Prevalência de maus-tratos na terceira idade: revisão sistemática

Prevalence of elder abuse: a systematic review

REVISÃO SISTEMÁTICA

Prevalência de maus-tratos na terceira idade: revisão sistemática

Prevalence of elder abuse: a systematic review

Cybele Ribeiro Espíndola; Sérgio Luís Blay

Departamento de Psiquiatria. Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil

^{Correspondência | Correspondence}

RESUMO

OBJETIVO: Identificar estudos sobre prevalência de abuso na terceira idade e analisar a qualidade dos estudos.

MÉTODOS: Revisão sistemática estudos de base populacional em bases de dados eletrônicos (PubMed, LILACS, Embase, ISI, PsycInfo), referente aos anos de 1988 a 2005. Foram incluídos os estudos de base populacional e excluídos os estudos sem definição metodológica delineada e estudos realizados em clientela de serviços especializados.

RESULTADOS: Foram encontrados 440 artigos, mas apenas 11 artigos foram selecionados. A maioria dos artigos foi de corte transversal, apenas dois apresentaram desenho longitudinal. Os estudos foram conduzidos em diversas regiões do mundo, sobretudo dos Estados Unidos e da Europa. Observou-se variação nas definições de abuso. Os estudos de prevalência encontraram coeficientes de abuso físico entre 1,2% (Holanda) e 18% (Finlândia).

CONCLUSÕES: Existe substancial variação de prevalência entre os países, parecendo haver uma variável cultural importante. Como o número de idosos é crescente no mundo, são necessários mais estudos de base populacional representativos dessa faixa etária para melhor compreensão do fenômeno.

Descritores: Maus-tratos ao idoso. Violência doméstica.Estudos epidemiológicos.Literatura de revisão.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To identify prevalence studies of abuse among elderly and assess their quality.

METHODS: A systematic literature review was performed through PubMed, LILACS, Embase, ISI, and PsycInfo, for the period between 1988 and 2005. Population-based studies were included and studies without clear methodological definition and with clinical and service samples were excluded.

RESULTS: There were found 440 articles, but only 11 of them were selected. Most were cross-sectional designs and only two were longitudinal studies. These studies were conducted in various countries worldwide, mostly in US and Europe. They varied widely in terms of abuse definition. Prevalence of physical abuse ranged from 1.2% (Holland) to 18% (Finland).

CONCLUSIONS: There is a considerable prevalence variation between sites. The most influential variables on prevalence seem to be culture-related. As the number of elderly is increasing worldwide, there is a need for studies to better understand this phenomenon.

Keywords: Elder abuse. Domestic violence.Epidemiologic studies. Review literature.

INTRODUÇÃO

Os maus-tratos na terceira idade podem ser definidos como ato único ou repetido, ou ainda, ausência de ação apropriada que cause dano, sofrimento ou angústia e que ocorram dentro de um relacionamento de confiança (Organização Mundial de Saúde¹¹).

Na literatura especializada, os maus-tratos são usualmente classificados em: físico, verbal, psicológico ou emocional, sexual, econômico, negligência e autonegligência.^11,13,18

As publicações sobre maus-tratos na terceira idade mostram-se ainda incipientes, sobretudo na população brasileira.^6,9 Observa-se também que a violência contra a criança, o adolescente e a mulher são temas mais freqüentemente pesquisados do que a violência contra o idoso. Manthorpe & Watson⁸ alertam que existe interesse e urgência desproporcional no campo da proteção da criança. O mesmo não ocorre com relação aos maus-tratos contra idosos, possivelmente pelo fato de a criança trazer uma imagem mais desprotegida do que os idosos.

Do ponto de vista da saúde global, as diferentes formas de violência contra o idoso comprometem sua qualidade de vida, acarretando somatizações, transtornos psiquiátricos e morte prematura. Além disso, geram gastos com os setores da saúde, seja pelo aumento do número de atendimentos ambulatoriais, seja por internações hospitalares.^6,13

Diante desse cenário, a estimativa da violência contra o idoso em uma população representa uma importante e desafiadora tarefa, principalmente para o planejamento das estratégias para o enfrentamento do problema. Assim, o objetivo do presente estudo foi identificar e analisar trabalhos publicados sobre a prevalência de maus-tratos contra o idoso.

MÉTODOS

Foi realizado levantamento de estudos publicados sobre a prevalência de maus-tratos em idosos.

Realizou-se levantamento bibliográfico por meio de estratégia de busca com base nos termos: Epidemiology, Prevalence, Frequency, Mistreatment, Abuse, Violence, Elder and Old. E seus correspondentes em português para busca na LILACS. Os resumos dos artigos recuperados foram analisados para verificar o atendimento aos critérios de inclusão e exclusão.

Adotaram-se como critérios de inclusão: artigos publicados em inglês, francês, espanhol e português; estudos com amostras representativas da população; desenhos de corte transversal ou longitudinal; artigos indexados nas seguintes bases de dados: PubMed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Embase, ISI-Web of Science, PsycInfo; artigos publicados no período de janeiro de 1988 a julho de 2005. A escolha pelo ano de 1988 foi definida pelo levantamento bibliográfico preliminar, que apontou este como sendo um ano marco da área.

Utilizaram-se como critérios de exclusão: estudos descritivos, qualitativos ou sem informações sobre a amostragem e análise efetudada; estudos realizados em serviços especializados; capítulos de livro ou livros, teses e dissertações.

Considerando todas as bases, foram recuperados 440 artigos, dos quais 11 atenderam os critérios de seleção estabelecidos.

Os artigos selecionados foram classificados pelos pesquisadores, conforme os critérios propostos por Boyle1 (1998). Segundo esse autor, os trabalhos podem ser divididos nas categorias A e B. A categoria A indica baixo risco de viés; os trabalhos deveriam atender pelo menos seis dos oito critérios propostos, sendo requisito obrigatório o atendimento ao primeiro dos critérios a seguir: 1) estudos que utilizam amostra representativa da população em geral, ou seja, idosos que vivam na comunidade; 2) público-alvo claramente definido; 3) entrevistados que tenham características correspondentes à população-alvo; 4) métodos de avaliação padronizados; 5) instrumentos que apresentem confiabilidade; 6) instrumentos validados; 7) análise estatística descrita; 8) intervalo de confiança adequado. Artigos classificados na categoria B atendem até quatro dos itens, apresentando risco de viés moderado.

RESULTADOS

Dos 11 artigos analisados, foram encontradas diferenças metodológicas entre os estudos, bem como diferenças entre os coeficientes de prevalência e incidência.

Seis estudos abordaram diferenças na prevalência de maus-tratos entre os sexos.^{5,14,16,18,22,23}

Os estudos foram desenvolvidos nos EUA,^7,14 China,^22,23 Inglaterra,¹⁰ Dinamarca e Suécia, simultaneamente,²⁰ Holanda,² Canadá,¹⁵ Finlândia,⁵ Chile⁹ e Cuba.¹

Nove estudos avaliaram mais de um tipo de abuso, sendo o abuso verbal e o psicológico os mais recorrentes, com prevalências variando de 1,1% a 26,8% e 29,6% a 47%, respectivamente. No que concerne ao abuso físico, as prevalências variaram entre 1,2% e 16,5%. O abuso financeiro foi abordado em cinco estudos,^2,5,10,16,18 com freqüência variando de 1,4% a 8,5%. A negligência foi estudada em cinco artigos, com prevalências de 0% a 24,6%.^2,5,14,16,18 O abuso sexual não foi relatado.

Segundo a avaliação de qualidade dos estudos, seis foram classificados na categoria B e cinco na A.

Os estudos da categoria A^2,7,10,14,15 foram conduzidos na Holanda, Inglaterra, EUA e Canadá. Neles, as prevalências de violência variaram entre 1% e 5% para as diferentes manifestações de abuso. Por outro lado, as investigações classificadas na categoria B,^{5,16,18,20,22,23} reportam coeficientes mais elevados, com prevalências que chegam a quase 50%, como no caso da violência psicológica contra idosos na Finlândia.5 Esse país apresentou elevado número de maus-tratos. Uma observação deve ser feita também com relação ao estudo realizado na Suécia e Dinamarca, com prevalência de abuso geral de 8%.20

A China destacou-se por apresentar baixa prevalência de abuso físico, em torno de 2%,²² em contraposição à alta prevalência de abuso verbal, com coeficientes superiores a 20%.²²

A descrição dos estudos avaliados na presente revisão é apresentada na Tabela 1.

Na Tabela 2 estão anotadas as definições de abuso e a qualidade dos trabalhos revisados.

DISCUSSÃO

A revisão dos estudos epidemiológicos sobre o abuso na terceira idade proporciona um olhar panorâmico acerca da problemática, e dar visibilidade ao fenômeno é um primeiro plano de ação. O presente trabalho constitui a primeira revisão sistemática sobre prevalência de maus-tratos em idosos.

A violência contra o idoso é objeto de estudo recente, datando de 1988, com a pesquisa epidemiológica de base populacional conduzida por Pillemer & Finkelhor.¹⁴ Essa pesquisa foi realizada nos Estados Unidos, com o objetivo de estimar a prevalência de maus-tratos na terceira idade. Também, observou-se a falta de estudos metodologicamente bem delineados, particularmente no Brasil, verificou-se a inexistência de informações científicas sobre o tema. Isto pode ser justificado, em parte, pelas dificuldades que envolvem estudos dessa natureza, encontrando obstáculos sobretudo, no tempo e custos elevados.

Muitos dos avanços alcançados em outros países contribuem para uma compreensão da questão no Brasil. No entanto, por tratar de aspectos culturais de cada sociedade, faz-se necessário o entendimento do fenômeno na realidade brasileira.

Na maioria dos estudos utilizou-se de entrevistas auto-referidas como instrumento para medir a prevalência da violência, constituindo-se numa forma de avaliação subjetiva, marcada pela privacidade e sigilo. Estudos com avaliação auto-referida estão sujeitos a alguns problemas, entre eles, o viés de memória, a supervalorização do fato ocorrido, medo, inibição, entre outros aspectos.

Ainda que não seja específica para a população idosa, a Review Conflicts Tactics Scale (CTS2)¹⁹ aparece como a escala mais amplamente utilizada, o que pode ser explicado pelo fato de atender aos critérios de validade e confiabilidade.

Embora comparar os resultados entre os estudos seja tarefa difícil, posto que os mesmos se baseiam em diferentes variáveis e métodos, freqüentemente subjetivos, há que se considerar ainda as diferenças culturais. Contrariando, a idéia vigente de que a cultura oriental é marcada pelo respeito e o cuidado aos idosos, observou-se alta prevalência de abuso contra o idoso na China.²² Essas variações entre as nações remetem a aspectos culturais, mas também indicam a influência da qualidade metodológica.

Cada cultura abriga diferentes concepções de comportamentos abusivos, adotando um conjunto de expectativas variadas no que se refere às atribuições de deveres e poderes aos idosos.

Variando em grau e intensidade, a violência contra os idosos ocorre em cada continente e está diretamente relacionada com a cultura local, englobando questões de gênero e de sexualidade, problemas geracionais, de exploração por parte de filhos.⁹

Riffiotis,¹⁷ em estudo sobre diferentes etnias africanas, discorre sobre como a intenção de aniquilamento político dos idosos é ritualizada em tribos onde impera uma rígida divisão de funções etárias. Em uma determinada fase da vida, eles são levados para morrer em cavernas distantes dos seus povoados. Minayo⁹ salienta que nas sociedades ocidentais, o desejo social de morte dos idosos se expressa de outras formas, tais como, nos conflitos intergeracionais, maus-tratos e negligências, cuja elaboração cultural e simbólica se diferencia no tempo, por classes, etnias e gênero.

A escassez de informações quanto aos agredidos e agressores é uma temática delicada, de difícil estudo e identificação, principalmente porque os idosos geralmente não denunciam abusos e as agressões sofridas. O fazem por constrangimento ou por temerem punições e retaliações de seus cuidadores que são, freqüentemente, os próprios agressores. Há ainda aqueles que sofrem maus-tratos mascarados e nem se dão conta que estão sendo vítimas de violência.⁹

No entanto, as relações violentas não são unilaterais, suas causas são complexas e ocorrem em diferentes níveis. Dentro dessa perspectiva, Williamson & Schaffer²¹ afirmam ser a qualidade da relação anterior ao estado de dependência do idoso em relação ao cuidador que determina a forma positiva ou negativa com que este último percebe sua tarefa, podendo vê-lo como castigo ou como ato de gratidão e dedicação amorosa. Kleinschmidt6 ressalta que a relação, naturalmente estressante, entre cuidador e idosos se transforma em violenta apenas quando o cuidador se isola socialmente, possui laços afetivos frouxos com o idoso, foi vítima de violência por parte dele no passado ou apresenta algum tipo de problema psiquiátrico.

Algumas limitações do presente trabalho podem ser assinaladas. Em primeiro lugar, embora o tema seja bastante debatido e divulgado na mídia leiga, encontrou-se um pequeno número de estudos científicos a respeito. Em segundo lugar, nota-se a presença de informações produzidas em estudos com limitações metodológicas, tais como os que utilizaram amostras não representativas da população geral. Outro aspecto a ser assinalado é o viés de publicação, que pode decorrer de vários motivos, entre eles: o reduzido espaço editorial, idioma, metodologia, entre outros. Dadas as características dos trabalhos encontrados, arbitrou-se realizar a análise qualitativa de seus resultados, pela falta de acesso às medidas de variabilidade das amostras estudadas. A síntese dos dados, por meio da metanálise dos estudos de prevalência, pode ser reservada para um segundo momento quando houver mais informações sobre essa área.

Recomenda-se que estudos epidemiológicos adicionais com amostras representativas da população geral e critérios uniformes para definição de maus-tratos contra os idosos sejam desenvolvidos. Da mesma forma, são necessários estudos que visem a compreender o universo de significados e sentidos que permeiam a relação agressor-agredido e a percepção social deste fenômeno.

Recebido: 24/2/2006

Revisado: 2/10/2006

Aprovado:1/12/2006

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Jul 2007
• Data do Fascículo
  Abr 2007

Histórico

• Aceito
  01 Dez 2006
• Revisado
  02 Out 2006
• Recebido
  24 Fev 2006