Avaliação da estrutura organizacional da assistência ambulatorial em HIV/Aids no Brasil

Resumos

OBJECTIVE: In the context of universal access to antiretroviral treatment, the results of the Brazilian AIDS Program will depend on the quality of the care provided. The aim of the present study was to evaluate the healthcare provided by outpatient services for the treatment of AIDS patients. METHODS: The present study was carried out in seven Brazilian States between 2001 and 2002. We evaluated the quality of the care provided to AIDS patients from the standpoint of resource availability and care process organization. A questionnaire comprising 112 structured questions addressing these aspects was sent to 336 services. RESULTS: Response rate was 95.8% (322). Greater adequacy is seen for indicators of resource availability than for those of work organization. The supply of antiretroviral medication is sufficient in 95.5% of services. CD4 and viral load tests are available at adequate amounts in 59 and 41% of services, respectively. In 90.4% of services there is at least one non-medical professional (psychologist, nurse, or social worker). As to work organization, 80% scheduled the date but not the time of medical appointments; 40.4% scheduled more than 10 appointments per period; 17% did not have exclusive managers; and 68.6% did not hold systematic staff meetings. CONCLUSIONS: The results indicate that, in addition to ensuring the more homogeneous distribution of resources, the program must invest in the training and dissemination of care management skills, as confirmed by the results of care process organization.

Health programs evaluation; Drug therapy or anti-HIV agents; Quality of health care

ARTIGOS ORIGINAIS

Avaliação da estrutura organizacional da assistência ambulatorial em HIV/Aids no Brasil

Regina Melchior^I; Maria Ines Battistella Nemes^II; Cáritas Relva Basso^II; Elen Rose Lodeiro Castanheira^III; Maria Teresa Soares de Britto e Alves^IV; Cássia Maria Buchalla^V; Angela Aparecida Donini^VI; Equipe QualiAids^II

^IDepartamento de Saúde Coletiva. Universidade Estadual de Londrina.Londrina, PR, Brasil

IIDepartamento de Medicina Preventiva. Faculdade de Medicina. Universidade de São Paulo (USP). São Paulo, SP, Brasil

IIIDepartamento de Saúde Pública. Universidade Estadual Paulista. Botucatu, SP, Brasil

IVDepartamento de Saúde Pública. Universidade Federal do Maranhão. São Luís, MA, Brasil

VDepartamento de Epidemiologia. Faculdade de Saúde Pública USP. São Paulo, SP, Brasil

VIPrograma Nacional de DST/Aids. Ministério da Saúde. Brasília, DF, Brasil

^{Correspondência/ Correspondence}

RESUMO

OBJETIVO: No contexto de acesso universal à terapia antiretroviral, os resultados do Programa de Aids dependem da qualidade do cuidado prestado. O objetivo do estudo foi avaliar a qualidade do cuidado dos serviços ambulatoriais que assistem pacientes de Aids.

MÉTODOS: Estudo realizado em sete Estados brasileiros, em 2001 e 2002. Foi avaliada a qualidade do atendimento a pacientes com Aids quanto à disponibilidade de recursos e a organização do trabalho de assistência. Um questionário com 112 questões estruturadas abordando esses aspectos, foi enviado a 336 serviços.

RESULTADOS: A taxa de resposta foi de 95,8% (322). Os indicadores de disponibilidade de recursos mostram uma adequação maior do que os indicadores de organização do trabalho. Não faltam antiretrovirais em 95,5% dos serviços, os exames de CD4 e Carga Viral estão disponíveis em quantidade adequada em 59 e 41% dos serviços, respectivamente. Em 90,4% dos serviços há pelo menos um profissional não médico (psicólogo, enfermeiro ou assistente social). Quanto à organização, 80% não agendavam consulta médica com hora marcada; 40,4% agendavam mais que 10 consultas médicas por período; 17% não possuíam gerentes exclusivos na assistência e 68,6% não realizavam reuniões sistemáticas de trabalho com a equipe.

CONCLUSÕES: Os resultados apontam que além de garantir a distribuição mais homogênea de recursos, o programa precisa investir no treinamento e disseminação do manejo do cuidado, conforme evidenciado nos resultados da organização de trabalho.

Descritores: Avaliação de programas de saúde, Aids. Tratamento, quimioterapia ou agentes anti-HIV, provisão & distribuição. Qualidade dos cuidados em saúde.

INTRODUÇÃO

A qualidade da assistência é um importante determinante do sucesso de programas dirigidos a doenças crônicas, como a Aids.¹¹ Além do impacto na mortalidade e na qualidade de vida dos pacientes, a assistência bem conduzida pode contribuir para o controle da epidemia.¹³

No Brasil, a interiorização da epidemia de Aids,²³ verificada nos anos 90, provocou rápida expansão dos serviços de assistência, cujo número cresceu de 33 em 1996 para 540 em 2001. A situação institucional desses serviços é bastante variável. Há serviços agregados a Unidades Básicas de Saúde, ambulatórios estaduais em grandes hospitais, serviços especializados, municipais, estaduais ou universitários, exclusivamente dedicados à assistência à Aids, entre outros.

O Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacional de DST/Aids (PN-DST/Aids), produz normas gerais para os serviços e é responsável pela provisão de suprimentos estratégicos, como anti-retrovirais e testes de carga viral e de contagem de linfócitos CD4. Exceto por esses recursos, a estrutura dos serviços depende das características regionais/locais do programa e do sistema de saúde.

A presente pesquisa teve por objetivo avaliar a qualidade dos serviços que prestam assistência a pessoas vivendo com HIV/Aids, de acordo com a disponibilidade de recursos e as características da organização da assistência.

MÉTODOS

Os sete Estados participantes (Ceará, Maranhão, Mato Grosso do Sul, Pará, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e São Paulo) foram escolhidos pela equipe técnica do PN-DST/Aids, por representarem diferentes situações epidemiológicas e institucionais. Todos os serviços públicos desses Estados foram incluídos no estudo, em um total de 336 (63% do total de serviços brasileiros) que, em 2001, acompanhavam 92.400 pacientes em terapia anti-retroviral (72% dos pacientes no Brasil).

O estudo baseou-se no pressuposto que a assistência ambulatorial no Programa de Aids é integrada às suas demais ações de assistência e prevenção, e como tal deve ser complexa, multiprofissional e organizada segundo as prioridades clínicas, epidemiológicas e éticas que fundamentam o Programa.¹ O segundo pressuposto é que, a despeito das diferenças regionais e institucionais entre os serviços, todos devem ter características de estrutura e processo necessárias para um grau aceitável de qualidade.

Os indicadores de estrutura (disponibilidade de recursos) basearam-se em opinião de especialistas, no consenso brasileiro sobre terapia anti-retroviral (TARV)² e em normas para recursos humanos do programa.³ Os indicadores de processo (organização e gerenciamento da assistência) basearam-se em dois estudos anteriores: uma análise qualitativa em profundidade do perfil da assistência em cinco serviços⁴ e em grupos focais com pacientes e com médicos.¹⁰ A literatura forneceu subsídios para os dois conjuntos de indicadores.1, 3, 14, 18, 20, ⁵

Os parâmetros utilizados para avaliar a disponibilidade de recursos foram: acesso, profissionais, apoio para diagnóstico e tratamento e medicamentos.

Para caracterizar a organização da assistência foram avaliadas as seguintes rotinas: recepção de pacientes novos, pacientes em seguimento, atendimento às mulheres, e aquelas dirigidas a pacientes sob maior risco de não adesão/abandono (pacientes em início do tratamento, com dificuldades em aderir ao tratamento, faltosos e não agendados). O gerenciamento da assistência foi avaliado segundo o perfil do gerente, as rotinas de planejamento e avaliação e de integração do trabalho multiprofissional.

Optou-se por utilizar expressões qualitativas como forma de traduzir cada indicador de modo a diminuir a interferência do tamanho e da complexidade do serviço. Sempre que possível, calcularam-se taxas de recursos disponíveis segundo o número de pacientes, como, por exemplo, número de contagem de linfócitos disponíveis por paciente/ano. Quando não possível, o recurso foi avaliado apenas qualitativamente, por exemplo, disponibilidade de pelo menos um enfermeiro na equipe. Recursos usualmente disponíveis apenas em unidades mais complexas foram avaliados segundo sua disponibilidade geral, independentemente do acesso se dar no próprio serviço ou em um serviço referenciado.

Como instrumento de coleta de dados, um questionário estruturado enviado por correio aos responsáveis pelos serviços foi construído em etapas progressivas de discussão e consenso entre a equipe da pesquisa e experts do Programa.^6,12,19

Um questionário piloto foi respondido e comentado por uma amostra de 46 serviços de vários Estados. A análise das respostas serviu como base para o questionário final, composto de 112 questões de múltipla escolha que descrevem as características institucionais dos serviços (seis questões), a disponibilidade de recursos (30), todas as etapas do processo de assistência e as atividades de gerenciamento (76).

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e todos os gerentes dos serviços participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

O questionário foi respondido por 322 serviços (95,8%). O número de pacientes em seguimento variou de três a 5.000: 50% dos serviços acompanham até 100 pacientes, 37% de 100 a 500 e 13% mais de 500. A maioria está inserida em unidades não exclusivas para Aids (86,34%).

Estão localizados no Estado de São Paulo 52,8% dos serviços avaliados, 29,8% no Rio de Janeiro e 18% nos demais Estados. A maioria está localizada em cidades com menos de 400 mil habitantes (66,0%).

As perdas ocorreram nos Estados de São Paulo (1 serviço), Rio de Janeiro (4) e Rio Grande do Sul (11). As características institucionais dos serviços não avaliados no Rio Grande do Sul não diferem, no geral, daquelas das unidades estudadas.

Disponibilidade de recursos

Em relação à acessibilidade física, 93,8% consideram o serviço como de fácil acesso por transporte coletivo e em 82,6% a planta física não possui barreiras que dificultem a circulação interna. A maioria dos serviços (73%) está aberta por cinco dias ou mais, porém, ao considerar o período diário, 40% funciona seis ou menos horas por dia. Em relação ao agendamento, seguem majoritariamente a tradição dos serviços públicos, agendando todos os pacientes para o início do período.

Existe pelo menos um médico infectologista em 74% dos serviços. Em 39% deles, todos os médicos têm mais de cinco anos de experiência em Aids, em 9% todos têm menos que cinco anos.

A presença de outros profissionais na composição da equipe local é acima de 76%, exceto pelo dentista (Tabela 1). Em 90,4% dos serviços há pelo menos um profissional não médico.

A maioria dos profissionais não é exclusivamente dedicada à assistência em Aids. São exclusivos 42,3% dos psicólogos, 36,6% dos enfermeiros, 36,4% dos assistentes sociais, 30,5% dos dentistas e 21,1% dos farmacêuticos.

A contagem de CD4/CD8 e de carga viral estão disponíveis na maioria dos serviços (Tabela 1), entretanto 41% não realizam a contagem de CD4/CD8 e 59% a de carga viral na quantidade por paciente/ano preconizada pelo Consenso Brasileiro de TARV.²

Exames laboratoriais e de imagem simples apresentam no conjunto uma disponibilidade maior de 90%. Já os exames de imagem mais sofisticados apresentam disponibilidade média menor (Tabela 1).

O acesso a especialidades médicas se faz, para a grande maioria, mediante referenciamento externo, em geral para os serviços do Sistema Único de Saúde (SUS). Isto implica, por vezes, tempo imprevisível de espera para algumas especialidades. Como exemplo, em 21,7% dos serviços há espera para oncologia, 16,8% para proctologia e 15,8% para cirurgia geral. Para uma pequena proporção dos serviços há especialidades indisponíveis, mesmo com referência externa (Tabela 1).

A disponibilidade de medicamento é alta e homogênea entre os serviços que relataram usar rotineiramente os vários antiretrovirais (Tabela 2). Alguns serviços relataram não utilizar as drogas estavudina 30 mg, saquinavir, ritonavir, nevirapina e efavirenz, o que aconteceu em maior proporção para os serviços com menos de 100 pacientes.

A disponibilidade dos medicamentos para profilaxia/tratamento de doenças oportunistas e infecções em geral é, em média, muito menor (Tabela 2). Apenas o sulfametoxasol-trimetropim, utilizado para profilaxia primária, mostra disponibilidade maior, mas ainda menor que a média da disponibilidade dos antiretrovirais. Em relação aos medicamentos para profilaxia secundária (fluconazol, pirimetamina e sulfadiazina) houve serviços que relataram não utilização. Também nesse caso, a não utilização guarda relação com os serviços com número menor de pacientes.

Organização da assistência

A Tabela 3 mostra alguns indicadores da organização dos serviços. A atividade de acolhimento e recepção dos casos novos é comum entre vários profissionais de nível universitário, sendo realizada por enfermeiros em 52% dos serviços, assistentes sociais em 48% e psicólogos em 42%.

As atividades mais relatadas dos auxiliares de enfermagem são a verificação de sinais vitais e orientação para coleta de exames (67%). Ações como orientação sobre o uso da medicação foram relatadas como atividade dos auxiliares por 48% dos serviços.

Quanto ao tipo de encaminhamento interno entre os membros da equipe, 51% relataram ser mútuo o encaminhamento entre os profissionais, ou seja, todos encaminham para todos.

Raros serviços afirmaram utilizar protocolos (Tabela 3). Assim, entre aqueles que responderam positivamente sobre a existência de qualquer tipo de protocolos devem estar os que se referiram à adoção consensual de regras muito genéricas de padronização de condutas ou até mesmo à adoção do consenso para o uso da terapia anti-retroviral.

As mulheres são agendadas de rotina para o ginecologista, mesmo na ausência de queixas, em 37% dos serviços (Tabela 3).

Questionados sobre a conduta habitual frente à manifestação do desejo dos pacientes em ter filhos, 49% responderam que discutem sobre os riscos e orientam o melhor momento para a concepção. Porém desses, 55% responderam também que não recomendam a concepção.

Não possuem uma rotina diferenciada de retorno para pacientes que iniciam a TARV 32% dos serviços. Para 22,7% o retorno é de sete dias e para 35,4% é de 15 dias após a introdução da terapia.

A maioria das ações adotadas quando o paciente enfrenta dificuldades com seu esquema terapêutico são atividades do médico (87,9%), como retorno para consulta em intervalos menores. Relataram encaminhar pacientes com problemas de adesão para os demais profissionais de nível universitário 49,4% dos serviços. Grupos de adesão foram reportados por 18,3%.

Sobre a convocação de faltosos, 65% dos serviços relatam fazê-la com vários critérios: 39% a fazem para pacientes em uso de ARV, 37% para pacientes mais graves, 35% quando caracterizado abandono e 39% quando há alteração em exames.

Para 56% dos serviços, a demanda que mais ocasiona atendimentos não agendados é daqueles que faltaram às consultas agendadas. Têm algum mecanismo para garantir este atendimento 46%, enquanto 17,4% relataram atender estes pacientes apenas quando ocorrem vagas nas agendas. Por outro lado, 38% dos serviços responderam, como única resposta, que atendem o paciente independente de haver vaga na agenda.

Questionou-se ainda quais atividades são realizadas na consulta de pacientes não agendados. As de avaliação clínica e restabelecimento de tratamento foram relatados pela maioria dos serviços (94%, avaliação de queixas; 74% pedidos de exames e 85%, fornecimento de receita). As ações de re-inserção do paciente ao seguimento de rotina têm proporções menores: 71% realizam reavaliação do uso de ARV, 42% verificação de faltas anteriores à consulta e 57% identificação das dificuldades em comparecer ao dia agendado.

Em 17% dos serviços não existe um responsável direto pela coordenação da assistência. Em 33% a coordenação é exercida por um gerente geral do serviço, em 22,7% pela Coordenação Municipal do Programa.

Realizam exclusivamente atividades gerenciais 11% dos gerentes, 23% dedicam mais tempo à atividade de assistência do que de gerência e 31% as realizam ao mesmo tempo ou na mesma proporção. Estão na função gerencial há menos de três anos 33% dos gerentes e, 33,5% do total de coordenadores afirmam não ter nenhuma formação gerencial.

Negaram realizar qualquer tipo de planejamento 20% dos serviços e 20,2% afirmaram apenas reiterar planos anteriores quando questionados sobre planejamento (Tabela 4).

Em relação às ações de avaliação, as proporções são semelhantes: 28% dos serviços não realizam nenhuma atividade de avaliação e 34% afirmam realizar esporadicamente quando necessário.

As informações registradas rotineiramente com mais freqüência são o número de consultas médicas (82%) e número de pacientes inscritos (72%). Registram sistematicamente faltas às consultas médicas de seguimento 25% dos serviços. Apenas 24% afirmaram que há controle sistemático das saídas de pacientes do serviço (por óbitos, abandonos ou transferências).

Dos 31,4% dos serviços que realizam reuniões periódicas de equipe em apenas 67,0% há participação dos médicos.

DISCUSSÃO

O Programa Brasileiro de DST/Aids conta com uma rede de serviços ambulatoriais com características institucionais e de infra-estrutura heterogêneas.

Apesar da heterogeneidade, a grande maioria dos serviços conta com uma quantidade mínima dos recursos básicos para manter alguma oferta de assistência: médicos, auxiliares, medicamentos anti-retrovirais e exames essenciais em unidades com bom acesso físico.

Pode-se considerar como positiva a presença de pelo menos um especialista em infectologia na maioria dos serviços, bem como o tempo de experiência dos médicos no tratamento da Aids, com a maioria das equipes contando com pelo menos um médico com mais de cinco anos de experiência. A especialização do serviço^4,14 e a experiência clínica^9,22 têm sido enfatizadas como importantes atributos da qualidade do cuidado médico desde o início da epidemia.

Essas afirmações positivas sobre os recursos médicos devem ser, porém, vistas com cuidado. Por exemplo, pode-se supor que o tempo dedicado à consulta médica para casos novos e para seguimento é muito pequeno em muitos serviços, já que 19,2% deles agendam 16 ou mais consultas por período. É possível que para parte dos serviços o problema principal seja o número insuficiente de médicos, o que obriga a redução do tempo das consultas ao mínimo necessário para suprir a demanda. Entretanto, outra explicação possível é que, mesmo com um número adequado de horas-médico, o serviço conte com profissionais cujo tempo de consulta é usualmente muito pequeno. Isso pode indicar a presença de um padrão de atendimento esvaziado de conteúdo técnico e com baixa capacidade de escuta e diálogo.⁴

O papel dos demais profissionais da equipe no cuidado ao paciente tem sido enfatizado fortemente desde o início do Programa de Aids.⁴ Há disponibilidade de pelo menos um profissional não médico na maioria dos serviços. Entretanto, é preocupante que quase metade dos serviços relate que o acesso a esses profissionais se dá apenas por encaminhamento do médico. A rotina de encaminhamento mútuo, relatado por pouco mais de metade dos serviços, facilita o acesso dos pacientes. Além disso, possibilita a integração entre os profissionais da equipe, em contraposição à rotina mais tradicional de delegar apenas ao médico a identificação de necessidades de encaminhamento.

Os auxiliares de enfermagem têm papel limitado com sub-aproveitamento de seu potencial de trabalho, conforme já apontado em estudo⁴ anterior. Auxiliares treinados podem lidar com questões específicas em HIV/Aids como adesão ao tratamento e nutrição, entre outros, com conteúdos e linguagem próprios. No entanto, apenas metade dos serviços possui atividade de pré-consulta, e os auxiliares de enfermagem, profissionais tradicionalmente encarregados dessa atividade, majoritariamente executam apenas ações genéricas, como coleta de sinais vitais, que auxiliam a consulta.

A disponibilidade de medicamentos ARV é alta e homogênea. A não utilização de alguns ARV em pequena proporção de serviços ocorre predominantemente naqueles com número pequeno de pacientes, onde é provável a inexistência de usuários portadores de imunodeficiência mais grave.

A alta disponibilidade de ARV contrasta com os grandes problemas de provisão dos outros medicamentos. Segundo a política de distribuição de medicamentos, cabe à esfera federal a compra dos ARV e às esferas municipal/estadual a compra dos demais.⁷ O compromisso de manter o acesso universal à terapia ARV, que tem diferenciado positivamente a luta contra a Aids no Brasil, parece pesar muito nesta situação. Já a provisão de outros medicamentos, bem como dos demais recursos que dependem do sistema de saúde é diluída no conjunto das necessidades de saúde locais e atendidas segundo estruturas e compromissos heterogêneos.

A provisão de medicamentos não-antiretrovirais parece exemplar desta situação. Embora a não disponibilidade de drogas para profilaxia secundária nos serviços pequenos possa em parte ser explicada, pela provável ausência de pacientes graves, a falta desses e de outros medicamentos para infecções em geral ocorrem em médias muito mais altas.

A disponibilidade de exames laboratoriais segue o mesmo padrão dos medicamentos: exames mais simples, nos quais os serviços são mais independentes, a disponibilidade é maior, outros, mais dependentes da rede de referência do SUS, possuem disponibilidade menor.

Os marcadores mais importantes para condução do tratamento, (CD4/CD8, carga viral), são disponíveis na quase totalidade dos serviços, embora, sem atingir o número preconizado por paciente/ano. Tal ocorrência pode dever-se ao número ainda insuficiente de cotas, que são definidas a partir do número de pacientes em uso de ARV acrescido do número estimado de casos de infectados pelo HIV que não tem ainda indicação para o uso da terapia anti-retroviral. Além disso, também por dificuldades na logística de distribuição, coleta, processamento e devolução dos exames; e até pela não solicitação do exame dentro dos intervalos preconizados.

Apesar da maioria dos serviços considerar o acesso físico adequado, grande parte não funciona em período integral. Horários restritos podem constranger o usuário ao, por exemplo, obrigá-lo a justificar saídas mensais do trabalho em horário comercial. O tipo de agendamento predominante, todos pacientes no início do horário, agrava essa inadequação.

Alvo de grande investimento de parte do Programa, o aconselhamento pré/pós-teste alcança altos índices de realização. Amplamente divulgada, a implantação do aconselhamento teve grande aporte de recursos para treinamento, elaboração e divulgação de publicações.^8,9 Sua incorporação ocorreu articuladamente à política de detecção precoce do HIV, por meio da implantação dos Centros de Testagem e Aconselhamento.

A questão da adesão, alvo da crítica internacional à política brasileira de acesso universal ao tratamento, ganhou maior destaque na pauta de investimentos do Programa a partir da implantação da terapia de alta potência.⁵

A adesão exige articulação de várias tecnologias.¹⁰ O oferecimento de grupos de discussão da adesão, muito incentivado pelo Programa é uma tecnologia interessante,² embora utilizada de maneira complementar e sem cobertura factível para todos os pacientes. Sua incorporação efetiva no processo de trabalho implica mudanças mais abrangentes que devem ser orientadas pelas evidências já estabelecidas na literatura e na experiência brasileira.

Estudos realizados em São Paulo mostraram a importância crítica do início do tratamento para a adesão.^10,11 Abreviar o intervalo das consultas no início do tratamento, para além da óbvia necessidade clínica, é um importante mecanismo para detectar e lidar com problemas de adesão.

O grupo de pacientes faltosos ao seguimento tem maior risco de não adesão: estudo realizado em 2003 com pacientes dos mesmos serviços participantes da presente pesquisa mostrou que a falta nas consultas é um preditor da não adesão,¹⁶ reiterando o efeito já encontrado em estudo anterior¹² realizado em São Paulo. Também por esta razão, a adequação e prontidão do atendimento ao paciente não agendado que faltou ao seguimento de rotina são tão importantes. Os resultados indicaram que o atendimento dos extras pouco investiga os motivos da procura do paciente na maioria dos serviços. Restringindo-se ao clássico pronto-atendimento centrado na demanda espontânea principal do paciente,¹⁵ o atendimento do caso "extra" mostra-se mais como uma alternativa assistencial tecnologicamente empobrecida do que uma atividade prioritária de re-contato com pacientes sob risco.

A maior demanda identificada para o atendimento de extras foi justamente a de faltosos, em busca de receitas e medicamentos, o que reflete a inadequação do atendimento de rotina e a escassez na oferta de diferentes "portas de entrada" para o serviço. A reorganização do trabalho pode devolver ao pronto atendimento seu mais importante papel que é o da assistência a urgências e intercorrências clínicas.¹

É atividade típica da gerência a manutenção de fluxogramas e rotinas de trabalho que garantam condições para adequada abordagem dos pacientes, especialmente aqueles sob risco. Tão importante quanto a formação técnica dos profissionais, o adequado gerenciamento técnico do trabalho contribui para potencializar a efetividade das abordagens específicas dos vários profissionais e melhorar a comunicação entre a equipe.⁷ Do mesmo modo, o monitoramento dos processos e resultados do trabalho instrumentaliza intervenções gerenciais no sentido de tornar as ações mais efetivas, integradas e coerentes com os compromissos técnicos e éticos assumidos pelo Programa.

Lamentavelmente as características de gerência aqui avaliadas foram as que tiveram menores proporções de indicadores positivos.

Parte dos serviços não tem sequer gerentes formais, os existentes dedicam poucas horas à atividade de gerência e a maioria não tem formação específica para a função.

A deficiência se evidencia pelo desconhecimento de quantos pacientes estão sendo acompanhados. Os mais simples e tradicionais indicadores de avaliação como cobertura e concentração de atividades não podem ser calculados pela ausência de registros. Nessa situação, até mesmo a previsão de recursos materiais, tais como medicamentos ARV e exames de carga viral, é imprecisa.

A política brasileira de acesso universal ao tratamento da Aids tem sido, justamente, aplaudida. Ademais, a assistência aos que vivem com Aids no Brasil fez emergir compromissos éticos e tecnologias exemplares para o sistema de saúde como um todo. Investir no desenvolvimento de uma assistência de boa qualidade mais completa é o grande desafio, como o é para todo sistema público de saúde, representado pelo SUS.

Assim, os formuladores de políticas desempenham papel extremamente importante. Entretanto, é na operacionalização das ações nos serviços que as políticas transformam diretrizes em trabalho, em cujo processo se define a qualidade da assistência prestada. A efetivação positiva desse processo depende do compromisso dos gestores locais.

A presente pesquisa abordou o primeiro nível de análise dos resultados de uma pesquisa que representa a primeira avaliação abrangente da qualidade da assistência em Aids no Brasil.¹⁷ Os resultados de outros níveis de análise estão sendo submetidos à publicação e poderão contribuir para o melhor entendimento dos determinantes da situação. Avançar no estudo da qualidade da assistência exigirá novos e mais abrangentes approaches metodológicos.

AGRADECIMENTO

À Mary Franklin Gonçalves, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo pelo trabalho de organização e gerenciamento do trabalho de campo.

Recebido em 9/6/2004. Reapresentado em 18/5/2005. Aprovado em 6/9/2005.

Financiado pelo Ministério da Saúde, Coordenação Nacional de DST e Aids (Processo n. 914/BRA/59 - Unesco/Contrato n. 092/00) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP - Processo n. 99/11141-5).

Realizado no Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Baseado em tese de doutorado apresentada à Faculdade de Saúde Pública da USP, em 2003.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Ago 2006
• Data do Fascículo
  Fev 2006

Histórico

• Aceito
  06 Set 2005
• Revisado
  18 Maio 2005
• Recebido
  09 Jun 2004