Programa de controle da tuberculose no contexto municipal: avaliação de desempenho

RESUMO

OBJETIVO

Avaliar o desempenho do Programa de Controle da Tuberculose em municípios paulistas.

MÉTODOS

Pesquisa de avaliação de serviços, com delineamento ecológico, utilizando três agrupamentos não hierárquicos de municípios paulistas de acordo com seu desempenho em relação a indicadores operacionais. Foram selecionadas 195 cidades com no mínimo cinco casos novos de tuberculose notificados no Sistema de Notificação do Estado de São Paulo e 20.000 habitantes ou mais em 2010. A análise de correspondência múltipla foi utilizada para a identificação da associação entre os grupos de distintos desempenhos e as características epidemiológicas, demográficas e de sistemas de saúde dos municípios.

RESULTADOS

O grupo de pior desempenho apresentou as taxas mais elevadas de abandono (média [md] = 10,4; desvio padrão [dp] = 9,4) e as menores proporções de efetivação de Tratamento Diretamente Observado (md = 6,1; dp = 12,9) e esteve associado à baixa incidência de tuberculose, alta confecção tuberculose e HIV, pequeno porte populacional, alta cobertura de Estratégia Saúde da Família/Programa de Agentes Comunitários em Saúde e localização no interior. O grupo de melhor desempenho apresentou a maior taxa de cura (md = 83,7; dp = 10,5) e a maior proporção de casos em Tratamento Diretamente Observado (md = 83,0; dp = 12,7); enquanto o grupo de desempenho regular mostrou resultados regulares de desfecho (cura: md = 79,8; dp = 13,2; abandono: md = 9,5; dp = 8,3) e de efetivação do Tratamento Diretamente Observado (md = 42,8; dp = 18,8). Grande porte populacional, baixa cobertura de Estratégia Saúde da Família/Programa de Agentes Comunitários em Saúde, alta incidência de tuberculose e aids, e localização no litoral e em áreas metropolitanas estiveram associados com esses grupos.

CONCLUSÕES

Os achados destacam a importância do Tratamento Diretamente Observado em relação ao desfecho do tratamento e levantam reflexões sobre a capacidade estrutural e gerencial dos municípios na operacionalização do Programa de Controle da Tuberculose.

Tuberculose, prevenção & controle; Avaliação de Programas e Projetos de Saúde; Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde; Avaliação de Serviços de Saúde

ABSTRACT

OBJECTIVE

The objective of this study is to evaluate the performance of the Tuberculosis Control Program in municipalities of the State of São Paulo.

METHODS

This is a program evaluation research, with ecological design, which uses three non-hierarchical groups of the municipalities of the State of São Paulo according to their performance in relation to operational indicators. We have selected 195 municipalities with at least five new cases of tuberculosis notified in the Notification System of the State of São Paulo and with 20,000 inhabitants or more in 2010. The multiple correspondence analysis was used to identify the association between the groups of different performances, the epidemiological and demographic characteristics, and the characteristics of the health systems of the municipalities.

RESULTS

The group with the worst performance showed the highest rates of abandonment (average [avg] = 10.4, standard deviation [sd] = 9.4) and the lowest rates of supervision of Directly Observed Treatment (avg = 6.1, sd = 12.9), and it was associated with low incidence of tuberculosis, high tuberculosis and HIV, small population, high coverage of the Family Health Strategy/Program of Community Health Agents, and being located on the countryside. The group with the best performance presented the highest cure rate (avg = 83.7, sd = 10.5) and the highest rate of cases in Directly Observed Treatment (avg = 83.0, sd = 12.7); the group of regular performance showed regular results for outcome (avg cure = 79.8, sd = 13.2; abandonment avg = 9.5, sd = 8.3) and supervision of the Directly Observed Treatment (avg = 42.8, sd = 18.8). Large population, low coverage of the Family Health Strategy/Program of Community Health Agents, high incidence of tuberculosis and AIDS, and being located on the coast and in metropolitan areas were associated with these groups.

CONCLUSIONS

The findings highlight the importance of the Directly Observed Treatment in relation to the outcome for treatment and raise reflections on the structural and managerial capacity of municipalities in the implementation of the Tuberculosis Control Program.

Tuberculosis, prevention & control; Program Evaluation; Quality Indicators, Health Care; Evaluation of Health Services

INTRODUÇÃO

A demanda por evidências capazes de avaliar o desempenho de programas de saúde é crescente no Brasil¹⁵. Desde as mudanças propostas no “Pacto pela Saúde” em 2006, o panorama das políticas de gestão tem fortalecido a avaliação de indicadores e a pactuação de metas para o aperfeiçoamento da assistência prestada no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)²¹.

No entanto, avaliar programas persiste como uma tarefa complexa, inserida em um contexto igualmente complexo da realidade epidemiológica e da organização dos serviços de saúde presente na sociedade contemporânea. Certas enfermidades infectocontagiosas estão mais próximas da lógica de enfrentamento de patologias crônicas do que de outras afecções transmissíveis de curso rápido – o que as caracteriza enquanto condições crônicas¹⁴. As intervenções relacionadas ao cuidado das condições crônicas incluem inúmeras atividades que envolvem múltiplas organizações e profissionais ao longo do tempo. Nestes casos, a dificuldade na identificação da responsabilidade de cada um desses elementos é maior em relação aos resultados alcançados²³.

A tuberculose (TB) é um dos exemplos mais pungentes disso: uma doença que se instala de forma insidiosa, com tratamento que dura no mínimo seis meses e que exige, para a execução de suas ações de controle, cuidados permanentes e coordenados entre diferentes atores em diversos níveis do sistema de saúde¹. Apesar do Programa Nacional de Controle da TB (PNCT) formular e recomendar diretrizes únicas, a operacionalização dos Programas de Controle da TB (PCT) no lócus municipal desdobra-se em formatos e resultados diferenciados devido às inúmeras especificidades administrativas, políticas e geográficas locais⁶. Essa peculiaridade se soma ao processo de descentralização das ações de TB aos serviços de Atenção Básica (AB), iniciada por volta dos anos 2000, que avançou na expansão da cobertura das ações em TB no município. Porém, ao mesmo tempo, gerou novos desafios para o PCT municipal por impor maior permeabilidade em relação aos compromissos no controle da doença e expor fragilidades de estrutura e organização de todo o sistema de saúde³.

Existem diversos recortes possíveis para a avaliação de desempenho sobre o controle da TB: enfoque no desempenho de ações específicas, ou nos serviços que operacionalizam o programa, ou no PCT em si enquanto um órgão que reúne determinados atributos e atividades. Ainda assim, são escassas publicações nacionais na área da avaliação de desempenho do PCT quanto ao programa como um todo⁹.

O estado de São Paulo é um cenário relevante para o controle da TB: é o responsável por cerca de 20,0% do total da carga da doença no Brasil e ocupa o sexto lugar em incidência no País^a. Além disso, há diversas especificidades em relação ao contexto organizacional de seus serviços de saúde, incluindo um sistema próprio de notificação e acompanhamento dos casos de TB, denominado “TBWEB”⁵. Assim, o presente estudo teve como intuito avaliar o desempenho do PCT em municípios paulistas.

MÉTODOS

Estudo de avaliação em saúde com delineamento ecológico e abordagem descritivo-exploratória. Utilizou-se a proposta de avaliação normativa de programas desenvolvida por Gonçalves⁶. Essa proposta sugere o uso da análise de agrupamentos (AA) para a identificação de grupos de municípios com diferentes desempenhos operacionais; seguido pela posterior associação entre estes grupos com outros dados de caracterização do contexto, por meio da análise de correspondência múltipla (ACM).

Foram considerados os municípios paulistas com 20.000 ou mais habitantes e que apresentaram um mínimo de cinco casos novos de TB, fora do sistema prisional, notificados no TBWEB em 2010. Dos 466 municípios com casos novos de TB notificados em 2010, 197 cidades preenchiam os critérios estabelecidos e foram incluídos no estudo. A escolha dos critérios fez com que os municípios estudados compreendessem 95,6% do total de casos novos de TB do estado de São Paulo em 2010 (n = 14.486).

O estado de São Paulo possui um sistema próprio para computação das informações sobre a TB desde a década de 1990. Mantém uma base de dados paulista mesmo após a implantação do Sistema Nacional de Agravos de Notificação Compulsória (Sinan) em âmbito nacional em 1998⁵. Os dados coletados no estado de São Paulo por meio da ficha de notificação e do boletim mensal de acompanhamento incluem as variáveis obrigatórias e essenciais consolidadas por outras unidades da federação que usam o Sinan. Adicionalmente são registrados dados sobre a descoberta do caso, nome e idade dos contatos identificados, informações sobre internações e número de doses supervisionadas do tratamento diretamente observado (TDO). O TBWEB utiliza um formato online, em que os dados podem ser inseridos e consultados via internet durante todo o percurso terapêutico do portador de TB e os pacientes possuem um registro único (eliminando possíveis duplicidades). O sistema oferece diversas funcionalidades de análise (coorte, gráficos, tabelas) e de comunicação (possibilidade de envio de mensagens) na mesma interface em que se registram os dados. O acesso ao TBWEB é restrito aos profissionais responsáveis pela vigilância epidemiológica no município. Estes recebem as fichas de notificação das unidades assistenciais que realizam o diagnóstico e tratamento dos casos e emitem os boletins de acompanhamento que serão atualizados por estas equipes. A responsabilidade dos serviços de saúde e dos profissionais atuantes na assistência quanto à notificação e registro de dados dos pacientes em tratamento segue o preconizado pelo PNCT em todo o País.

Para a caracterização do desempenho do PCT, foi utilizada uma seleção de indicadores operacionais propostos no Manual de Recomendações do Programa de Controle da Tuberculose^b, bem como em pesquisa prévia de Gonçalves⁶. São eles: Proporção de casos novos notificados pelo município de residência, Proporção de casos novos de TB pulmonar com baciloscopia de escarro no início do tratamento, Proporção de realização do teste de HIV entre os casos novos, Proporção de teste HIV em andamento entre os casos novos, Proporção de casos novos diagnosticados com confirmação bacteriológica, Proporção de TDO indicado e Proporção de TDO efetivado entre os casos novos, Proporção de comunicantes examinados entre os identificados entre casos novos, Proporção de abandono de tratamento entre os casos novos, Proporção de cura entre os casos novos, e Proporção de óbito entre os casos novos. As variáveis relacionadas às informações acima foram coletadas no TBWEB em janeiro de 2013 e o cálculo dos indicadores foi realizado para cada um dos municípios de estudo por dois pesquisadores independentemente. As variáveis foram avaliadas previamente em relação à completitude e apresentaram mais de 80,0% de preenchimento no sistema de informação.

Dois municípios foram excluídos pela impossibilidade de se calcular pelo menos um indicador operacional (quando o denominador era igual a zero), resultando em 195 municípios para análise. Após o cálculo dos indicadores, foi realizada a AA por meio da aplicação do método hierárquico, utilizando como coeficiente de semelhança a distância euclidiana quadrática. O método de Ward foi utilizado como estratégia de agrupamento; seguido pelo método não hierárquico. A AA hierárquica identificou um ponto de corte de três grupos de municípios com distintos desempenhos, que foi utilizado como estratégia para a aplicação do método não hierárquico. O poder de discriminação das variáveis para a formação dos grupos foi verificado por meio da análise de variância, considerando nível de significância de 5%. Foram excluídos os indicadores (Proporção de casos novos notificados pelo município de residência, Proporção de casos novos de TB pulmonar com baciloscopia de escarro no início do tratamento, Proporção de casos novos diagnosticados com confirmação bacteriológica e Proporção de óbito entre os casos novos) por não terem apresentado poder de discriminação entre os diferentes grupos (p > 0,005 na análise de variância). Para a ACM, os municípios do estudo foram caracterizados em relação a aspectos demográficos (porte populacional, localização geográfica determinada pela região do Grupo de Vigilância Epidemiológica [GVE] de pertencimento), relacionados aos sistemas de saúde locais (Cobertura de Estratégia Saúde da Família [ESF] e Programa de Agentes Comunitários em Saúde [PACS]), bem como a situação epidemiológica da TB (priorização do controle da TB de acordo com nota técnica do Ministério da Saúde, taxa de incidência de TB e de TB pulmonar) e da aids (incidência de aids e co-infecção TB/HIV). Os dados necessários para essa caracterização foram coletados no TBWEB e nos sites do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (http://www.cidades.ibge.gov.br/), Departamento de Informática do SUS (Datasus – http://datasus.saude.gov.br/), e Departamento de Atenção Básica/Ministério da Saúde (http://dab.saude.gov.br/dab/historico_cobertura_sf) em março de 2013. As variáveis de contexto dos municípios foram inclusas na ACM após categorização em três faixas (baixa, média e alta) baseadas nos valores dos percentis 30 e 70. Tais características dos municípios foram inseridas no modelo da ACM como variáveis ativas, e os grupos de municípios com diferentes desempenhos foram considerados variáveis suplementares.

Esta pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (Processo CAAE 00630812.8.0000.5393/2012).

RESULTADOS

O grupo de desempenho insatisfatório foi composto por 63 municípios, o de desempenho regular por 43 cidades, e o grupo de desempenho satisfatório contou com 89 locais. A caracterização de cada grupo foi realizada por meio da visualização dos centróides (Figura 1) e das médias dos indicadores operacionais para cada grupo (Tabela). Foram identificadas diferenças entre os três grupos formados (p = 0,0000) em relação à indicação de TDO e sua efetivação. Os grupos insatisfatório e satisfatório apresentaram médias estatisticamente diferentes no que concerne a todos os indicadores estudados. Além das questões relativas ao TDO, o grupo satisfatório e o grupo regular diferiram em relação ao grupo insatisfatório na proporção de testes HIV em andamento (p = 0,0460) (Tabela).

Figura 1
Centróides referentes aos grupos formados pelo método não hierárquico. Estado de São Paulo, 2010.

Tabela
Média dos indicadores operacionais de acordo com os grupos de municípios. Estado de São Paulo, 2010.

Indicador	Grupo insatisfatório (n = 63)		Grupo regular (n = 43)		Grupo satisfatório (n = 89)		Teste F
	Média	(DP)	Média	(DP)	Média	(DP)
Proporção de realização do teste HIV entre os casos novos	75,0 a	22,6	82,6 ab	13,9	87,3 b	14,6	0,0001*
Proporção de teste HIV em andamento entre os casos novos	5,0 a	12,0	1,6 b	3,7	0,6 b	2,3	0,0010*
Proporção de comunicantes examinados entre os comunicantes dos casos novos identificados	73,2 a	25,5	80,7 ab	18,5	85,6 b	17,3	0,0014*
Proporção de Tratamento Diretamente Observado indicado entre os casos novos	17,5 a	15,4	60,5 b	22,0	79,7 c	24,4	0,0000*
Proporção de efetivação de Tratamento Diretamente Observado entre os casos indicados	6,1 a	12,9	42,8 b	18,8	83,0 c	12,7	0,0000*
Proporção de cura entre os casos novos com informação de desfecho	78,9 a	10,5	79,8 ab	13,2	83,7 b	10,5	0,0225*
Proporção de abandono de tratamento entre os casos novos com informação de desfecho	10,4 a	9,4	9,5 ab	8,3	6,3 b	6,7	0,0056*

• Letras diferentes indicam médias estatisticamente diferentes pelo Teste de Tukey (p < 0,005).
• * p < 0,05 pelo Teste ANOVA paramétrica.

Em relação à ACM, foram observadas duas dimensões, que recuperaram 33,5% da variabilidade total dos dados (inércia). A dimensão 1 foi composta por variáveis majoritariamente relacionadas à epidemiologia da doença e às características demográficas; a dimensão 2 foi composta pelas variáveis relacionadas às características do sistema de saúde. O mapa perceptual (Figura 2) indicou que o desempenho insatisfatório do PCT (grupo 1) esteve associado a municípios que apresentam alta co-infecção de TBHIV, taxas baixas e médias de incidência de TB e TB pulmonar bacilífera, localizados no interior do Estado (lado negativo da dimensão 1), assim como com cidades de pequeno porte populacional, não prioritários, com alta cobertura de ESF e do PACS (lado positivo da dimensão 2). O desempenho regular (grupo 2) e satisfatório (grupo 3) do PCT esteve associado a municípios com taxas altas e médias de incidência de aids e uma co-infecção TBHIV moderada, alta incidência de TB e TB pulmonar bacilífera, localizados na região metropolitana e do litoral (lado positivo da dimensão 1); assim como com municípios prioritários, com baixa a média cobertura de ESF e PACS (lado negativo da dimensão 2).

Figura 2
Mapa perceptual de associação entre agrupamentos e características demográficas, de organização do sistema de saúde e epidemiológicas da TB e aids, 2010.

DISCUSSÃO

As diferenças identificadas nos distintos grupos de desempenho pela AA suscitam reflexões a respeito das relações entre o PCT, enquanto um ator da meso-gestão, e o lócus dos serviços de saúde, enquanto espaço da micro-gestão. Entre essas diferenças, destacam-se o melhor resultado de cobertura de TDO acompanhado de taxas mais elevadas de cura e o menor índice de abandono, o que possivelmente reafirma a influência da estratégia do TDO no alcance do desfecho favorável do tratamento.

A efetivação inferior à totalidade de pacientes indicados ao TDO foi expressiva nos grupos insatisfatório e regular, o que indica debilidade no desenvolvimento da estratégia. Diversas questões relacionadas à efetivação do TDO são da gerência dos coordenadores municipais e dependem da articulação entre atores e setores. Entre elas está a oferta de incentivos como cestas básicas, café da manhã e vale-transporte, assim como recursos humanos em número suficientes e viaturas para o desenvolvimento de visitas domiciliares⁷. A disponibilidade desses instrumentos influencia a aceitabilidade dos profissionais de saúde à prática e a sustentabilidade de sua realização no cotidiano do serviço e devem ser considerados para compreender os resultados deste estudo.

Apesar das diferentes experiências registradas sob a denominação de TDO, a estratégia ultrapassa a simples observação da ingesta medicamentosa. Deve ser considerada enquanto uma tecnologia de gestão do cuidado com uma abordagem integral e humanizada¹⁶. Assim, além da organização e disponibilização dos recursos citados, o bom desempenho na efetivação do TDO exige um reordenamento das práticas de cuidado e do processo de trabalho dos profissionais de saúde¹³.

No presente estudo, resultados favoráveis relacionados à testagem anti-HIV entre casos novos de TB alcançaram proporção acima dos 75,0% mesmo entre o grupo de pior desempenho. A obtenção de tais resultados pode ser explicada pelo tempo de implantação do teste rápido anti-HIV na rede de serviços paulistas – iniciada em meados de 2006¹⁹. O treinamento das equipes responsáveis pelo acompanhamento de casos de TB para realização da testagem em municípios prioritários¹⁹ – que coincidem com as áreas associadas ao bom desempenho (litoral e Grande São Paulo) – podem sinalizar os benefícios de experiências prévias de parcerias entre o programa de aids e de controle da TB.

O controle de comunicantes também apresentou proporções consideráveis mesmo no grupo de desempenho insatisfatório. Questiona-se o processo de produção do dado utilizado para o cálculo do indicador. A sub-detecção de comunicantes intra-domiciliares, as lacunas na avaliação clínica dos contatos e a baixa realização de exames são citados em um estudo realizado no sul do País, levantando a necessidade de maior investigação para a compreensão dos resultados¹⁰.

Quanto aos resultados identificados pela ACM, faz-se necessário considerar a conformação estrutural da rede de serviços, a dinâmica do modelo de assistência e sobre questões que adentram as relações entre a meso e a macro-gestão (nível que corresponde à esfera das políticas de saúde e do poder decisório e regulatório).

Os resultados apontam que a alta incidência de TB e aids são aspectos epidemiológicos de priorização das ações de controle, que servem como uma ferramenta formal de visibilidade da problemática em torno da doença. A associação entre o desempenho insatisfatório e alta co-infecção TB-HIV aponta a necessidade de maior vigilância e aperfeiçoamento no manejo de casos mais vulneráveis e com maior risco clínico e de abandono mesmo em locais com menor carga da TB.

Municípios de pequeno porte populacional geralmente apresentam menor qualificação em cargos e funções de gestão e baixa fixação de recursos humanos, enquanto municípios de grande porte detêm maior capacidade gerencial e regulatória²². Essas diferenças podem explicar a associação do melhor desempenho com maior porte populacional, que detêm com maior freqüência os instrumentos para manter o compromisso político em torno da operacionalização do programa de TB e garantir os recursos necessários para o PCT.

Tanto nas grandes quanto nas pequenas cidades, a descontinuidade administrativa, a falta de autonomia nas decisões executivas, o clientelismo político e o conflito de interesses entre as distintas opções político-partidárias afetam o grau de cooperação alcançado entre a macro e a meso-gestão. São problemas comumente enfrentados pelos coordenadores de programas de TB na execução de suas atividades¹⁸.

Cidades maiores e em regiões urbanas geralmente estão providas de uma gama maior de serviços próprios/conveniados. Apresentam maior tendência na organização e oferta da atenção de média e alta complexidade⁸. Em contrapartida, esses municípios apresentam maior dificuldade para implantar estratégias como a ESF e o PACS, seja por cobertura populacional insuficiente pela AB, por sistemas de referência ineficazes entre os níveis de complexidade, ou pela baixa fixação de profissionais nesses serviços⁴. A própria dinâmica do processo saúde-doença e de utilização de serviços de saúde nos grandes centros urbanos indica um padrão de consumo em saúde pautado na especialização, que fragiliza a implantação e sustentabilidade da AB⁸.

A associação entre maior cobertura de ESF e PACS e o grupo de municípios com pior desempenho pode sugerir que estratégias de fortalecimento da AB nem sempre produzem ações consonantes às necessidades dos seus territórios. Além disso, a falta de expertise dos profissionais no manejo dos casos pode levar a resultados desfavoráveis, discussão também levantada em artigo de Yamamura et al.²⁴

A consolidação de um novo modelo assistencial na AB não se caracteriza somente por singularidades da dimensão horizontal de extensão como expressa pela cobertura de estratégias como a ESF e o PACS, mas também pela dimensão vertical da profundidade de sua institucionalização¹⁴. É preciso considerar a discrepância entre a concepção da AB no desenho da política nacional e sua expressão nas realidades locais⁴,¹¹. Adicionalmente, a descentralização das ações de TB para a AB caracteriza-se como uma desconcentração de atividades em um cenário de alta rotatividade de profissionais e sobrecarga de funções³,⁴. Desempenhos insatisfatórios do controle da TB são um chamado importante quanto à qualidade da assistência à saúde e aos modelos assistenciais praticados na realidade dos serviços de saúde. Isso porque são os sujeitos adoecidos pela TB que vivenciam as fragilidades do sistema público de saúde como um todo em maior frequência e intensidade.

Apesar de este estudo ter selecionado a cobertura de ESF e PACS como um indicador estratégico da caracterização do sistema de saúde, a descentralização das ações de controle para a AB não pode ser analisada isoladamente¹³. É preciso considerar a retaguarda laboratorial, os fluxos, a comunicação entre os níveis, ou seja, é preciso que a rede de serviços esteja organizada em torno de uma linha de cuidado, que instrumentaliza a coordenação da assistência prestada em todas as suas fases e facilita o atendimento adequado para cada necessidade/perfil dos casos de TB²,¹².

No âmbito da meso-gestão, o coordenador do PCT deve conhecer sua rede assistencial e como ocorre o processo de trabalho das equipes e dos serviços que irão detectar, diagnosticar e tratar os casos de TB. Além disso, a equipe gestora do PCT deve articular a inclusão da temática da TB nas estratégias de matriciamento existentes, e pautar a doença e seu controle nas atividades de educação permanente¹⁷. Essas ferramentas podem ser uma forma de enfrentamento à falta de conhecimento em TB pelos profissionais atuantes na AB¹⁷.

Os coordenadores em TB devem fortalecer sua ação gestora ao incorporar instrumentos como planos de saúde e relatórios, valiosos como documentos que dão conhecimento público das ações de saúde – e ao planejar ações de monitoramento indireto (como rotinas relacionadas à análise da informação disponível) e direto (como visitas/encontros com os profissionais de saúde e demais atores envolvidos na prestação do cuidado)²⁰,^c. O próprio PNCT promove atividades de monitoramento e avaliação desde 2000, realizando visitas em estados e municípios prioritários com o objetivo de contribuir política e tecnicamente para a melhoria da capacidade de resposta à TB. Esse é um exemplo positivo na parceria entre os diferentes entes federados cujo modelo pode servir de referência aos gestores locais^b.

O método de avaliação desenvolvido fornece possibilidades de compreensão frente ao desempenho de PCT locais. No entanto, assume-se como debilidade a incógnita de outros indicadores ou variáveis capazes de explorar com maior profundidade o contexto em que intervenções de saúde são realizadas. São necessários estudos futuros nessa temática.

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• Financiamento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP – Processo 2012/01802-0).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2017

Histórico

• Recebido
  15 Jul 2015
• Aceito
  14 Jan 2016