	4,9	4,0–5,9
≥ 3	3,0	2,2–4,2	6,4	5,3–7,7	7,8	6,0–9,9	5,8	5,0–6,8
Situação de dependência por idade
Menor de 5 anos		p = 0,006		p = 0,749		p = 0,178		p = 0,372
Presença	1,4	0,8–2,3	6,0	4,5–8,0	8,2	5,6–11,8	5,7	4,5–7,1
Ausência	3,0	2,1–4,1	5,7	4,9–6,6	6,1	4,7–7,8	5,1	4,5–5,8
Menor de 15 anos		p = 0,064		p = 0,051		p = 0,015		p = 0,001
Presença	3,4	2,1–5,3	6,4	5,2–7,9	8,1	6,2–10,5	6,1	5,2–7,3
Ausência	2,0	1,4–2,8	5,0	4,3–5,9	5,2	4,0–6,9	4,3	3,8–5,0
Maior ou igual a 65 anos		p = 0,121		p = 0,408		p = 0,323		p = 0,628
Presença	3,7	2,5–5,4	5,3	4,4–6,4	5,7	4,1–7,9	5,1	4,3–5,9
Ausência	2,4	1,6–3,5	5,9	4,9–7,0	7,0	5,5–8,9	5,3	4,6–6,2
Menor de 15 anos ou maior ou igual a 65 anos		p = 0,002		p = 0,325		p = 0,255		p = 0,010
Presença	3,4	2,4–4,8	6,0	5,0–7,2	7,2	5,6–9,1	5,7	4,9–6,6
Ausência	1,4	0,9–2,2	5,3	4,4–6,4	5,7	4,0–8,0	3,7	5,2–8,7c
Geral	2,6	1,9–2,2	5,8	5,0–6,7	6,7	5,4–8,3	5,3	4,6–6,0

• ^a Os percentuais apresentados foram ponderados pelos pesos amostrais.
• ^b Variável Classificação Econômica Brasil desenvolvida pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (CCEB 2013/ABEP). Disponível em: http://www.abep.org
• ^c Recomenda-se cautela na interpretação dos dados.

Em relação ao número de moradores, a maior prevalência de GCSaúde foi entre os domicílios com três ou mais (5,8%), com diferenças significativas em todas as classes econômicas (Tabela 2).

Quanto à presença de moradores em situação de dependência econômica, foi observada maior prevalência de GCSaúde, estatisticamente significativa, quando havia moradores na faixa de dependência jovem (Tabela 2).

A prevalência de GCMedicamentos se comportou de forma bastante similar ao de saúde, com menor prevalência no Sudeste (1,7%), sobretudo na classe A/B (0,9%) (Tabela 3). Quando considerado o número de moradores, a prevalência quando havia dois ou mais foi quase o dobro daquela quando havia apenas um morador, padrão que se repetiu para as classes econômicas C e D/E. O GCMedicamentos foi maior na presença de dependência jovem (3,6%) (Tabela 3).

Tabela 3
Prevalência de domicílios com gasto catastrófico em medicamentos estratificados por classe econômica, segundo região do País, número de moradores e presença de crianças e de moradores em situação de dependência por idade. PNAUM, Brasil, 2014.

Variável	Prevalência de domicílios em que foi declarado gasto catastrófico em medicamentosa,b
	A/B (n = 80)		C (n = 466)		D/E (n = 194)		Geral (n = 740)
	%	IC95%	%	IC95%	%	IC95%	%	IC95%
Região		p = 0,000		p = 0,000		p = 0,135		p = 0,000
Norte	2,2	1,0–5,1c	4,5	3,2–6,3	5,1	3,1–8,4	4,3	3,2–5,9
Nordeste	5,2	2,2–12,1c	5,5	4,2–7,1	5,6	4,1–7,6	5,5	4,3–7,0
Sudeste	0,9	0,4–2,1c	1,8	1,2–2,5	3,0	1,5–5,9c	1,7	1,3–2,3
Sul	2,1	1,4–3,1	3,9	2,9–5,3	5,4	3,0–9,7c	3,5	2,7–4,5
Centro-Oeste	1,5	0,9–2,5	3,7	2,8–4,8	4,6	2,3–9,2c	3,3	2,6–4,2
Número de moradores		p = 0,010		p < 0,001		p = 0,007		p < 0,001
1	0,4	0,1–1,5c	1,6	1,0–2,5	2,0	1,1–3,6	1,6	1,1–2,2
2	0,7	1,4–30,5c	3,2	2,5–4,2	5,1	3,2–7,9	3,1	2,4–3,9
≥ 3	2,1	1,3–3,2	3,7	3,0–4,5	5,2	3,8–6,9	3,6	3,0–4,2
Situação de dependência por idade
Menor de 5 anos		p = 0,034		p = 0,088		p = 0,194		p = 0,337
Presença	0,8	0,4–1,7	2,8	2,1–3,7	6,2	4,2–9,0	3,2	2,6–4,1
Ausência	1,9	1,2–3,0	3,6	3,0–4,3	3,9	2,9–5,3	3,2	2,7–3,8
Menor de 15 anos		p = 0,026		p = 0,008		p = 0,041		p < 0,001
Presença	2,5	1,4–4,3	3,4	2,7–4,2	5,5	4,1–7,4	3,6	3,0–4,4
Ausência	1,0	0,6–1,6	3,3	2,7–4,0	3,7	2,6–5,2	2,8	2,4–3,3
Maior ou igual a 65 anos		p = 0,179		p = 0,429		p = 0,346		p = 0,879
Presença	2,1	1,2–3,5	3,4	2,7–4,2	3,5	2,2–5,4	3,1	2,5–3,8
Ausência	1,6	0,9–2,7	3,4	2,8–4,0	4,9	3,8–6,5	3,3	2,8–3,9
Menor de 15 anos ou maior ou igual a 65 anos		p < 0,001		p = 0,097		p = 0,294		p = 0,010
Presença	2,4	1,5–3,8	3,3	2,7–4,0	4,8	3,6–6,3	3,4	2,9–4,0
Ausência	0,5	0,3–1,0	3,5	2,8–4,4	4,3	2,8–6,5	2,9	2,4–3,6
Geral	1,7	1,1–2,5	3,4	2,9–3,9	4,6	3,6–5,9	3,2	2,8–3,8

• ^a As porcentagens apresentadas foram ponderadas pelos pesos amostrais.
• ^b Variável Classificação Econômica Brasil desenvolvida pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (CCEB 2013/ABEP). Disponível em: http://www.abep.org
• ^c Recomenda-se cautela na interpretação dos dados.

Deixar de pagar as contas foi a principal estratégia de lidar com o GCSaúde mais relatada. Fazer economia foi a estratégia cuja utilização pelas diferentes classes ABEP teve diferença estatisticamente significativa (p < 0,05) (Tabela 4).

Tabela 4
Forma declarada para lidar com o gasto catastrófico em saúde. PNAUM, Brasil, 2014.

Forma de lidar com o gastoc	Forma declarada para lidar com o gasto catastrófico em saúdea,b
	Total		A/B		C		D/E		p
	%	IC95%	%	IC95%	%	IC95%	%	IC95%
Deixou de pagar as contas	36,0	30,4–42,1	30,1	16,6–48,2	33,1	27,1–39,6	45,8	35,4–56,5	0,082
Fez empréstimo em instituições financeiras	30,0	25,4–35,0	36,7	24,7–50,6	30,8	25,2–37,1	25,0	17,8–33,9	0,274
Fez empréstimo com amigos ou familiares	19,5	15,5–24,4	11,3	6,8–18,3	20,2	15,1–26,6	21,3	13,7–31,7	0,273
Vendeu algum bem	15,4	11,7–20,0	19,9	9,9–36,1d	14,1	9,6–20,3	16,5	10,6–24,8	0,626
Deixou de comprar alimento	13,5	10,8–16,7	6,9	3,3–13,7d	12,7	9,8–16,4	18,2	12,0–26,5	0,052
Fez economia	2,8	1,8–4,2	1,9	0,7–5,1d	3,9	2,4–6,2	0,5	0,2–1,6d	0,001
Outros	0,5	0,2–1,8d	1,7	0,4–7,1d	0,5	0,1–1,7d	0,2	0–1,6d	0,053

• ^a Os percentuais apresentados foram ponderados pelos pesos amostrais.
• ^b Variável Classificação Econômica Brasil desenvolvido pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (CCEB 2013/ABEP). Disponível em: http://www.abep.org
• ^c Opções não excludentes, os respondentes podiam indicar quantas se aplicassem.
• ^d Recomenda-se cautela na interpretação dos dados.

DISCUSSÃO

A prevalência de GCMedicamentos acompanhou a mesma distribuição do GCSaúde quanto à região do País, presença de três ou mais de moradores e presença de morador em situação de dependência econômica. As situações com maior relato de gasto catastrófico foram presença de três ou mais moradores e, sobretudo, a presença de morador em situação de dependência menor de 15 anos.

Deixar de comprar alimentos ou de pagar contas e fazer economia foram as estratégias com maiores diferenças entre as classes econômicas, ainda que a última deva ser interpretada com cautela pela baixa frequência geral de relatos. Deixar de pagar contas apresentou maior carga nas classes C e D/E, enquanto fazer empréstimo em instituições financeiras, na classe A/B.

Este estudo foi realizado com dados de inquérito nacional, o primeiro específico para acesso e utilização de medicamentos com abrangência nacional, representativo das grandes regiões do País, tendo sido incluídos domicílios localizados em área urbana.

Encontramos valores convergentes à média de 3,3 moradores por domicílio e de 10,8 domicílios unipessoais relatados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) no censo de 2010^b. Diferentemente dos dados do censo, que mostraram declínio no número de moradores com aumento da renda nos domicílios com rendimento, encontramos maior proporção de domicílios unipessoais na classe econômica D/E. Camarano¹⁰ sinaliza para o aumento da proporção de idosos vivendo sozinhos, sobretudo as mulheres.

A razão de dependência expressa a relação entre a população que não tem condições formais de contribuir economicamente com o sustento (menores de 15 anos e aqueles com idade igual ou maior a 65 anos) em relação à população em idade economicamente ativa. A situação de dependência econômica costuma estar vinculada à dependência de cuidados, pois tanto crianças quanto idosos descapacitados requerem apoio para a realização de suas atividades básicas¹⁸. Esse cuidado demandará, entre outras coisas, recursos econômicos adicionais de seus responsáveis para o custeio da infraestrutura requerida. O gasto catastrófico, tanto em saúde quanto em medicamentos, em todas as classes socioeconômicas, foi maior nas famílias mais numerosas, sobretudo quando havia moradores em situação de dependência econômica jovem.

O nível aqui relatado de GCSaúde foi menor que o de países de todos os grupos de renda (classificação do Banco Mundial) em estudo em que a variável foi medida de maneira semelhante²⁴ e que encontrou medianas de 44,1%; 29,8%; 18,6%; e 13,4% de domicílios com relato de GCSaúde, respectivamente, para países de baixa, média-baixa, média-alta e alta renda. O mesmo estudo mostrou que o GCSaúde foi inversamente proporcional ao funcionamento adequado dos serviços de saúde e do acesso provido pelos governos. No Brasil, observa-se altas taxas de acesso a serviços de saúde, sendo a proporção dos que precisaram e não procuraram (16,8%) maior do que os que procuraram e não conseguiram ser atendidos (2,5%)^c. Isso indica que, de forma geral, as pessoas conseguem superar as barreiras de acesso e obter cuidado, ainda que não necessariamente de forma oportuna.

As proporções de gasto catastrófico em saúde e em medicamentos encontradas são convergentes com outras medidas nacionais. Estudo com os dados da Pesquisa Nacional de Orçamentos Familiares de 2002/2003², que mediu o GCSaúde com base na proporção do consumo e da renda familiar, já indicava níveis menores do que outros estudos internacionais. Outro estudo nacional¹², utilizando dados de duas Pesquisas de Orçamentos Familiares (POF) consecutivas (2002/2003 e 2008), encontrou que analgésicos, antigripais e anti-hipertensivos foram os grupos terapêuticos que tiveram a maior participação no gasto das famílias que gastaram com medicamentos. O primeiro e o terceiro são, no momento da realização do estudo, contemplados tanto no fornecimento público de medicamentos nas unidades de saúde quanto na Farmácia Popular, neste último também gratuitamente. É razoável supor que o baixo nível de gasto catastrófico que encontramos tanto para saúde quanto para medicamentos seja resultado das políticas públicas de ampliação do acesso a medicamentos, apesar dos muitos problemas ainda existentes na assistência farmacêutica^15,20. Estudo domiciliar realizado no Rio Grande do Sul corrobora o potencial papel protetor da provisão gratuita quanto a despesas com medicamentos, sobretudo nos grupos mais pobres⁶.

No caso dos medicamentos, os estudos têm, em geral, encontrado altas taxas de acesso¹⁹, mas enquanto a maior parte do cuidado em saúde é obtido no Sistema Único de Saúde²², a maior parte dos medicamentos é obtida no setor privado^8,17. Os medicamentos representam alta proporção da despesa em saúde e, convergentemente, neste estudo estiveram presentes na maior parte das situações de GCSaúde, com maior carga de gasto catastrófico entre os mais pobres, padrão observado em outros estudos^6,7.

Entre as regiões, o Sudeste apresentou a melhor situação, tanto para gasto em saúde quanto para gasto com medicamentos. Este achado é convergente com outros trabalhos, que em geral apontam para melhores resultados nesta região do País, assim como para a região Sul¹¹, que, entretanto, não teve o mesmo tipo de resultado em nosso estudo.

Como limitações, podemos destacar a opção, importante a outras análises, de localizar a pergunta chave para o gasto catastrófico no bloco de informações do domicílio. No entanto, isto resultou, no caso da abordagem aqui realizada, na impossibilidade da verificação de associação com aspectos verificados no nível individual, como doenças relatadas, cobertura por seguro de saúde ou uso de serviços de saúde. Pode ter acontecido, por exemplo, que em um domicílio em que houve relato de gasto catastrófico somente tenham sido amostrados indivíduos sadios, porém o gasto catastrófico tenha sido ocasionado por um indivíduo não sorteado para responder o questionário. As despesas preteridas em razão dos gastos em saúde, pergunta utilizada como principal filtro na análise, pode ter incluído itens supérfluos, juízo porém que é permeado por valores de difícil consenso. O estudo foi aplicado apenas em áreas urbanas, no entanto, esta tem sido predominante em concentração da população desde 1970, alcançando 84,4% em 2010^b. Todavia, não se pode desconsiderar que, ainda que pequena, existe uma parcela da população brasileira em áreas rurais e que estas apresentam, em geral, pior situação de saúde e menor uso de serviços de saúde^b,d. A perda de 912 domicílios (4,5%) pode ser considerada pequena, sendo improvável que tenha afetado de forma importante os achados. Finalmente, é importante sinalizar que foi usada uma medida indireta de gasto catastrófico, uma vez que não foram feitas perguntas diretas de despesas. Por outro lado, não existe definição formal para GCMedicamentos, de maneira que a medida usada neste estudo considerou seu impacto nas famílias, no sentido de precisar buscar recursos extras ou privar-se de outros bens para obter cuidado e medicamentos.

Os gastos catastróficos em saúde e em medicamentos estiveram presentes, respectivamente, em 5,3% e 3,2% dos domicílios brasileiros. Domicílios pluripessoais, presença de moradores em situação de dependência econômica e pertencimento à classe D/E tiveram a maior prevalência de domicílios com GCMedicamentos. Entre as regiões, o Sudeste apresentou a menor prevalência. Ainda que o problema seja importante, com relevantes aspectos de iniquidade presentes, as políticas brasileiras parecem estar protegendo as famílias dos gastos catastróficos em saúde e em medicamentos, pois as prevalências encontradas no estudo são inferiores às verificadas em outros países.

Agradecimentos

Ao Ministério da Saúde, pela encomenda, financiamento e apoio técnico para a realização da Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos e, em especial, à equipe que trabalhou na coleta de dados, representada pela Profa. Dra. Alexandra Crispim Boing, e à equipe de suporte estatístico do projeto, nos nomes de Amanda Ramalho Silva, Andréia Turmina Fontanella e Luciano S. P. Guimarães.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Dez 2016

Histórico

• Recebido
  5 Fev 2015
• Aceito
  9 Ago 2016