Fatores de risco para infecção pelo HIV em pacientes com o vírus da hepatite C

Resumos

OBJECTIVE: Human immunodeficiency virus and hepatitis C virus share the same routes of transmission. Currently, there is a high frequency of co-infection worldwide, especially among users of injectable drugs and in subjects with history of blood transfusions. The aim of the present study was to evaluate risk factors associated to human immunodeficiency virus infection in patients infected with hepatitis C virus. METHODS: We carried out an epidemiological case-control study, including 118 patients (cases) infected by both viruses and 233 patients (controls) infected only by the hepatitis C virus. Between January 1999 and November 2001, patients responded to a questionnaire assessing sociodemographic and professional characteristics, and major risk factors for virus infection. After description and initial comparison, variables were evaluated by univariate analysis and then by multivariate logistic regression for variables selected through the maximum likelihood test. RESULTS: Co-infection was associated with female sex (OR=2.89; 95% CI: 1.16-7.08), being divorced/widow (OR=3.91; 95% CI: 1.34-11.35), past or current use of illegal drugs (OR=3.96; 95% CI: 1.55-10.13) and to the habit of sharing pipes or needles (OR=10.28; 95% CI: 4.00-6.42). CONCLUSIONS: Among patients infected with hepatitis C virus, female sex is a risk factor for HIV infection after adjustment for the habit of sharing pipes and needles. Being divorced/widow, use of illegal drugs, and the habit of sharing pipes and syringes were associated to co-infection.

Risk factors; Acquired immunodeficiency syndrome; Acquired immunodeficiency syndrome; Hepatitis C; Hepatitis C; Case-control studies; Questionnaires; Socioeconomic factors; Sexual behavior

ARTIGOS ORIGINAIS

Fatores de risco para infecção pelo HIV em pacientes com o vírus da hepatite C

Anita Campos Mendonça Silva; Antônio Alci Barone

Divisão de Clínica de Moléstias Infecciosas. Faculdade de Medicina. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Os vírus da imunodeficiência humana e o vírus da hepatite C apresentam fatores de transmissão em comum. Atualmente, há alta freqüência da co-infecção, principalmente em indivíduos usuários de drogas injetáveis e com história de transfusões. O objetivo do estudo foi avaliar os fatores de risco para infecção pelo HIV em pacientes infectados pelo vírus da hepatite C.

MÉTODOS: Trata-se de estudo epidemiológico do tipo caso-controle, realizado com 118 pacientes (casos) infectados pelos vírus HIV e vírus da hepatite C e 233 pacientes (controles) infectados somente pelo vírus da hepatite C. Entre janeiro de 1999 a novembro de 2001, os pacientes foram submetidos a questionário sobre características sociodemográficas, profissionais, e principais fatores de risco para infecção pelos vírus. Após descritas e comparadas, as variáveis foram submetidas à análise univariada, e em seguida à análise de regressão logística para variáveis selecionadas pelo teste da razão da máxima verossimilhança.

RESULTADOS: A co-infecção está associada ao sexo feminino (OR=2,89; IC 95%: 1,16-7,08), aos estados civis separado/viúvo (OR=3,91; IC 95%: 1,34-11,35), ao uso pregresso ou atual de drogas ilícitas (OR=3,96; IC 95%: 1,55-0,13) e ao hábito de compartilhar canudos ou seringas (OR=10,28; IC 95%: 4,00-6,42).

CONCLUSÕES: Em pacientes infectados pelo vírus da hepatite C, o sexo feminino é fator de risco para a infecção pelo HIV quando ajustado à variável compartilhar canudos ou seringas. Os estados civis separado/viúvo, uso de drogas ilícitas e hábito de compartilhar canudos ou seringas são, também, fatores associados ao risco para esta co-infecção.

Descritores: Fatores de risco. Síndrome de imunodeficiência adquirida, epidemiologia. Síndrome de imunodeficiência adquirida, transmissão. Hepatite C, epidemiologia. Hepatite C, transmissão. Estudos de casos e controles. Questionários. Fatores socioeconômicos. Comportamento sexual.

INTRODUÇÃO

Os vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), agente etiológico da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (Aids), e da Hepatite C (VHC) compartilham os mesmos mecanismos de transmissão (parenteral, sexual e vertical). Essa semelhança epidemiológica explica a alta freqüência da co-infecção pelos dois vírus, sendo mais comum em pacientes com história de uso de drogas injetáveis e transfusões.^2,14 A prevalência é variável de acordo com os fatores de risco da população estudada.^6,8,13,10 Estudo⁵ de 1996, realizado com 1.457 pacientes infectados pelo HIV, mostrou que 17,7% deles estavam infectados pelo VHC, e dentre esses, 16,3% referiam como fator de risco apenas serem parceiros sexuais de pacientes HIV positivos, com nenhum outro fator de risco para a transmissão dos VHC e HIV.

A mortalidade e a morbidade dos pacientes com infecção pelo HIV está em declínio contínuo, resultado da terapia antiretroviral efetiva (HAART) e profilaxia das doenças oportunistas. Assim, a sobrevida dos pacientes sem a progressão para a Aids é cada vez mais prolongada. No entanto, a morbidade e a mortalidade pela co-infecção com o VHC estão aumentando nessa população. A importância da co-infecção se torna relevante quando sua prevalência e seu impacto na morbidade e mortalidade são considerados.

A co-infecção HIV/VHC é ainda marcada pelo impacto do HIV no curso natural da infecção pelo VHC e vice-versa. O HIV determina uma progressão mais rápida da doença hepática em indivíduos infectados pelo VHC, aumentando o risco de cirrose, assim como também a maiores taxas de viremia pelo VHC. O VHC tem importante papel no manejo da infecção pelo HIV, aumentando o risco de toxicidade hepática causada pelas drogas antiretrovirais. Estudos recentes^3,9,11 mostram ainda que o VHC acelera a progressão da doença pelo HIV e pode retardar a reconstituição imunológica dos indivíduos infectados pelo HIV após o uso da HAART. Portanto, de acordo com o United States Public Health Service¹² (USPHS) e a Infectious Diseases Society of America¹² (IDSA), a hepatite C é considerada uma doença oportunista nas pessoas infectadas pelo HIV. Isso devido à sua incidência aumentada nessa população de pacientes e também pelo seu curso natural acelerado na co-infecção.

O objetivo do presente trabalho foi estudar os fatores de risco associados à infecção pelo HIV em pacientes infectados pelo VHC.

MÉTODOS

O estudo realizado é epidemiológico do tipo caso-controle. Foram incluídos 351 pacientes, sendo 118 no grupo caso e 233 no grupo controle.

Definiu-se como grupo caso pacientes co-infectados pelos vírus HIV e VHC, acompanhados em ambulatório especializado de hospital universitário. Os pacientes elegíveis para esse grupo apresentavam dois exames sorológicos positivos para anticorpos anti-HIV pelo método ELISA, confirmados por um exame positivo pelo método Western-Blot, assim como um exame sorológico positivo para anticorpos anti-VHC pelo método ELISA (segunda ou terceira geração).

O grupo controle foi definido como pacientes infectados pelo VHC, acompanhados em outro ambulatório especializado em hepatites. Os pacientes elegíveis para esse grupo apresentavam um exame sorológico positivo para anticorpos anti-VHC pelo método ELISA (segunda ou terceira geração) e um exame sorológico negativo para anticorpos anti-HIV pelo método ELISA.

Nenhum dos pacientes incluídos nos dois grupos tinha marcadores sorológicos de infecção atual pelo vírus da hepatite B.

Os pacientes dos dois grupos foram selecionados indistintamente, entre os pacientes regularmente atendidos e convidados a participar do estudo, no período de janeiro de 1999 a novembro de 2001. Os dois grupos de pacientes foram submetidos a um questionário a respeito dos fatores de risco para a co-infecção pelos HIV/VHC, após esclarecimento verbal dos objetivos do estudo e assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido.

Para o cálculo do tamanho da amostra, foram considerados os seguintes parâmetros: nível de confiança de 0,95, poder do teste de 0,80, prevalência da transmissão sexual do VHC da ordem de 5%¹⁰ e Odds Ratio (OR) de 3,5. Esses parâmetros levaram ao tamanho amostral de 116 pacientes no grupo caso e 232 pacientes no grupo controle. A amostra final incluiu 118 pacientes no grupo caso e 233 pacientes no grupo controle. O banco de dados foi digitado no programa Epi-Info 6.04b.

As variáveis analisadas foram: sociodemográficas (sexo, escolaridade, idade, estado civil e renda); atividade profissional (ocupação, se manipula sangue na atividade profissional); comportamento sexual (hetero ou homossexual, idade ao início da vida sexual, número de parceiros sexuais na vida, prática de sexo anal e oral); situação dos parceiros sexuais (HIV+, parceiro recebeu transfusão de sangue); co-habitação com indivíduos infectados pelo HIV; uso de drogas ilícitas (uso atual ou passado de drogas, consumo de maconha, drogas inalantes, crack, se compartilhou canudos ou seringas); consumo de bebida alcoólica; transfusão; hospitalização; cirurgias; acupuntura; tatuagens, piercings.

Após descrição e comparação das variáveis de acordo com o grupo, foi realizada análise univariada para estimativa do OR bruto, seguida da análise de regressão logística. As variáveis ajustadas no modelo foram selecionadas pelo teste da razão da máxima verossimilhança. No modelo final foram ajustadas todas as variáveis com valor de p£0,10. A estratégia de modelagem foi do tipo backward, em ordem crescente de importância. O ajuste do modelo foi avaliado pelo goodness of fit test.⁴ O nível de significância do risco foi avaliado pelo valor do p<0,05), no teste de Wald, e a precisão, pelo intervalo de confiança de 95%, calculados para cada categoria das variáveis presentes no modelo.

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPEesq) da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta a descrição das variáveis sociodemográficas por grupo e os resultados da análise univariada e do OR bruto.

A maioria dos pacientes estudados era da raça branca, procedente do Estado de São Paulo e não houve diferença estatística significante em relação à renda mensal entre os grupos.

Em relação à ocupação, a análise univariada revelou que a maioria dos pacientes co-infectados se encontra na categoria aposentado/afastado, enquanto a maioria dos pacientes infectados pelo VHC está na categoria de trabalhadores não qualificados, porém sem significado estatístico (p>0,10). Quanto à manipulação de sangue na atividade profissional, esta variável mostrou-se como fator protetor para a co-infecção na análise univariada (p<0,10), mas não foi confirmado na análise multivariada. Também possuir tatuagem mostrou-se como fator de risco associado à co-infecção na análise univariada, porém não se confirmou na análise multivariada. Cirurgias, hospitalização, acupuntura e body piercing não se mostraram associados à infecção pelo HIV em pacientes infectados pelo HIV (p>0,10).

Com relação à co-habitação com indivíduos infectados pelo HIV, não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos. Em relação ao consumo de bebidas alcóolicas, beber moderadamente ou muito, são fatores associados à co-infecção de acordo com a análise univariada, porém não foi confirmado na análise multivariada.

Os resultados relativos ao comportamento sexual, com análise univariada e OR estimado estão na Tabela 2 e a situação dos parceiros sexuais, na Tabela 3.

Com relação ao comportamento sexual, mostraram-se relacionados como fatores de risco para a infecção pelo HIV em pacientes com VHC: o início da vida sexual aos 15 ou 16 anos e antes dos 15 anos foi fator de risco para a infecção pelo HIV em pacientes infectados pelo VHC; ter tido 4 a 11 parceiros sexuais, ou mais que 11, na vida; ser homem homossexual; relato da prática de sexo anal, oral e o fato de ter tido pelo menos uma DST na vida. Porém, nenhum desses fatores foram estatisticamente significantes no modelo de regressão logística e análise multivariada.

Com relação à situação dos parceiros sexuais, de acordo com a análise univariada, ter tido um parceiro sexual infectado pelo HIV ou desconhecer o status sorológico do parceiro sexual para a infecção pelo HIV e desconhecer se o parceiro sexual já havia recebido transfusão de sangue eram fatores de risco para a co-infecção. Mas esses fatores também não se confirmaram na análise multivariada.

Com relação à transfusão de sangue recebida pelos pacientes do estudo, a análise univariada mostrou um OR=0,49 e IC 95%: 0,32-0,76 (p=0,001).

Na Tabela 4 são apresentados os resultados das análises univariadas e OR estimados das variáveis do uso de drogas ilícitas.

Os resultados do modelo de regressão logística com os respectivos OR ajustados para as variáveis selecionadas estão apresentados na Tabela 5. Nela, observa-se que o uso pregresso ou atual de drogas ilícitas (OR=3,96; IC 95%: 1,55-10,13) e o hábito de compartilhar seringas ou canudos (OR=10,28; IC 95%: 4,00-26,42) foram fatores de risco independentemente associados à infecção pelo HIV em pacientes infectados pelo VHC.

DISCUSSÃO

A importância de se estudar os fatores de risco envolvidos na co-infecção HIV/VHC é porque a progressão da hepatite C é, muitas vezes, mais acelerada quando associada à infecção pelo HIV. Esta progressão, que, geralmente, leva de 30 anos ou mais em indivíduos monoinfectados, pode se desenvolver na metade do tempo em indivíduos infectados pelo HIV. Da mesma forma, as principais causas de óbito em pacientes com infecção pelo HIV controlada pela HAART, são a insuficiência hepática e/ou o hepatocarcinoma causados pela co-infecção pelo VHC¹¹ nos países desenvolvidos.

Em relação às características sociodemográficas dos pacientes, ser do sexo feminino é um fator de risco independentemente associado à infecção pelo HIV em pacientes infectados pelo VHC (OR=2,89; IC 95%: 1,16-7,08). Os principais mecanismos de transmissão do HIV em mulheres são a relação heterossexual e o uso de drogas injetáveis. Porém, no presente estudo, o uso de drogas ilícitas e o hábito de compartilhar canudos e seringas são características relacionadas aos pacientes do sexo masculino. Assim, supõe-se que o risco de infecção pelo HIV nas mulheres esteja relacionado ao comportamento de seus parceiros sexuais. Mais de dois terços dos casos de Aids relatados em mulheres que inicialmente não tinham fator de risco conhecido, posteriormente foram re-classificados como de transmissão heterossexual; e apenas um quarto deles foi atribuído ao uso direto de drogas injetáveis.

A análise univariada mostrou maior risco de infecção pelo HIV em pacientes infectados pelo VHC: nas faixas etárias entre 30 e 39 anos e 40 e 49 anos, que tinham cursado a escola apenas até o primeiro grau, com estado civil solteiro ou separado/viúvo. Entretanto, essas variáveis não se confirmaram na análise multivariada, com exceção do estado civil separado/viúvo (OR=3,91; IC 95%: 1,34-11,35), que permaneceu como fator de risco independentemente associado à infecção por HIV. Acredita-se que esta variável esteja correlacionada com outros tipos de comportamento, como maior número de parceiros e outras práticas sexuais, tornando esses indivíduos mais susceptíveis à infecção pelo HIV.

De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention¹⁵ (CDC 2002), o uso de drogas injetáveis contribuiu, direta ou indiretamente, para mais de um terço (36%) dos casos de Aids nos EUA desde o início da epidemia da Aids. Essa tendência parece ter continuidade. Dos 42.156 novos casos de Aids notificados no ano 2000, 28% foram associados ao uso de drogas injetáveis. Dos 807.075 casos cumulativos de Aids em adultos e adolescentes nos EUA, reportados até dezembro de 2001, 145.750 homens e 55.576 mulheres adquiriam a infecção pelo HIV, pelo uso de drogas injetáveis.

O uso de drogas não injetáveis, como cocaína inalada e crack, também contribui para a evolução da epidemia, principalmente por se relacionar a comportamento sexual de risco. Um estudo do CDC¹⁷ com 2 mil jovens mostrou que usuários de crack apresentam chance três vezes maior de adquirir a infecção pelo HIV os que não são usuários.

Com relação à transfusão de sangue, a relação inversa ou negativa pela análise multivariada está longe de significar que este seja um fator protetor, pois não há plausibilidade biológica para este fato. Entretanto, pode ser justificada por alguns fatores, discutidos a seguir. A transfusão de sangue é um dos principais mecanismos de transmissão do VHC, responsável por um grande número de casos principalmente antes do ano de 1993. Na época, ainda não havia o screening para doadores de sangue infectados pelo VHC. Com a introdução dos testes de alta sensibilidade para candidatos a doadores de sangue nos anos 90, reduziu-se dramaticamente o risco de contágio por transfusão de sangue e de produtos biológicos derivados do sangue (fatores de coagulação, imunoglobulinas, crioprecipitados). Atualmente, o risco de transmissão por esta via é da ordem de um por um milhão de unidades de sangue transfundidas, se forem usados métodos de biologia molecular. Porém, nos EUA, uma estimativa de prevalência da hepatite C mostrou que 87% dos pacientes com hemofilia tratados com hemoderivados antes de 1987, e 6% dos indivíduos que receberam transfusão de sangue antes de 1990, estavam infectados pelo VHC.

A transmissão do HIV por meio da transfusão de sangue tem importância menos significativa do que a transmissão do VHC. Os testes de screening para HIV-1 em candidatos a doadores de sangue, precederam os testes de screening para o VHC em quase uma década nos EUA. Nesse país, quase todos os indivíduos infectados pelo HIV devido a transfusões de sangue foram infectados antes de 1985, ano em que os testes de screening começaram a ser realizados.

Estima-se que 1/450.000-1/660.000 doações por ano sejam infectadas pelo HIV e não são detectadas pelos testes de screening. Porém, desde 1995, a Food and Drug Administration (FDA) recomenda que todo sangue e plasma doados sejam testados para antiHIV-p24. Com todas essas medidas, atualmente, a transmissão do HIV por transfusão de sangue e derivados é extremamente baixa.¹⁵

Concluindo, o presente trabalho identificou que o sexo feminino é fator de risco, independentemente associado com a infecção pelo HIV em pacientes infectados pelo VHC. Da mesma forma, os estados civis separado/viúvo, o uso pregresso ou atual de drogas ilícitas e o hábito de compartilhar seringas e canudos também se apresentaram como fatores de risco para a co-infecção HIV/VHC.

Recebido: 7/3/2005

Revisado: 10/8/2005

Aprovado: 6/2/2006

ACMS foi bolsista pela Coodernação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).

Baseado na dissertação de mestrado apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em 2002.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Ago 2006
• Data do Fascículo
  Jun 2006

Histórico

• Aceito
  06 Fev 2006
• Revisado
  10 Ago 2005
• Recebido
  07 Mar 2005