Atenção à saúde bucal dos portadores de insuficiência renal crônica: interfaces com a rede de atenção à saúdeRESUMO
Objetivou-se descrever as interfaces da atenção à saúde bucal dos portadores de insuficiência renal crônica (IRC) no Sistema Único de Saúde com a rede de atenção à saúde. Trata-se de um estudo qualitativo, descritivo, tipo estudo de caso. A coleta de dados foi realizada em uma instituição pública hospitalar catarinense, que presta atendimento aos portadores de IRC e possui serviço odontológico ambulatorial. O fluxo de informações se restringe ao ambiente clínico-hospitalar, não havendo mecanismo de referência e contrarreferência com a atenção básica. A atenção e assistência à saúde bucal dos portadores de IRC são prestadas de modo desarticulado, fragmentado e necessitam ampliar suas interfaces com a rede.
PALAVRAS-CHAVES
Serviços de saúde; Planejamento em saúde; Insuficiência renal
ABSTRACT
The objective was to describe the interface of oral health care for patients with chronic renal failure (CRF) with the network of health care, in the Brazilian Health System. This is a qualitative, descriptive case study. Data collection was performed within a public hospital, in a municipality of Santa Catarina State, that provides assistance to CRF patients and offers dental services. The information flow is restricted to the clinical setting, without the referral and counter-referral with primary health care services. The attention to oral health of CRF patients are also provided in a disjointed and fragmented way and still need to broaden their interfaces with the network of health care.
KEYWORDS
Health services; Health Planning; Renal insufficiency
Introdução
O cuidado à saúde bucal constitui uma das práticas de atenção e assistência necessárias para a manutenção da saúde de grupos populacionais específicos, como os portadores de insuficiência renal crônica (IRC). A promoção do cuidado à saúde bucal perpassa as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), visando o estabelecimento de redes de atenção que integrem organizações e profissionais. A estruturação de modelos assistenciais em rede requer a articulação das ações assistenciais de saúde bucal a um conjunto de medidas individuais e coletivas. Estes modelos devem ser construídos considerando os determinantes socioeconômicos e políticos locais, reunindo condições para sua viabilização e concretização (NARVAI; FRAZÃO, 2008).
No contexto da constituição de uma rede de serviços de saúde bucal para grupos específicos, o processo de planejamento, tanto no nível macro (político) quanto no nível micro (organizacional), constitui uma estratégia de reflexão-ação que orienta à tomada das decisões, à medida que se apropria da experiência pessoal e institucional, visando modificar realidades. O planejamento conduzido de modo participativo e democrático concilia distintas visões, exigindo cooperação, solidariedade e flexibilidade, articulando as dimensões operacionais com as ideológico-políticas, de acordo com os arranjos organizacionais e estruturais de cada instituição.
A IRC é uma doença sistêmica, originada pela diminuição progressiva ou limitação da capacidade de filtragem glomerular endócrina e tubular dos rins, resultando em acúmulo de substâncias originárias dos processos metabólicos no sangue (CATTAI et al., 2007; DIAS et al., 2007; QUEIROZ et al., 2008). Para substituir a função renal e manutenção dos demais órgãos do organismo funcionando, os portadores submetem-se a terapias de diálise peritoneal ou hemodiálise. Nos casos mais graves, é necessário o transplante renal; entretanto, há dificuldade para obtenção dos órgãos e número reduzido de locais para realização da cirurgia. Por essas razões, os pacientes tornam-se dependentes da terapia dialítica ou hemodialítica e, mesmo após o transplante renal, mantêm-se dependentes de drogas imunossupressoras. A situação é ainda mais crítica, pois estão associadas a esse quadro, diversas comorbidades (CATTAI et al., 2007; DIAS et al., 2007; QUEIROZ et al., 2008). Considerando-se as condições de vida e saúde nas quais os portadores de IRC se encontram, há iminente necessidade de articular na rede de atenção com vistas ao cuidado integral desse grupo populacional. Com estado de saúde instável, os portadores de IRC são mais vulneráveis, pode-se até mesmo pensar na conformação de uma sub-rede temática.
Entre as comorbidades presentes, estão as comorbidades bucais. Os portadores de IRC apresentam maior risco de desenvolver cárie dentária, doença periodontal e lesões da mucosa bucal. Também pode ocorrer maior acúmulo de placa bacteriana, que combinado ao elevado índice de ureia na saliva, pode propiciar a formação de cálculo dentário e a presença de hálito urêmico (BIANCHINI; PEREIRA, 2003; DIAS et al., 2007). Além disso, após a realização do transplante renal, o uso da ciclosporina no período pós-operatório (sozinha ou combinada) pode gerar hiperplasia gengival. O crescimento gengival pode gerar problemas na erupção, oclusão, mastigação, fala e estética e contribui para o acúmulo de placa bacteriana nas áreas de acesso mais difícil à higiene bucal (RAMALHO et al., 2003).
A quantidade de alterações físicas geradas pelo tratamento impossibilita os portadores de exercer diversas atividades de natureza laboral ou cotidiana. A condição crônica e o tratamento hemodialítico - essencial devido à situação de emergência clínica - são fontes de stress entre portadores de IRC e trazem consequências a sua vida social, como isolamento, perda de autonomia e indecisão entre os sentimentos de viver ou morrer (MACHADO; CAR, 2003).
Essa demanda importante de assistência requer respostas estruturadas na perspectiva de uma rede de atenção em saúde, capaz de contemplar a complexidade da condição vivida por essas pessoas. A coordenação dos serviços em redes regionalizadas possibilita melhor aproveitamento dos recursos e da infraestrutura, pois esses são organizados harmonicamente, compondo um arranjo organizacional (MENDES, 2007).
As redes de atenção à saúde constituem-se fundamentalmente da interação de três elementos: uma população definida, um modelo operacional e o sistema lógico para o seu funcionamento. O modelo operacional é composto dos pontos de atenção à saúde, da atenção primária, sistema de apoio diagnóstico/terapêutico e dos sistemas logísticos. A modelagem da rede tem por objetivo o desenvolvimento de serviços de saúde eficientes e a garantia continuidade da atenção à saúde, com a coordenação das ações (MENDES, 2007).
Propostas contemporâneas de planejamento em saúde sugerem a compreensão do modo de produção dos problemas em saúde como socialmente determinados. Ao planejamento das ações e serviços cabe considerar e situar cada organização e definir seu papel na rede, favorecendo a aplicação adequada de recursos e possibilitando acompanhamento das ações e práticas.
Faz-se necessário programar um conjunto de ações integradas para enfrentar problemas de saúde na dimensão coletiva e planejar articulações interorganizacionais. Ao desenvolver tarefas de tamanha complexidade, que envolvem recursos e pessoas, as organizações de saúde não devem ficar a mercê do improviso e do isolamento (PAIM, 2006). As ações assistenciais precisam estar articuladas a um conjunto amplo de medidas, que envolvam a análise do contexto institucional, estrutura organizacional, capacidade instalada, disponibilidade de recursos humanos, gestão e possibilidade de acesso da população aos serviços.
A consideração desses aspectos na construção do modelo de atenção à saúde contribui para o atendimento das necessidades da população em questão. Juntamente a proposta do modelo, deve-se criar condições que permitam a sua execução (NARVAI; FRAZÃO, 2008).
A partir do reconhecimento das especificidades da atenção à saúde bucal dos portadores de IRC, bem como das dificuldades enfrentadas para o acesso aos serviços de saúde, o presente artigo tem por objetivo descrever as interfaces da inserção da atenção à saúde bucal dos portadores de IRC no SUS com a rede de atenção à saúde de uma cidade de grande porte populacional do estado de Santa Catarina, a partir do estudo de um serviço ambulatorial, considerando os limites e possibilidades. Busca, assim, contribuir para a inserção efetiva dos portadores de IRC na rede, integrando aspectos relativos à saúde bucal.
Método
Trata-se de um estudo qualitativo, descritivo, tipo estudo de caso, orientado para compreender mais profundamente a manifestação da problemática da atenção à saúde bucal dos portadores de IRC, a partir do estudo das ações e interações das pessoas e instituições envolvidas. O estudo de caso propicia acompanhar as mudanças situacionais em novos cenários, como por exemplo, a reorganização de serviços de saúde (KEEN, 2006). O estudo foi realizado a partir da vivência de alunos, no contexto de uma disciplina de pós-graduação, com foco no Planejamento de Serviços de Saúde em Odontologia, em uma instituição hospitalar, de natureza pública,em um município de grande porte do estado de Santa Catarina, que presta atendimento em nível terciário de atenção aos portadores de IRC e que possui serviço odontológico do tipo ambulatorial a essas pessoas.
Esta instituição fornece a Terapia Renal Substitutiva – TRS - (hemodiálise e diálise peritoneal) e realiza o encaminhamento para transplante renal. O atendimento é realizado por equipe de saúde composta por médicos e enfermeiros, especialistas em nefrologia, e técnicos de enfermagem. Esta mesma instituição possui outros profissionais, não-exclusivos do setor, como assistente social, psicólogo, farmacêutico, cirurgião-dentista e nutricionista. As máquinas de hemodiálise operam somente durante o dia, em três turnos. Para diálise peritoneal a pacientes internados no hospital há um plantão de vinte e quatro horas. Nesse caso, a equipe de saúde se reveza em três turnos para atender aos pacientes, que permanecem, em média, doze horas semanais sob tratamento.
As informações acerca do serviço odontológico estudado foram coletadas por meio de pesquisa documental e observação de campo.
Foram consultados: o regimento interno da instituição, website, regulamentos e normas locais de funcionamento. Também foram analisados os documentos referentes ao Protocolo de Saúde Bucal do Município. Procedeu-se a caracterização da rede de atenção ao portador de IRC, identificando os pontos de atendimento odontológico disponíveis no município, o tipo de articulação desses com a instituição em estudo, bem como a regulamentação local para atendimento destes pacientes no SUS.
A observação foi sistematizada de modo que os alunos permanecessem junto aos profissionais ao longo de quatro períodos, acompanhando suas rotinas de trabalho e registrando as informações em um Caderno de Campo, como subsídio para o relatório de atividades da disciplina. As anotações constantes nesse caderno foram utilizadas como dados brutos e analisadas qualitativamente.
O macroprojeto de pesquisa ao qual este estudo vincula-se foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina e aprovado sob parecer consubstanciado Nº 257/08.
Resultados e discussão
A rede de atenção à saúde dos portadores de IRC
A portaria 1.168, de 2004, institui a política de atenção ao portador de doença renal no SUS, considerando os aspectos epidemiológicos da doença e buscando coordenar a atenção de modo a oferecer cuidado integrado e integral por meio de medidas de proteção, promoção e recuperação da saúde. Essa portaria define as atribuições de cada esfera de atenção no cuidado: atenção básica, média complexidade e alta complexidade (BRASIL, 2004). De acordo com a portaria, as ações e serviços prestados na atenção básica devem se orientar especialmente à prevenção das comorbidades associadas ao desenvolvimento da doença renal, como a hipertensão arterial e o diabetes, além de atuar no controle da doença renal pela aplicação de procedimentos próprios desse nível. A média complexidade é responsável por oferecer atenção especializada, através da atuação das equipes de nefrologia, de acordo com as características loco-regionais. Já a alta complexidade deve garantir o acesso dos pacientes portadores de doenças renais aos serviços de diálise e hemodiálise, colaborar com a equidade no processo de transplante renal e contribuir com o alcance de níveis de vida com qualidade a esses pacientes (BRASIL, 2004).
Atualmente, a rede pública de atenção à saúde no município em estudo oferece as seguintes possibilidades de atendimento para portadores de IRC: a Atenção Básica faz a referência aos demais níveis de atenção, especialmente ao terciário, que realiza a maior parte do cuidado dos pacientes. Na atenção básica são realizadas consultas iniciais e encaminhamento para o atendimento de nefrologia nas Policlínicas municipais de atendimento especializado. As Policlínicas representam a média complexidade, onde normalmente é realizado o diagnóstico da doença renal. Por ocasião do diagnóstico e nas consultas subsequentes, a equipe de saúde orienta os pacientes quanto às implicações da doença e as possíveis comorbidades envolvidas.
Na Região na qual se localiza este município (aproximadamente 940.000 habitantes), a alta complexidade compreende quatro centros de atendimento, dois públicos e dois privados (sendo um deles filantrópico), que mantém convênio para atendimento de usuários do SUS (SANTA CATARINA, 2005).
No terceiro setor, existe uma organização não-governamental colaboradora, cujos membros são portadores de IRC e seus familiares. Essa instituição realiza ações de prevenção e promoção da saúde e de suporte aos pacientes em tratamento; no entanto, essa atuação não é articulada com as realizadas por outras unidades de saúde.
A instituição estudada recebe um número crescente de pacientes necessitando de TRS. Devido ao limite no número de vagas, não pode acolher a todos e, portanto, encaminha-os para outras instituições do município que realizam tal atendimento. O horário para atendimento, o número de máquinas de hemodiálise e de profissionais na equipe de saúde são fatores que condicionam o acesso dos portadores de IRC ao tratamento e desarticulam a oferta e demanda dos serviços.
Características de inserção da atenção à saúde bucal na rede de cuidados ao portador de IRC: o caso do serviço ambulatorial em estudo
Portadores de IRC podem ser considerados pacientes com necessidades especiais, pelo fato de possuírem certas particularidades na sua condição de vida e saúde. Entretanto, segundo o Caderno de Atenção Básica Nº 17 (BRASIL, 2006), a atenção à saúde bucal a esses pacientes, quando não possuírem algum tipo de limitação, pode ser realizada por profissionais da Atenção Básica, estando esses vinculados ou não à Estratégia Saúde da Família. Caso não seja possível realizar o atendimento odontológico nas unidades de saúde, os portadores de IRC podem ser encaminhados aos Centros de
Especialidades Odontológicas, enquadrados na especialidade ‘Pacientes Especiais’, portando relatório detalhado que justifique a referência, assinado pelo profissional da Atenção Básica. O município estudado segue essa normativa em seu protocolo de atenção à saúde bucal. Ainda o portador de IRC pode ser atendido nas demandas de saúde bucal em outros três pontos de atenção, sendo dois Hospitais Gerais e um Infantil (Figura 1).
Para articular a continuidade do cuidado à saúde bucal em grupos vulneráveis, como os portadores de IRC, faz-se necessário a estruturação de uma rede de atenção à saúde. Em função de sua proximidade, lidando muito de perto com o ambiente/contexto e com as pessoas, a Atenção Básica deve exercer o papel de centro de comunicação na conformação de uma rede, como responsável pela coordenação dos fluxos das pessoas, dos insumos e das instituições (BRASIL, 2006a).
Na instituição hospitalar estudada, o atendimento odontológico aos IRC é realizado no espaço físico do próprio hospital, em setor específico, por dois cirurgiões-dentistas durante 20h semanais as quais estão distribuídas na semana em três turnos vespertinos, sendo as consultas agendadas pelos próprios cirurgiões-dentistas. Estes profissionais são responsáveis pelo atendimento de pacientes com necessidades especiais, prioritariamente os portadores de déficit neuropsicomotor, não havendo vagas específicas reservadas aos portadores de IRC. Fato esse que dificulta mensurar a quantidade de pacientes com IRC assistidos no serviço de odontologia e que denota o quanto é insuficiente a carga horária relatada para atender toda a demanda desse atendimento especializado.
A avaliação das condições de saúde bucal é realizada apenas nos pacientes em tratamento na instituição, os quais, na maioria das vezes, são encaminhados pelos médicos da Unidade que atende pacientes renais crônicos, quando esses solicitam um parecer de saúde bucal aos dentistas, ou quando a equipe de saúde, ou o próprio paciente, percebem a necessidade de tratamento odontológico. Não há uma avaliação específica por um cirurgião-dentista para analisar a necessidade de tratamento odontológico enquanto esse está em TRS no hospital. O portador de IRC acaba procurando o serviço odontológico em função da doença renal e/ou no momento que antecede o transplante, sendo essa procura apenas mais uma etapa da série de exames que o paciente necessita fazer, como também foi constatado por Martins Júnior (2001).
Estudo realizado por Gonçalves et al. (2009) com médicos e profissionais da enfermagem em três hospitais do Rio de Janeiro, revelou que a maioria desses acredita que os pacientes com IRC podem ter alguma alteração bucal decorrente da doença; pouco mais da metade respondeu que orienta a realização da higiene bucal.Boa parte dos enfermeiros e técnicos de enfermagem acredita na necessidade de cuidados bucais diferenciados para esses pacientes, o que não ocorreu para a maioria dos médicos. Apesar disso, os médicos têm o hábito de encaminhar os pacientes a serviços odontológicos. A maioria dos profissionais pesquisados neste estudo possui algum conhecimento sobre saúde bucal, porém os autores concluem que suas atitudes não refletem esse fato.
Os portadores de IRC que necessitem de transplante precisam estar sem focos infecciosos durante o procedimento cirúrgico, por isso são prontamente encaminhados para o serviço de odontologia com o intuito de avaliar a presença desses focos, tratá-los e subsequentemente receberem um laudo odontológico atestando sua saúde bucal, ou seja, ausência de infecção. De acordo com dados referentes ao ano de 2009, no estado de Santa Catarina, um total de 360 transplantes renais foram realizados, sendo 38 provenientes de doadores vivos, 215 de doadores falecidos e 7 transplantes associados de rim mais pâncreas. A lista de espera em dezembro do mesmo ano atingia 125 pacientes aguardando para transplante renal e 12 para rim mais pâncreas (BRASIL, 2009).
Esses pacientes não são acompanhados/preservados pelo serviço odontológico em questão, pois após receberem alta, perdem o vínculo com a instituição. Entretanto, podem seguir sendo acompanhados e tratados nas unidades básicas de saúde, caso não possuam qualquer limitação.
O serviço estudado é uma alternativa que possibilita o acesso ao atendimento odontológico aos IRC. O atendimento convencional, realizado nas unidades básicas de saúde, torna-se difícil para muitos dos portadores de IRC, pois esses permanecem durante um longo período nas sessões de hemodiálise, e no intervalo entre as sessões sentem-se frágeis fisicamente para se deslocar até as unidades de atendimento. Segundo Martins Júnior (2001), os pacientes portadores de IRC submetidos à hemodiálise fazem uso de heparina e por esse motivo torna-se prudente que o atendimento odontológico seja feito pelo menos um dia após essa intervenção. Esse fato também deve ser levado em conta no planejamento e organização do atendimento odontológico aos IRC (ARAÚJO; SILVA, 2010).
Para que o cuidado integral dos pacientes portadores de IRC se concretize é necessário o comprometimento do profissional, com o acompanhamento constante, uma vez que esses se encontram em uma situação instável de saúde. Há ainda, a necessidade dos portadores de IRC estarem ausentes de focos infecciosos orais no momento da cirurgia de transplante renal através do controle pré-e pós-operatório. Portanto, é fundamental a presença do cirurgião-dentista no atendimento multidisciplinar para a manutenção da saúde desses indivíduos (PAIXÃO; SEKIGUCHI; LOTUFO, 2006). Isso pode ocorrer em qualquer nível de atenção do sistema e em qualquer ponto de atendimento da rede, embora haja reconhecimento do papel da Atenção Básica como coordenadora do cuidado à saúde bucal desses pacientes na rede de atenção à saúde.
Algumas publicações apontam a necessidade de Centros de Referências especializados para o atendimento aos portadores de IRC, incluindo nesses espaços a participação do cirurgião-dentista. Entretanto, percebe-se concomitantemente um movimento em defesa do atendimento desses pacientes na Atenção Básica, como forma de assegurar e facilitar o acesso à atenção e assistência odontológica, considerando também a proximidade com seu local de domicílio.
Os profissionais da equipe de saúde do Serviço de TRS trabalham em turnos diferentes, o que dificulta a troca de informações sobre os pacientes. A criação de uma rede assistencial possibilitaria o compartilhamento de informações sobre os portadores de IRC, seu contexto sociocultural e o acompanhamento da evolução do tratamento. Dessa maneira, variações no estado de saúde geral e bucal, poderiam ser monitoradas rotineiramente. A criação desse ambiente de compartilhamento de informações interdisciplinar permitiria maior apropriação dos profissionais, como também propiciaria sua corresponsabilização pela saúde desses pacientes. Tal estratégia demanda a reorganização dos recursos humanos já existentes na rede.
A existência de uma rede pressupõe interação entre seus elementos, de algum modo conectados, que tenham em comum algum objeto. O processo de produção das ações e serviços de saúde bucal, que historicamente foi fragmentado, passa por transformações. Num primeiro plano, estão sendo reunidos e articulados os múltiplos pontos de atenção, próprios da saúde bucal, em diferentes níveis de densidade tecnológica, em diferentes campos de atuação (promoção, prevenção, tratamento, reabilitação), nas três esferas de governo e nas dimensões do cuidado individual e coletivo. Num segundo plano, a interação se dá por meio da conexão da saúde bucal com outras áreas da saúde, bem como com outros setores interdependentes. Vista a partir dessa perspectiva, a atenção e assistência à saúde bucal dos portadores de IRC ainda são prestadas de modo desarticulado, fragmentado, não podendo ser caracterizada como uma rede na acepção teórica do termo. O serviço ora estudado não se encontra em articulação com os demais pontos de atenção, que a princípio estruturariam uma rede para esses pacientes. A comunicação e o fluxo de informações acabam por se restringir ao ambiente clínico-hospitalar, não havendo mecanismo de referência e contrarreferência com os serviços de atenção básica.
As ações interdisciplinares não estão consolidadas de modo que haja discussões mais amplas entre profissionais de diferentes áreas, permitindo interface da saúde bucal com outras áreas da saúde e do cuidado, aos portadores de IRC.
As dificuldades para a plena inserção das ações e serviços de saúde bucal prestados aos portadores de IRC na rede de atenção à saúde refletem a fragilidade, ainda presente, da atenção básica em não cumprir as atribuições que lhe são imputadas, em relação a esse grupo populacional.
Constata-se a fragilidade na interface da rede de atenção à saúde com a saúde bucal, pela dificuldade de articulação entre os pontos de atendimento para atender às demandas dos portadores de IRC relacionadas à saúde bucal. Além disso, a falta de informações epidemiológicas sobre a condição de saúde bucal dessas pessoas, sobre o perfil da demanda/necessidade de serviços de saúde bucal e, também, sobre o padrão de uso dos serviços odontológicos prejudica e estruturação de uma rede de atenção que contemple os requisitos mínimos de planejamento e coordenação. Foram constatadas deficiências nos registros de atendimentos os quais pudessem servir como base para uma estratégia de planejamento e reorganização das ações e serviços.
As deficiências nos canais de comunicação entre os esparsos pontos de atenção existentes, bem como a obstrução de alguns fluxos também são observadas. Considerando a possibilidade do portador de IRC estar mais próximo de serviços semelhantes ao estudado e, com maior frequência, em contato com esse nível de atenção do sistema de saúde, pode-se pensar que, assim como os serviços de Atenção Básica, outros pontos participem da coordenação do cuidado, responsabilizando-se pelo caminhar do usuário pelos diversos pontos da rede, como garantia de acesso à saúde bucal e à continuidade do cuidado, nas dimensões preventiva, curativa e reabilitadora.
Considerações finais
A interface da atenção à saúde bucal dos portadores de IRC no SUS foi discutida neste artigo, especialmente destacando-se os limites e possibilidades das instituições prestadoras do cuidado. A atenção e assistência à saúde bucal dos portadores de IRC ainda são prestadas de modo desarticulado, fragmentado, não podendo ser caracterizadas interfaces sólidas com a rede de atenção à saúde.
Para a construção de uma rede de atenção que inclua a saúde bucal destinada aos portadores de IRC é necessária que seja realizada a integração da saúde bucal à dimensão do cuidado à saúde, abrangendo as dimensões educativa, preventiva, curativa e reabilitadora. Para tal, mudanças organizacionais são necessárias na instituição de saúde investigada para que passe a integrar a rede de atenção que precisa se solidificar.As ações e serviços de saúde estão se estruturando paulatinamente para essa população;entretanto, para que o cuidado seja desenvolvido abrangendo conceitos de integralidade e interdisciplinaridade, ações articuladoras ainda são necessárias.
Os caminhos apontam para uma reestruturação de atividades, na reorientação dos objetivos institucionais e profissionais, com o intuito de proporcionar cuidado integral à saúde bucal aos pacientes portadores de IRC. O acesso à rede de atenção à saúde bucal pode se dar em seus mais diferentes níveis de densidade tecnológica, desde que a atenção básica seja a coordenadora e responsável pelo caminhar do portador de IRC na rede de atenção à saúde, aqui incluindo a saúde bucal.
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Suporte financeiro:
Não houve
Referências
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Fonte: Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina, 2010.