Política de prácticas integradoras en Recife (Noreste de Brasil): análisis de la participación de los actores

rsp Revista de Saúde Pública Rev. Saúde Pública 0034-8910 1518-8787 Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo São Paulo, SP, Brazil OBJETIVO: Analizar la participación de los actores envueltos en la evolución de la política municipal de prácticas integradoras. PROCEDIMIENTOS METODOLÓGICOS: Estudio con abordaje cualitativo en Recife, Noreste de Brasil. La colecta de los datos fue realizada por medio de consultas de las actas del consejo municipal de salud, entre 2004 y 2009, entrevistas con informantes-clave y gestores, y grupos focales con profesionales y usuarios. Los datos fueron analizados según el modelo de condensación de significados. Para presentación de los resultados, cuatro categorías de actores fueron formadas, según su poder e interés, a saber: sujetos, población, líderes y jugadores. RESULTADOS: Posterior a cinco años de la implantación de la política en Recife, solo un servicio ofrecía prácticas integradoras. La población o los usuarios no tuvieron participación efectiva y no contribuyeron con la política; los profesionales de salud, a pesar del interés en participar del proceso, no fueron incluidos. Los líderes encontrados fueron el consejo municipal de salud, los gestores y las entidades médicas, siendo los dos últimos también considerados jugadores, pues participaron efectivamente de la elaboración de la política. CONCLUSIONES: La participación de pocos actores en la construcción de una política de prácticas integradoras dificulta su consolidación y amplia la distancia entre formulación e implementación, perjudicando el alcance de los resultados esperados. ARTIGOS ORIGINAIS Política de práticas integrativas em Recife: análise da participação dos atores Política de prácticas integradoras en Recife (Noreste de Brasil): análisis de la participación de los actores Francisco Assis da Silva SantosI, II; Islândia Maria Carvalho de SousaIII; Idê Gomes Dantas GurgelIII; Adriana Falangola Benjamin BezerraIV; Nelson Filice de BarrosV IAssociação Caruaruense de Ensino Superior. Caruaru, PE, Brasil IIPrograma de Pós-Graduação em Saúde Pública. Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães (CPqAM). Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Recife, PE, Brasil IIIDepartamento de Saúde Coletiva. CPqAM-Fiocruz. Recife, PE, Brasil IVDepartamento de Medicina Social. Universidade Federal de Pernambuco. Recife, PE, Brasil VDepartamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade de Ciências Médicas. Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil Correspondência | Correspondence RESUMO OBJETIVO: Analisar a participação dos atores envolvidos na evolução de política municipal de práticas integrativas. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS: Estudo com abordagem qualitativa em Recife, PE. A coleta dos dados foi realizada por meio de consultas às atas do conselho municipal de saúde, entre 2004 e 2009, entrevistas com informantes-chave e gestores, e grupos focais com profissionais e usuários. Os dados foram analisados segundo o modelo de condensação de significados. Para apresentação dos resultados, quatro categorias de atores foram formadas, segundo seu poder e interesse, a saber: sujeitos, população, líderes e jogadores. RESULTADOS: Após cinco anos da implantação da política em Recife, só um serviço oferecia práticas integrativas. A população ou os usuários não tiveram participação efetiva e não contribuíram com a política; os profissionais de saúde, apesar do interesse em participar do processo, não foram incluídos. Os líderes encontrados foram o Conselho Municipal de Saúde, os gestores e as entidades médicas, sendo os dois últimos também considerados jogadores, pois participaram efetivamente da elaboração da política. CONCLUSÕES: A participação de poucos atores na construção de uma política de práticas integrativas dificulta sua consolidação e amplia a distância entre formulação e implementação, prejudicando o alcance dos resultados esperados. Descritores: Participação Comunitária. Políticas Públicas de Saúde. Conselhos de Saúde. Conhecimentos, Atitudes e Prática em Saúde. Pesquisa Qualitativa. RESUMEN OBJETIVO: Analizar la participación de los actores envueltos en la evolución de la política municipal de prácticas integradoras. PROCEDIMIENTOS METODOLÓGICOS: Estudio con abordaje cualitativo en Recife, Noreste de Brasil. La colecta de los datos fue realizada por medio de consultas de las actas del consejo municipal de salud, entre 2004 y 2009, entrevistas con informantes-clave y gestores, y grupos focales con profesionales y usuarios. Los datos fueron analizados según el modelo de condensación de significados. Para presentación de los resultados, cuatro categorías de actores fueron formadas, según su poder e interés, a saber: sujetos, población, líderes y jugadores. RESULTADOS: Posterior a cinco años de la implantación de la política en Recife, solo un servicio ofrecía prácticas integradoras. La población o los usuarios no tuvieron participación efectiva y no contribuyeron con la política; los profesionales de salud, a pesar del interés en participar del proceso, no fueron incluidos. Los líderes encontrados fueron el consejo municipal de salud, los gestores y las entidades médicas, siendo los dos últimos también considerados jugadores, pues participaron efectivamente de la elaboración de la política. CONCLUSIONES: La participación de pocos actores en la construcción de una política de prácticas integradoras dificulta su consolidación y amplia la distancia entre formulación e implementación, perjudicando el alcance de los resultados esperados. Descriptores: Políticas Públicas de Salud. Participación Comunitaria. Consejos de Salud. Conocimientos, Actitudes y Práctica en Salud. Investigación Cualitativa INTRODUÇÃO A análise de política é uma abordagem multidisciplinar e constitui campo de conhecimento voltado para identificar as relações entre governantes, Estado e cidadãos. Ela procura explicar a interação entre as instituições, seus interesses e idéias no processo político e é bastante útil, tanto retrospectiva quanto prospectivamente. Esse tipo de análise auxilia a compreender as falhas e sucessos da política, além de subsidiar a elaboração de planos para a implementação de políticas futuras.22,23 Portanto, para analisar política requer compreendê-la como processo dinâmico no qual as decisões tomadas por alguns atores podem refletir viabilidade, evolução ou fracasso. Uma política pode ser desenvolvida de maneira a contemplar a contribuição de diversos atores, de caráter pluralista. Também, pode ser construída a partir de um pequeno grupo de indivíduos, geralmente associados à gestão. Neste caso, o tipo de construção da política é conhecido como elitista.2 A contribuição dos atores não é estática; ao longo da política alguns podem ser favoráveis e posteriormente podem se comportar de maneira a impedir a evolução ou alteração da política e vice-versa.20 Desse modo, a participação dos atores pode ser analisada a partir do seu interesse e poder.7 No Brasil, a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) é um dos exemplos da intensa participação dos atores e da importância e mobilidade do poder. Em vários municípios aumenta o número de profissionais de saúde interessados pela área,19 assim como o interesse por parte dos usuários.3,8 Apesar de recente, a instituição da política nos serviços de saúde é fruto da persistência histórica de diversos atores, que desde a década de 1980 envidam esforços para sua inserção no Sistema Único de Saúde (SUS).17 Após várias tentativas, a PNPIC foi instituída em 2006.18 A referida institucionalização tem como finalidade incluir e ampliar a inserção da homeopatia, acupuntura, termalismo, fitoterapia, medicina antroposófica e práticas corporais (ioga e tai chi chuan) no SUS, tornando-as mais acessíveis à população brasileira, principalmente por meio da atenção básica em saúde. Entre as experiências existentes antes da instituição da PNPIC, destaca-se a de Recife (PE), que em meio ao contexto hegemônico da biomedicina no SUS implantou serviço fundamentado em práticas contra-hegemônicas. Em 2004, Recife implantou política pautada na necessidade de adotar outra forma de atendimento terapêutico, tendo como base diversas práticas integrativas, visando melhorar a qualidade de vida e o acolhimento aos pacientes. Com esse intuito, uma Unidade de Cuidados Integrais à Saúde (UCIS) foi implantada. A unidade foi incorporada à rede municipal para atuar como referência na rede de atenção à saúde, particularmente para atender usuários encaminhados pela Estratégia Saúde da Família. A UCIS disponibilizava práticas terapêuticas, depois formalizadas pela PNPIC, como homeopatia, fitoterapia e acupuntura, mas também outras atividades, a exemplo do programa de alimentação saudável, por meio de orientações nutricionais e de oficinas voltadas para grupos de idosos, adolescentes, hipertensos, diabéticos, profissionais de saúde.ª Passados mais de cinco anos desde a sua implantação em Recife, não há estudos que analisem a evolução dessa política e a participação dos atores envolvidos no processo. Nesse contexto, o presente artigo teve por objetivo analisar a participação dos atores e sua influência na evolução da política de práticas integrativas. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS A participação dos diversos atores na PNPIC no Recife foi analisada como estudo com abordagem qualitativa. As técnicas empregadas foram análise documental, entrevistas com os atores que tiveram papel relevante para a política no município (informantes-chave e gestores) e grupos focais com profissionais e usuários. Foram analisados documentos oficiais de implementação da política e as atas do Conselho Municipal de Saúde (CMS) do Recife, entre 2004 e 2009. O ano de inauguração da política de práticas integrativas no município foi tomado como marco inicial. Todas as 126 atas digitalizadas de reuniões ordinárias e extraordinárias foram pesquisadas. Diversas expressões nesses documentos foram pesquisadas: práticas, práticas alternativas, práticas complementares, práticas integrativas, medicina complementar, medicina alternativa, unidade de cuidados integrais, acupuntura e homeopatia. Informantes-chave foram selecionados para entrevistas, realizadas entre agosto de 2009 e janeiro de 2010, por critério de inserção na formulação da política. As informações atingiram saturação ao término da quinta entrevista. Foram realizados dois grupos focais entre dezembro de 2009 e janeiro de 2010; um reuniu profissionais atuantes na UCIS e o outro, usuários da UCIS, com dez participantes por grupo. Em ambos os casos os participantes foram selecionados aleatoriamente. A análise deu-se em dois momentos: o modelo de análise de condensação de significado de Kvale9 (1996) foi utilizado para análise do conteúdo das entrevistas. O modelo de Eden7 (1996) adaptado foi tomado como referência para categorizar os resultados, buscando relacionar o interesse e o poder dos atores passíveis de influenciar o processo político (Figura 1). Os atores foram distribuídos em quatro categorias: • população ou usuários: aqueles que não têm interesse e poder para participar da política; • sujeitos: entidades ou indivíduos que possuem interesse em participar, no entanto, não têm poder no processo; • líderes: entidades, grupos ou atores que, em virtude da relevância das instituições que representam, possuem poder; • jogadores: aqueles que, efetivamente, participam da definição dos rumos da política, por possuírem interesse e poder. O estudo foi aprovado no Comitê de Ética do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães, parecer 30/2009. Todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. ANÁLISE DOS RESULTADOS E DISCUSSÃO O crescente interesse pelo estudo sobre o papel dos atores em uma política se deve ao reconhecimento de como as características e os interesses dos diversos grupos de atores influenciam as organizações que participam.21 Os atores são influenciados (individualmente, como grupos de interesse ou associação de profissionais) pelo ambiente em que trabalham nos níveis tanto macrogovernamentais quanto microinstitucionais. O contexto da política é afetado por diversos fatores: instabilidade ou incertezas criadas por mudanças no regime político; ideologia neoliberal ou socialista; experiências históricas e cultura. O processo (como ocorre o ingresso dos temas na agenda política) por sua vez é afetado pelos atores, suas posições na estrutura de poder, seus valores e expectativas.24 Em Recife, a proposta de introdução das práticas integrativas na rede de saúde foi gestada em um momento de mudanças políticas, com inserção de novos atores no cenário da gestão da saúde. O governo municipal possuía como princípio a participação democrática e popular, mas a análise da participação dos atores mostrou construção elitista da política, o que pôde ser visto pelo envolvimento dos diversos atores. Usuários Os usuários (população) mostraram pouco poder e interesse pela inserção das práticas integrativas e complementares e não participaram da discussão da política. Para Agyepong & Adjei (2008),1 o não-envolvimento nas decisões políticas por parte da sociedade é determinante para garantir a estabilidade administrativa; porém, segundo esses autores, isso dificulta a legitimidade necessária à continuidade de políticas e de programas. Essa dificuldade de legitimação pode ser confirmada pelo fato de que a janela de oportunidade aberta15 em virtude da sensibilidade dos gestores às práticas integrativas não foi suficiente para ampliar o número de serviços que prestam esse tipo de atendimento no período estudado. Sujeitos A análise dos atores segundo interesse e poder permitiu identificar que os sujeitos da política eram os profissionais de saúde. Apesar do interesse pelas práticas, os profissionais de saúde não possuíam poder e participaram de forma marginal do desenvolvimento da política: "(...) em 2004, eu me lembro disso... a gente viu que tinha uma iniciativa, de estruturar uma unidade de referência. Mas nós não tivemos participação na elaboração nem na organização. A gente já ficou sabendo da inauguração (...) muito pouco foi discutido com o coletivo dos profissionais de saúde." (profissional de saúde) Para Mannheimer et al10 essa é uma falha importante, pois não se deve distanciar a formulação de uma política pública daqueles que são responsáveis pela sua implementação e acompanhamento. Isso aconteceu na política de práticas integrativas e complementares em Recife. Outro fator que influenciou o resultado alcançado foi a não-participação de profissionais e usuários nas definições dos caminhos da política no município. De acordo com Minogue12 (2010), esse é um dos fatores que influenciam o sucesso de políticas sociais. Líderes Três líderes foram identificados, classificados como aqueles que possuem poder sobre as políticas de saúde. O primeiro grupo foi constituído pelo CMS, órgão do controle social que fiscaliza, acompanha e discute as políticas de saúde do município. Esse foi considerado como ator relevante e de poder, devido à sua importância na tomada de decisão política.4 No entanto, em apenas uma ata analisada, nº 181, de 2007, do CMS, foi encontrado registro com referência à política de práticas integrativas e complementares no Recife: "O Conselheiro (...) informa que o conselho recebeu um convite do terceiro aniversário da Unidade de Saúde Guilherme Abath e ele tem como sugestão que o conselho faça não só a visita, mas uma olhada diferenciada naquela unidade que hoje faz a diferença na Cidade do Recife e que o mesmo ficou surpreso." (Ata) O segundo grupo envolveu as entidades médicas, que detêm poder, tradicionalmente, sobre diversos aspectos da saúde pública no município e influenciaram diretamente a formulação da política de práticas integrativas, como expresso no relato: "Precisavam ser práticas que tivessem uma determinada eficácia e efetividade comprovadas (...) Já que existiam práticas que só deviam ser exercidas por médicos, já que eram práticas reconhecidas e restritas a essa categoria e tinham um elenco grande de práticas que incluíam desde a dança à meditação e outras práticas que os profissionais não seriam médicos." (ator-chave). O terceiro grupo, considerado de elevado poder, atuou efetivamente como líder e foi constituído pelos membros da gestão municipal de saúde: "Eu analiso que os momentos eram favoráveis (...) o momento e as pessoas que ocupam as posições e os setores, então, numa gestão em que o prefeito é sensível, o secretário é sensível, em que o diretor distrital é sensível." (ator-chave) Jogadores Entre os atores da política dois destacaram-se como jogadores, ambos vindos da categoria de líderes. As entidades médicas, com forte influência na política específica, como exemplificado na fala a seguir: "(...) com a sociedade de acupuntura, que é completamente fechada, não permite que outro trabalhador faça. (...) A sociedade de homeopatia nem tanto... a gente não incorporou, imediatamente, o floral, a gente poderia ter incorporado, mas havia, e ainda há, na sociedade, principalmente no Conselho de Medicina, grande resistência." (ator-chave). Os gestores não apenas mostraram interesse como participaram da elaboração da política. Observa-se na fala a seguir que o próprio gestor municipal de saúde teve iniciativas ligadas às práticas integrativas no município: "(...) foi criado por solicitação do secretário de saúde na ocasião e um grupo reuniu-se e construiu um projeto onde inseria o que foi chamado de... um trabalho de promoção à saúde que incorporaria algumas atividades de atendimento individual, e outras que seriam atendimentos em grupo e que foram chamadas de práticas de re-humanização corpo e mente." (ator-chave) A Figura 2 sintetiza como os principais atores da política de práticas integrativas e complementares comportaram-se. Gestores (seta 1) e entidades médicas (seta 2) mobilizaram-se no sentido de serem jogadores, ao influenciarem na elaboração e conteúdo da política práticas integrativas no município. A política de práticas no Recife esbarra numa das características principais do sistema de saúde de países em desenvolvimento, que é o arcabouço jurídico frágil. O financiamento, muitas vezes, não é garantido, sem vigilância e monitoramento dos resultados.23 A baixa institucionalização das práticas não é uma exclusividade da realidade recifense ou brasileira, pois estudo realizado em nove países da América Latina e do Caribe identificou que na maioria dos países não havia legislação que sustentasse as práticas integrativas, mesmo que sejam bastante difundidas e aceitas pela sociedade desses países.13 No presente estudo, um grupo seleto de atores atuou como jogadores na política em foco e por isso reconhece que a formulação e a implementação da política possuíram caráter elitista,2 pois foram elaboradas por políticos do primeiro escalão (Figura 2). Segundo Thomas & Gilson,20 diversos atores, entre eles profissionais de saúde, podem provocar mudanças importantes no sistema de saúde. Para Costa,5 as elites (líderes) são as portadoras de racionalidade política e assim são os únicos capazes de tomar decisões. As decisões são tomadas por experts que indiretamente foram escolhidos pelo povo por meio do voto. E isso pode ser observado na formulação da política de práticas em Recife, onde os gestores decidiram criar um grupo de estudos, formado por pessoas com expertise na área, para a construção de uma política municipal. A formação de um grupo "restrito" de atores atuantes como jogadores para a discussão das práticas integrativas pode ter sido a principal razão para o distanciamento de outros personagens que poderiam debater as práticas alternativas no Recife. De acordo com Oliveira et al (2005),14 o hiato entre as aspirações dos atores situados num plano central e realidades locais seria a causa dos déficits de implementação. Para Minogue12 seria característica de uma falha de gestão, ou gerenciamento pobre. Quanto menor a distância entre os formuladores e os implementadores, maiores são os impactos e os objetivos alcançados por uma política, pois elaborar a política, diversas vezes, é mais simples que implementá-la.6,11 No Recife, a política foi desenvolvida por gestores do alto escalão, com pouca participação social e discussão no conselho de saúde e com os profissionais. Esse modelo de formulação e implantação de política é conhecido como "top-down".16 Isso pode ser constatado com o fato de que a maior entidade, em âmbito municipal, representativa dos interesses dos usuários (CMS) não incorporou o discurso das práticas integrativas como tema relevante, o que é um dos fatores determinantes para o malogro de políticas sociais.24 O não-envolvimento nas decisões políticas por parte da sociedade e dos próprios serviços públicos, como acontece no Recife, foi observado em outro estudo, em que a baixa participação da sociedade foi determinante para garantir a estabilidade administrativa, porém dificultou a legitimidade tão necessária à continuidade de políticas e de programas.1 CONCLUSÃO O desenvolvimento da política de práticas integrativas e complementares do Recife conta com a participação de poucos atores. Isso pode estar relacionado a dificuldades para o seu fortalecimento institucional e, assim, compromete a sua continuidade ao ampliar a distância entre formulação e implementação, e dificulta o alcance dos resultados esperados. O estudo dos atores, de seus interesses e de seu poder contribui para o entendimento do processo político. Método como o proposto por Eden (1996)7 e adaptado para o presente estudo dá visibilidade à dinâmica dos movimentos dos sujeitos, individuais ou coletivos, que podem participar do cenário político. Tal metodologia aponta a relevância da incorporação de diversos atores no jogo político, o que favorece a legitimação e compreensão de possíveis falhas que podem ser evitadas na (re)definição de políticas. Mesmo no SUS e na Saúde Coletiva predominam as políticas elitistas. Vive-se um círculo vicioso em que a população organizada não desenvolve experiência de participação política (ou pouco o faz), sendo muito manipulável por isso, deixando a tradição elitista e também a privatista incólume no poder. Mesmo quando se têm gestores mais comprometidos, suas iniciativas ficam isoladas e com pouco poder de crescimento e consolidação. Correspondência | Correspondence: Francisco Assis da Silva Santos Av. Portugal, nº 584 55016-400 Caruaru, PE, Brasil E-mail: [e-mail] Recebido: 13/12/2010 Aprovado: 22/5/2011 Artigo disponível em português e inglês em: www.scielo.br/rsp Os autores declaram não haver conflito de interesses. ª Ministério da Saúde. Relatório do 1º seminário internacional de práticas integrativas e complementares em saúde. 2008 maio 13-15; Brasília; 2009[citado 2010 jun 19]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/geral/relatorio_1o_sem_pnpic.pdf 1. Agyepong IA, Adjei S. 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METHODOLOGICAL PROCEDURES: Qualitative study conducted in the city of Recife, Northeastern Brazil. Data was collected from local health board records between 2004 and 2009, interviews with managers and key informants and focus groups with providers and users. The analysis was performed using the condensation of meaning model. The results were grouped into four categories of stakeholders according to their influence and interest, namely: subjects; population; leaders; and players. ANALYSIS OF RESULTS: Five years after the policy was implemented in Recife, only a single service offered integrative practices. The population, or users, did not have any effective involvement and did not make any contributions to the policy, and health providers, despite their willingness to participate in the process, were not involved. The leaders included the local health board, managers and medical organizations; the latter two were also players as they were effectively involved in the formulation of the policy. CONCLUSIONS: The involvement of few stakeholders in the formulation of an integrative practice policy makes it difficult its implementation and widens the gap between formulation and implementation, hindering the achievement of expected results. Health Policy, Health Public Policy Consumer Participation Health Councils Health Knowledge, Attitudes, Practice Qualitative Research ORIGINAL ARTICLES Integrative practice policy in Recife, northeastern Brazil: an analysis of stakeholder involvement Política de prácticas integradoras en Recife (Noreste de Brasil): análisis de la participación de los actores Francisco Assis da Silva SantosI, II; Islândia Maria Carvalho de SousaIII; Idê Gomes Dantas GurgelIII; Adriana Falangola Benjamin BezerraIV; Nelson Filice de BarrosV IAssociação Caruaruense de Ensino Superior. Caruaru, PE, Brasil IIPrograma de Pós-Graduação em Saúde Pública. Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães (CPqAM). Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Recife, PE, Brasil IIIDepartamento de Saúde Coletiva. CPqAM-Fiocruz. Recife, PE, Brasil IVDepartamento de Medicina Social. Universidade Federal de Pernambuco. Recife, PE, Brasil VDepartamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade de Ciências Médicas. Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil Correspondence ABSTRACT OBJECTIVE: To examine the involvement of stakeholders in the implementation of a local policy of integrative practices. METHODOLOGICAL PROCEDURES: Qualitative study conducted in the city of Recife, Northeastern Brazil. Data was collected from local health board records between 2004 and 2009, interviews with managers and key informants and focus groups with providers and users. The analysis was performed using the condensation of meaning model. The results were grouped into four categories of stakeholders according to their influence and interest, namely: subjects; population; leaders; and players. ANALYSIS OF RESULTS: Five years after the policy was implemented in Recife, only a single service offered integrative practices. The population, or users, did not have any effective involvement and did not make any contributions to the policy, and health providers, despite their willingness to participate in the process, were not involved. The leaders included the local health board, managers and medical organizations; the latter two were also players as they were effectively involved in the formulation of the policy. CONCLUSIONS: The involvement of few stakeholders in the formulation of an integrative practice policy makes it difficult its implementation and widens the gap between formulation and implementation, hindering the achievement of expected results. Descriptors: Health Policy, Health Public Policy. Consumer Participation. Health Councils. Health Knowledge, Attitudes, Practice. Qualitative Research. RESUMEN OBJETIVO: Analizar la participación de los actores envueltos en la evolución de la política municipal de prácticas integradoras. PROCEDIMIENTOS METODOLÓGICOS: Estudio con abordaje cualitativo en Recife, Noreste de Brasil. La colecta de los datos fue realizada por medio de consultas de las actas del consejo municipal de salud, entre 2004 y 2009, entrevistas con informantes-clave y gestores, y grupos focales con profesionales y usuarios. Los datos fueron analizados según el modelo de condensación de significados. Para presentación de los resultados, cuatro categorías de actores fueron formadas, según su poder e interés, a saber: sujetos, población, líderes y jugadores. RESULTADOS: Posterior a cinco años de la implantación de la política en Recife, solo un servicio ofrecía prácticas integradoras. La población o los usuarios no tuvieron participación efectiva y no contribuyeron con la política; los profesionales de salud, a pesar del interés en participar del proceso, no fueron incluidos. Los líderes encontrados fueron el consejo municipal de salud, los gestores y las entidades médicas, siendo los dos últimos también considerados jugadores, pues participaron efectivamente de la elaboración de la política. CONCLUSIONES: La participación de pocos actores en la construcción de una política de prácticas integradoras dificulta su consolidación y amplia la distancia entre formulación e implementación, perjudicando el alcance de los resultados esperados. Descriptores: Políticas Públicas de Salud. Participación Comunitaria. Consejos de Salud. Conocimientos, Actitudes y Práctica en Salud. Investigación Cualitativa INTRODUCTION Policy analysis is a multidisciplinary field that seeks to identify the network of relationships between leaders, the state, and its citizens. This form of analysis attempts to explain the interactions between institutions and their interests and ideas that are related to the political process, and this method has both retrospective and prospective applications. Policy analysis explains policy failures and successes, and it lays the foundation for future policies. 22,23 Policy making must be understood as a dynamic process in which the outcome of a decision reflects potential feasibility, advancement, and failure. In some instances, policies can be developed by including the contributions of different actors in a pluralistic manner. Alternatively, policies can be formulated by a small group of individuals that usually includes leaders or managers, and this type of policy formation is generally considered elitist.2 The contribution of actors is not static; in the course of policy development, some actors may be favorable at the outset, although the same individuals may subsequently hinder the policy's progression or alter it in some way.20 Thus, the behavior of participants in policy making may be analyzed by understanding the participants' interests and power.7 In Brazil, the implementation of the National Policy for Integrative and Complementary Practices (PNPIC) is an example of a policy that has involved heavy participation by stakeholders and has been influenced by power and mobility. The numbers of health care professionals19 and health care system users who are interested in integrative and complementary medicine are currently increasing in several counties.3,8 Despite this recent surge in interest, the establishment of the PNPIC in the health system is the result of the historical persistence of several actors who, beginning in the 1980s, devoted their efforts to include this policy in the national health system (Sistema Único de Saúde - SUS).17 After several attempts, the PNPIC was instituted in 2006.18 This policy seeks to include and increase the presence of homeopathy, acupuncture, hydrotherapy, herbal medicine, anthroposophic medicine, and body practices (yoga and tai chi chuan) in the SUS, thus making them more widely accessible to the Brazilian population and particularly at the primary health care level. Prior to the implementation of the PNPIC, the city of Recife (Northeastern Brazil) developed and implemented a policy that incorporated "alternative medical approaches" into the prevailing SUS biomedical structure. In 2004, Recife established a policy that sought to improve patients' quality of life, increase assistance to patients, and offer a range of integrative medical approaches. For this reason, a Health Integral Care Unit (HICU) was established. This unit was incorporated into the city health care network as a centrally located reference center and focused primarily on patients referred by the Family Health Strategy program. The HICU made therapeutic modalities such as homeopathy, herbal medicine, and acupuncture available. Subsequently, these modalities acquired formal status in the PNPIC. The HICU also offered additional activities, including a healthy nutrition program with counseling as well as workshops targeting the elderly, adolescents, individuals with high blood pressure and/or diabetes, and health care professionals.ª Despite the more than five years that have elapsed since PNPIC was implanted in Recife, there have been no studies to assess its development and the participation of the relevant actors. Therefore, this study sought to analyze the participation of the actors involved in this policy making process as well as their influence on the development of the policy for integrative medicine. METHODOLOGICAL PROCEDURES This qualitative study analyzed the participation of several PNPIC actors in Recife. The study methodology included the analysis of documents, interviews with the actors playing relevant roles in the implementation of the policy (key informants and managers), and focus group discussions with health care professionals and users. Official documents regarding policy implementation and the proceedings of the Recife Municipal Health Council (MHC) between 2004 and 2009 were analyzed. The year that PNPIC was established in the city was defined as the starting point. All 126 digitized records of the regular and special sessions were analyzed. The following components of the documents were analyzed: the health practices, alternative health practices, complementary health practices, integrative health practices, complementary medicine, alternative medicine, integral health care units, acupuncture, and homeopathy. Key informants were selected for interviews, which were performed between August 2009 and January 2010, based on their participation in the policy formation. The information reached saturation level at the end of the fifth interview. Two focus groups, which were each comprised of ten participants, were carried out between December 2009 and January 2010. One group included HICU health care professionals and the other group included HICU users. The participants for both groups were randomly selected. The analysis was performed using two methods: 1) Kvale's9 (1966) meaning condensation analysis was employed to analyze the content of the interviews; and 2) Eden's7 (1996) adapted model was used as a reference to categorize results that correlated the interests and the power of actors who may have exerted influence on the policy-making process (Figure 1). The actors were distributed among the following four categories: • the "population" or the "users" were those who had no interest or power regarding participation in the PNPIC; • the "subjects" included institutions or individuals who had interest regarding participation in the PNPIC but did not have power to influence the process; • the "leaders" were comprised of institutions, groups, or individuals who had the power to act as a function of the institutions they represented; • the "players" were those who actively participated in the definition of the policy directions because they had the interest and power to do so. This study was approved by the Aggeu Magalhães Research Center Ethics Committee, protocol 30/2009. All participants signed an informed consent form. ANALYSIS OF RESULTS AND DISCUSSION Growing interest in the study of the role of policy actors derives from an explicit acknowledgment of how the characteristics and interests of different groups of actors influence participating organizations.21 Actors are influenced (individually, as interested groups, or as professional associations) by their work environments both at the macro-governmental and micro-institutional level. Policy context is affected by several factors, including the instability or uncertainty caused by changes in the political regime, neoliberal or socialist ideology, historical experiences, and culture. The process (i.e., how issues enter the political agenda) in turn is affected by the actors, their position within the structure of power, their values, and their expectations.24 In Recife, the proposal to include integrative health practices in the health care network was made during a time of political change when new actors appeared on the stage of health care management. The city government upheld the principle of democratic and popular participation. However, an analysis of the actors' participation demonstrated that there was an elitist model of policy building, which was evidenced by the types of actors involved. Users Users (the city population) showed little power and interest regarding the inclusion of integrative and complementary practices and did not participate in policy discussion. According to Agyepong & Adjei (2008),1 the citizens' lack of involvement in policy decision making can define management stability. However, according to these authors, this lack of involvement also hinders the legitimization needed for the continuity of policies and programs. This legitimization problem may explain the fact that the window of opportunity that was created15 by the interest of the managers for the integrative practices did not suffice to increase the number of health care facilities offering this type of assistance during the investigated period. Subjects An analysis of the actors' interest and power established that the policy subjects were the health care professionals. Despite their interest in the investigated practices, the health care professionals had no power and only marginal participation in the policy development: "(...) in 2004, I can remember that...we saw there was an initiative to create a reference unit. But we had no participation in its development or organization. We only knew that it would be implemented (...)very little was discussed with the group of health care professionals." (health care professional) According to Mannheimer et al,10 this is a serious flaw because the formulation of public policy cannot be estranged from those in charge of its application and development. However, this is also what happened in the case of the PNPIC in Recife. Another factor that influenced the final outcome was the lack of participation of the health care professionals and users in defining the policy path. According to Minogue12 (2010), this is one factor that influences the success of social policies. Leaders Three leaders were identified and classified as those with the power to influence the health care policies. The first group was the MHC, which is a social agency that controls, surveys, and discusses the city's health care policies. The MHC was rated a relevant and empowered actor due to its importance in political decision making. However, only one investigated proceeding, nº 181 from 2007, alluded to the integrative and complementary health practices policy in Recife: "The councilman (...) reports that the council received an invitation for the third anniversary of the Guilherme Abath Health Care Unit. He suggests that the council must not only visit but also carefully observe this unit, which is currently a distinguishing element in the city of Recife and one that surprised him." (Proceeding) The second group, which is comprised of medical associations, has traditionally displayed effective power over various aspects of public health in the city. These medical associations have exerted direct influence on the policy for integrative health practices, as described in the following report: "These health practices had to have proven efficacy and effectiveness (...) and could only be performed by doctors. These were acknowledged health practices that were restricted to this professional category, but these other practices included a long list of practices ranging from dance to meditation as well as other health practices performed by non-medical professionals." (Key actor) The third group, which was identified as having power in the process, effectively acted as the leader and included members of the city health care administration: "I believe that it was a favorable time (...) for people occupying these positions and areas. It was an administration where the mayor was sensitive, the secretary was sensitive, and the district director was sensitive." (Key actor) Players Among the policy actors, two types of groups were distinguished as major players, and these were both categorized as leaders. The medical associations were found to have a strong influence on the specific policy, as illustrated by the following expression: "(...) The acupuncture society is fully closed and does not allow other people to practice this treatment (...) The homeopathic society is not as closed...we did not start using Bach´s flowers immediately, which we could have done, but there was and there still is much resistance among the society, mostly from the Medical Council." (Key actor) The managers not only showed interest but also participated in the policy development. The following statement shows that the city health care manager developed initiatives related to integrative medical practices: "(...) it was created upon requirement by the health secretary at the time; a group met and developed a project and decided what it would be called... a health promotion operation that would incorporate some individual activities and some group sessions that focused on practices to rejuvenate the body and mind." (Key-actor) The behavior of the main actors, regarding the policy for integrative and complementary medicine, is summarized in Figure 2. Managers (arrow 1) and medical associations (arrow 2) both acted as players because they influenced the development and the content of the policy for integrative medical practices. The policy for integrative medical practices in Recife collides with one of the primary characteristics of health systems in developing countries: the weak legal structure. Funding is often not assured, and results are not surveyed or monitored.23 The low rates of institutionalization for the integrative practices are not exclusive to Recife or to Brazil. A study that was performed in nine Latin American and Caribbean countries demonstrated that the majority had no legislation supporting these practices, although they were quite widespread and accepted by the societies in such countries.13 This study showed that a chosen group of actors acted as the main players in the investigated policy and thus concludes that policy formation and enactment in this instance had an elitist nature because the policies were carried out by first-rank politicians (Figure 2). According to Thomas & Gilson,20 when a diverse set of actors contribute to the process, including health care professionals, important changes can be made to the health system. According to Costa,5 leaders are the holders of political judgment and can only make decisions in these instances, such as the appointment of experts. Decisions are made by experts who are indirectly chosen by the population through voting, and this can be seen in the formation of the PNPIC in Recife. In this case, managers decided to establish a study group comprised of experts in this area to develop the policy for the city. The formation of "restricted" groups of actors as players for the discussion of integrative health practices may have been the force that kept individuals away who could have participated in a discussion of alternative health practices in Recife. According to Oliveira et al (2005),14 the gap between central actors and the local reality may be the cause of the flaws in policy enactment. According to Minogue,12 this phenomenon may be a characteristic of poor management. The smaller the distance between those formulating the policies and those applying the policies, the higher the impact exerted and the more likely that the goals will be fulfilled by the policies, as planning is often simpler than implementation.6,11 In Recife, the policy was developed by high-ranked managers, and there was little participation from the citizens and little discussion with the health council and the health care professionals. This model of policy formulation and implantation is referred to as "top down".16 This is highlighted by the fact that the city's main institution that represents the interests of the users (MHC) did not deem integrative health practices a relevant subject, and this is often a determining factor for the failure of social policies.24 The lack of involvement in political decision making by the public and those working in public services, as seen in Recife, was also observed for another study, where the scant participation of the public did aid in management stability, but it also made it difficult to achieve the legitimization necessary for the continuity of the policies and programs implemented.1 CONCLUSION The development of this policy for integrative and complementary medical practices in Recife involved the participation of very few actors. This may be related to the difficulties thus far in the policy's institutional strengthening. Consequently, the policy's continuity may be threatened due to the increasing gap between formulation and implementation, as it becomes more difficult to achieve the expected results. The study of actors and their interests and power contributes to an understanding of the political process. Methods, such as those proposed by Eden (1996)7 and those adapted to this study, allow for the visualization of the dynamics of an individual or those of collective subjects who may participate in the political scene. Such methods point to the relevance of including several actors in political processes, as these favor legitimization and assist in understanding the potential flaws that could be avoided in terms of policy (re)definition. Even at the SUS and in the public health arena, elitist policies prevail. These give rise to a vicious circle, whereby organized society experiences little or no political participation and thus becomes easily manipulable, and the power of elitist and privatizing traditions remains unaffected. Even when managers are committed to integrative practices and policies, their initiatives remain isolated and have little power to grow and consolidate. REFERENCES Correspondence: Francisco Assis da Silva Santos Av. Portugal, nº 584 55016-400 Caruaru, PE, Brasil E-mail: [e-mail] Received: 12/13/2010 Approved: 5/2/2011 The authors declare no conflicts of interests. ª Ministério da Saúde. Relatório do 1º seminário internacional de práticas integrativas e complementares em saúde. 2008 maio 13-15; Brasília; 2009[cited 2010 Jun 19]. Available from: http://189.28.128.100/dab/docs/geral/relatorio_1o_sem_pnpic.pdf