Construção e validação de modelo lógico para Centros Especializados em Reabilitação

Regis de Souza Valentim Thaissa Hamana de Macedo Dantas Flavia Christiane de Azevedo Machado Camilla Medeiros Araújo Marilene Soares da Silva Luciana Castaneda Diego Dantas Sobre os autores

ABSTRACT

OBJECTIVE

To build and validate a logical model for health care in Specialized Rehabilitation Centers (CER) by analyzing the work process and organizational issues of centers in Rio Grande do Norte.

METHODS

This is a methodological study developed in three stages: 1) documentary research of legislation and ordinances concerning the healthcare service and the Disability Care Network (RCPD); 2) focus groups with a Census study of the CER in Rio Grande do Norte to understand and assess the daily activities of the service; and 3) systematization of the information collected and, finally, proposition and validation of the evaluative logical model.

RESULTS

The model encompassed five central categories of the work and organizational process: “demands”, “resources” (inputs, financial and workforce), “processes”, “products and results” and “mission, values and external factors”.

CONCLUSION

The logical model built was suitable for graphical representation of the work process and organizational issues of the SRC. The study showed that the functioning of the services is in line with the regulations. However, there are still organizational gaps that need to be addressed to improve the resolution capacity of the service and the articulation with other points of the network.

Rehabilitation centers, organization & administration; People with disabilities, rehabilitation; Resource Management of the Health Care Team; Evaluation of Processes and Results in Health Care; Human Resources Administration

RESUMO

OBJETIVO

Construir e validar um modelo lógico para a atenção nos Centros Especializados em Reabilitação (CER) a partir da análise do processo de trabalho e de questões organizativas de centros do Rio Grande do Norte.

MÉTODOS

Estudo metodológico desenvolvido em três etapas: 1) estudo documental de legislações e portarias relacionadas ao serviço de saúde e à Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (RCPD); 2) realização de grupos focais, com estudo censitário dos CER do Rio Grande do Norte, para compreender e avaliar o cotidiano do serviço; e 3) sistematização das informações coletadas e, por fim, proposição e validação do modelo lógico avaliativo.

RESULTADOS

O modelo englobou cinco categorias centrais do processo de trabalho e organizacional: “demandas”, “recursos” (insumos, financeiros e força de trabalho), “processos”, “produtos e resultados” e “missão, valores e fatores externos”.

CONCLUSÃO

O modelo lógico construído foi adequado para representação gráfica do processo de trabalho e questões organizativas dos CER. Evidenciou-se que o funcionamento dos serviços está alinhado com as normativas. Contudo, ainda há lacunas organizacionais que precisam ser abordadas a fim de melhorar a resolutividade do serviço e a articulação com outros pontos da rede.

Centros de Reabilitação, organização & administração; Pessoas com Deficiência, reabilitação; Gestão de Recursos da Equipe de Assistência à Saúde; Avaliação de Processos e Resultados em Cuidados de Saúde; Administração de Recursos Humanos

INTRODUÇÃO

Em virtude do maior número de pessoas vivendo com deficiência, do aumento da incidência de doenças crônicas e do envelhecimento populacional, o tema da reabilitação tem ganhado destaque no Brasil e no mundo11. Heinemann Aw, Feuerstein M, Frontera WR, Gard AS, Kaminsky LA, Negrini S, et al. Rehabilitation is a global health priority. Arch Phys Med Rehabil. 2020;101(4):728-9. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2019.08.468
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. A agenda “Chamada para a Ação: Reabilitação 2030”, proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS), defende o acesso universal à reabilitação e convoca as nações a refletirem sobre como definem políticas públicas, estruturam seus serviços de assistência e sistemas de informação11. Heinemann Aw, Feuerstein M, Frontera WR, Gard AS, Kaminsky LA, Negrini S, et al. Rehabilitation is a global health priority. Arch Phys Med Rehabil. 2020;101(4):728-9. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2019.08.468
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,22. Rauch A, Negrini S, Cieza A. Toward strengthening rehabilitation in health systems: methods used to develop a Who package of rehabilitation interventions. Arch Phys Med Rehabil. 2019;100(11):2205-11. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2019.06.002
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. No Brasil, a escassez de bibliografia e instrutivos relacionados aos serviços de reabilitação, ofertados por Centros Especializados em Reabilitação (CER), denota a urgência e pertinência de estudos que avaliem essa área da assistência.

De acordo com a OMS, uma em cada sete pessoas no mundo vive com deficiência33. World Health Organization. Disability. Geneva: WHO; 2020 [cited 2020 Jan 26]. Available from: http://www.who.int/disabilities/en/
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. No Brasil, os dados são defasados, já que o panorama mais atual é fornecido pelo Censo de 2010. De acordo com esse levantamento, 23,9% da população brasileira tem ao menos um tipo de deficiência, e a prevalência aumenta com a idade44. Brazilian Institute of geography and Statistics. Demographic Census 2010: general characteristics of the population, religion and disability. Rio de Janeiro: IBGE; 2012..

Criados pela Portaria nº 793/2012, que instituiu a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (RCPD), os CER são serviços de saúde que ofertam atenção especializada em reabilitação para pessoas com deficiência em todo o território nacional55. Ministry of Health (BR). Ordinance No. 793 of 24 April 2012. It establishes the Care Network for people with disabilities within the Unified Health System. Brasília, DF; 2012 [cited 2020 Jul 29]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0793_24_04_2012.html
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. Esses centros são referências para a RCPD e para as políticas públicas brasileiras de atenção à pessoa com deficiência66. Pereira JS, Machado WCA. Implementation of specialized rehabilitation center: advantages and disadvantages pointed out by municipal health managers. Rev Ter Ocup Univ São Paulo. 2015;26(3):373-81. https://doi.org/10.11606/issn.2238-6149.v26i3p373-381
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.

Os CER podem assistir pessoas com deficiência física, auditiva, visual, intelectual e múltiplas deficiências. De acordo com o perfil epidemiológico do território, esses centros podem ser habilitados em três formatos: CER II, composto por duas modalidades de reabilitação; CER III, composto por três modalidades de reabilitação; e CER IV, composto por quatro modalidades de reabilitação (física, visual, auditiva e intelectual), além da oficina ortopédica55. Ministry of Health (BR). Ordinance No. 793 of 24 April 2012. It establishes the Care Network for people with disabilities within the Unified Health System. Brasília, DF; 2012 [cited 2020 Jul 29]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0793_24_04_2012.html
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.

Dentre as vertentes de avaliação em saúde, a análise da implementação de programas ou serviços por meio de modelos lógicos vem ganhando destaque77. Mills T, Lawton R, Sheard L. Advancing complexity science in healthcare research: the logic of logic models. BMC Med Res Methodol. 2019;19(1):55. https://doi.org/10.1186/s12874-019-0701-4
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. O modelo lógico é uma representação gráfica que evidencia as diversas relações possíveis entre as atividades previstas e os resultados esperados88. Rohwer AA, Booth a, Pfadenhauer L, Brereton L, Gerhardus a, Mozygemba K, et al. Guidance on the use of logic models in health technology assessments of complex interventions. Bremen (DE): Integrate HTA; 2016., facilitando o planejamento das ações do serviço e a comunicação entre os sujeitos envolvidos na sua condução77. Mills T, Lawton R, Sheard L. Advancing complexity science in healthcare research: the logic of logic models. BMC Med Res Methodol. 2019;19(1):55. https://doi.org/10.1186/s12874-019-0701-4
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. Nessa perspectiva, o modelo lógico é uma ferramenta útil para desenvolver, implementar e avaliar processos complexos, pois permite uma visão geral, capaz de identificar atividades e desfechos-chave88. Rohwer AA, Booth a, Pfadenhauer L, Brereton L, Gerhardus a, Mozygemba K, et al. Guidance on the use of logic models in health technology assessments of complex interventions. Bremen (DE): Integrate HTA; 2016.,99. PetersenD, Taylor EF, Peikes D. The Logic Model: the foundation to implement, study, and refine patient-centered medical home models. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2013. AHRQ Publication Nº 13-0029-EF..

Assim, considerando que a construção desses modelos para serviços de reabilitação fornece uma visão geral dos processos complexos envolvidos, gerando informações relevantes para a tomada de decisão, o presente trabalho objetiva construir e validar um modelo lógico para a atenção especializada nos CER. Para isso, a pesquisa parte da análise do processo de trabalho e de questões organizativas no estado do Rio Grande do Norte.

MÉTODOS

Trata-se de estudo metodológico de caráter descritivo, com abordagem qualitativa, desenvolvido em três etapas: análise documental, grupos focais e, por fim, construção e validação de um modelo lógico representativo do funcionamento dos CER88. Rohwer AA, Booth a, Pfadenhauer L, Brereton L, Gerhardus a, Mozygemba K, et al. Guidance on the use of logic models in health technology assessments of complex interventions. Bremen (DE): Integrate HTA; 2016.,1010. Cassiolate MMMC, Gueresi S. How to develop logical model: roadmap for formulating programs and organizing evaluation. Brasília, DF: Intituto De Pesquisa Econômica Aplicada; 2010. (IPEA Technical Note; No. 6).. O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi sob o número CAAE 07082819.3.0000.5568. O estudo foi conduzido em consonância com a Declaração de Helsinque, e os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido, bem como autorizaram a gravação de voz.

A primeira etapa consistiu em estudo de portarias, legislações e documentos relacionados à RCPD e aos CER. A análise documental permitiu entender as diretrizes e normatizações aplicáveis à rede de saúde e ao serviço a ser avaliado, bem como a identificação prévia de conceitos-chave úteis à construção do modelo lógico1010. Cassiolate MMMC, Gueresi S. How to develop logical model: roadmap for formulating programs and organizing evaluation. Brasília, DF: Intituto De Pesquisa Econômica Aplicada; 2010. (IPEA Technical Note; No. 6)..

Na segunda etapa, foram organizados grupos focais, com profissionais e gestores, a fim de compreender processos cotidianos do serviço1111. Dall’agnol CM, Magalhães AMM, mano GCM, Olschowsky A, Silva FP. The notion of task in focus groups. Rev Gaucha Sick. 2012;33(1):186-90. https://doi.org/10.1590/S1983-14472012000100024
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. Para otimizar as questões logísticas e ao mesmo tempo manter a representatividade amostral1212. Machado FCA, Souza GCA, Noro LRA. Proposition of indicators for oral health surveillance of adolescents. Cienc Collective Health. 2018;23(1):187-202. https://doi.org/10.1590/1413-81232018231.20842015
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, optou-se por uma amostragem censitária, com todos os CER de uma RCPD estadual. Por conveniência e inserção dos pesquisadores, foram escolhidos nove CER do Rio Grande do Norte que, juntos, representam as oito regiões de saúde do estado. Cada serviço foi representado por um gestor e um profissional assistencial, formando assim uma composição paritária. Participaram do grupo focal profissionais de diferentes classes: assistência social, enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, medicina, odontologia, psicologia e terapia ocupacional.

As sessões dos grupos focais ocorreram com periodicidade mensal, como parte do Fórum de Gestão da RCPD. Inicialmente, apenas o gestor de cada serviço havia sido convidado. Contudo, a pedido dos próprios serviços, foram incluídos profissionais que já participavam regularmente dos fóruns de gestão da rede. Além dos dois representantes dos serviços (o gestor e um profissional da assistência), cada grupo focal contou com a participação de dois profissionais de saúde, externos à RCPD, com experiência em gestão e avaliação em saúde.

A condução do grupo ficou a cargo de equipe composta por um moderador e dois observadores que registraram aspectos relacionados à linguagem não verbal dos participantes (identificados com crachás) e a sequência e o conteúdo das falas1111. Dall’agnol CM, Magalhães AMM, mano GCM, Olschowsky A, Silva FP. The notion of task in focus groups. Rev Gaucha Sick. 2012;33(1):186-90. https://doi.org/10.1590/S1983-14472012000100024
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. Ao longo dos grupos focais, buscou-se apreender na fala dos participantes: demandas do serviço, causas e consequências da demanda, objetivos do serviço, público-alvo, recursos, ações, produtos, resultados e fatores que interferem no desempenho do serviço1010. Cassiolate MMMC, Gueresi S. How to develop logical model: roadmap for formulating programs and organizing evaluation. Brasília, DF: Intituto De Pesquisa Econômica Aplicada; 2010. (IPEA Technical Note; No. 6)..

Ao todo foram realizados cinco encontros, entre os meses de março e julho de 2019, cada um com duração média de 90 minutos. O áudio foi captado por dois gravadores digitais, posicionados nos extremos das mesas. As falas foram posteriormente transcritas e as informações categorizadas pela análise temática de conteúdo1111. Dall’agnol CM, Magalhães AMM, mano GCM, Olschowsky A, Silva FP. The notion of task in focus groups. Rev Gaucha Sick. 2012;33(1):186-90. https://doi.org/10.1590/S1983-14472012000100024
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, com base no arcabouço teórico da atenção à pessoa com deficiência, dos cuidados em rede e da avaliação em saúde.

O modelo lógico foi elaborado pelos pesquisadores com base nas informações coletadas nas etapas anteriores, mas sem a presença de profissionais ligados ao CER1010. Cassiolate MMMC, Gueresi S. How to develop logical model: roadmap for formulating programs and organizing evaluation. Brasília, DF: Intituto De Pesquisa Econômica Aplicada; 2010. (IPEA Technical Note; No. 6).. Para apresentação gráfica, construiu-se uma versão adaptada, baseada em proposta de Tamaki et al.1313. Tamaki EM, Tanaka OU, Felisberto E, Alves CKA, Drumond Junior M, Bezerra LCA, et al. Methodology of building a panel of indicators for monitoring and evaluation of SUS management. Cienc Collective Health. 2012;17(4):839-49. https://doi.org/10.1590/S1413-81232012000400007
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. Foram acrescentados ao modelo os domínios “missão”, “valores” e “fatores externos”.

O modelo foi submetido a validação de conteúdo no último grupo focal com os representantes dos CER1010. Cassiolate MMMC, Gueresi S. How to develop logical model: roadmap for formulating programs and organizing evaluation. Brasília, DF: Intituto De Pesquisa Econômica Aplicada; 2010. (IPEA Technical Note; No. 6).. Nesse encontro, os moderadores do grupo apresentaram o modelo lógico por meio de projeção multimídia e esclareceram os participantes sobre os domínios contemplados: demandas, recursos (insumos, recursos financeiros e força de trabalho), processos, produtos, resultados e fatores externos. Em seguida, a equipe checou itens e ideias contidas no modelo, domínio por domínio. Os representantes dos serviços de saúde opinaram livremente e puderam sugerir exclusões, inclusões ou modificações na alocação dos itens. A versão final, para ser considerada validada, deveria ser aprovada por consenso entre os participantes.

RESULTADOS

Criados em 2012 como componente principal da atenção especializada à pessoa com deficiência, os CER são responsáveis por ações de reabilitação e habilitação. Esses centros coexistem com serviços de modalidade única de reabilitação (filantrópicos em sua maioria), buscando suprir o vazio assistencial e promover uma atenção integral à pessoa com deficiência, de forma articulada com outros pontos da RCPD1414. Malta DC, Stopa SR, Canuto R, Gomes NL, Mendes VLF, Goulart BNG, et al. Self-reported prevalence of disability in Brazil, according to the National Health Survey, 2013. Cienc Collective Health. 2016;21(10):3253-64. https://doi.org/10.1590/1413-812320152110.17512016
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.

Os CER fazem parte de uma política pública de saúde que compreende agentes, estruturas, processos e objetivos de cuidado predeterminados1515. Munguba MC, Vieira ACVC, Porto CMV. From invisibility to social participation: health promotion in people with disabilities. Rev Bras Promoç. Health. 2015;28(4):463-6. https://doi.org/10.5020/18061230.2015.p463
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. Essa política, orientada à funcionalidade e ao modelo biopsicossocial, visa ofertar serviços de reabilitação consonantes com os princípios e diretrizes da RCPD.

Essa política ainda está sendo implementada, e pode-se dizer que a missão dos CER ainda é pouco compreendida tanto por parte dos profissionais como dos usuários do sistema de saúde. No cotidiano dos serviços, há dificuldades patentes em relação a cobertura, acesso, qualidade da assistência, planejamento terapêutico, recursos humanos e materiais.

Considerando que certos arranjos organizativos do trabalho podem impedir a integralidade do cuidado1616. Viana ALD, Bousquat AM, Arantes G, Negri Filho a, Medina MG. Regionalization and Health Networks. Cienc Collective Health. 2018;23(6):1791-8. https://doi.org/10.1590/1413-81232018236.05502018
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, buscou-se desenvolver um modelo lógico de intervenção que respondesse às seguintes questões: como funcionam os CER? Quais são os elementos da política brasileira de cuidado à pessoa com deficiência e como eles se relacionam? Os objetivos propostos nessa política caminham para a inclusão? Quais os motivos que levam a política de reabilitação a seguir ou não as diretrizes da RCPD?

O modelo lógico elenca os principais tópicos dos processos organizativos e de trabalho dos CER, dividindo-os em seis domínios (Figura 1). Vale destacar que o modelo construído a partir de arcabouço teórico e das discussões nos grupos focais foi aprovado por consenso, sem modificações. O Quadro 1 sintetiza as temáticas e elementos representativos dos domínios contemplados no modelo.

Figura
Modelo lógico para os Centros Especializados em Reabilitação.

Quadro 1
Detalhamento dos elementos constituintes do modelo.

Durante os grupos focais, buscou-se identificar dificuldades e problemas reais enfrentados cotidianamente pelos gestores e profissionais, assim como causas, consequências e soluções desses problemas. A síntese dessas informações encontra-se no Quadro 2.

Quadro 2
Síntese dos problemas e desafios vivenciados na rotina do serviço a partir da ótica de profissionais e gestores.

DISCUSSÃO

O modelo lógico é uma ferramenta importante para a tomada de decisão em saúde, pois permite que a equipe tenha uma visão geral dos processos desenvolvidos, identificando pontos fortes e entraves à obtenção dos desfechos esperados (sejam produtos ou resultados)88. Rohwer AA, Booth a, Pfadenhauer L, Brereton L, Gerhardus a, Mozygemba K, et al. Guidance on the use of logic models in health technology assessments of complex interventions. Bremen (DE): Integrate HTA; 2016.. O modelo aqui proposto, baseado em estudo de caso de serviços que compõem a RCPD no Rio Grande do Norte, foi validado por profissionais e está em consonância com diretrizes internacionais para gestão do cuidado e reabilitação1717. Wade DT. What is rehabilitation? An empirical investigation leading to an evidence-based description. Rehabil Clin. 2020;34(5):571-83. https://doi.org/10.1177/0269215520905112
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e com normatizações dos CER no Brasil55. Ministry of Health (BR). Ordinance No. 793 of 24 April 2012. It establishes the Care Network for people with disabilities within the Unified Health System. Brasília, DF; 2012 [cited 2020 Jul 29]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0793_24_04_2012.html
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,2121. Ministry of Health (BR). Ordinance No. 1,060 of June 5, 2002. Approves the National Health Policy of the person with disabilities. Official Journal of the Union. 10 June 2002; Section 1: 21.,2222. Brazil. Presidency of the Republic. Decree No. 6,949 of 25 August 2009. Promulgates the International Convention on the rights of Persons with disabilities and its Optional Protocol, signed in New York on 30 March 2007. Brasília, DF; 2009..

Em comparação com outros países, a definição de políticas e programas direcionados à pessoa com deficiência ainda é recente no Brasil. São marcos desse processo a Política Nacional de Saúde da Pessoa Portadora de Deficiência2121. Ministry of Health (BR). Ordinance No. 1,060 of June 5, 2002. Approves the National Health Policy of the person with disabilities. Official Journal of the Union. 10 June 2002; Section 1: 21. e a Portaria nº 793/201255. Ministry of Health (BR). Ordinance No. 793 of 24 April 2012. It establishes the Care Network for people with disabilities within the Unified Health System. Brasília, DF; 2012 [cited 2020 Jul 29]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0793_24_04_2012.html
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. Essa portaria estabelece como atribuições dos CER: fornecer diagnóstico e tratamento oportuno em tempo adequado; realizar concessão, adaptação e manutenção de tecnologias assistivas; atuar de forma articulada e como matriz sobre a temática da deficiência com outros pontos da rede; e prevenir deficiências e agravos adicionais55. Ministry of Health (BR). Ordinance No. 793 of 24 April 2012. It establishes the Care Network for people with disabilities within the Unified Health System. Brasília, DF; 2012 [cited 2020 Jul 29]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0793_24_04_2012.html
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.

Os serviços oferecidos pelos CER fortalecem os direitos conquistados pelas pessoas com deficiência ao longo dos anos2121. Ministry of Health (BR). Ordinance No. 1,060 of June 5, 2002. Approves the National Health Policy of the person with disabilities. Official Journal of the Union. 10 June 2002; Section 1: 21.. Esses centros, como mostra o modelo lógico aqui apresentado, estão em consonância com as recomendações da OMS para fortalecer a reabilitação nos sistemas de saúde. Os CER garantem o acesso da comunidade a serviços de reabilitação, disponibilizando uma força multiprofissional e alocando recursos financeiros para oferecer dispositivos e tecnologias assistivas a todos que necessitem, assim como treinamento adequado para seu uso seguro e eficaz2222. Brazil. Presidency of the Republic. Decree No. 6,949 of 25 August 2009. Promulgates the International Convention on the rights of Persons with disabilities and its Optional Protocol, signed in New York on 30 March 2007. Brasília, DF; 2009.. Contudo, destaca-se que ainda há necessidade de maior integração entre os diferentes níveis de atenção e serviços, tendo em conta a dinamicidade das limitações e necessidades individuais que, além da saúde, podem demandar ações de educação, trabalho, lazer e cultura, entre outras2222. Brazil. Presidency of the Republic. Decree No. 6,949 of 25 August 2009. Promulgates the International Convention on the rights of Persons with disabilities and its Optional Protocol, signed in New York on 30 March 2007. Brasília, DF; 2009.,2424. Gulley SP, Rasch EK, Bethell CD, Carle AC, Druss BG, Howtrow AJ, et al. At the intersection of chronic disease, disability and health services research: a scoping literature review. Disabil Health J. 2018; 11 (2): 192-203. https://doi.org/10.1016/j.dhjo.2017.12.012
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,2525. Alves MA, Ribeiro FF, Sampaio RF. Potential for change in health practices: the perception of workers of a Rehabilitation Network in (trans)training. Physio Pesq. 2016;23 (2):185-92. https://doi.org/10.1590/1809-2950/14945923022016
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.

Os CER são serviços recentes na lógica do SUS2323. Campos MF, Souza LAP, Mendes VLF. The care network of the Unified Health System for the health of people with disabilities. Interface (Botucatu). 2015;19(52):207-10. https://doi.org/10.1590/1807-57622014.0078
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, e nos grupos focais ficou evidente que algumas ações ainda não se consolidaram. Como exemplo, podem-se citar dificuldades relativas à avaliação global e à utilização da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) no planejamento terapêutico. Os profissionais também apontam inexistência de assistência social, de indicadores de qualidade e de alta qualificada, com encaminhamento oportuno para outros serviços.

A CIF deve ser encarada como um dos pilares da filosofia do cuidado à pessoa com deficiência55. Ministry of Health (BR). Ordinance No. 793 of 24 April 2012. It establishes the Care Network for people with disabilities within the Unified Health System. Brasília, DF; 2012 [cited 2020 Jul 29]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0793_24_04_2012.html
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,2222. Brazil. Presidency of the Republic. Decree No. 6,949 of 25 August 2009. Promulgates the International Convention on the rights of Persons with disabilities and its Optional Protocol, signed in New York on 30 March 2007. Brasília, DF; 2009.. Sua utilização no planejamento terapêutico permite produzir dados e alimentar sistemas de informação de forma padronizada. Com a CIF também é possível otimizar a alocação de profissionais e identificar as intervenções necessárias para cada caso, direcionando o processo terapêutico à funcionalidade humana, deixando de considerar apenas a função biológica que se encontra prejudicada temporária ou permanentemente11. Heinemann Aw, Feuerstein M, Frontera WR, Gard AS, Kaminsky LA, Negrini S, et al. Rehabilitation is a global health priority. Arch Phys Med Rehabil. 2020;101(4):728-9. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2019.08.468
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,2020. Stucki G, Rubinelli S, Bickenbach J. We need an operationalisation, not a definition of health. Disabled Rehab. 2020;42(3):442-4. https://doi.org/10.1080/09638288.2018.1503730
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,2222. Brazil. Presidency of the Republic. Decree No. 6,949 of 25 August 2009. Promulgates the International Convention on the rights of Persons with disabilities and its Optional Protocol, signed in New York on 30 March 2007. Brasília, DF; 2009.,2626. Dantas DS, Correa AP, Buchalla CM, Castro SS, Castaneda L. Biopsychosocial model in health care: reflections in the production of functioning and disability data. Purple Physio. 2020; 33: e003321. https://doi.org/10.1590/1980-5918.033.ao21
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. Assim, o uso da CIF desloca o planejamento terapêutico de uma perspectiva biomédica para um modelo biopsicossocial e holístico, contribuindo para o melhor desenho dos serviços e para o desenvolvimento de políticas públicas voltadas às pessoas com deficiência22. Rauch A, Negrini S, Cieza A. Toward strengthening rehabilitation in health systems: methods used to develop a Who package of rehabilitation interventions. Arch Phys Med Rehabil. 2019;100(11):2205-11. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2019.06.002
https://doi.org/10.1016/j.apmr.2019.06.0...
,2020. Stucki G, Rubinelli S, Bickenbach J. We need an operationalisation, not a definition of health. Disabled Rehab. 2020;42(3):442-4. https://doi.org/10.1080/09638288.2018.1503730
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,2626. Dantas DS, Correa AP, Buchalla CM, Castro SS, Castaneda L. Biopsychosocial model in health care: reflections in the production of functioning and disability data. Purple Physio. 2020; 33: e003321. https://doi.org/10.1590/1980-5918.033.ao21
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.

Quanto à alta, os participantes do grupo focal a consideraram um momento problemático na rotina dos CER. Para reverter esse cenário, é preciso que os cuidados à pessoa com deficiência articulem diferentes serviços e níveis de atenção2727. Machado WCA, Pereira JS, Schoeller SD, Júlio LCT, Martins MMFPS, Figueiredo NMA. Comprehensiveness in the care network regarding the care of the disabled person. Context Inferm Text. 2018; 27(3): e4480016. https://doi.org/10.1590/0104-07072018004480016
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. O CER precisa ser visto como ponto de atenção especializada, e não como único serviço direcionado à pessoa com deficiência. Sua atuação deve ser matricial2323. Campos MF, Souza LAP, Mendes VLF. The care network of the Unified Health System for the health of people with disabilities. Interface (Botucatu). 2015;19(52):207-10. https://doi.org/10.1590/1807-57622014.0078
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, coordenando ações assistenciais e conscientizando a sociedade e outros serviços sobre seu papel social, de modo a facilitar a compreensão dos envolvidos no cuidado e otimizar o acesso e os encaminhamentos. Quando isso não ocorre, os canais de comunicação entre profissionais e serviços se tornam ineficientes, e a incompreensão do papel do CER dentro da rede pode gerar o subaproveitamento de suas ações2727. Machado WCA, Pereira JS, Schoeller SD, Júlio LCT, Martins MMFPS, Figueiredo NMA. Comprehensiveness in the care network regarding the care of the disabled person. Context Inferm Text. 2018; 27(3): e4480016. https://doi.org/10.1590/0104-07072018004480016
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,2828. Machado WCA, Silva VM, Silva RA, Ramos RL, Figueiredo NMA, Castelo Branco SEM, et al. Hospital discharge of patients with disabling neurological injury: necessary referrals to rehabilitation. Cienc Collective Health. 2016;21(10):3161-70. https://doi.org/10.1590/1413-812320152110.17232016
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.

A falta de uma cultura de avaliação é uma constante no sistema de saúde brasileiro2929. Pryor W, Newar P, Retis C, Urseau I. Compliance with standards of practice for health-related rehabilitation in low and middle-income settings: development and implementation of a novel scoring method. Disab Rehabil. 2019;41(19):2264-71. https://doi.org/10.1080/09638288.2018.1462409
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. À inexistência de avaliação interna da qualidade dos processos e serviços prestados se soma a insuficiência de profissionais que atuam na reabilitação. A distribuição desigual dos profissionais e serviços de saúde agravam a situação da assistência às pessoas com deficiência, que tem apresentado qualidade abaixo da ideal2929. Pryor W, Newar P, Retis C, Urseau I. Compliance with standards of practice for health-related rehabilitation in low and middle-income settings: development and implementation of a novel scoring method. Disab Rehabil. 2019;41(19):2264-71. https://doi.org/10.1080/09638288.2018.1462409
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,3030. Bright T, Wallace S, Kuper H. A systematic review of access to rehabilitation for people with disabilities in low - and middle-income countries. Int J Environ Res Public Health 2018;15 (10): E2165. https://doi.org/10.3390/ijerph1510216
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.

Dentre os fatores externos que interferem no desempenho do serviço, a crítica à forma de habilitação dos CER é uma questão central. Quando se habilitam serviços de referência apenas para alguns tipos de deficiência (ainda que com base em diagnóstico territorial), a atenção se fragmenta, desconsiderando as múltiplas deficiências. As necessidades de saúde das pessoas não são padronizadas e podem variar dentro de um mesmo território de saúde, de modo que seria necessário flexibilizar as regulamentações, para que cada território adeque o serviço a sua realidade e ao mesmo tempo garanta acesso aos serviços de reabilitação de modo oportuno, sem que o paciente precise percorrer grandes distâncias2222. Brazil. Presidency of the Republic. Decree No. 6,949 of 25 August 2009. Promulgates the International Convention on the rights of Persons with disabilities and its Optional Protocol, signed in New York on 30 March 2007. Brasília, DF; 2009.,2929. Pryor W, Newar P, Retis C, Urseau I. Compliance with standards of practice for health-related rehabilitation in low and middle-income settings: development and implementation of a novel scoring method. Disab Rehabil. 2019;41(19):2264-71. https://doi.org/10.1080/09638288.2018.1462409
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.

Além disso, observa-se concentração dos serviços de atenção especializada em capitais, metrópoles e polos regionais2323. Campos MF, Souza LAP, Mendes VLF. The care network of the Unified Health System for the health of people with disabilities. Interface (Botucatu). 2015;19(52):207-10. https://doi.org/10.1590/1807-57622014.0078
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. Essa concentração acaba obrigando as pessoas com deficiência a se deslocar por grandes distâncias em busca de atendimento, o que vai contra a recomendação da OMS de que serviços de reabilitação estejam disponíveis o mais próximo possível das comunidades, inclusive das comunidades rurais2323. Campos MF, Souza LAP, Mendes VLF. The care network of the Unified Health System for the health of people with disabilities. Interface (Botucatu). 2015;19(52):207-10. https://doi.org/10.1590/1807-57622014.0078
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,2626. Dantas DS, Correa AP, Buchalla CM, Castro SS, Castaneda L. Biopsychosocial model in health care: reflections in the production of functioning and disability data. Purple Physio. 2020; 33: e003321. https://doi.org/10.1590/1980-5918.033.ao21
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,3030. Bright T, Wallace S, Kuper H. A systematic review of access to rehabilitation for people with disabilities in low - and middle-income countries. Int J Environ Res Public Health 2018;15 (10): E2165. https://doi.org/10.3390/ijerph1510216
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Embora tenha se baseado em estudo realizado em apenas um estado da federação brasileira, o modelo aqui apresentado demonstrou-se alinhado a teorias e normatizações nacionais e internacionais. Seu uso em serviços de outras regiões, entretanto, deve considerar o contexto de cada serviço. Além disso, para estudos futuros, recomenda-se que, além da percepção de gestores e profissionais, também a percepção dos usuários seja contemplada. Essa abordagem pode promover o protagonismo da pessoa com deficiência, como preconiza a Convenção Internacional sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência2323. Campos MF, Souza LAP, Mendes VLF. The care network of the Unified Health System for the health of people with disabilities. Interface (Botucatu). 2015;19(52):207-10. https://doi.org/10.1590/1807-57622014.0078
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Como limitação do estudo, apontam-se ausências de profissionais assistenciais em alguns grupos focais, em virtude de choques de agenda e outros compromissos. Contudo, acreditamos que essa limitação não repercutiu de forma significativa nos resultados do estudo, uma vez que o modelo foi validado sem correções. Ademais, todos os participantes foram indicados pelos próprios serviços e tinham vivência em CER.

Por meio da comparação do modelo validado – que representa o funcionamento ideal dos serviços – com a realidade local, os profissionais e gestores poderão avaliar os serviços em que atuam, identificando potencialidades e desafios. Dessa forma, o modelo lógico pode funcionar como instrumento de gestão para conhecer a implementação do serviço, auxiliar a tomada de decisões em saúde e, em última análise, favorecer o planejamento de ações assistenciais para pessoas com deficiência.

Além disso, a partir da identificação dos pontos cruciais do serviço, o modelo pode ser útil para criar indicadores de desempenho aplicáveis ao CER, contribuindo para o desenvolvimento de uma cultura avaliativa nos serviços, seja por processos internos ou externos de avaliação de qualidade.

O modelo lógico e a identificação dos problemas associados ao funcionamento dos CER demonstram que a política de reabilitação para pessoas com deficiência ainda está em processo de implementação no Brasil. Embora tal política tenha um desenho alinhado às diretrizes de cuidado mais atuais, na prática há barreiras no acesso, no fluxo dos pacientes e nas ações ofertadas. É preciso, portanto, reorientar o serviço a fim de que ele cumpra as diretrizes do cuidado integral, com foco na funcionalidade humana, e atinja os resultados esperados: melhorar a qualidade de vida e promover a inclusão social da pessoa com deficiência.

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  • Financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) (Processo 44278/2018.7). Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Financiamento 001.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    01 Out 2021
  • Data do Fascículo
    2021

Histórico

  • Recebido
    30 Jul 2020
  • Aceito
    9 Nov 2020
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