Assistência à saúde e mortalidade de recém-nascidos de muito baixo peso

Health care and mortality of very-low-birth-weight neonates

ARTIGOS ORIGINAIS

Assistência à saúde e mortalidade de recém-nascidos de muito baixo peso

Health care and mortality of very-low-birth-weight neonates

Ana Berenice Ribeiro de Carvalho; Ângela Sara Jamusse de Brito; Tiemi Matsuo

Departamento de Pediatria e Cirurgia Pediátrica. Hospital Universitário. Universidade Estadual de Londrina. Londrina, PR, Brasil

^{Correspondência | Correspondence}

RESUMO

OBJETIVO: Analisar a mortalidade intra-hospitalar dos recém-nascidos de muito baixo peso, considerando a evolução clínica e os fatores associados à mortalidade.

MÉTODOS: Estudo longitudinal que incluiu 360 recém-nascidos com peso entre 500 e 1.500g, em Londrina, Paraná, de 1/1/2002 a 30/6/2004. Os dados foram coletados por meio de entrevistas com as mães, análise dos prontuários e acompanhamento dos recém-nascidos. Para determinação de associação entre as variáveis utilizou-se o teste do qui-quadrado e análise de regressão logística com modelo hierarquizado, com nível de significância de 5%.

RESULTADOS: A taxa de mortalidade foi de 32,5%. Na análise bivariada, as variáveis associadas ao óbito oram: não uso de corticosteróide antenatal, ausência de hipertensão arterial/pré-eclampsia, presença de trabalho de parto, parto normal, apresentação não cefálica, Apgar < 3 no primeiro e quinto minutos, Clinical Risk Index for Babies > 5, reanimação na sala de parto, sexo masculino, idade gestacional < 28 semanas, peso < 750g, síndrome do desconforto respiratório, pneumotórax, hemorragia intracraniana e ventilação mecânica. Após regressão logística, permaneceram como fatores de risco: baixa renda per capita, não uso de corticosteróide antenatal e não uso de pressão positiva contínua de vias aéreas.

CONCLUSÕES: Mesmo com o uso de tecnologias, a mortalidade observada nos recém-nascidos de muito baixo peso foi alta quando comparada com os países desenvolvidos. A maior utilização do corticosteróide antenatal poderá diminuir a morbidade e mortalidade de recém-nascidos de muito baixo peso.

Descritores: Recém-nascido de muito baixo peso. Fatores de risco. Mortalidade neonatal (Saúde Pública). Mortalidade pós-neonatal. Serviços de saúde materno-infantil. Estudos longitudinais.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To assess inpatient mortality rate of very-low-birth-weight neonates, their clinical progression and factors associated with mortality.

METHODS: Longitudinal study including 360 neonates weighing 500–1500 g who were born in Londrina, Southern Brazil, from January 1, 2002 to June 30, 2004. Data were collected through interviews with the mothers and from medical records and follow-up of neonates during hospitalization. Chi-square test was used to determine the association between variables. Statistically significant variables were selected to the logistic regression model and the level of significance adopted was 5%.

RESULTS: Mortality rate was 32.5%. In bivariate analysis, the following variables were associated with death: no prenatal use of corticosteroids; no hypertension/preeclampsia; labor; vaginal delivery; non-cephalic presentation; Apgar scores < 3 at the first and fifth minutes; Clinical Risk Index for Babies score > 5; male sex; weight < 750 g; gestational age < 28 weeks; resuscitation procedures in the delivery room; respiratory distress syndrome; pneumothorax; intracranial hemorrhage; and mechanical ventilation. In the logistic regression, the following variables were still considered risk factors: low income; no prenatal use of corticosteroids; no use of continuous positive airway pressure.

CONCLUSIONS: Despite technology advances, very-low-birth-weight neonates mortality is high in Brazil compared with developed countries. Prenatal use of corticosteroids should be encouraged to reduce morbidity and mortality of very-low-birth-weight neonates.

Key words: Infant, very low birth weight. Risk factors. Neonatal mortality (Public Health). Postneonatal mortality. Maternal-child health services. Longitudinal studies.

INTRODUÇÃO

A implantação de novas tecnologias na década de 1990 resultaram na melhoria da qualidade no cuidado perinatal, possibilitando que recém-nascidos com peso e idade gestacional cada vez menores sobrevivessem.^7,11,16,21 Entre elas, estão: uso de corticosteróide antenatal, terapia com surfactante exógeno, técnicas de manutenção de temperatura, nutrição, suporte ventilatório e outras.

Os recém-nascidos de muito baixo peso (RNMBP), que nascem com peso entre 500 e 1.500 gramas, estão sujeitos a apresentar diversas morbidades, como: asfixia perinatal, síndrome do desconforto respiratório (SDR), hemorragia intra/periventricular, infecções, enterocolite necrosante, entre outras. O tempo de hospitalização é prolongado e muitas vezes os recém-nascidos evoluem com complicações, como doença pulmonar crônica, retinopatia da prematuridade, distúrbios do crescimento e seqüelas neurológicas.^11,12 Essas condições os deixam mais vulneráveis ao óbito.

Os RNMBP contribuem significativamente com a mortalidade infantil e neonatal, representando mais de 50% dos óbitos de crianças menores de um ano.² A redução da mortalidade infantil ocorrerá se houver diminuição da incidência de RNMBP ou da mortalidade específica desse grupo.¹³

As medidas de prevenção do óbito dos RNMBP podem ser antenatais, intraparto ou neonatais. Entre as antenatais, existe evidência do benefício do tratamento da infecção urinária, uso de antibióticos e agentes tocolíticos e a administração de corticosteróide.^5,18

No parto, os RNMBP se beneficiam da monitoração e tratamento do sofrimento fetal e, ao nascimento, com adequado atendimento em sala de parto. Após o nascimento, medidas importantes para diminuição da morbidade e mortalidade^10,16 incluem: administração de surfactante, assistência ventilatória convencional e novos modos de ventilação, adequado controle térmico e manejo hídrico, prevenção e controle de infecção hospitalar, alimentação enteral precoce com leite materno e participação ativa das mães nos cuidados com os recém-nascidos.

Nos países desenvolvidos existem muitas informações que permitem avaliar essas situações e determinar o impacto de cada uma dessas práticas. Pesquisa realizada nos Estados Unidos mostra queda da mortalidade de 23% (1987/1988) para 14% (1999/2000) nos recém-nascidos com peso ao nascer entre 501-1.500 gramas e de 66% para 45% entre 501-750 gramas.⁷

Na América Latina, incluindo o Brasil, são poucos os estudos populacionais que permitem analisar criteriosamente a morbidade, mortalidade e intervenções recebidas pelos RNMBP. Estudo realizado pelo Grupo Colaborativo Neonatal del Cono Sur (Neocosur)⁹ a taxa de mortalidade encontrada foi de 27% em unidades de cuidado intensivo neonatal, de quatro países sul-americanos. No Brasil, estudo realizado por Duarte & Mendonça, em quatro maternidades do Rio de Janeiro, encontrou taxa de mortalidade neonatal de 26%.⁶

A possibilidade de melhorar os cuidados aos RNMBP requer conhecimento da assistência oferecida a esses recém-nascidos, dos fatores que representam risco de mortalidade e dos resultados na população atendida.

A presente pesquisa teve por objetivo estudar a morbidade e mortalidade dos recém-nascidos de muito baixo peso, a evolução clínica e os fatores que representam risco de mortalidade, considerando as intervenções antenatais, intraparto e neonatais recebidas. Esses conhecimentos servirão de base para avaliações e comparações futuras, como também fornecerão subsídios para o planejamento de ações e otimização de recursos, visando a melhoria do atendimento com possível redução da morbidade e mortalidade.

MÉTODOS

Foi realizado estudo longitudinal com todos os recém-nascidos com peso entre 500 e 1.500g, nascidos em Londrina, Paraná, no período de 1/1/2002 a 30/6/2004. Os recém-nascidos foram observados do nascimento até a alta ou óbito intra-hospitalar.

Para coleta dos dados foram utilizados dois instrumentos, um para realização da entrevista, obtenção dos dados do cartão pré-natal e do prontuário materno e outro para coleta de dados do prontuário do recém-nascido. O preenchimento dos instrumentos e a entrevista com as mães foram realizados pela autora (ABRC), durante a internação da mãe e recém-nascido.

As variáveis maternas estudadas foram: socioeconômicas e demográficas (procedência, idade materna, escolaridade, situação conjugal, renda per capita), pré-gestacionais (número de gestações anteriores, antecedentes de recém-nascido de baixo peso ao nascer, de recém-nascido prematuro e abortos), gestacionais (doenças na gestação, número e época das consultas de pré-natal) e parto (uso de tocolíticos, uso de corticosteróide antenatal, tempo de rotura de membranas, presença de trabalho de parto, tipo de parto e apresentação fetal.

As variáveis neonatais foram: peso de nascimento, idade gestacional, sexo, gemelaridade, adequação peso para idade gestacional, avaliação do escore de Apgar no primeiro e quinto minuto, avaliação do risco de mortalidade pelo método do Clinical Risk Index for Babies (CRIB),²⁰ reanimação na sala de parto, uso de surfactante, uso de ventilação pulmonar mecânica (VPM), uso de pressão positiva contínua das vias aéreas (Continuous Positive Airway Pressure – CPAP), uso de indometacina e corticosteróide pós-natal, evolução neonatal, tempo de internação e óbito.

A idade gestacional foi registrada em semanas, calculada pela data da última menstruação materna. No caso da inexistência dessa informação, a idade adotada foi a da ultra-sonografia realizada no primeiro trimestre de gestação ou exame físico pelo método de New Ballard.³

A adequação do crescimento intrauterino do recém-nascido foi classificada por meio da curva de crescimento intrauterino de Williams.²⁵ Considerou-se restrição de crescimento intrauterino quando o peso estava abaixo do décimo percentil para idade gestacional.

A necessidade de reanimação ao nascer foi quantificada pelo uso de ventilação com pressão positiva com balão e máscara (VPP), intubação endotraqueal, massagem cardíaca e medicações conforme as normas da Academia Americana de Pediatria, adotada pela Sociedade Brasileira de Pediatria.¹⁴

O escore CRIB foi aplicado nos recém-nascidos nas primeiras 12 horas de vida, avaliando os parâmetros fisiológicos e pontuando conforme o proposto pelo International Neonatal Network.²⁰

Em relação à evolução neonatal durante o período de internação, foram registradas as patologias apresentadas pelos recém-nascidos e considerados os diagnósticos realizados pelos médicos responsáveis.

A sepse foi definida como a presença de algum patógeno em culturas de sangue ou líquor, classificada como precoce quando antes de 72 horas e tardia após três dias de vida. A enterocolite necrosante foi considerada do grau II ao IV.²⁴

A doença pulmonar crônica ou displasia broncopulmonar foi definida como a necessidade de oxigênio com 28 dias de vida e com 36 semanas de idade gestacional.

A hemorragia intracraniana foi diagnosticada por meio de ultrassonografia transfontanelar realizada durante o período de internamento.

Os dados foram digitados e categorizados para banco de dados estruturado no programa EpiInfo 6.04d para permitir comparação entre crianças que sobreviveram e que foram a óbito.

A análise estatística consistiu na descrição dos dados, e análises bruta e ajustada para avaliar os fatores associados ao óbito. A análise bruta foi realizada com o teste de qui-quadrado e a análise ajustada foi realizada com a regressão logística não condicional, com base em um modelo conceitual com três níveis hierárquicos.²³ O primeiro nível foi composto com as variáveis maternas: escolaridade, renda per capita, vínculo conjugal, hipertensão/pré-eclampsia, tipo de parto, trabalho de parto, apresentação; o segundo nível com as variáveis neonatais: gemelaridade, idade gestacional, peso ao nascer, relação peso/idade gestacional, Apgar primeiro minuto, Apgar no quinto minuto; o terceiro nível com as tecnologias utilizadas: corticóide antenatal, VPP, intubação, CPAP, massagem cardíaca e surfactante.

A regressão logística foi analisada somente com as variáveis que apresentaram valor de p<0,20 na análise bivariada. No primeiro modelo, somente com as variáveis maternas, utilizou-se o método stepwise de seleção de variáveis, usando como critério valor de p<0,20 para entrar no modelo e valor de p<0,05 para permanecer no modelo. O segundo modelo (variáveis dos níveis 1 e 2) foi analisado com as variáveis selecionadas no modelo 1 e acrescidas das variáveis significativas (p<0,05) pelo método forward de seleção de variáveis do segundo nível. O terceiro modelo (variáveis dos níveis 1, 2 e 3) foi analisado com aquelas que permaneceram no modelo 2, independente de mudanças no valor da significância estatística das do nível 1 que já estivessem no modelo, acrescidas novamente das significativas (p<0,05) pelo método forward de seleção de variáveis do terceiro nível. Algumas variáveis não entraram na análise de regressão de regressão logística, como a CRIB, porque as variáveis peso e idade gestacional contidas foram analisadas separadamente; a adrenalina porque estava contida na variável intubação. A VPM não foi analisada, pois todos os recém-nascidos que foram à óbito na unidade neonatal, em algum momento receberam ventilação mecânica, com exceção das crianças que foram a óbito na sala de parto. O ajuste do modelo final foi avaliado pelo teste de Hosmer e Lemeshow.

As análises estatísticas foram realizadas nos programas EpiInfo 6.04d e SAS. Para todos os testes adotou-se o nível de significância menor de 5%.

Os dados foram coletados após esclarecimento e concordância prévia da mãe. O protocolo de estudo foi aprovado pelos comitês de ética em pesquisa dos hospitais envolvidos no atendimento das mães e dos recém-nascidos.

RESULTADOS

No período do estudo ocorreram 19.943 nascimentos de nascidos vivos, dos quais 2.102 (10,5%) eram recém-nascidos de baixo peso e 2.036 (10,2%) prematuros. Dentre os recém-nascidos de baixo peso, 385 (18,3%) eram RNMBP, correspondendo a 1,9% do total de nascimentos. Foram excluídos da amostra 25 recém-nascidos: 23 devido a peso ao nascer menor de 500 gramas e dois anencéfalos.

A população do estudo constituiu-se de 360 RNMBP, dos quais 243 (67,5%) sobreviveram e 117 (32,5%) foram a óbito durante o período de internação.

A maioria das mães (59,7%) era procedente de Londrina e a idade variou de 13 a 43 anos, com média de 26,5 ± 6,7 anos. A proporção de mães com idade menor de 20 anos e com mais de 35 anos foi de 15,3% e 14,7%, respectivamente. O grau de instrução variou de nenhuma escolaridade até curso superior completo e 110 (43,1%) tinham o primeiro grau completo. Quase a metade das mães (47,6%) referiu renda per capita menor que um salário mínimo e 87,8% declarou viver com o companheiro.

Antecedentes de recém-nascidos de baixo peso, de prematuros e de abortos anteriores ocorreram em 33,5%, 35,7% e 36,7% respectivamente. O número de nulíparas foi de 175 (48,7%) e em 65,9% o intervalo interpartal foi maior ou igual a 24 meses.

Na análise bivariada, a associação entre as variáveis socioeconômicas e pré-gestacionais com o óbito não foi significativa (p>0,05).

Quase a totalidade das mães (96,1%) realizou consulta no pré-natal; 73,1% iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre e 45,6% freqüentaram seis ou mais consultas.

Trezentas e nove mulheres (85,8%) referiram alguma doença durante a gravidez. As doenças mais freqüentes foram: hipertensão, pré-eclampsia e eclampsia (35,8%); infecção urinária (30,1%); hemorragia (26,9%); anemia (24,3%) e diabete (1,1%). Cento e trinta e oito (38,3%) mulheres foram hospitalizadas durante a gestação.

A rotura espontânea de membranas antes do parto com tempo maior de 18 horas ocorreu em 18,3%; 32 (8,9%) mães apresentaram hemorragia anteparto e em apenas 16,9% foi usado tocolítico.

As variáveis ausência de hipertensão e ou pré-eclampsia, parto normal, apresentação não cefálica e presença de trabalho de parto foram associadas significativamente com o óbito e são mostradas na Tabela 1.

O peso médio de nascimento foi de 1.065±294 g, a idade gestacional variou de 22 a 37 semanas, e a média foi de 29 ± 3,3 semanas. A restrição de crescimento intrauterino foi observada em 95 (26,4%) dos recém-nascidos, e 77 (21,4%) deles eram gemelares.

As características neonatais são mostradas na Tabela 2. Na análise da associação dessas variáveis com o óbito, somente a gemelaridade não foi estatisticamente significativa. Sexo masculino, idade gestacional<28 semanas, peso de nascimento<750g e Apgar no primeiro e quinto minuto<3 estiveram associados significativamente ao óbito, e a restrição de crescimento intrauterino e CRIB>5 foram fatores de proteção.

Para análise das variáveis relacionadas à morbidade foram excluídos 14 recém-nascidos (3,9%) que morreram na sala de parto.

Na Tabela 3, observa-se que o uso do corticosteróide antenatal e CPAP foram fatores de proteção. A necessidade de reanimação (VPP, intubação, massagem cardíaca, uso de adrenalina) e uso de VPM foram fatores de risco para mortalidade e os usos do surfactante e da indometacina não estiveram associados ao risco de óbito.

A síndrome do desconforto respiratório foi a doença mais freqüente, ocorrendo em 178 (51,4%) recém-nascidos e destes, 79 (44,4%) foram a óbito (Tabela 4). A SDR, o pneumotórax e a hemorragia intracraniana tiveram associação estatisticamente significativa ao óbito. A persistência do canal arterial apresentou efeito protetor em relação ao óbito. Não houve associação entre a sepse precoce, sepse tardia e enterocolite necrosante com o óbito dos recém-nascidos.

A ultrassonografia de crânio foi realizada em 189 (54,6%) dos recém-nascidos e, destes, 37 (19,6%) apresentaram hemorragia intracraniana. Dos 138 (56,8%) recém-nascidos que realizaram exame oftalmológico, 27 (19,6%) apresentaram retinopatia da prematuridade.

Aos 28 dias e às 36 semanas de idade corrigida, respectivamente 39,0% e 20,7% das crianças necessitaram de oxigênio. Quarenta e dois recém-nascidos (12,1%) utilizaram corticosteróide pós-natal.

O peso médio e a idade gestacional média na alta hospitalar foram de 2.146±330 g e de 38 semanas e 3 dias±3 semanas, respectivamente. O tempo médio de internação das crianças que sobreviveram foi de 56,7±28 dias (variação de 18 a 183 dias).

O coeficiente de mortalidade neonatal foi de 300 por mil nascidos vivos (108/360) elevando-se para 325 por mil (117/360) quando considerada a mortalidade intra-hospitalar. Dos óbitos ocorridos no período neonatal (N=108; 92,3%), 75,2% estavam no período neonatal precoce. Os óbitos ocorridos nas primeiras 12 horas de vida representaram 17,9%.

A análise das variáveis do modelo distal mostrou a significância apenas da renda familiar per capita e apresentação fetal. As variáveis escolaridade, vínculo conjugal, hipertensão/pré-eclampsia, tipo de parto e trabalho de parto não entraram no modelo (Tabela 5). A análise considerando as variáveis significativas do nível distal e as variáveis do nível intermediário resultou na inclusão apenas da idade gestacional. As variáveis neonatais gemelaridade, peso ao nascer, relação peso/idade gestacional, Apgar no primeiro e quinto minutos não apresentaram significância estatística. A contribuição da idade gestacional (nível intermediário) ao modelo resultante do nível distal foi estatisticamente significante (p<0,0001 para c²=421,790-403,332=18,458; com 1 grau de liberdade) no teste da razão de verossimilhança (Tabela 5). O modelo resultante com o acréscimo das variáveis do terceiro nível hierárquico evidenciou a significância do uso de CPAP e uso antenatal de corticóide. Nesse nível as variáveis de uso das tecnologias não entraram no modelo: VPP, intubação, massagem cardíaca e surfactante. O modelo ajustado indicou a significância das variáveis acrescidas (c²=177,798; 3 graus de liberdade; p<0,0001) e a não significância do teste de ajuste do modelo (p=0,119), evidenciando um bom ajuste do modelo aos dados do estudo (Tabela 5).

DISCUSSÃO

As elevadas taxas de mortalidade neonatal nos países em desenvolvimento continuam sendo motivo de preocupação e de estudo para pesquisadores, pois constituem o componente mais importante na mortalidade infantil. Apesar da diminuição da mortalidade dos RNMBP desde a década de 90,^7,8,10 as taxas de sobrevida no Brasil continuam sendo menores que a dos países desenvolvidos.^6,8

A taxa de mortalidade encontrada no presente estudo, de 32,5%, é alta quando comparada às taxas de países desenvolvidos: de 14,8% na América do Norte,¹⁰ de 18,8% na Espanha²² e de 24,4% nos Estados Unidos.² Na América do Sul, as taxas relatadas foram de 27% e de 37,7%, respectivamente, no estudo do Grupo Colaborativo Neocosur⁹ (2001) e de Matijasevich et al¹³ (2001). Em estudos realizados no País, as taxas observadas foram de 26 e 32%.^6,8

Na análise da taxa de mortalidade é importante diferenciar as características da população, o local, as instituições, os critérios de inclusão e exclusão dos pacientes. Os estudos de mortalidade e morbidade dos RNMBP são freqüentemente baseados em pacientes provenientes de unidades de cuidados intensivos neonatais e geralmente não representam a coorte completa dos nascimentos. A subestimação da taxa de nascidos vivos, a definição incorreta de nascidos mortos e abortos podem gerar também taxa de sobrevida superestimada.

No Brasil, dados disponíveis de prevalência e mortalidade dos RNMBP têm sido parciais e fracionados por instituições de assistência, e diferem conforme tipo da instituição e região.

A incidência de RNMBP encontrada (1,9%) é superior à descrita na estatística vital norte americana² e no estudo de Montevidéu,¹³ mas é inferior às observadas em unidades de assistência universitárias e públicas do Brasil.⁸ Esta taxa alta decorre, possivelmente, de Londrina ser uma cidade de referência para o encaminhamento de gestantes e recém-nascidos de risco.

Entre as variáveis socioeconômicas e demográficas incluídas no presente estudo, apenas a renda per capita menor que um salário mínimo mostrou-se associada ao óbito. Embora essa variável tenha apresentado valor de p=0,056 na análise bivariada, ela entrou no modelo de regressão logística devido ao critério da primeira seleção (p<0,20), e quando outros fatores foram controlados na análise multivariada, a variável passou a ser significativa. As variáveis pré-gestacionais têm sido descritas como fatores de risco tanto para recém-nascido de baixo peso e recém-nascidos prematuros, como para a mortalidade perinatal e neonatal,^1,2 mas o presente estudo não encontrou tal associação. Em RNMBP outros autores também não encontraram associação da idade e escolaridade com o óbito.^6,21

A maioria das mães (96,1%) realizou controle pré-natal, resultado semelhante aos publicados por estudos estrangeiros^10,11 e maior que os de trabalhos nacionais.^6,15 A realização de pré-natal não esteve associada com a mortalidade, resultado semelhante ao de Duarte & Mendonça⁶ (2005). Possivelmente esse resultado é devido ao pequeno número de mães que não realizou pré-natal ou que a influência deste fator esteja mais relacionada com a qualidade do que com a quantidade de consultas.

Quanto às doenças na gestação e hospitalização, somente a hipertensão e pré-eclampsia estiveram associadas como fator de proteção ao óbito no modelo bivariado, mas perderam significância na regressão logística. Shankaran et al¹⁷ (2002) referiram que a presença de hipertensão e pré-eclampsia foi fator de proteção para os recém-nascidos com peso <1.000 g, o mesmo não ocorreu na pesquisa de Tommiska et al²¹ (2001). Estudo realizado pela Rede Brasileira de Pesquisa Neonatal¹⁵ (2004) evidenciou que a hipertensão arterial materna se apresentou como fator que diminuiu o risco de recém-nascidos com idade gestacional menor de 34 semanas irem a óbito. A hemorragia antes do parto não apresentou associação com a mortalidade. No entanto, Shankaran et al¹⁷ em 2002 encontraram essa associação no modelo univariado.

A cesárea, a apresentação cefálica e a ausência de trabalho de parto foram fatores de proteção na análise bivariada, porém o mesmo não ocorreu na análise multivariada, como o observado no estudo de Duarte & Mendonça.⁶ Tem sido relatado que recém-nascidos de extremo baixo peso (<1.000g) apresentam maior risco de óbito quando nascem por via vaginal.¹⁷

O sexo masculino foi considerado como fator de risco para o óbito apenas na análise bivariada. Este achado está de acordo com outras pesquisas que evidenciaram sobrevida maior em recém-nascido feminino.^10,19 Os mecanismos biológicos contribuindo para desvantagem do sexo masculino em relação ao feminino não têm sido elucidados,¹⁹ embora alguns autores sugiram menor maturidade, com maior incidência da SDR, responsável pela principal causa de morbi-mortalidade desses recém-nascidos.

Partos prematuros e recém-nascidos com restrição de crescimento intrauterino ocorrem com maiores freqüências em gestações múltiplas, conseqüentemente com maior risco de óbito. No presente estudo, 21,4% dos recém-nascidos foram de gestações múltiplas, no entanto este fator não se associou de forma significante com o óbito.

O peso ao nascimento menor ou igual 750g, a idade gestacional menor que 28 semanas e as condições de nascimento foram fatores de risco associados com a mortalidade na análise bivariada, mas não na análise multivariada. Outros autores mostraram o peso⁶ e a idade gestacional¹⁵ como fatores de risco para o óbito, tanto na análise bivariada como na multivariada.^9,17,21

Os recém-nascidos com restrição de crescimento intrauterino apresentaram menor risco de óbito na análise bivariada, o que pode ter sido influenciado pela média mais elevada do peso e idade gestacional ao nascer entre os neonatos. Bernstein et al⁴ (2000) concluíram que a restrição de crescimento intrauterino em recém-nascidos com peso de 501 a 1.500g está associada a maior risco de morte neonatal, enterocolite necrosante e a SDR.

A proporção do CRIB>5 (37,9%) evidencia a gravidade dos recém-nascidos estudados, associação ao risco de óbito. O valor do CRIB alto é praticamente igual aos 38,9% dos recém-nascidos que necessitaram intubação na sala de parto. O tocolítico tem sido usado com a finalidade de retardar ou reverter o trabalho de parto prematuro para que o corticosteróide possa ser administrado. O uso de tocolítico não foi associado com a sobrevida nas análises bivariada e multivariada, diferente dos resultados obtidos por Shankaran et al¹⁷ (2002) e semelhante ao estudo de Tommiska et al²¹ (2001).

O uso de corticosteróide antenatal foi importante fator de proteção tanto na análise bivariada como na multivariada. Tem sido descrito que o uso do corticosteróide antenatal apresenta efeito protetor em relação à mortalidade neonatal, bem como na diminuição da gravidade e incidência da SDR e menor ocorrência da hemorragia intracraniana.⁵ Apesar dos efeitos benéficos descritos e recomendação universal para gestação de risco de nascimento antes da 34ª semana, observou-se que o corticosteróide foi utilizado em 60,3% dos recém-nascidos do presente estudo. Essa proporção é semelhante à descrita pela Rede Brasileira de Pesquisa Neonatal¹⁵ (2004) e por Matijasevich et al¹³ (2001) e menor que a descrita por Fanaroff et al⁷ (2003).

Mais da metade dos recém-nascidos foi reanimada na sala de parto com balão e máscara e 1/3 necessitou intubação, ressaltando a importância do preparo para esse atendimento. Todas as variáveis relacionadas ao atendimento em sala de parto mostraram-se como importantes fatores de risco associados ao óbito na análise bivariada; provavelmente esses bebês, além de prematuros, teriam sido expostos a hipóxia intraútero.

A VPM foi relatada como fator importante associado ao risco de morte em outras pesquisas.^6,15 Essa associação pode estar sendo confundida, pois no presente estudo todos os recém-nascidos que foram à óbito na unidade neonatal receberam ventilação mecânica em algum momento, com exceção das crianças que foram a óbito na sala de parto, motivo pelo qual foi excluída da análise multivariada. O uso de CPAP foi fator de proteção para a sobrevida, provavelmente porque a maioria dos bebês quando retirados da ventilação mecânica fazem uso do CPAP.

O uso de surfactante não apresentou efeito protetor em relação ao óbito como é descrito na literatura.^15,17 Esses resultados poderiam ser explicados pelo uso tardio do surfactante, ou seja, foi administrado em apenas 23,3% dos recém-nascidos nas primeiras duas horas de vida ou poderia se supor que mais atenção deva ser dada ao manejo das complicações nos prematuros que sobrevivem a SDR.

Dentre as doenças, observou-se que a SDR, o pneumotórax e a hemorragia intracraniana estiveram associados com o óbito. As infecções, como a sepse precoce e tardia e a enterocolite necrosante, não estiveram associadas à mortalidade. Somente foram incluídas no estudo as sepses comprovadas por culturas; caso as sepses clínicas tivessem sido incluídas possivelmente, ter-se-ia outro resultado. Os recém-nascidos com persistência do canal arterial apresentam maior morbidade e expõem-se a maior risco de óbito; no entanto, mostrou-se como fator protetor no presente estudo, provavelmente porque a maioria dos óbitos tenha ocorrido precocemente, antes que o diagnóstico pudesse ter sido realizado.

Finalmente, ressalta-se a importância do seguimento dos RNMBP para que sejam avaliadas continuamente a morbidade e mortalidade desses recém-nascidos.

Recebido: 7/11/2005

Revisado: 19/6/2007

Aprovado: 26/6/2007

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Abr 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2007

Histórico

• Revisado
  19 Jun 2007
• Recebido
  07 Nov 2005
• Aceito
  26 Jun 2006