Atención prenatal en grupo: efectividad y retos de su implementación

Zafiro Andrade-Romo Ileana B. Heredia-Pi Evelyn Fuentes-Rivera Jacqueline Alcalde-Rabanal Lourdes Bravo Bolaños Cacho Laurie Jurkiewicz Blair G. Darney Acerca de los autores

ABSTRACT

Group prenatal care is an alternative model of care during pregnancy, replacing standard individual prenatal care. The model has shown maternal benefits and has been implemented in different contexts. We conducted a narrative review of the literature in relation to its effectiveness, using databases such as PubMed, EBSCO, Science Direct, Wiley Online and Springer for the period 2002 to 2018. In addition, we discussed the challenges and solutions of its implementation based on our experience in Mexico. Group prenatal care may improve prenatal knowledge and use of family planning services in the postpartum period. The model has been implemented in more than 22 countries and there are challenges to its implementation related to both supply and demand. Supply-side challenges include staff, material resources and organizational issues; demand-side challenges include recruitment and retention of participants, adaptation of material, and perceived privacy. We highlight specific solutions that can be applied in diverse health systems.

Atención Prenatal; Efectividad; Modelos Organizacionales; Servicios de Salud Materno-Infantil

RESUMEN

La atención prenatal en grupo es un modelo alternativo de atención durante el embarazo, que sustituye la atención prenatal individual estándar. El modelo ha mostrado beneficios maternos y se ha implementado en diferentes contextos. Llevamos a cabo una revisión narrativa de la literatura en relación a su efectividad, utilizando bases de datos como PubMed, EBSCO, Science Direct, Wiley Online y la editorial Springer, para el periodo 2002 a 2018. Adicionalmente, discutimos los retos y soluciones de su implementación desde nuestra experiencia en México. La atención prenatal en grupo puede mejorar el conocimiento prenatal y el uso de servicios de planificación familiar en el postparto. El modelo se ha implementado en más de 22 países y existen retos de su implementación desde la oferta y la demanda. Los retos desde la oferta incluyen al personal, recursos materiales y cuestiones organizacionales; desde la demanda, el reclutamiento y retención de participantes, adaptación del material y privacidad percibida. Resaltamos soluciones concretas que pueden aplicar a diversos sistemas de salud.

Atención Prenatal; Efectividad; Modelos Organizacionales; Servicios de Salud Materno-Infantil

INTRODUCCIÓN

La atención prenatal es reconocida como un estándar de atención durante el embarazo. Generalmente, se brinda a través de consultas individuales, con un proveedor capacitado, ofertándose un conjunto de intervenciones costo-efectivas que mejoran los resultados materno-infantiles y reducen complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio11. Banta D. What is the efficacy/effectiveness of antenatal care and the financial and organizational implications? Copenhagen (DNK): WHO Regional Office for Europe; 2003. , 22. World Health Organization. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. Luxembourg: WHO; 2016. .

A pesar de estos beneficios, el modelo de atención individual ha sido criticado en la literatura por los largos tiempos de espera, las brechas en la continuidad de la atención y la baja satisfacción de las usuarias con el trato del personal de salud33. Williamson S, Thomson AM. Women’s satisfaction with antenatal care in a changing maternity service. Midwifery. 1996;12(4):198-204. https://doi.org/10.1016/S0266-6138(96)80007-6
https://doi.org/10.1016/S0266-6138(96)80...
, 44. Finlayson K, Downe S. Why do women not use antenatal services in low- and middle-income countries? A meta-synthesis of qualitative studies. PLoS Med. 2013;10(1):e1001373. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001373
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.

Durante los últimos años, se han reportado experiencias sobre la implementación de modelos de atención grupal55. .ACOG Committee Opinion No. 731 Summary: Group Prenatal Care. Obstet Gynecol. 2018;131(3):616-8. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002526
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en países de ingresos altos como Estados Unidos (EEUU)55. .ACOG Committee Opinion No. 731 Summary: Group Prenatal Care. Obstet Gynecol. 2018;131(3):616-8. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002526
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, 66. Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6):552-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.006
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, Canadá77. Benediktsson I, McDonald SW, Vekved M, McNeil DA, Dolan SM, Tough SC. Comparing CenteringPregnancy® to standard prenatal care plus prenatal education. BMC Pregnancy Childbirth. 2013;13 Suppl 1:S5. https://doi.org/10.1186/1471-2393-13-S1-S5
https://doi.org/10.1186/1471-2393-13-S1-...
, Australia88. Craswell A, Kearney L, Reed R. ‘Expecting and Connecting’ Group Pregnancy Care: evaluation of a collaborative clinic. Women Birth. 2016;29(5):416-22. https://doi.org/10.1016/j.wombi.2016.03.002
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, 99. Hoope-Bender PT, Kearns A, Caglia J, Tunçalp Ö, Langer A. Group Care: alternative models of care delivery to increase women’s access, engagement, and satisfaction. Boston (USA): Harvard School of Public Health; 2014 [cited 2018 Jul 19]. Available from: https://cdn2.sph.harvard.edu/wp-content/uploads/sites/32/2014/09/HSPH-Group5.pdf
https://cdn2.sph.harvard.edu/wp-content/...
, Suecia99. Hoope-Bender PT, Kearns A, Caglia J, Tunçalp Ö, Langer A. Group Care: alternative models of care delivery to increase women’s access, engagement, and satisfaction. Boston (USA): Harvard School of Public Health; 2014 [cited 2018 Jul 19]. Available from: https://cdn2.sph.harvard.edu/wp-content/uploads/sites/32/2014/09/HSPH-Group5.pdf
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, Países Bajos99. Hoope-Bender PT, Kearns A, Caglia J, Tunçalp Ö, Langer A. Group Care: alternative models of care delivery to increase women’s access, engagement, and satisfaction. Boston (USA): Harvard School of Public Health; 2014 [cited 2018 Jul 19]. Available from: https://cdn2.sph.harvard.edu/wp-content/uploads/sites/32/2014/09/HSPH-Group5.pdf
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, 1010. Zwicht BS, Crone MR, Lith JM, Rijnders ME. Group based prenatal care in a low-and high risk population in the Netherlands: a study protocol for a stepped wedge cluster randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2016;16(1):354. https://doi.org/10.1186/s12884-016-1152-0
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, algunos países de ingresos medios y bajos como Bangladesh, India, Irán, Nepal, varios países en África, Surinam, Brasil1111. Sharma J, O’Connor M, Rima Jolivet R. Group antenatal care models in low- and middle-income countries: a systematic evidence synthesis. Reprod Health. 2018;15(1):38. https://doi.org/10.1186/s12978-018-0476-9
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, Haití1212. Abrams JA, Forte J, Bettler C, Maxwell M. Considerations for implementing group-level prenatal health interventions in low-resource communities: lessons learned from Haiti. J Midwifery Womens Health. 2018;63(1):121-6. https://doi.org/10.1111/jmwh.12684
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y México1313. Heredia-Pi IB, Fuentes-Rivera E, Andrade-Romo Z, Bravo Bolaños Cacho MdL, Alcalde-Rabanal J, Jurkiewicz L, et al. The Mexican experience adapting CenteringPregnancy: lessons learned in a publicly funded health care system serving vulnerable women. J Midwifery Womens Health. 2018;63(5):602-10. https://doi.org/10.1111/jmwh.12891
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.

La atención prenatal en grupo reemplaza la atención individual. Todas las visitas prenatales se llevan a cabo con un mismo grupo de ocho a 12 gestantes, que reciben una evaluación clínica en un mismo espacio, por uno o más proveedores de salud, que no varían durante el seguimiento de seis a 10 sesiones, cada dos a cuatro semanas55. .ACOG Committee Opinion No. 731 Summary: Group Prenatal Care. Obstet Gynecol. 2018;131(3):616-8. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002526
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, 66. Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6):552-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.006
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, 1414. Andersson E, Christensson K, Hildingsson I. Parents’ experiences and perceptions of group-based antenatal care in four clinics in Sweden. Midwifery. 2012;28(4):502-8. https://doi.org/10.1016/j.midw.2011.07.006
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. El modelo tiene tres componentes principales: evaluación clínica, educación y apoyo. Los facilitadores buscan establecer una relación menos jerárquica con las mujeres, al involucrarlas más activamente durante la sesión1515. Rising SS. Centering pregnancy: an interdisciplinary model of empowerment. J Nurse Midwifery. 1998;43(1):46-54. https://doi.org/10.1016/S0091-2182(97)00117-1
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. El modelo posee un componente centrado en mejorar la educación perinatal y del puerperio, por medio de un aprendizaje basado en experiencias y actividades que requieren una participación activa de las mujeres. Estas actividades son guiadas por un currículo, con temas de salud de interés durante el embarazo, parto y puerperio. Existe un elemento clave de socialización y un elemento de auto-evaluación de algunos parámetros de salud55. .ACOG Committee Opinion No. 731 Summary: Group Prenatal Care. Obstet Gynecol. 2018;131(3):616-8. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002526
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.

El modelo CenteringPregnancy ha sido el modelo de atención prenatal grupal más estudiado y utilizado internacionalmente55. .ACOG Committee Opinion No. 731 Summary: Group Prenatal Care. Obstet Gynecol. 2018;131(3):616-8. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002526
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, 66. Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6):552-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.006
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, 1111. Sharma J, O’Connor M, Rima Jolivet R. Group antenatal care models in low- and middle-income countries: a systematic evidence synthesis. Reprod Health. 2018;15(1):38. https://doi.org/10.1186/s12978-018-0476-9
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, 1616. Carter EB, Temming LA, Akin J, Fowler S, Macones GA, Colditz GA, et al. Group Prenatal Care compared with traditional prenatal care: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2016;128(3):551-61. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001560
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, 1717. Tilden EL, Hersh SR, Emeis CL, Weinstein SR, Caughey AB. Group prenatal care: review of outcomes and recommendations for model implementation. Obstet Gynecol Surv. 2014;69(1):46-55. https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000025
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. Fue creado por una partera en EEUU a inicios de los años 901515. Rising SS. Centering pregnancy: an interdisciplinary model of empowerment. J Nurse Midwifery. 1998;43(1):46-54. https://doi.org/10.1016/S0091-2182(97)00117-1
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. Es un modelo flexible, pero con elementos esenciales que deben cumplirse durante todas las sesiones ( Tabla 1 )1818. Rising SS, Kennedy HP, Klima CS. Redesigning prenatal care through CenteringPregnancy. J Midwifery Womens Health. 2004;49(5):398-404. https://doi.org/10.1016/j.jmwh.2004.04.018
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. Se han descrito otros modelos de atención grupal55. .ACOG Committee Opinion No. 731 Summary: Group Prenatal Care. Obstet Gynecol. 2018;131(3):616-8. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002526
https://doi.org/10.1097/AOG.000000000000...
, 88. Craswell A, Kearney L, Reed R. ‘Expecting and Connecting’ Group Pregnancy Care: evaluation of a collaborative clinic. Women Birth. 2016;29(5):416-22. https://doi.org/10.1016/j.wombi.2016.03.002
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; sin embargo, la mayor parte de la literatura se enfoca en la adaptación, implementación y evaluación del modelo CenteringPregnancy .

Tabla 1
Elementos esenciales del modelo CenteringPregnancy y puntos clave para su implementación.

Hay un interés mundial en este modelo de atención. El Colegio Americano de Obstetras y la Organización Mundial de la Salud han resaltado sus potenciales beneficios, propiciando mejoras en la calidad de la atención y en los resultados en salud materna y perinatal en diversas poblaciones. Ambas instituciones han recomendado la implementación del modelo, incentivando el desarrollo de investigaciones que generen evidencia robusta sobre sus efectos a corto, mediano y largo plazo22. World Health Organization. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. Luxembourg: WHO; 2016. , 55. .ACOG Committee Opinion No. 731 Summary: Group Prenatal Care. Obstet Gynecol. 2018;131(3):616-8. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002526
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.

Existe poca literatura científica en español que documente los beneficios de este nuevo modelo y los retos que se originan durante su implementación1919. Homer CSE, Ryan C, Leap N, Foureur M, Teate A, Catling-Paull CJ. Atención prenatal convencional versus grupal para mujeres. s.L.p [actualizado en 14 nov 2012; cited 2018 Jul 19]. Available from: https://www.cochrane.org/es/CD007622/atencion-prenatal-convencional-versus-grupal-para-mujeres
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. Esto representa una limitante para que países hispanohablantes puedan acceder a información y tomar decisiones en cuanto a su implementación. Los objetivos de este artículo fueron: 1) presentar una síntesis narrativa, en español, de la evidencia más reciente y relevante sobre los resultados en salud materna y perinatal del modelo de atención prenatal en grupo, 2) identificar y resumir los retos de la implementación del modelo en distintos contextos, así como las soluciones recomendadas en la literatura, y 3) compartir nuestra experiencia durante la implementación y adaptación del modelo al contexto mexicano.

REVISIÓN NARRATIVA DE LA LITERATURA SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LA ATENCIÓN PRENATAL EN GRUPO

Revisión narrativa o clásica2020. Grant MJ, Booth A. A typology of reviews: an analysis of 14 review types and associated methodologies. Health Info Libr J. 2009;26(2):91-108. https://doi.org/10.1111/j.1471-1842.2009.00848.x
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de la literatura más reciente del 23 de Enero de 2018 al 27 de Julio de 2018. El periodo de búsqueda abarcó del año 2002 al año 2018. Utilizamos los términos de búsqueda: atención prenatal en grupo, control prenatal en grupo, embarazo y atención en grupo, “ group antenatal care ”, “ group prenatal care ”, “ centering pregnancy ”, “ pregnancy, pregnant women, prenatal education, prenatal care, antenatal care, antenatal control, prenatal control, antenatal visit, pregnancy care and group visit or group care ”. Se utilizaron buscadores y bases de datos como PubMed, EBSCO, Science Direct, Wiley Online, la editorial Springer y páginas de registro de revisiones sistemáticas como The Cochrane Library y Prospero. Debido a nuestro primer objetivo, dimos prioridad a revisiones sistemáticas, meta-análisis y ensayos clínicos aleatorizados que han evaluado de forma comparativa la atención prenatal individual y los modelos grupales en varios resultados de salud, tanto maternos como perinatales66. Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6):552-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.006
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, 1616. Carter EB, Temming LA, Akin J, Fowler S, Macones GA, Colditz GA, et al. Group Prenatal Care compared with traditional prenatal care: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2016;128(3):551-61. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001560
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, 1717. Tilden EL, Hersh SR, Emeis CL, Weinstein SR, Caughey AB. Group prenatal care: review of outcomes and recommendations for model implementation. Obstet Gynecol Surv. 2014;69(1):46-55. https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000025
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, 2121. Catling CJ, Medley N, Foureur M, Ryan C, Leap N, Teate A, et al. Group versus conventional antenatal care for women. Cochrane Database Syst Rev. 2015(2):CD007622. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007622.pub3
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( Tabla 2 ).

Tabla 2
Resultados neonatales y maternos de la atención prenatal en grupo comparada con la atención prenatal individual, 2002–2018.

La evidencia disponible refirió mejores resultados maternos relacionados al conocimiento que las gestantes adquieren durante la atención prenatal grupal en temas como nutrición, lactancia, cambios durante el embarazo, planificación familiar y abuso de sustancias66. Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6):552-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.006
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, 1717. Tilden EL, Hersh SR, Emeis CL, Weinstein SR, Caughey AB. Group prenatal care: review of outcomes and recommendations for model implementation. Obstet Gynecol Surv. 2014;69(1):46-55. https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000025
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; así como un mayor uso de servicios de planificación familiar en el postparto66. Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6):552-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.006
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y un menor uso de medicamentos en mujeres con diabetes gestacional2626. Byerley BM, Haas DM. A systematic overview of the literature regarding group prenatal care for high-risk pregnant women. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):329. https://doi.org/10.1186/s12884-017-1522-2
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, comparadas con gestantes en atención individual (Tablas 2 y 3).

A pesar de que se han estudiado otros resultados maternos como inicio de lactancia66. Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6):552-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.006
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, 1616. Carter EB, Temming LA, Akin J, Fowler S, Macones GA, Colditz GA, et al. Group Prenatal Care compared with traditional prenatal care: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2016;128(3):551-61. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001560
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, 1717. Tilden EL, Hersh SR, Emeis CL, Weinstein SR, Caughey AB. Group prenatal care: review of outcomes and recommendations for model implementation. Obstet Gynecol Surv. 2014;69(1):46-55. https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000025
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, 2121. Catling CJ, Medley N, Foureur M, Ryan C, Leap N, Teate A, et al. Group versus conventional antenatal care for women. Cochrane Database Syst Rev. 2015(2):CD007622. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007622.pub3
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, tasa de cesárea1717. Tilden EL, Hersh SR, Emeis CL, Weinstein SR, Caughey AB. Group prenatal care: review of outcomes and recommendations for model implementation. Obstet Gynecol Surv. 2014;69(1):46-55. https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000025
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o asistencia a visitas prenatales2323. Ickovics JR, Earnshaw V, Lewis JB, Kershaw TS, Magriples U, Stasko E, et al. Cluster randomized controlled trial of Group Prenatal Care: perinatal outcomes among adolescents in New York City health centers. Am J Public Health. 2016;106(2):359-65. https://doi.org/10.2105/AJPH.2015.302960
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, 2525. Kennedy HP, Farrell T, Paden R, Hill S, Jolivet RR, Cooper BA, et al. A randomized clinical trial of group prenatal care in two military settings. Military Med. 2011;176(10):1169-77. https://doi.org/10.7205/MILMED-D-10-00394
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(entre otras), la evidencia disponible no siempre fue concluyente ( Tabla 2 ). Los resultados variaron dependiendo de las características de la población55. .ACOG Committee Opinion No. 731 Summary: Group Prenatal Care. Obstet Gynecol. 2018;131(3):616-8. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002526
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, 66. Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6):552-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.006
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, 2626. Byerley BM, Haas DM. A systematic overview of the literature regarding group prenatal care for high-risk pregnant women. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):329. https://doi.org/10.1186/s12884-017-1522-2
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( Tabla 3 ).

Tabla 3
Revisiones y ensayos clínicos: resultados de interés en mujeres en atención prenatal en grupo, 2002–2018.

Los resultados perinatales más estudiados han sido: parto pre-término66. Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6):552-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.006
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.0...
, 1616. Carter EB, Temming LA, Akin J, Fowler S, Macones GA, Colditz GA, et al. Group Prenatal Care compared with traditional prenatal care: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2016;128(3):551-61. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001560
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, 1717. Tilden EL, Hersh SR, Emeis CL, Weinstein SR, Caughey AB. Group prenatal care: review of outcomes and recommendations for model implementation. Obstet Gynecol Surv. 2014;69(1):46-55. https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000025
https://doi.org/10.1097/OGX.000000000000...
, 2121. Catling CJ, Medley N, Foureur M, Ryan C, Leap N, Teate A, et al. Group versus conventional antenatal care for women. Cochrane Database Syst Rev. 2015(2):CD007622. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007622.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00762...
, bajo peso al nacer66. Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6):552-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.006
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.0...
, 1616. Carter EB, Temming LA, Akin J, Fowler S, Macones GA, Colditz GA, et al. Group Prenatal Care compared with traditional prenatal care: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2016;128(3):551-61. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001560
https://doi.org/10.1097/AOG.000000000000...
, 1717. Tilden EL, Hersh SR, Emeis CL, Weinstein SR, Caughey AB. Group prenatal care: review of outcomes and recommendations for model implementation. Obstet Gynecol Surv. 2014;69(1):46-55. https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000025
https://doi.org/10.1097/OGX.000000000000...
, 2121. Catling CJ, Medley N, Foureur M, Ryan C, Leap N, Teate A, et al. Group versus conventional antenatal care for women. Cochrane Database Syst Rev. 2015(2):CD007622. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007622.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00762...
, 2222. Ford K, Weglicki L, Kershaw T, Schram C, Hoyer PJ, Jacobson ML. Effects of a prenatal care intervention for adolescent mothers on birth weight, repeat pregnancy, and educational outcomes at one year postpartum. J Perinat Educ. 2002;11(1):35-8. https://doi.org/10.1624/105812402X88588
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, tasa de admisión a Unidades de Cuidados Intensivos66. Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6):552-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.006
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, 1616. Carter EB, Temming LA, Akin J, Fowler S, Macones GA, Colditz GA, et al. Group Prenatal Care compared with traditional prenatal care: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2016;128(3):551-61. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001560
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, 2121. Catling CJ, Medley N, Foureur M, Ryan C, Leap N, Teate A, et al. Group versus conventional antenatal care for women. Cochrane Database Syst Rev. 2015(2):CD007622. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007622.pub3
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, talla para la edad gestacional2121. Catling CJ, Medley N, Foureur M, Ryan C, Leap N, Teate A, et al. Group versus conventional antenatal care for women. Cochrane Database Syst Rev. 2015(2):CD007622. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007622.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00762...
, 2323. Ickovics JR, Earnshaw V, Lewis JB, Kershaw TS, Magriples U, Stasko E, et al. Cluster randomized controlled trial of Group Prenatal Care: perinatal outcomes among adolescents in New York City health centers. Am J Public Health. 2016;106(2):359-65. https://doi.org/10.2105/AJPH.2015.302960
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y mortalidad neonatal2121. Catling CJ, Medley N, Foureur M, Ryan C, Leap N, Teate A, et al. Group versus conventional antenatal care for women. Cochrane Database Syst Rev. 2015(2):CD007622. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007622.pub3
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. Los resultados reportados no fueron concluyentes para señalar alguna superioridad de la atención prenatal en grupo ( Tabla 2 ). Por otro lado, ningún estudio ha reportado que el modelo tenga resultados perjudiciales para la madre o el recién nacido1616. Carter EB, Temming LA, Akin J, Fowler S, Macones GA, Colditz GA, et al. Group Prenatal Care compared with traditional prenatal care: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2016;128(3):551-61. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001560
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.

El modelo grupal logró mayor efectividad para resultados muy específicos (conocimiento, planificación familiar, y uso de servicios). Al ser un modelo claramente centrado en la mujer, quizás sean estos los resultados con mayores probabilidades de ser alcanzados. Otros requieren de cambios más estructurales en el sistema de salud y en otros determinantes sociales, más allá de solo un cambio en el modelo de atención. Futuras evaluaciones deberán fortalecer la evidencia sobre los efectos en satisfacción, autoeficacia, empoderamiento y mejoras en la experiencia durante el embarazo. Estos constituyen resultados más inmediatos a ser alcanzados, de acuerdo con los principios de los modelos de atención centrados en las usuarias2727. Epstein RM, Street RL Jr. The values and value of patient-centered care. Ann Family Med. 2011;9(2):100-3. https://doi.org/10.1370/afm.1239
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.

EVIDENCIA DE LA IMPLEMENTACIÓN DE MODELOS DE ATENCIÓN PRENATAL EN GRUPO EN DISTINTOS CONTEXTOS: RETOS Y POTENCIALES SOLUCIONES

La implementación del modelo de atención prenatal en grupo cuenta con retos que pueden ser analizados desde la perspectiva de la oferta de los servicios de salud y de la población usuaria o demandante de dichos servicios.

Los retos de la oferta son aquellos relacionados con el personal que implementará el modelo66. Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6):552-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.006
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, los recursos materiales e insumos físicos55. .ACOG Committee Opinion No. 731 Summary: Group Prenatal Care. Obstet Gynecol. 2018;131(3):616-8. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002526
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, 66. Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6):552-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.006
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, 1717. Tilden EL, Hersh SR, Emeis CL, Weinstein SR, Caughey AB. Group prenatal care: review of outcomes and recommendations for model implementation. Obstet Gynecol Surv. 2014;69(1):46-55. https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000025
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y aquellos organizacionales, propios de las instituciones o normativas nacionales de provisión de servicios de salud1313. Heredia-Pi IB, Fuentes-Rivera E, Andrade-Romo Z, Bravo Bolaños Cacho MdL, Alcalde-Rabanal J, Jurkiewicz L, et al. The Mexican experience adapting CenteringPregnancy: lessons learned in a publicly funded health care system serving vulnerable women. J Midwifery Womens Health. 2018;63(5):602-10. https://doi.org/10.1111/jmwh.12891
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( Tabla 4 ). Estos retos tienen un potencial impacto en los niveles de aceptabilidad que los prestadores de salud refieren al adoptar el modelo66. Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6):552-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.006
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. Los mayores retos de la oferta se centran en la parte estructural de los servicios de salud. Si bien los requerimientos de espacios físicos son decisivos para la implementación del modelo, las evidencias señalan alternativas factibles de solución1212. Abrams JA, Forte J, Bettler C, Maxwell M. Considerations for implementing group-level prenatal health interventions in low-resource communities: lessons learned from Haiti. J Midwifery Womens Health. 2018;63(1):121-6. https://doi.org/10.1111/jmwh.12684
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.

Tabla 4
Retos, recomendaciones y potenciales soluciones para implementar el modelo de atención prenatal en grupo en distintos contextos, 2002–2018.

La atención prenatal en grupo se ha implementado en distintas poblaciones en EEUU, por ejemplo: mujeres afroamericanas55. .ACOG Committee Opinion No. 731 Summary: Group Prenatal Care. Obstet Gynecol. 2018;131(3):616-8. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002526
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, 66. Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6):552-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.006
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, 1717. Tilden EL, Hersh SR, Emeis CL, Weinstein SR, Caughey AB. Group prenatal care: review of outcomes and recommendations for model implementation. Obstet Gynecol Surv. 2014;69(1):46-55. https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000025
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, 2222. Ford K, Weglicki L, Kershaw T, Schram C, Hoyer PJ, Jacobson ML. Effects of a prenatal care intervention for adolescent mothers on birth weight, repeat pregnancy, and educational outcomes at one year postpartum. J Perinat Educ. 2002;11(1):35-8. https://doi.org/10.1624/105812402X88588
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, militares55. .ACOG Committee Opinion No. 731 Summary: Group Prenatal Care. Obstet Gynecol. 2018;131(3):616-8. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002526
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, 66. Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6):552-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.006
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, 1616. Carter EB, Temming LA, Akin J, Fowler S, Macones GA, Colditz GA, et al. Group Prenatal Care compared with traditional prenatal care: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2016;128(3):551-61. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001560
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, 1717. Tilden EL, Hersh SR, Emeis CL, Weinstein SR, Caughey AB. Group prenatal care: review of outcomes and recommendations for model implementation. Obstet Gynecol Surv. 2014;69(1):46-55. https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000025
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, y algunas poblaciones que podrían ser de interés para países en Latinoamérica como: adolescentes55. .ACOG Committee Opinion No. 731 Summary: Group Prenatal Care. Obstet Gynecol. 2018;131(3):616-8. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002526
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, 66. Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6):552-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.006
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, 2626. Byerley BM, Haas DM. A systematic overview of the literature regarding group prenatal care for high-risk pregnant women. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):329. https://doi.org/10.1186/s12884-017-1522-2
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, latinas o hispanas55. .ACOG Committee Opinion No. 731 Summary: Group Prenatal Care. Obstet Gynecol. 2018;131(3):616-8. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002526
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, 66. Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6):552-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.006
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, 1616. Carter EB, Temming LA, Akin J, Fowler S, Macones GA, Colditz GA, et al. Group Prenatal Care compared with traditional prenatal care: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2016;128(3):551-61. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001560
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, mujeres con diabetes55. .ACOG Committee Opinion No. 731 Summary: Group Prenatal Care. Obstet Gynecol. 2018;131(3):616-8. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002526
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, 66. Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6):552-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.006
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, 2626. Byerley BM, Haas DM. A systematic overview of the literature regarding group prenatal care for high-risk pregnant women. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):329. https://doi.org/10.1186/s12884-017-1522-2
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, y mujeres de bajos ingresos55. .ACOG Committee Opinion No. 731 Summary: Group Prenatal Care. Obstet Gynecol. 2018;131(3):616-8. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002526
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, 66. Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6):552-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.006
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, 1111. Sharma J, O’Connor M, Rima Jolivet R. Group antenatal care models in low- and middle-income countries: a systematic evidence synthesis. Reprod Health. 2018;15(1):38. https://doi.org/10.1186/s12978-018-0476-9
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, 1616. Carter EB, Temming LA, Akin J, Fowler S, Macones GA, Colditz GA, et al. Group Prenatal Care compared with traditional prenatal care: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2016;128(3):551-61. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001560
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, 2626. Byerley BM, Haas DM. A systematic overview of the literature regarding group prenatal care for high-risk pregnant women. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):329. https://doi.org/10.1186/s12884-017-1522-2
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. Sin embargo, los retos desde la perspectiva de la demanda son escasos. Algunos incluyen: que las mujeres quieran participar en un nuevo modelo de atención, que sigan acudiendo a sus consultas66. Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(6):552-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.006
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, su lenguaje y nivel educativo; y que ajusten sus horarios y actividades, dado que las sesiones grupales tienen mayor duración que la consulta individual1212. Abrams JA, Forte J, Bettler C, Maxwell M. Considerations for implementing group-level prenatal health interventions in low-resource communities: lessons learned from Haiti. J Midwifery Womens Health. 2018;63(1):121-6. https://doi.org/10.1111/jmwh.12684
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. Otro de los retos reportados es que las mujeres tengan preocupaciones relacionadas con la privacidad55. .ACOG Committee Opinion No. 731 Summary: Group Prenatal Care. Obstet Gynecol. 2018;131(3):616-8. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002526
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. El enfoque del modelo centrado en la usuaria también podría explicar los escasos retos identificados desde la perspectiva de la demanda. Este tipo de atención se ha descrito también vinculada con una percepción de derechos, influyendo positivamente en su aceptabilidad, por parte de la demanda2727. Epstein RM, Street RL Jr. The values and value of patient-centered care. Ann Family Med. 2011;9(2):100-3. https://doi.org/10.1370/afm.1239
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.

Algunos de los retos pueden ser dependientes del contexto o cultura, para los cuales se han planteado algunas soluciones muy específicas ( Tabla 4 ). A pesar de esto, su difusión y discusión entre actores interesados, tanto del ámbito clínico, como académico y con tomadores de decisiones, puede ser de utilidad para futuros esfuerzos de implementación del modelo en Latinoamérica.

LA EXPERIENCIA MEXICANA DURANTE LA ADAPTACIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE UN MODELO DE ATENCIÓN PRENATAL EN GRUPO

Investigadoras del Instituto Nacional de Salud Pública de México (INSP) hemos adaptado e implementado el modelo CenteringPregnancy en el sector público del sistema de salud mexicano durante 2016–2018. Como en muchos países, este sector cuenta con retos particulares, sobre todo en infraestructura, financiamiento y organización.

Resumimos nuestra experiencia de la adaptación e implementación del modelo en la Tabla 5 . Una descripción más detallada del proceso de adaptación se puede consultar en un artículo previo1313. Heredia-Pi IB, Fuentes-Rivera E, Andrade-Romo Z, Bravo Bolaños Cacho MdL, Alcalde-Rabanal J, Jurkiewicz L, et al. The Mexican experience adapting CenteringPregnancy: lessons learned in a publicly funded health care system serving vulnerable women. J Midwifery Womens Health. 2018;63(5):602-10. https://doi.org/10.1111/jmwh.12891
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. Dos retos y sus respectivas soluciones o recomendaciones se destacan (Tablas 4 y 5)2828. Secretaría de Salud (MEX). Manual de organización tipo jurisdicción sanitaria. 3 ed. Toluca (MEX): Instituto de Salud del Estado de México; 2010. .

Tabla 5
Experiencia de adaptación e implementación del modelo de Atención Prenatal en Grupo. México, 2016–2018.

Es necesario hacer una selección de unidades guiada por criterios puntuales que faciliten la implementación. Entre estos criterios destacamos: 1) contar con el espacio físico adecuado para la atención grupal, permitiendo la reunión de alrededor de 15 personas; 2) contar con suficiente personal de salud en cada sitio que permita capacitar a más de un equipo de facilitadores, tanto para el seguimiento de los grupos, como para el reclutamiento de las participantes; y 3) contar con el apoyo del área directiva y administrativa de la unidad, lo cual es clave debido al tiempo destinado a actividades de logística y organización antes, durante y posterior a las sesiones.

El segundo gran reto es el cambio de paradigma sobre cómo transmitir la información y brindar atención durante el embarazo, debido a la cultura médica jerárquica prevaleciente. La presencia de una persona del equipo de investigación en las sesiones permitió apoyar y reforzar la adopción de este nuevo estilo facilitador y dar retroalimentación una vez terminada la sesión. Una posible limitante de esta solución es que no siempre podría monitorearse la implementación. Sin embargo, se podrían establecer estrategias como capacitaciones intermedias de reforzamiento durante el tiempo entre la etapa de “adaptación” y la de “adopción”. La primera etapa permite ajustar el modelo al contexto local, y la segunda (más difícil) se refiere a que el personal de salud y las usuarias lo adopten como una práctica aprendida e internalizada.

La evidencia preliminar mostró factibilidad para la implementación del modelo en México, siempre que se siga un proceso de pasos escalonados que propicien el convencimiento de las autoridades, capacitación y sensibilización del personal de salud y adecuada selección de las unidades participantes.

CONSIDERACIONES FINALES

La calidad y continuidad de la atención prenatal sigue siendo un reto en países hispanohablantes y latinoamericanos2929. Heredia-Pi I, Serván-Mori E, Darney B, Reyes-Morales H, Lozano R. Measuring the adequacy of antenatal health care: a national cross-sectional study in Mexico. Bull World Health Organ. 2016;94(6):452-61. https://doi.org/10.2471/BLT.15.168302
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, sobre todo en poblaciones en condiciones de vulnerabilidad30. La atención prenatal en grupo representa una oportunidad en estos grupos poblacionales: es un modelo centrado en la usuaria, que mejora indicadores de salud materna, logrando mayor apego al control prenatal, incrementando los conocimientos de las gestantes y el uso de servicios de planificación familiar postparto.

El enfoque que caracteriza al modelo, en el que la mujer es el centro de la atención, logra motivar la participación e interés de la usuaria. Además, favorece una experiencia positiva durante el embarazo, con una atención respetuosa, basada en una visión de derechos, alto nivel de participación e involucramiento de la gestante en el cuidado de su salud. Consideramos eso algo sumamente novedoso y valioso como alternativa a los modelos ya existentes. A pesar de que no hay resultados concluyentes en relación a la satisfacción de las usuarias, esperamos que próximos estudios profundicen más en este punto dado la naturaleza del modelo.

Se requiere desarrollar estudios con diseños rigurosos y a mayor escala, tanto en el contexto nacional como en países similares al nuestro. Esos estudios pueden contribuir para generar evidencia que sustente las recomendaciones referentes a la implementación de este tipo de modelos y que permitan, eventualmente, evaluar no solo factibilidad sino sostenibilidad.

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  • Financiamiento: Fundación John D. y Catherine T. MacArthur (Grant número: 15-108371-000-INP, año 2015).

Fechas de Publicación

  • Publicación en esta colección
    30 Set 2019
  • Fecha del número
    2019

Histórico

  • Recibido
    31 Oct 2018
  • Acepto
    7 Abr 2019
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