Opiniões, conhecimento e atitudes de profissionais da saúde sobre o aborto induzido: uma revisão das pesquisas brasileiras publicadas entre 2001 e 2011

PARTE II - ARTIGOS

Opiniões, conhecimento e atitudes de profissionais da saúde sobre o aborto induzido: uma revisão das pesquisas brasileiras publicadas entre 2001 e 2011

Opinions, knowledge, and attitudes of health professionals on induced abortion: a review of Brazilian studies (2001-2011)

Denis Barbosa Cacique^I; Renato Passini Junior^II; Maria José Martins Duarte Osis^III

^IMestre em Ciências da Saúde. Funcionário Administrativo no Núcleo de Estatística e Informações Hospitalares/Hospital da Mulher Professor Doutor José Aristodemo Pinotti - Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher - Universidade Estadual de Campinas. Endereço: Av. Alexander Fleming, 101, CEP 13083-881, Campinas, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IILivre-docente. Professor Associado do Departamento de Tocoginecologia/Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Endereço: Av. Alexander Fleming, 101, CEP 13083-881, Campinas, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIIDoutora em Saúde Pública. Pesquisadora do Centro de Pesquisas em Saúde Reprodutiva de Campinas e Professora colaboradora voluntária da Pós-Graduação em Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Endereço: Caixa Postal 6181, CEP 13084-971, Campinas, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

RESUMO

O objetivo deste artigo é apresentar uma revisão das pesquisas brasileiras quantitativas e qualitativas sobre opiniões, conhecimentos e atitudes de profissionais da saúde sobre o aborto induzido publicadas entre 2001 e 2011. Admitiram-se publicações com amostras compostas por profissionais com quaisquer graus de formação. Os trabalhos foram categorizados segundo características metodológicas: abordagem dos dados, técnica e instrumento para coleta de dados, categorias profissionais incluídas, local da pesquisa, tamanho amostral e técnica de amostragem. Na etapa seguinte, categorizaram-se os temas centrais das pesquisas (por exemplo, aconselhamento genético e anticoncepção de emergência). Finalmente, categorizaram-se os resultados das pesquisas: conhecimento técnico e legal, perspectiva moral, opiniões sobre a lei, opiniões sobre o Sistema Único de Saúde, e atitudes hipotéticas e concretas. As publicações identificadas sugerem ampla aprovação dos casos de aborto atualmente permitidos por lei, mas larga rejeição da criminalização em casos de malformações fetais graves. A maioria das publicações relatou ter investigado profissionais de medicina (especialmente gineco-obstetras) ou de enfermagem, sendo poucos ou inexistentes dados sobre assistentes sociais e psicólogos. Não foram identificados quaisquer instrumentos apresentando dados mínimos de validade, análise de confiabilidade ou adaptação transcultural. Acredita-se que, no futuro, o desenvolvimento de instrumentos com essas qualidades possa facilitar a realização de novas pesquisas sobre esse tema, inclusive com maior abrangência e diversificação das categorias profissionais a serem estudadas.

Palavras-chave: Aborto induzido; Revisão da literatura; Profissional da saúde; Conhecimentos, atitudes e prática em saúde; Opiniões de profissionais.

ABSTRACT

This paper reviews quantitative and qualitative Brazilian research published from 2001 to 2011 on opinions, knowledge, and attitudes of health professionals on abortion. We included publications with samples composed of professionals with some degree of training. The papers were categorized according to methodological characteristics such as data approach and technique and instrument for data collection, and professional categories such as research site, sample size, and sampling technique. Next, we categorized the main themes of research (e.g., genetic counseling and emergency contraception). Finally, we categorized the results of research on technical and legal knowledge, moral perspectives, opinions about the law, opinions about the National Health System, and hypothetical and concrete attitudes. The publications that were identified suggested broad approval of the abortion cases currently allowed by law but high rejection of criminalization in cases of serious fetal malformations. Most articles reported having investigated medical professionals (obstetricians-gynecologists) or nurses, with little or no data on social workers and psychologists. We have not identified any instruments providing minimum data validity, reliability analysis, or cross-cultural adaptation. We believe that, in the future, development of instruments with these qualities could facilitate the implementation of new research on this topic, including greater coverage and diversification of the professional categories to be studied.

Keywords: Induced Abortion; Literature Review; Healthcare Providers; Health Knowledge, Attitudes and Practice; Opinions of Professionals.

Introdução

No debate em torno do aborto, as opiniões dos profissionais da saúde (PDSs) revestem-se de grande valor, uma vez que eles são considerados autoridades em questões de saúde e que suas atitudes afetam diretamente a disponibilidade e a qualidade da assistência (Yam e col., 2006). Eles desempenham papel central no contexto do aborto, seja induzindo-o nos casos previstos por lei, seja negando-se a fazê-lo com base no recurso legal (e ético) da objeção de consciência. Os PDSs serão a categoria profissional mais envolvida por um eventual abrandamento das restrições legais contra a interrupção voluntária da gravidez (IVG). No caso específico dos médicos, é oportuno lembrar que a proposta de reforma do Código Penal, em tramitação no Senado, prevê que essa categoria seja incumbida de diagnosticar não apenas os casos em que a gravidez põe em risco a vida da gestante, mas também aqueles em que esta não apresenta condições psicológicas para arcar com a maternidade.

De qualquer modo, ainda que tal mudança não ocorra, os médicos e demais PDSs já estão inseridos numa sociedade em que o procedimento é largamente praticado, frequentemente, de forma ilegal, fato que os acaba envolvendo de uma maneira ou de outra, ao menos para assistir mulheres com complicações de interrupções inseguras. Não raramente, os PDSs encontram-se pessoalmente envolvidos em circunstâncias em que o abortamento lhes parece necessário, ainda que ilegal (Faúndes e Barzelatto, 2004). Nesses casos, a frequente condenação pública da IVG se contrapõe a aprová-la tacitamente em circunstâncias muito pessoais e absolutamente excepcionais que afetem familiares, amigos ou determinados clientes (Faúndes e Barzelatto, 2004).

Ao longo da última década, certamente por conta do quase protagonismo dessa categoria no cenário do aborto (inferior apenas ao da mulher que se submete à IVG), mas também em decorrência dos interesses e disputas políticas em torno do tema, identifica-se um número expressivo de publicações de pesquisas realizadas com vistas a investigar suas opiniões, conhecimentos e atitudes (Yam e col., 2006). Este artigo tem por objetivo identificar e descrever as principais características desses trabalhos, incluindo métodos, particularidades das amostras estudadas e os principais resultados produzidos.

Métodos

As publicações foram incluídas mediante buscas nas bases eletrônicas Medline (via PubMed) e Lilacs (via Biblioteca Virtual de Saúde). Na primeira, buscaram-se os termos "abortion AND (brazil OR brasil) AND (opinions OR attitudes OR knowledge OR acceptability OR Physicians OR doctors OR psychologists OR physiotherapists OR providers OR psychiatrists OR nursing)".

Na base Lilacs, buscaram-se os termos "(aborto OR abortamento OR "interrupção voluntária da gravidez") AND (opiniões OR atitudes OR conhecimento OR médicos OR médicas OR psicólogos OR psicólogas OR assistentes sociais OR fisioterapeutas OR "profissionais da saúde" OR "profissional da saúde" OR psiquiatras OR farmacêuticos OR farmacêuticas OR terapeutas OR biomédicos OR biomédicas OR fonoaudiólogos OR fonoaudiólogas OR educadores OR educadoras OR trabalhadores OR trabalhadoras OR "profissionais de saúde" OR "profissional de saúde" OR "pessoa da saúde" OR "pessoal de saúde" OR enfermagem OR enfermeiro OR enfermeira)".

Ambas as buscas utilizaram como limite o período entre 01/01/2001 e 08/11/2011. Nos dois casos, foram aceitos os termos presentes em quaisquer índices das publicações. Incluíram-se obras que, em seus títulos ou resumos, descreviam claramente a intenção de estudar, empiricamente, opiniões, conhecimentos ou atitudes de PDSs no Brasil em relação ao aborto. Foram incluídas publicações com amostras compostas por profissionais com quaisquer graus de formação (auxiliar, técnico ou superior). Incluíram-se estudos com abordagens quantitativa ou qualitativa dos dados. Não foram incluídos documentos de projetos, teses, monografias, artigos de revisão, editoriais e manuscritos teóricos, bem como pesquisas realizadas com amostras compostas exclusivamente por estudantes com formação incompleta, ou que tenham sido publicadas em periódicos não indexados nas bases consultadas.

Os trabalhos identificados foram categorizados segundo título, ano e idioma da publicação, bem como segundo os nomes e sexo dos autores. A seguir, classificaram-se as características metodológicas: abordagem dos dados (qualitativa ou quantitativa), técnica e instrumento para coleta de dados, categorias profissionais incluídas na amostra, local, tamanho amostral e técnica de amostragem. Na etapa seguinte, identificaram-se os temas principais das pesquisas (por exemplo, aborto induzido, aconselhamento genético e anticoncepção de emergência (AE)). Finalmente, os resultados evidenciados pelas pesquisas foram categorizados e descritos de acordo com os seguintes padrões: conhecimento técnico, conhecimento legal, perspectiva moral, opiniões sobre a lei, opiniões sobre o Sistema Único de Saúde (SUS), atitudes hipotéticas e atitudes concretas.

Resultados

Aplicando-se os critérios de busca relatados anteriormente, foram identificadas 21 publicações, das quais, cinco redundâncias (artigos repetidos) entre as bases foram excluídas (Salzano e Shüler-Faccini, 2002; Díaz e col., 2003a, b; Soares, 2003; Faúndes e col., 2004a; Faúndes e col., 2004b; Loureiro e Vieira, 2004; Lunardi e Simões, 2004; Selli, 2004; Goldman e col., 2005; Corrêa e Guilam, 2006; Faúndes e col., 2007a; Faúndes e col., 2007b; Gesteira e col., 2008; De Zordo e Mishtal, 2011; Silva e Araújo, 2011). Desse modo, o número final de publicações incluídas foi igual a 16. Suas características básicas (como título, ano de publicação, sexo e número dos autores) estão descritas no Quadro 1.

As 16 publicações descreviam apenas 12 pesquisas, já que Faúndes e colaboradores apresentaram os diferentes resultados de um mesmo estudo em quatro publicações (Faúndes e col., 2004a; Faúndes e col., 2004b; Faúndes e col., 2007a; Faúndes e col., 2007b), e Díaz e colaboradores, em duas (2003a, b). Quanto aos idiomas, seis das publicações foram redigidas em inglês, 10, em português. Em todas elas, o número de pesquisadoras é pelo menos igual ao de pesquisadores. Em números absolutos, as mulheres constituem mais que o dobro do número de homens nas publicações (32 para 14).

Características metodológicas

No Quadro 2, descreveram-se as principais características metodológicas das publicações. Quanto à abordagem dos dados, observa-se um equilíbrio entre os métodos quantitativo e qualitativo, sendo sete para o primeiro tipo e nove para o segundo. A principal técnica de coleta de dados nas publicações qualitativas é a realização de entrevistas semiestruturadas, referidas em sete publicações, ao passo que grupos focais e questionários abertos autorrespondidos foram citados uma vez cada. Por seu turno, todas as publicações quantitativas relataram ter lançado mão de questionários fechados autorrespondidos. Esses questionários foram desenvolvidos pelos próprios pesquisadores e não se encontram informações sobre validação, embora se refira que tenham sido pré-testados. Destaque-se que a pesquisa de Salzano e Shüler-Faccini (2002) empregou um questionário internacional traduzido para o português, sem, no entanto, apresentar informações sobre eventuais pré-testes, validação ou adaptação transcultural do instrumento.

Quanto aos sujeitos dos estudos, observa-se um amplo predomínio de médicos, com 11 das 16 publicações relatando terem incluído essa categoria, das quais, nove com especialização em gineco-obstetrícia e duas sem especialização informada. Em segundo lugar, aparecem os profissionais de enfermagem, com seis publicações. Apenas quatro estudos relataram ter pesquisado psicólogos e assistentes sociais. Em duas pesquisas, foram incluídos "possíveis provedores de AE", mas os profissionais participantes não foram informados. Não se identificaram pesquisas quantitativas realizadas com enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais ou outras categorias não médicas.

Temas e categorização dos resultados

Os temas e as categorias dos resultados estão descritos no Quadro 3. Note-se que, em quatro das publicações, o tema central não foi o aborto induzido, e sim a AE (Díaz e col., 2003a, b), os usos e implicações das tecnologias de engenharia genética (Salzano e Shüler-Faccini, 2002), e o aconselhamento genético pré-natal (Corrêa e Guilam, 2006). Mesmo não abordando o aborto como tema principal, essas publicações foram incluídas em virtude de apresentarem, como resultados, pelo menos um dos dados que se interessava verificar: conhecimento, opiniões e atitudes de PDSs sobre o aborto induzido. Nas duas primeiras publicações (Díaz e col., 2003a; b), o tema do aborto surgiu espontaneamente na fala de alguns dos sujeitos do estudo, para os quais, o uso da AE, quando comparado ao aborto, era "[...] o menor de dois males". No segundo caso (Salzano e Shüler-Faccini, 2002), o tema correspondia a uma pequena parte de um amplo questionário estruturado, por meio do qual se pretendia verificar opiniões sobre as diferentes implicações do uso das tecnologias de engenharia genética, incluindo situações de diagnósticos fetais de problemas como predisposição ao alcoolismo e doença de Huntington. Já no artigo sobre aconselhamento genético pré-natal (Corrêa e Guilam, 2006), o tema do aborto também surgiu espontaneamente na fala dos profissionais entrevistados.

Todas as publicações avaliaram, com maior ou menor enfoque, opiniões, conhecimentos ou atitudes em relação ao aborto. Os resultados dessas avaliações foram categorizados em sete tipos: "conhecimento técnico", "conhecimento legal", "perspectiva moral", "opiniões sobre a lei", "opiniões sobre o Sistema Único de Saúde (SUS)", "atitudes hipotéticas" e "atitudes concretas". A seguir, definiu-se cada uma dessas categorias e descreveu-se a frequência com que cada uma delas foi abordada nas publicações.

Nos 16 estudos, as duas avaliações mais comuns referiam-se às opiniões sobre as leis que regulam o aborto e às atitudes concretas em relação a ele, ambas aparecendo em 10 publicações cada. No primeiro caso, o objetivo era avaliar se os sujeitos concordavam com a atual configuração das leis que regulam o aborto no Brasil. No segundo, o objetivo era conhecer as atitudes reais dos pesquisados (por exemplo: se já haviam se submetido a uma IVG em caso de gravidez indesejada). A avaliação de atitudes hipotéticas em relação ao aborto foi referida em nove publicações. Neste caso, tratava-se de saber o que os sujeitos fariam em situações hipotéticas (por exemplo, o que um médico faria se uma paciente lhe solicitasse auxílio para abortar de modo ilegal e sigiloso).

Em sete publicações, foram avaliados os conhecimentos sobre as leis que regulam a prática do aborto (por exemplo: quais documentos são necessários para se abortar em caso de violência sexual).

A investigação de perspectivas morais sobre o tema foi relatada em seis publicações. Nestes casos, emergiram não apenas as atitudes dos profissionais em relação ao aborto, tampouco as suas opiniões a respeito das leis que o regulam, e sim as razões implícitas nessas atitudes e opiniões. Ou seja, por que eles concordam ou não com as leis? Por que defendem o direito ao aborto ou se opõem a ele?

A avaliação de conhecimentos técnicos foi relatada em quatro publicações, e visavam verificar se os sujeitos do estudo conheciam, por exemplo, os mecanismos de funcionamento da AE, alguns dos procedimentos médicos para a IVG, ou os dados epidemiológicos mais importantes sobre o aborto (Díaz e col., 2003a, b; Goldman e col., 2005; De Zordo e Mishtal, 2011).

Somente uma publicação avaliou opiniões sobre o papel do SUS em relação ao aborto (Goldman e col., 2005).

Conhecimento das leis que regulam o aborto no Brasil

No Quadro 4, são descritos os principais resultados das publicações. Note-se que, com relação ao conhecimento das leis que regulam o aborto no Brasil, a maioria das pesquisas verificou um conhecimento adequado dos casos permitidos e proibidos por lei, mas inadequado quanto a quais documentos são exigidos para se abortar em situações de risco de morte para a gestante ou de malformações fetais graves). Também se verificaram conhecimentos inadequados quanto à necessidade de se denunciar a paciente que abortou ilegalmente, bem como a de se registrar a suspeita de aborto ilegal no prontuário médico. Um dos estudos identificou conhecimentos equivocados com relação à norma técnica do Ministério da Saúde para se assistir pacientes vítimas de violência sexual (Brasil, 2005).

Opiniões sobre as leis que regulam o aborto no Brasil

Os estudos realizados com médicos constataram grandes taxas de opiniões favoráveis ao abrandamento das restrições nos casos de malformações fetais graves, com percentagens variando entre 77% e 89%, ao passo que os casos de riscos para a saúde física da mulher (sem risco de morte) apresentaram aceitabilidade mais baixa, com índices de 61,4% e 47,4%; todas as demais circunstâncias apresentaram índices inferiores a 50% (Faúndes e col., 2004a; Faúndes e col., 2004b; Loureiro e Vieira, 2004; Goldman e col., 2005; Faúndes e col., 2007a; Faúndes e col., 2007b; De Zordo e Mishtal, 2011).

Para alguns médicos, a criminalização do aborto em caso de malformação fetal é um fator limitante do sentido do trabalho de aconselhamento genético pré-natal; razão pela qual afirmavam que, nesses casos, o aborto deve ser desestimulado, mesmo havendo a possibilidade de se obter autorização judicial para realizá-lo, haja vista a dificuldade para consegui-la (Corrêa e Guilam, 2006).

As pesquisas realizadas com outros PDSs, sobretudo de enfermagem, identificaram maior oposição ao abrandamento das restrições legais, e até mesmo algumas opiniões contrárias às possibilidades atualmente existentes. Ressalve-se que, como tais pesquisas não tiveram um caráter quantitativo, não é possível apresentar proporções de opiniões contrárias ou favoráveis, tampouco extrapolar esses dados para a população.

Conhecimentos técnicos sobre o aborto

Quanto aos conhecimentos técnicos sobre o aborto, duas publicações relatam que a AE não foi considerada abortiva por brasileiros (Díaz e col., 2003a; b). Em outro estudo, 70% da amostra demonstraram ter bom conhecimento sobre o aborto, mas um em cada cinco médicos desconhecia dados epidemiológicos importantes sobre o tema, sobretudo sua relação com a mortalidade materna (Loureiro e Vieira, 2004). O desconhecimento de dados epidemiológicos também foi verificado no estudo de DeZordo e Mishtal (2011). Já a pesquisa de Goldman e colaboradores (2005) constatou que 68,7% dos médicos jamais foram treinados para induzir o aborto.

Atitudes hipotéticas

Quanto às atitudes hipotéticas, 49% dos sujeitos de um estudo afirmaram que aconselhariam a IVG em casos de anencefalia e 40% em casos de risco de morte para a gestante (Salzano e Shüler-Faccini, 2002). Os números são muito mais baixos para a maioria das outras condições, e zero para o nascituro de sexo indesejado (Salzano e Shüler-Faccini, 2002). Apenas outros dois estudos quantitativos verificaram atitudes hipotéticas. No primeiro deles, 40% dos médicos afirmaram que ajudariam uma cliente que lhes solicitasse ajuda para abortar num caso de gravidez indesejada, mas menos de 2% deles declarou que faria o aborto; assim, a ajuda consistiria, principalmente, em se encaminhar a paciente a um (a) profissional de confiança e/ou ensiná-la a usar o misoprostol (Faúndes e col., 2004a). Em caso de familiar próximo com gravidez indesejada, a porcentagem de médicos que as ajudaria subiu para quase 48%, mas apenas pouco mais de 2% faria o aborto nessas circunstâncias (Faúndes e col., 2004a). O terceiro estudo quantitativo com esse enfoque verificou que apenas 17,5% dos sujeitos realizaria o procedimento caso ocorresse a descriminalização (Loureiro e Vieira, 2004).

Atitudes concretas

As atitudes concretas foram avaliadas em quatro estudos quantitativos e em três qualitativos. Dentre os quantitativos, dois constataram atitudes mais liberais quando os PDSs haviam estado pessoalmente envolvidos em casos de gravidezes indesejadas, com taxas superiores a 75% de abortamentos realizados (Faúndes e col., 2004a; Faúndes e col., 2004b). Já no ambiente de trabalho, com pacientes desconhecidas, essa permissibilidade diminui drasticamente. Uma pesquisa verificou que apenas 32,9% dos médicos já haviam realizado o procedimento de induzir o abortamento (Goldman e col., 2005). Já os resultados de outro estudo deram conta de que 12,3% dos médicos haviam mantido o mínimo de contato necessário com a paciente que realizara aborto ilegal, 8,8% sentira raiva da mulher, e 33,3% reprovara o abortamento; e, diante de um pedido de abortamento, 76,7% tentara dissuadir a paciente (Faúndes e col., 2004a).

Uma das pesquisas qualitativas a investigar as atitudes concretas foi desenvolvida exclusivamente com uma equipe de enfermagem (Lunardi e Simões, 2004). Quando questionados quanto à participação nos casos de aborto legal, alguns profissionais demonstraram certa resignação diante da tomada de decisões por outros profissionais: "[...] eu não tenho que resolver nada, eu tenho que acatar as decisões para o procedimento". Em outro estudo, o fato de a decisão pelo abortamento (em caso de estupro) ser da mulher pareceu eximir a responsabilidade ética dos profissionais: "[...] a decisão é da mulher, é um problema dela, não do profissional" (Soares, 2003). Desse modo, embora existissem conflitos de foro íntimo entre os pesquisados, observou-se, no mesmo estudo, uma unanimidade quanto ao dever de se manter uma postura neutra e imparcial a respeito da decisão da mulher: "[...] o profissional não deve persuadir para fazer ou deixar de fazer o aborto". Uma possível consequência dessa busca pela neutralidade, que, às vezes, tacitamente, trazia consigo uma condenação do aborto, foi o estabelecimento de uma relação distante com a paciente: "[...] a gente não se envolve com a história, com o sentimento da mulher, mantém distância". Talvez o extremo dessa neutralidade seja a indiferença. Em outra pesquisa, constatou-se que PDSs discriminavam as mulheres que haviam provocado aborto, priorizando as parturientes, puérperas e gestantes de alto risco: "[...] a gente começa com a discriminação desde a hora do atendimento" (Gesteira e col., 2008).

Opiniões sobre o papel do SUS

Apenas uma pesquisa tratou das opiniões sobre a destinação de recursos públicos para se assistir pacientes buscando abortar, verificando uma taxa de 95,3% de aprovação (Goldman e col., 2005).

A moralidade do aborto

A moralidade do aborto foi abordada apenas nos estudos qualitativos. Numa dessas publicações, a maioria dos sujeitos, incluindo aqueles favoráveis ao direito de se abortar nos casos atualmente permitidos por lei, manifestou preferir não realizar o procedimento, porque "[...] a missão dos obstetras deve ser salvar vidas" e "[...] o nascituro sempre é uma vida". Além disso, um dos sujeitos demonstrou temer que uma maior permissibilidade levasse a uma "[...] epidemia de abortamentos" (De Zordo e Mishtal, 2011).

Noutro estudo, constatou-se uma grande variedade de opiniões, muitas das quais contraditórias entre si (Soares, 2003). Em alguns casos, defendeu-se o direito à IVG: "[...] um direito da mulher como pessoa e cidadã". Houve uma manifestação de identificação com a causa feminista "[...] eu sempre fui uma pessoa que sempre pensei muito pelo lado da mulher: se ela não quer, porque continuar com aquele filho?". Noutros depoimentos, afirmou-se a perspectiva religiosa em relação ao aborto segundo a qual ele seria um pecado. De acordo com os autores, mais da metade dos profissionais que tinham vinculação religiosa ou nutriam concepções espirituais revelaram uma representação do abortamento mais relacionada à culpa, ao sofrimento e ao pecado: "[...] da maneira como a gente foi criada, eu sabia que era pecado, a mulher que fazia isso não ia para o céu. Mesmo que eu já tivesse dentro de mim que não era pecado, que não era nada, mas tinha aquela coisa que foi construída na minha vida do interior".

Outra pesquisa também identificou perspectivas contraditórias (Lunardi e Simões, 2004). De um lado, valorizava-se a vida do nascituro:

Antes eu pensava, no caso de estupro, que tinha que fazer. A mãe não podia ter duas violências. Hoje, eu já não penso assim, é uma vida que tu tá tirando. Assim como aquela mãe não tem culpa, a criança também não tem. Tu decidir tirar uma vida é difícil. Depois que eu li o livro 'Deixe-me viver', me fez refletir bastante, comecei a enxergar as coisas de outra maneira.

Porém, a maioria dos entrevistados pareceu concordar que a decisão é somente da gestante e, se ela decidiu pelo aborto, a sua vontade deve ser respeitada.

A investigação das perspectivas morais possibilitou a identificação de opiniões radicais em uma pesquisa (Gesteira e col., 2008). Segundo os autores, o modo como as profissionais percebiam o abortamento provocado traz à tona a doutrina do fatalismo:

"[...] eu não sou a favor do aborto porque aquilo que vem para gente é aquilo que a gente tem condição de suportar. Eu obrigaria colocar o DIU e filhos, mais do que quatro, a ligadura. Eu faria ela frequentar por uma semana o local que atendesse as mulheres de aborto para ela ficar presenciando o atendimento, preenchendo ficha, vendo os casos que chegam de pacientes chocando, sangrando, para ela ter a oportunidade de ver o outro lado da coisa, ver ao que ela se expôs". (p. 451)

Outros (as) profissionais também relacionaram o aborto à noção de pecado: "Deus não aceita uma coisa dessas [o aborto]. Deus é amor. É vida".

Discussão

A seguir, apresenta-se, em tópicos, uma discussão dos principais achados desta revisão.

Sujeitos e métodos

Apesar da constatação de um relativo equilíbrio entre o número de pesquisas quantitativas e qualitativas, observa-se que as pesquisas do primeiro tipo foram desenvolvidas exclusivamente com médicos. Ressalve-se que a perda de dados nesse tipo de estudo, geralmente realizado por meio eletrônico ou postal, não é desprezível. Desse modo, ainda que muitos profissionais aceitem participar dos estudos, a proporção daqueles que se recusam a fazê-lo é quase sempre muito maior.

Não se identificou nenhuma publicação de estudo quantitativo com profissionais de enfermagem, serviço social, psicologia, dentre outros. Consequentemente, pode-se considerar que inexistem informações amplas sobre as opiniões, atitudes e conhecimentos desses profissionais com relação ao aborto. Talvez isso se deva a uma eventual falta de respaldo para a realização de pesquisas de maior abrangência com esses profissionais não médicos, já que as pesquisas quantitativas, geralmente aplicadas em amostras bastante numerosas, demandam significativos montantes de recursos financeiros e apoio institucional. Lembre-se, por exemplo, que, dentre as pesquisas analisadas, aquelas com maiores amostras foram realizadas com o financiamento e apoio logístico da Federação Brasileira das Associações de Gineco-Obstetrícia (Faúndes e col., 2004a; Faúndes e col., 2004b; Goldman e col., 2005; Faúndes e col., 2007a; Faúndes e col., 2007b).

Outro possível fator para a ausência de publicações de pesquisas amplas com PDSs não médicos é a inexistência de questionários padronizados, validados e confiáveis que possam ser utilizados para essa finalidade. Lembra-se que, dentre as pesquisas quantitativas incluídas, todas referiam ter utilizado questionários autorrespondíveis, alguns dos quais, pré-testados, mas nenhum apresentando dados mínimos sobre validação (nem mesmo de conteúdo), análise de confiabilidade, ou adaptação transcultural. A única publicação de pesquisa qualitativa que referiu ter utilizado um questionário também não relatou ter validado o instrumento.

Outro resultado que chamou atenção foi a escassez de dados sobre profissionais de saúde mental. Muito embora as normas técnicas sobre a atenção humanizada ao abortamento preconizem o atendimento multiprofissional à mulher, incluindo profissionais da saúde mental e de serviço social (Brasil, 2005), somente quatro publicações apresentavam dados sobre assistentes sociais e psicólogos, ainda assim, de modo bastante modesto.

Esses dados indicam haver um possível viés de publicação nas pesquisas de profissionais da saúde sobre o aborto: quase sempre, somente os médicos são ouvidos. O viés de publicação é a tendência dos estudos publicados de serem sistematicamente diferentes do conjunto de todos os estudos sobre a questão (Fletcher e Fletcher, 2006). Buscas não sistemáticas realizadas em bases mais amplas, como o Google Scholar, sugerem a existência de uma diversidade maior de profissionais da saúde ouvidos em pesquisas de opinião sobre o aborto. Dois exemplos são as pesquisas de Lolatto (2004) e Matos (2009), ambas mobilizando assistentes sociais, mas não publicadas em periódicos científicos.

De qualquer modo, cabe destacar que, perante as dificuldades inerentes à realização de pesquisas empíricas sobre o aborto no Brasil, decorrentes da criminalização e do estigma social em torno de sua prática, os hospitais e maternidades da rede pública (frequentemente universitários) têm sido os locais privilegiados dos estudos sobre o tema (Brasil, 2009). Nesses locais, dado que os profissionais de medicina e de enfermagem são aqueles mais diretamente envolvidos na atenção às mulheres assistidas, é compreensível que as pesquisas visem mais às suas opiniões do que às de outras categorias.

Discordância entre as leis e as opiniões de profissionais da saúde

A maioria dos estudos apresentou, ou taxas elevadas de aceitação da inclusão das malformações fetais graves no rol de casos permitidos por lei, ou discursos defendendo essa mudança. As atuais situações permitidas por lei apresentaram aprovação quase absoluta em todas as pesquisas, mesmo entre aqueles PDSs que se consideravam contrários ao aborto. Por outro lado, o abrandamento da lei para outros casos, como condição socioeconômica inadequada da mulher ou do casal, ou pais portadores de HIV, foi amplamente rejeitado pelos pesquisados.

A moralidade do aborto

Embora a maioria dos estudos tivesse apresentado opiniões favoráveis à atual configuração legal e até mesmo à inclusão dos casos de malformações fetais graves, o estudo da moralidade revelou, em grande parte das pesquisas, posições radicalmente contrárias ao aborto, que, em alguns casos, resultavam numa assistência discriminatória à mulher. Nesses casos, o aborto foi frequentemente descrito como crime e pecado. O receio de que o abrandamento das leis levasse a uma epidemia de abortamentos também foi citado em um dos estudos. Em outra publicação, veio à tona a noção de fatalismo, segundo a qual "[...] aquilo que vem para a gente é aquilo que a gente tem condição de suportar", e, por isso, o abortamento deveria ser evitado, e as mulheres que o realizam, "punidas". A oposição à realização do aborto também se baseou na ideia de que "[...] a missão dos obstetras é salvar vidas".

Opiniões morais favoráveis também foram identificadas, mas em menor proporção. Nestes casos, o acesso ao abortamento seguro foi defendido, sobretudo, como um direito da mulher. Em outros discursos, a postura moral apareceu como o reconhecimento de que a escolha por interromper a gravidez diz respeito apenas à mulher, não cabendo ao profissional julgar.

Nenhuma pesquisa quantitativa revelou opiniões sobre a moralidade do aborto, razão pela qual não é possível determinar a distribuição dessas perspectivas em amostras mais amplas.

A necessidade de novas investigações

Identificou-se apenas uma pesquisa (descrita em quatro publicações) apresentando a variação de opiniões ao longo do tempo (Faúndes e col., 2004a; Faúndes e col., 2004b; Faúndes e col., 2007a; Faúndes e col., 2007b). Sugere-se, então, o desenvolvimento de novos estudos longitudinais, a fim de que seja possível acompanhar a evolução das opiniões, conhecimentos e atitudes ao longo do tempo, de modo a potencializar o debate público e eventuais reformas legais sobre o tema.

Acredita-se que também seja necessária uma maior diversificação das categorias profissionais pesquisadas. Conforme dito anteriormente, a maioria das pesquisas inclui apenas médicos, muito embora o próprio Ministério da Saúde preconize que a assistência ao aborto deva ser multiprofissional. Essa diversificação muito provavelmente seria facilitada caso existissem questionários apresentando dados mínimos de validação e confiabilidade.

Outro dado que, talvez, necessite ser pesquisado com maior profundidade, e, se possível, com mais amplitude, é a moralidade do aborto. Os resultados das pesquisas aqui analisadas sugerem uma ampla aceitação dos casos atualmente permitidos por lei, e, além disso, nota-se que as situações de malformação fetal grave também contam com a aprovação da grande maioria dos PDSs para serem descriminalizados. No entanto, na prática, ainda são poucos os profissionais que se dispõem a auxiliar as mulheres que recorrem ao SUS para realizarem a interrupção legal da gravidez. Por outro lado, estudos mostraram que, quando esses mesmos profissionais encontram-se pessoalmente envolvidos em circunstâncias nas quais a interrupção (mesmo que ilegal) lhes parece necessária, então eles a realizam.

Conclusões

Os resultados desta investigação apontam para uma ampla aceitação dos casos de aborto atualmente permitidos por lei; mas rejeição da criminalização em casos de malformações fetais graves. Quanto ao conhecimento das leis que regulam o aborto, constatou-se que os pormenores normativos (como relação de documentos necessários para se abortar em determinadas circunstâncias) apresentavam baixos índices de conhecimento, ao passo que as informações mais gerais (como quais casos são permitidos por lei) alcançaram níveis mais satisfatórios, mas ainda deficitários. É possível que esse déficit de conhecimento possa estar respaldando atitudes das mulheres que abortam.

Com relação ao conhecimento técnico, notou-se que poucos profissionais relataram ter sido treinados para realizar a IVG, e que, além disso, os principais dados epidemiológicos sobre o tema são pouco conhecidos. Outro resultado relevante diz respeito à discrepância entre, de um lado, as taxas de profissionais que aceitariam (ou, efetivamente, já aceitaram) induzir o aborto em circunstâncias nas quais estavam pessoalmente envolvidos, e, de outro, as taxas dos que se disporiam (ou, efetivamente, se dispõem) a assistir pacientes que buscam realizar a IVG legal e segura. Também se identificaram publicações relatando perspectivas morais radicalmente contrárias ao aborto, implicando, às vezes, uma assistência discriminatória à mulher que busca o SUS para interromper a gravidez de modo legal e seguro. Ressalte-se que a posição de não envolvimento dos profissionais, numa atitude de pseudoneutralidade, pode, em certa medida, ser interpretada com uma forma de discriminação. Essa atitude fere as normas técnicas de atenção ao abortamento, que estabelecem que o acolhimento e a orientação são elementos importantes para uma atenção de qualidade e humanizada à mulher.

A maioria das publicações relatou ter investigado apenas médicos; razão pela qual se sugere uma diversificação das categorias profissionais investigadas. Quanto ao tipo de abordagem dos dados, verificou-se a inexistência de pesquisas quantitativas com não médicos, fato que impossibilita a determinação, no âmbito populacional, de qualquer informação quanto às opiniões, conhecimentos e condutas de psicólogos, assistentes sociais e outros.

Sobre os instrumentos utilizados, verificou-se que, embora algumas publicações tenham relatado o pré-teste dos questionários, nenhuma delas fez menção a qualquer processo de validação. Assim, considerando o período analisado e os critérios utilizados para se identificar as publicações, pode-se afirmar que inexiste qualquer questionário apresentando dados mínimos de validade e confiabilidade, e que possa ser utilizado para se avaliar as opiniões, conhecimentos e atitudes de PDSs sobre o aborto induzido no Brasil.

Recebido em: 14/03/2012

Reapresentado em: 21/09/2012

Aprovado em: 27/09/2012

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Nov 2013
• Data do Fascículo
  Set 2013

Histórico

• Recebido
  14 Mar 2012
• Aceito
  27 Set 2012
• Revisado
  21 Set 2012