Estrutura dos serviços de saúde bucal ofertados na Atenção Básica no Brasil: diferenças regionais

Structure of oral health services offered in Primary Care in Brazil: regional differences

Ana Júlia Gizzi Gonçalves Pedro Henrique Stremel Pereira Vitória Monteiro Manoelito Ferreira Silva Junior Márcia Helena Baldani Sobre os autores

RESUMO

Teve-se por objetivo analisar as condições de acessibilidade, estrutura e oferta de serviços odontológicos de Unidades Básicas de Saúde com Equipe de Saúde Bucal e compará-los entre as regiões geográficas brasileiras. O estudo quantitativo, analítico e transversal utilizou dados secundários referentes aos Módulo I, V e VI da Avaliação Externa do 2º Ciclo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) (2013-2014). A análise descritiva foi realizada por frequências absolutas (n) e relativas (%), e houve comparação entre regiões brasileiras pelo teste qui-quadrado com uso do Teste Z ajustado pelo método Bonferroni (p<0,05). A amostra foi constituída por 24.056 Unidades Básicas de Saúde, nas quais atuavam 29.778 Equipes de Atenção Básica; destas, 16.203 (67,3%) possuíam serviços odontológicos e abrigavam 18.119 Equipes de Saúde Bucal. De maneira geral, as Unidades Básicas de Saúde apresentavam boa estrutura física, porém, baixa acessibilidade para pessoas com deficiência. Os consultórios odontológicos apresentavam estrutura física adequada e equipamentos, instrumentos e insumos odontológicos suficientes. No entanto, exibiam alta proporção na oferta de serviço mutiladores em comparação a procedimentos que evitariam as extrações dentárias, e baixa oferta de referência especializada. Além disso, houve evidenciadas desigualdades regionais, favoráveis às regiões Sul e Sudeste.

PALAVRAS-CHAVE
Acessibilidade aos serviços de saúde; Atenção Primária à Saúde; Saúde bucal

ABSTRACT

The aim of the study was to analyze the conditions of accessibility, structure and offer of dental services in Basic Health Units with the Oral Health Team and to compare them between the Brazilian geographic regions. The quantitative, analytical and cross-sectional study used secondary data referring to Module I, V and VI of the External Evaluation of the 2nd Cycle of the National Program for Improving Access and Quality of Primary Care (PMAQ-AB) (2013-2014). The descriptive analysis was performed by absolute (n) and relative (%) frequencies, and there was a comparison between Brazilian regions using the chi-square test using the Z Test adjusted by the Bonferroni method (p <0.05). The sample consisted of 24,056 Basic Health Units, in which 29,778 Primary Care Teams worked; of these, 16,203 (67.3%) had dental services and housed 18,119 Oral Health Teams. In general, the Basic Health Units had a good physical structure, but low accessibility for disabled persons. The dental offices had adequate physical structure and sufficient dental equipment, instruments and supplies. However, they exhibited a high proportion of mutilating service offerings compared to procedures that would avoid tooth extractions, and a low specialized reference supply. In addition, regional inequalities were observed, favorable to the South and Southeast regions.

KEYWORDS
Health services accessibility; Primary Health Care; Oral health

Introdução

No Brasil, principalmente no início dos anos de 2000, o estabelecimento de políticas públicas intersetoriais e consistentes apresentou resultados positivos na redução sistemática da desigualdade social11 Campello T, Gentili P, Rodrigues M, et al. Faces da desigualdade no Brasil: um olhar sobre os que ficam para trás. Saúde debate. 2018; 42(esp3):54-66.. No entanto, o País continua entre os mais desiguais do mundo11 Campello T, Gentili P, Rodrigues M, et al. Faces da desigualdade no Brasil: um olhar sobre os que ficam para trás. Saúde debate. 2018; 42(esp3):54-66., e esse aspecto pode ter sido agravado após as mudanças políticas e sociais enfrentadas a partir do ano de 2016. As desigualdades sociais impactam todos os setores da sociedade, inclusive no campo da saúde22 Silva ICM, Restrepo-Mendez MC, Costa JC, et al. Mensuração de desigualdades sociais em saúde: conceitos e abordagens metodológicas no contexto brasileiro. Epidemiol Serv Saúde [internet]. 2018 [acesso em 2020 jun 29]; 27(1):e000100017. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/ress/v27n1/2237-9622-ress-27-01-e000100017.pdf.
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No intuito de melhorar o acesso aos serviços de saúde e de reduzir as desigualdades de saúde, após a instituição do Sistema Único de Saúde (SUS), na década de 1990, começou-se a valorizar a Atenção Básica (AB) como eixo estruturante, principalmente da Estratégia Saúde da Família (ESF)33 Andrade MV, Coelho AQ, Xavier Neto M, et al. Transition to universal primary health care coverage in Brazil: analysis of uptake and expansion patterns of Brazil's Family Health Strategy (1998-2012). PLoS One [internet]. 2018 [acesso em 2020 jun 29]; 13(8):e0201723. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30096201/.
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. Mais tardiamente, no início dos anos 2000, com o propósito da integralidade da atenção, houve a inclusão da saúde bucal na ESF; e, depois, a inclusão de outros níveis de atenção por meio da Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB)44 Pucca-Junior GA, Gabriel M, Araujo ME, et al. Ten years of a National Oral Health Policy in Brazil: innovation, boldness and numerous challenges. J Dent Res. 2015; 94(10):1333-7.. A AB, em especial, a ESF, segue uma linha de elevada cobertura populacional, facilidade no acesso e atendimento integral dos indivíduos em seu contexto familiar33 Andrade MV, Coelho AQ, Xavier Neto M, et al. Transition to universal primary health care coverage in Brazil: analysis of uptake and expansion patterns of Brazil's Family Health Strategy (1998-2012). PLoS One [internet]. 2018 [acesso em 2020 jun 29]; 13(8):e0201723. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30096201/.
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. A saúde bucal no cenário nacional tem demonstrando um aumento considerável no que diz respeito ao investimento, à cobertura populacional e à oferta de serviços44 Pucca-Junior GA, Gabriel M, Araujo ME, et al. Ten years of a National Oral Health Policy in Brazil: innovation, boldness and numerous challenges. J Dent Res. 2015; 94(10):1333-7.,55 Chaves SCL, Almeida AMFL, Rossi TRA, et al. Política de Saúde Bucal no Brasil 2003-2014: cenário, propostas, ações e resultados. Ciênc. Saúde Colet. 2017; 22(6):1791-803.. No entanto, deve-se considerar que a cobertura populacional é apenas uma entre várias dimensões para o acesso dos serviços33 Andrade MV, Coelho AQ, Xavier Neto M, et al. Transition to universal primary health care coverage in Brazil: analysis of uptake and expansion patterns of Brazil's Family Health Strategy (1998-2012). PLoS One [internet]. 2018 [acesso em 2020 jun 29]; 13(8):e0201723. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30096201/.
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Na perspectiva de que o aumento de quantidade não reflete necessariamente a qualidade, esse ponto tornou-se crucial para efetivação do SUS. Em 2011, o Ministério da Saúde (MS) implementou o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) como estratégia principal indutora de mudanças nas condições e modos de funcionamento das Unidades Básicas de Saúde (UBS)66 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria no 1.654 de julho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável - PAB Variável. Diário Oficial da União. 19 Jul 2011. [acesso em 2020 jun 29]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1654_19_07_2011.html.
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. Entre os seus objetivos, estão: construção de um parâmetro de comparação entre as Equipes de Atenção Básica (EAB) mediante uma avaliação que é vinculada a repasse financeiro conforme o desempenho alcançado com os elementos avaliados pelo programa. Por meio dessa avaliação, o MS espera estimular um processo contínuo e progressivo de melhoria dos padrões de gestão e do processo de trabalho e com o auxílio do uso de resultados de indicadores do acesso e de qualidade77 Pinto HA, Sousa ANA, Ferla AA. O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: várias faces de uma política inovadora. Saúde debate. 2014; 38(esp):358-72..

Diante de todo o histórico dessas políticas na efetivação do SUS, é visível a melhora na estrutura e na qualidade dos serviços44 Pucca-Junior GA, Gabriel M, Araujo ME, et al. Ten years of a National Oral Health Policy in Brazil: innovation, boldness and numerous challenges. J Dent Res. 2015; 94(10):1333-7.,55 Chaves SCL, Almeida AMFL, Rossi TRA, et al. Política de Saúde Bucal no Brasil 2003-2014: cenário, propostas, ações e resultados. Ciênc. Saúde Colet. 2017; 22(6):1791-803., apesar da redução das desigualdades sociais na saúde bucal88 Silva-Junior MF, Sousa MRL, Batista MJ. Reducing social inequalities in the oral health of an adult population. Braz Oral Res. 2019 [acesso em 2020 jun 26]; 33:e102. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-83242019000100290&tlng=en.
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. No entanto, ainda há um percurso grande para um sistema de saúde menos desigual, principalmente entre as regiões geográficas brasileiras22 Silva ICM, Restrepo-Mendez MC, Costa JC, et al. Mensuração de desigualdades sociais em saúde: conceitos e abordagens metodológicas no contexto brasileiro. Epidemiol Serv Saúde [internet]. 2018 [acesso em 2020 jun 29]; 27(1):e000100017. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/ress/v27n1/2237-9622-ress-27-01-e000100017.pdf.
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,99 Victora CG, Barreto ML, Carmo Leal M, et al. Health conditions and health-policy innovations in Brazil: the way forward. Lancet. 2011; 377(9782):2042-53.

10 Filgueira AA, Roncalli AG. Proporção de exodontia e fatores relacionados: um estudo ecológico. SANARE. 2018; 17(2):30-9.

11 Reda SF, Reda SM, Thomson WM, et al. Inequality in utilization of dental services: a systematic review and meta-analysis. Am J Public Health. 2018 [acesso em 2020 mar 12]; 108(2):e1-e7. Disponível em: https://ajph.aphapublications.org/doi/full/10.2105/AJPH.2017.304180?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed.
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-1212 Silva DRB, Lucena CDRX, Cruz DF, et al. Análise do indicador de extração dentária a partir do contexto municipal. REFACS (online). 2018 [acesso em 2020 mar 12]; 6(2):220-7. Disponível em: http://seer.uftm.edu.br/revistaeletronica/index.php/refacs/article/view/2819/2618.
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. Nesse contexto, o acesso ainda se constitui um dos principais problemas relacionados com a atenção à saúde, inclusive saúde bucal, no Brasil1313 Mendes ACG, Miranda GMD, Figueiredo KEG, et al. Acessibilidade aos serviços básicos de saúde: um caminho ainda a percorrer. Ciênc. Saúde Colet. 2012; 17(11):2903-12.,1414 Bastos LF, Hugo FN, Hilgert JB, et al. Access to dental services and oral health-related quality of life in the context of primary health care. Braz Oral Res. 2019 [acesso em 2020 mar 16]; 33:e018. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-83242019000100253.
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e no mundo1111 Reda SF, Reda SM, Thomson WM, et al. Inequality in utilization of dental services: a systematic review and meta-analysis. Am J Public Health. 2018 [acesso em 2020 mar 12]; 108(2):e1-e7. Disponível em: https://ajph.aphapublications.org/doi/full/10.2105/AJPH.2017.304180?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed.
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Existem vários parâmetros para analisar o acesso aos serviços de saúde, os quais, por refletirem aspectos socioeconômicos e culturais, devem nortear a construção das políticas públicas1515 Assis MMA, Jesus WLA. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise. Ciênc Saúde Colet. 2012; 17(11):2865-75.. Giovanella e Fleury1616 Giovanella L, Fleury S. Universalidade da atenção à saúde: acesso como categoria de análise. In: Eibenschutz C, organizadora. Política de saúde: o público e o privado. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1995. p. 177-198. classificam as dimensões do acesso como: disponibilidade, acessibilidade, adequação funcional, capacidade financeira e aceitabilidade. A acessibilidade refere-se às características dos serviços de saúde que permitam a facilidade de uso pelos usuários, decorrente tanto das características organizacionais dos serviços como das possibilidades de superarem as barreiras existentes1717 Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. Croat Med J. 2003; 44(5):655-7..

Por esses motivos, o objetivo deste estudo foi analisar as condições de acessibilidade, estrutura e oferta de serviços odontológicos de UBS com Equipe de Saúde Bucal (ESB) e compará-los entre as regiões geográficas brasileiras.

Material e métodos

Delineamento do estudo

Esta pesquisa é de natureza quantitativa, transversal e analítica com dados secundários referentes à etapa de Avaliação Externa (AE) do 2º Ciclo do PMAQ-AB, realizada em 2013-2014.

Universo amostral e coleta dos dados

O universo da pesquisa foi representado pelas EAB e pelas ESB que aderiram ao programa e passaram pela AE, que foi realizada de forma multicêntrica, a cargo de instituições de ensino superior de cada estado, as quais coordenaram equipes de entrevistadores calibrados. A coleta com os profissionais foi registrada com o uso de tablets, por meio de formulários validados, para verificar as estruturas em bloco, e, quando necessário, análise de documentos comprobatórios. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, e os dados estão disponibilizados no site do MS. Os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo-lhes assegurado o direito de recusa.

Os dados sobre as condições de acesso e de qualidade foram coletados a partir de um instrumento contendo padrões de perguntas de acordo com as normas, protocolos, princípios e diretrizes que orientam a AB no Brasil33 Andrade MV, Coelho AQ, Xavier Neto M, et al. Transition to universal primary health care coverage in Brazil: analysis of uptake and expansion patterns of Brazil's Family Health Strategy (1998-2012). PLoS One [internet]. 2018 [acesso em 2020 jun 29]; 13(8):e0201723. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30096201/.
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Para o recorte do estudo, foram extraídos os dados referentes ao Módulo I (avaliação das condições de infraestrutura, materiais, insumos e medicamentos das UBS, ao Módulo V (avaliação das condições da estrutura, materiais e insumos da saúde bucal nas UBS, quando existente) e ao Módulo VI (informações sobre o processo de trabalho das ESB e organização do cuidado com o usuário).

Variáveis

Para verificar a dimensão da acessibilidade, entendida como os aspectos da oferta relacionados com a capacidade de produzir serviços de qualidade e responder às necessidades de saúde da população1717 Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. Croat Med J. 2003; 44(5):655-7., este estudo foi estruturado em três componentes de análise (quadro 1):

Quadro 1
Variáveis selecionadas e categorização para o estudo, a partir dos Módulos I, V e VI da avaliação externa do 2º Ciclo do PMAQ-AB. Brasil, 2013-2014

I) Estrutura da UBS: estrutura física e de sinalização, que favorecem o acolhimento e o acesso à UBS (Módulo I);

II) Estrutura dos serviços odontológicos na UBS: oferta de equipamentos, instrumentos e insumos disponíveis, além da estrutura adequada dos consultórios odontológicos, considerando as UBS com ESB (Módulo V);

III) Serviços odontológicos disponíveis: os procedimentos básicos realizados pelas ESB, a possibilidade de encaminhamento dos pacientes para os Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) e as especialidades disponíveis para referência, nos CEO ou outro serviço (Módulo VI).

As variáveis relativas ao componente I foram apresentadas conforme cada um dos itens separadamente.

As variáveis relacionadas com o componente II foram agrupadas conforme sua natureza – se equipamentos, instrumentos ou insumos odontológicos – e foram analisadas pela proporção dos itens listados, considerando a disponibilidade e o bom estado de funcionamento e conservação. Caso eles não estivessem em tais condições, eram então classificados como inexistentes. Depois de quantificá-los, as UBS foram classificadas de acordo com a porcentagem de itens listados que possuíam em cada categoria. Para analisar a condição estrutural dos consultórios odontológicos, foram consideradas 11 questões relativas a 7 itens: ventilação; iluminação; acústica; privacidade ao usuário; condição elétrica e hidráulica; presença de mofo; paredes lisas e laváveis. A partir do número de respostas favoráveis, a UBS era classificada como ótima, boa ou ruim nesse quesito (quadro 1).

As variáveis concernentes ao componente III foram apresentadas como um item isolado para a presença de referência especializada do CEO; e, individualmente, cada uma das especialidades disponíveis no CEO ou outras redes de apoio especializadas para referência de pacientes atendidos nas UBS pelas ESB. Em relação aos procedimentos básicos ofertados, consideraram-se os 17 procedimentos: drenagem de abcesso; sutura de ferimentos por trauma; remoção de dentes impactados; frenectomia; remoção de cistos; acesso à polpa dentária; aplicação tópica de flúor; exodontia de dente permanente; exodontia de dente decíduo; restauração de amálgama; restauração de resina composta; restauração em dente decíduo; pulpotomia; raspagem/alisamento/polimento supragengival; tratamento de alveolite; ulotomia/ulectomia e cimentação de próteses. Houve exclusão do item ‘outros’. As UBS foram agrupadas conforme a porcentagem de procedimentos realizados.

A variável independente do estudo foram as regiões geográficas brasileiras: Sul, Sudeste, Centro-Oeste, Nordeste e Norte.

Análise dos dados

Foi utilizado o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 21.0. Os dados coletados foram analisados com estatísticas descritivas, por meio de frequências absolutas (n) e relativas (%). A análise bivariada entre as variáveis dependentes (estrutura da UBS, estrutura dos serviços odontológicos na UBS e os serviços odontológicos ofertados) e a variável independente (regiões geográficas brasileiras) foi realizada com o teste qui-quadrado com uso do Teste Z ajustado pelo método Bonferroni (p<0,05). Entre as variáveis em que as opções de respostas eram ‘Sim’ ou ‘Não’, apesar das tabelas apresentarem apenas a categoria ‘Sim’, a categoria ‘Não’ também foi considerada na análise.

Resultado

A amostra do estudo foi constituída por 24.056 UBS participantes do PMAQ-AB, nas quais atuavam 29.778 EAB. Destas UBS, 16.203 (67,3%) possuíam serviços odontológicos e abrigavam 18.119 ESB. Houve maior participação de EAB nas regiões Sudeste (n=10.100 equipes) e Nordeste (n=10.768 equipes); e menor na região Norte (n=2.160). Do total de EAB, 60,8% contavam com ESB, e maiores proporções de EAB com ESB no Centro-Oeste (73,4%) e menor na região Sudeste (50,7%).

A tabela 1 apresenta dados sobre a estrutura das UBS. Foi observado que os itens referentes à acessibilidade de pacientes com deficiência, como a presença de sanitários, portas e corredores adaptados para cadeira de rodas, estão entre os elementos de estrutura física menos frequentes em todas as regiões brasileiras, principalmente na região Norte. Quanto à estrutura de sinalização das UBS, é possível observar que as regiões Norte e Centro-Oeste apresentam menores proporções de recursos nessa área. Pode-se analisar que o item que apresentou menor proporção foi a utilização de crachás pelos profissionais.

Tabela 1
Proporção dos itens que se referem a estrutura física e sinalização das Unidades Básicas de Saúde avaliadas no 2º Ciclo do PMAQ- AB para o Brasil e por comparação entre as regiões geográficas brasileiras. Brasil, 2013-2014

A tabela 2 apresenta dados sobre a estrutura dos serviços odontológicos nas UBS. De modo geral, nota-se que as UBS possuem a maioria dos instrumentos e insumos odontológicos listados, com menor proporção de itens nas regiões Nordeste, Norte e Centro-Oeste. Quanto aos equipamentos, a maioria das UBS possui de 51% a 75% do total dos itens listados. Os equipamentos encontrados com maior frequência nos consultórios odontológicos das UBS foram: cadeira odontológica (99,0%), refletor (98,7%), mocho (98,4%), sugador (98,1%), cuspideira (98,1%) e caneta de alta rotação (97,9%), o que mostra que a maioria dos consultórios possui os itens básicos para seu funcionamento. Já os menos frequentes foram: negatoscópio (19,4%), avental de chumbo (20,1%), caixa de revelação (23,4%) e aparelho de raio-x (25,6%), o que comprova que a radiografia odontológica (exame diagnóstico fundamental para vários procedimentos) é pouco realizada na AB. Também foram pouco presentes os equipamentos auxiliares da profilaxia odontológica, como ultrassom (30,4%) e jato de bicarbonato (31,1%).

Tabela 2
Proporção de equipamentos, instrumentos, insumos básicos, estrutura e procedimentos realizados nas Unidades Básicas de Saúde com Equipes de Saúde Bucal avaliadas no 2º Ciclo do PMAQ-AB para o Brasil e por comparação entre as regiões geográficas brasileiras. Brasil, 2013-2014

No que diz respeito à estrutura dos consultórios odontológicos, a maioria das UBS apresentou resultado classificado como ‘ótimo’, sendo o único aspecto avaliado que não apresentou diferença entre as regiões brasileira. As condições estruturais com menor frequência foram: paredes e pisos não laváveis (32,2%), condições inadequadas dos consultórios (29,1%), ventilação inadequada dos consultórios (17,3%) e tubulação para fora da parede (15,5%) (tabela 2).

No gráfico 1, observa-se que os procedimentos mais realizados pelas ESB na UBS foram a aplicação de flúor tópico (98,6%), a exodontia em dentes decíduos (98,5%) e a restauração em dentes decíduos (98,5%); enquanto os procedimentos que poderiam evitar exodontias, como acesso à polpa e pulpotomias, foram menos ofertados (88,1% e 83,3%, respectivamente) (tabela 3). Também foram pouco ofertados procedimentos cirúrgicos mais complexos, como a frenectomia (27,2%), a remoção de cistos (21,4%) e a cimentação de próteses (28,3%).

gráfico 1
Proporção dos procedimentos odontológicos básicos ofertados para os usuários das Unidades Básicas de Saúde com Equipes de Saúde Bucal avaliadas no 2º Ciclo do PMAQ-AB. Brasil, 2013-2014
Tabela 3
Proporção dos procedimentos odontológicos básicos ofertados e disponibilidade de referência especializada para os usuários das Unidades Básicas de Saúde com Equipes de Saúde Bucal avaliadas no 2º Ciclo do PMAQ-AB para o Brasil e por comparação entre as regiões geográficas brasileiras. Brasil, 2013-2014

A tabela 3 apresenta dados sobre os serviços odontológicos ofertados, sendo que a maior parte das ESB realizaram entre 76% e 100% dos procedimentos básicos odontológicos listados, e as regiões Sul e Sudeste apresentaram maiores proporções. Ainda existe uma grande parte das ESB que não apresenta referência dos pacientes para os CEO, sendo maior a proporção nas ESB localizadas nas regiões Sul e Sudeste. Considerando-se as especialidades ofertadas no CEO ou outras redes de apoio de serviço especializado, verificou-se que a cirurgia oral menor (78,7%) e a endodontia (74,6%) são as mais disponíveis. Especialidades mais complexas e de maior custo, como a implantodontia (4,4%) e a ortodontia (19,9%), são as menos ofertadas. Especialidades com alta demanda, como a estomatologia e a odontopediatria, estão entre as menos disponíveis (54,6% e 47,6%, respectivamente). Comparando-se as regiões, os resultados indicam que a menor disponibilidade de procedimentos especializados, em geral, encontra-se nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, com destaque para as maiores proporções no Sudeste, onde se verificam as maiores ofertas (tabela 3).

Discussão

No que diz respeito à estrutura física das UBS, a maioria das que foram avaliadas no presente estudo não possuía a infraestrutura necessária para garantir o acesso universal aos serviços prestados à população, principalmente as questões de acessibilidade para pessoas com deficiência. Aproximadamente 23,1% dos brasileiros possuem restrições com relação a sua independência e mobilidade, e esse fator impede que essas pessoas exerçam sua cidadania com plenitude, pois a maioria dos espaços e edificações públicos se encontra inadequada, o que dificulta a movimentação desses indivíduos1818 Siqueira FCV, Facchini LA, Silveira DS, et al. Barreiras arquitetônicas a idosos e portadores de deficiência física: um estudo epidemiológico da estrutura física das unidades básicas de saúde em sete estados do Brasil. Ciênc Saúde Colet. 2009; 14(1):39-44.. A limitação se configura barreiras arquitetônicas, formadas por toda e qualquer condição que impeça o direito dos cidadãos de ir e vir, tais como: presença de escadas, degraus altos, banheiros, portas e corredores não adaptados1818 Siqueira FCV, Facchini LA, Silveira DS, et al. Barreiras arquitetônicas a idosos e portadores de deficiência física: um estudo epidemiológico da estrutura física das unidades básicas de saúde em sete estados do Brasil. Ciênc Saúde Colet. 2009; 14(1):39-44.. Esse aspecto demostra uma falta de investimento dos órgãos públicos para atender às necessidades de uma grande parcela da população brasileira, e medidas precisam ser tomadas para melhorar a acessibilidade de pessoas com deficiência.

No que se refere à sinalização, verificou-se uma defasagem quanto à utilização dos crachás de identificação pelos funcionários das UBS, fato que pode prejudicar a aproximação entre pacientes e funcionários, dificultando, assim, a atenção durante o primeiro contato do usuário. O processo comunicativo é um ato caracterizado por atitudes de sensibilidade, aceitação e empatia entre os sujeitos envolvidos, envolvendo a dimensão verbal e não verbal1919 Coriolano-Marinus MWL, Queiroga BAM, Ruiz-Moreno L, et al. Comunicação nas práticas em saúde: revisão integrativa da literatura. Saúde Soc. 2014; 23(4):1356-69.. Diante do exposto – e do valor do primeiro contato para a longitudinalidade do cuidado, é valido utilizar uma diversidade de recursos que aproximem o binômio profissional-usuário e que favoreçam, dessa forma, uma aproximação de ambas as partes, estabelecendo um maior vínculo de confiança.

Com a incorporação da ESB na ESF e com a implantação dos CEO na atual PNSB, espera-se que o acesso da população à atenção à saúde bucal passe a ser ampliado1919 Coriolano-Marinus MWL, Queiroga BAM, Ruiz-Moreno L, et al. Comunicação nas práticas em saúde: revisão integrativa da literatura. Saúde Soc. 2014; 23(4):1356-69.. Sendo assim, os equipamentos para procedimentos odontológicos historicamente concentrados nas capitais, metrópoles e em polos regionais2020 Lino PA, Werneck MAF, Lucas SD, et al. Análise da atenção secundária em saúde bucal no estado de Minas Gerais, Brasil. Ciênc Saúde Colet. 2014; 19(9):3879-888. começam a ter uma tendência de descentralização. Como verificado no estudo, houve uma adequação satisfatória na proporção dos equipamentos, insumos e instrumentos odontológicos encontrados nos consultórios odontológicos das UBS; dessa forma, elas estão aptas para atender às necessidades de saúde bucal da população adscrita. No entanto, deve-se perceber qual o modelo de atenção ou prática odontológica tem sido realizada.

Nesse sentido, os dados mostraram que os procedimentos mutiladores foram os procedimentos mais ofertado pelas ESB, como, por exemplo, as exodontias de dentes permanentes e decíduos. Estudos com dados secundários em âmbito nacional têm mostrado que houve maior proporção de exodontia em relação aos demais procedimentos odontológicos realizados na AB nas regiões Norte e Nordeste1010 Filgueira AA, Roncalli AG. Proporção de exodontia e fatores relacionados: um estudo ecológico. SANARE. 2018; 17(2):30-9.,1212 Silva DRB, Lucena CDRX, Cruz DF, et al. Análise do indicador de extração dentária a partir do contexto municipal. REFACS (online). 2018 [acesso em 2020 mar 12]; 6(2):220-7. Disponível em: http://seer.uftm.edu.br/revistaeletronica/index.php/refacs/article/view/2819/2618.
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, ou seja, compatível com as regiões com menores disponibilidades dos insumos. Além disso, ainda apontam outros aspectos relacionados, como municípios com menor cobertura de saúde bucal na AB, sem CEO, com Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) muito baixo e índice de Gini maior do que a média nacional1010 Filgueira AA, Roncalli AG. Proporção de exodontia e fatores relacionados: um estudo ecológico. SANARE. 2018; 17(2):30-9.,1212 Silva DRB, Lucena CDRX, Cruz DF, et al. Análise do indicador de extração dentária a partir do contexto municipal. REFACS (online). 2018 [acesso em 2020 mar 12]; 6(2):220-7. Disponível em: http://seer.uftm.edu.br/revistaeletronica/index.php/refacs/article/view/2819/2618.
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. Esses dados reforçam um aspecto que poderia justificar a grande proporção de oferta de exodontia, por exemplo, a falta de acesso de exames diagnósticos complementares, como as radiografias odontológicas, uma vez que o aparelho não está disponível em grande parte das unidades de saúde avaliadas, somando-se ainda a ausência de disponibilidade de referência especializada em radiologia ou outros procedimentos que preservassem os dentes, como a endodontia. Esses fatores podem contribuir para as decisões clínicas mais radicais, pois procedimentos conservadores necessitarão de mais recursos para serem realizados.

A AB funciona como porta de entrada da Rede de Atenção à Saúde Bucal, acolhendo a população e determinando o vínculo e a responsabilidade perante as necessidades de saúde2121 Albuquerque MV, Viana ALDA, Lima LD, et al. Desigualdades regionais na saúde: mudanças observadas no Brasil de 2000 a 2016. Ciênc. Saúde Colet. 2017; 22(4):1055-64.. Esse aspecto pode dimensionar a grande expansão dos programas públicos de saúde, principalmente nos serviços de AB, inclusive em regiões mais pobres do País, como Norte e Nordeste44 Pucca-Junior GA, Gabriel M, Araujo ME, et al. Ten years of a National Oral Health Policy in Brazil: innovation, boldness and numerous challenges. J Dent Res. 2015; 94(10):1333-7.,2121 Albuquerque MV, Viana ALDA, Lima LD, et al. Desigualdades regionais na saúde: mudanças observadas no Brasil de 2000 a 2016. Ciênc. Saúde Colet. 2017; 22(4):1055-64.. No entanto, deve haver uma estrutura organizacional em que haja a integralidade e na qual a ESB apresente referência especializada, como o CEO ou serviços similares, para atendimentos de casos mais complexos.

Considerando a recomendação de serem implantados CEO em locais onde a AB encontra-se bem estruturada, estudo mostrou que a maioria dos CEO está em municípios com ESB implantados, e, por isso, estariam corretamente alocados2222 Silva ET, Oliveira RT, Leles CR. O edentulismo no Brasil: epidemiologia, rede assistencial e produção de próteses pelo Sistema Único de Saúde. Tempus (Brasília). 2015; 9(3):121-34.. Porém, os dados apontaram que ainda existe discrepâncias na proporção de equipes que recebiam o apoio de serviços odontológicos especializados, com maior apoio na região Sudeste e menos nas regiões Centro-Oeste e Norte; sendo assim, medidas precisam ser tomadas para melhorar o acesso, em nível secundário, nesses locais onde já se tem uma adequada atuação na AB. Isso demonstra uma baixa cobertura da atenção secundária, ou uma limitada expansão dos CEO, ou seja, não tem acompanhado a velocidade de implantação das ESB.

Apesar dos avanços obtidos desde a implantação da PNSB44 Pucca-Junior GA, Gabriel M, Araujo ME, et al. Ten years of a National Oral Health Policy in Brazil: innovation, boldness and numerous challenges. J Dent Res. 2015; 94(10):1333-7., os resultados do presente estudo apontaram a presença de desigualdades na oferta de serviços odontológicos na AB e na disponibilidade de referência especializada, principalmente nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, e uma melhor oferta nas regiões com um melhor desenvolvimento socioeconômico, como as regiões Sul e Sudeste. Sendo assim, apesar da expansão da atenção à saúde bucal, a PNSB ainda enfrenta grandes dificuldades em reduzir as desigualdades presentes na saúde, além disso, muitas das ações não são acessíveis para a população em regiões e em locais com maiores necessidades socioeconomicas2323 Chaves SCL, Almeida AMFL, Reis CS, et al. Política de Saúde Bucal no Brasil: as transformações no período 2015-2017. Saúde debate. 2018; 42(esp2):76-91..

Os resultados do presente estudo, do 2º Ciclo do PMAQ-AB, apesar de ter avaliado mais ESB do que o 1º Ciclo2424 Neves M, Giordani JMA, Hugo FN. Atenção primária à saúde bucal no Brasil: processo de trabalho das equipes de saúde bucal. Ciênc Saúde Colet. 2017; 24(5):1809-20., não mostrou grandes mudanças no que diz respeito às diferenças entre as macrorregiões. Esse aspecto deve ser muito bem pensado, uma vez que, na ausência de medidas e de ajustes nos programas indutores do MS que considerem as condições de desigualdades regionais, pode ocorrer a equidade inversa99 Victora CG, Barreto ML, Carmo Leal M, et al. Health conditions and health-policy innovations in Brazil: the way forward. Lancet. 2011; 377(9782):2042-53., ou seja, valorizar locais que já possuem melhores condições e acentuar ainda mais as disparidades. Esse caminho está se reafirmando, já que se repete a lógica de quanto melhor o desenvolvimento da região, melhor é a prestação de serviços de saúde bucal2424 Neves M, Giordani JMA, Hugo FN. Atenção primária à saúde bucal no Brasil: processo de trabalho das equipes de saúde bucal. Ciênc Saúde Colet. 2017; 24(5):1809-20..

Neste estudo, reafirmou-se que a cobertura populacional por si só parece não influenciar o indicador referente à mutilação oral da população, pois vivencia um modelo de atenção ainda curativo22 Silva ICM, Restrepo-Mendez MC, Costa JC, et al. Mensuração de desigualdades sociais em saúde: conceitos e abordagens metodológicas no contexto brasileiro. Epidemiol Serv Saúde [internet]. 2018 [acesso em 2020 jun 29]; 27(1):e000100017. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/ress/v27n1/2237-9622-ress-27-01-e000100017.pdf.
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,1212 Silva DRB, Lucena CDRX, Cruz DF, et al. Análise do indicador de extração dentária a partir do contexto municipal. REFACS (online). 2018 [acesso em 2020 mar 12]; 6(2):220-7. Disponível em: http://seer.uftm.edu.br/revistaeletronica/index.php/refacs/article/view/2819/2618.
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,1919 Coriolano-Marinus MWL, Queiroga BAM, Ruiz-Moreno L, et al. Comunicação nas práticas em saúde: revisão integrativa da literatura. Saúde Soc. 2014; 23(4):1356-69.,2525 Soares FF, Figueredo CRV, Borges NCM, et al. Atuação da equipe de saúde bucal na estratégia saúde da família: análise dos estudos publicados no período 2001-2008. Ciênc. Saúde Colet. 2011; 16(7):3169-80., ou ainda, a interface de uma alta demanda historicamente excluída dos serviços de saúde; reafirmando a lógica de um modelo de assistência odontológica no Brasil até então biomédico, com alto custo, baixo rendimento e conhecidamente ineficiente para atender uma reversão de assistência para atenção2626 Mattos GCM, Ferreira EF, Leite ICG, et al. A inclusão da equipe de saúde bucal na Estratégia Saúde da Família: entraves, avanços e desafios. Ciênc. Saúde Colet. 2014; 19(2):373-82.. Por conseguinte, há necessidade de mudanças no processo de trabalho, com valorização de atividades de promoção da saúde e prevenção de doenças relativas à saúde bucal e, principalmente, a melhoria dos indicadores socioeconômicos, ou seja, implantação de políticas públicas que visem reduzir as iniquidades sociais1010 Filgueira AA, Roncalli AG. Proporção de exodontia e fatores relacionados: um estudo ecológico. SANARE. 2018; 17(2):30-9..

O presente estudo, por se tratar de dados secundários do PMAQ-AB, apresenta como limitação uma possível superestimação dos resultados, não traduzindo a realidade do panorama brasileiro, uma vez que contou com a participação de UBS e ESB que quiseram receber a AE. No entanto, os resultados apontam dados importantes, que merecem ser considerados, pois, mesmo podendo tratar das melhores UBS, mostrou dados sobre a infraestrutura e sobre os serviços odontológicos prestados; e, principalmente, a identificação de desigualdades regionais. Destarte, mesmo com ampliação dos investimentos na área da saúde bucal, reduzindo as desigualdades no acesso e aumentando o uso dos serviços odontológicos, ainda foi possível observar iniquidades2222 Silva ET, Oliveira RT, Leles CR. O edentulismo no Brasil: epidemiologia, rede assistencial e produção de próteses pelo Sistema Único de Saúde. Tempus (Brasília). 2015; 9(3):121-34..

Conclusões

De maneira geral, as UBS apresentavam boa estrutura física, porém, baixa acessibilidade para pessoas com deficiência. Os consultórios odontológicos apresentavam estrutura física adequada e equipamentos, instrumentos e insumos odontológicos suficientes. No entanto, mostravam alta proporção na oferta de serviço mutiladores em comparação a procedimentos que evitariam as extrações dentárias, e baixa oferta de referência especializada. Além disso, houve evidenciadas desigualdades regionais, favoráveis às regiões Sul e Sudeste.

Apesar dos avanços na Saúde Pública brasileira após a implantação da PNSB, ainda existem barreiras no processo de trabalho das ESB – e ainda relacionadas à acessibilidade – para alcançar um modelo de saúde bucal que atenda às reais necessidades dos brasileiros. As políticas públicas devem reforçar sobre as necessidades locorregionais entre as regiões brasileiras, além de valorizar a acessibilidade, principalmente na inclusão de populações historicamente desassistidas na atenção odontológica, e orientar uma prática profissional que favoreça as perspectivas da clínica ampliada e que seja capaz de responder às efetivas carências da população.

  • Suporte financeiro: Fundação Araucária

Referências

  • 1
    Campello T, Gentili P, Rodrigues M, et al. Faces da desigualdade no Brasil: um olhar sobre os que ficam para trás. Saúde debate. 2018; 42(esp3):54-66.
  • 2
    Silva ICM, Restrepo-Mendez MC, Costa JC, et al. Mensuração de desigualdades sociais em saúde: conceitos e abordagens metodológicas no contexto brasileiro. Epidemiol Serv Saúde [internet]. 2018 [acesso em 2020 jun 29]; 27(1):e000100017. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/ress/v27n1/2237-9622-ress-27-01-e000100017.pdf
    » https://www.scielo.br/pdf/ress/v27n1/2237-9622-ress-27-01-e000100017.pdf
  • 3
    Andrade MV, Coelho AQ, Xavier Neto M, et al. Transition to universal primary health care coverage in Brazil: analysis of uptake and expansion patterns of Brazil's Family Health Strategy (1998-2012). PLoS One [internet]. 2018 [acesso em 2020 jun 29]; 13(8):e0201723. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30096201/
    » https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30096201/
  • 4
    Pucca-Junior GA, Gabriel M, Araujo ME, et al. Ten years of a National Oral Health Policy in Brazil: innovation, boldness and numerous challenges. J Dent Res. 2015; 94(10):1333-7.
  • 5
    Chaves SCL, Almeida AMFL, Rossi TRA, et al. Política de Saúde Bucal no Brasil 2003-2014: cenário, propostas, ações e resultados. Ciênc. Saúde Colet. 2017; 22(6):1791-803.
  • 6
    Brasil. Ministério da Saúde. Portaria no 1.654 de julho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável - PAB Variável. Diário Oficial da União. 19 Jul 2011. [acesso em 2020 jun 29]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1654_19_07_2011.html
    » http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1654_19_07_2011.html
  • 7
    Pinto HA, Sousa ANA, Ferla AA. O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: várias faces de uma política inovadora. Saúde debate. 2014; 38(esp):358-72.
  • 8
    Silva-Junior MF, Sousa MRL, Batista MJ. Reducing social inequalities in the oral health of an adult population. Braz Oral Res. 2019 [acesso em 2020 jun 26]; 33:e102. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-83242019000100290&tlng=en
    » https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-83242019000100290&tlng=en
  • 9
    Victora CG, Barreto ML, Carmo Leal M, et al. Health conditions and health-policy innovations in Brazil: the way forward. Lancet. 2011; 377(9782):2042-53.
  • 10
    Filgueira AA, Roncalli AG. Proporção de exodontia e fatores relacionados: um estudo ecológico. SANARE. 2018; 17(2):30-9.
  • 11
    Reda SF, Reda SM, Thomson WM, et al. Inequality in utilization of dental services: a systematic review and meta-analysis. Am J Public Health. 2018 [acesso em 2020 mar 12]; 108(2):e1-e7. Disponível em: https://ajph.aphapublications.org/doi/full/10.2105/AJPH.2017.304180?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed
    » https://ajph.aphapublications.org/doi/full/10.2105/AJPH.2017.304180?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed
  • 12
    Silva DRB, Lucena CDRX, Cruz DF, et al. Análise do indicador de extração dentária a partir do contexto municipal. REFACS (online). 2018 [acesso em 2020 mar 12]; 6(2):220-7. Disponível em: http://seer.uftm.edu.br/revistaeletronica/index.php/refacs/article/view/2819/2618
    » http://seer.uftm.edu.br/revistaeletronica/index.php/refacs/article/view/2819/2618
  • 13
    Mendes ACG, Miranda GMD, Figueiredo KEG, et al. Acessibilidade aos serviços básicos de saúde: um caminho ainda a percorrer. Ciênc. Saúde Colet. 2012; 17(11):2903-12.
  • 14
    Bastos LF, Hugo FN, Hilgert JB, et al. Access to dental services and oral health-related quality of life in the context of primary health care. Braz Oral Res. 2019 [acesso em 2020 mar 16]; 33:e018. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-83242019000100253
    » https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-83242019000100253
  • 15
    Assis MMA, Jesus WLA. Acesso aos serviços de saúde: abordagens, conceitos, políticas e modelo de análise. Ciênc Saúde Colet. 2012; 17(11):2865-75.
  • 16
    Giovanella L, Fleury S. Universalidade da atenção à saúde: acesso como categoria de análise. In: Eibenschutz C, organizadora. Política de saúde: o público e o privado. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1995. p. 177-198.
  • 17
    Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. Croat Med J. 2003; 44(5):655-7.
  • 18
    Siqueira FCV, Facchini LA, Silveira DS, et al. Barreiras arquitetônicas a idosos e portadores de deficiência física: um estudo epidemiológico da estrutura física das unidades básicas de saúde em sete estados do Brasil. Ciênc Saúde Colet. 2009; 14(1):39-44.
  • 19
    Coriolano-Marinus MWL, Queiroga BAM, Ruiz-Moreno L, et al. Comunicação nas práticas em saúde: revisão integrativa da literatura. Saúde Soc. 2014; 23(4):1356-69.
  • 20
    Lino PA, Werneck MAF, Lucas SD, et al. Análise da atenção secundária em saúde bucal no estado de Minas Gerais, Brasil. Ciênc Saúde Colet. 2014; 19(9):3879-888.
  • 21
    Albuquerque MV, Viana ALDA, Lima LD, et al. Desigualdades regionais na saúde: mudanças observadas no Brasil de 2000 a 2016. Ciênc. Saúde Colet. 2017; 22(4):1055-64.
  • 22
    Silva ET, Oliveira RT, Leles CR. O edentulismo no Brasil: epidemiologia, rede assistencial e produção de próteses pelo Sistema Único de Saúde. Tempus (Brasília). 2015; 9(3):121-34.
  • 23
    Chaves SCL, Almeida AMFL, Reis CS, et al. Política de Saúde Bucal no Brasil: as transformações no período 2015-2017. Saúde debate. 2018; 42(esp2):76-91.
  • 24
    Neves M, Giordani JMA, Hugo FN. Atenção primária à saúde bucal no Brasil: processo de trabalho das equipes de saúde bucal. Ciênc Saúde Colet. 2017; 24(5):1809-20.
  • 25
    Soares FF, Figueredo CRV, Borges NCM, et al. Atuação da equipe de saúde bucal na estratégia saúde da família: análise dos estudos publicados no período 2001-2008. Ciênc. Saúde Colet. 2011; 16(7):3169-80.
  • 26
    Mattos GCM, Ferreira EF, Leite ICG, et al. A inclusão da equipe de saúde bucal na Estratégia Saúde da Família: entraves, avanços e desafios. Ciênc. Saúde Colet. 2014; 19(2):373-82.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    16 Nov 2020
  • Data do Fascículo
    Jul-Sep 2020

Histórico

  • Recebido
    17 Fev 2020
  • Aceito
    08 Abr 2020
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