Revisão sistemática da literatura sobre crack: análise do seu uso prejudicial nas dimensões individual e contextual

Systematic review of the literature on crack: analysis of its harmful use in the individual and contextual dimensions

Mirna Barros Teixeira Elyne Montenegro Engstrom José Mendes Ribeiro Sobre os autores

RESUMO

Este artigo visa investigar como se conformam, no Brasil e internacionalmente, as abordagens ao uso prejudicial do crack e outras drogas. Foi realizada uma revisão crítica da literatura acerca do padrão de consumo do crack e os fatores a ele relacionados com busca sistemática em bases eletrônicas no período de 2010 a 2016. Foram analisados 37 artigos por autor, ano, país do estudo, metodologia; padrão de consumo de crack e fatores individuais e contextuais relativos a esse uso. Conclui-se que a abordagem ao uso de drogas deve estar focada na perspectiva da redução de danos, na promoção da autonomia e dos direitos humanos, e não na utopia de eliminação do consumo e da produção de drogas.

PALAVRAS-CHAVE:
Cocaína crack; Redução de danos; Políticas públicas; Drogas ilícitas

ABSTRACT

This article investigates how the approaches towards the harmful use of crack cocaine and other drugs are conformed in Brazil and worldwide. A critical revision of the literature has been made regarding the pattern of consumption of crack cocaine and its related factors through a systematic search in scientific publications electronic data bases between 2010 and 2016. 37 articles have been analyzed by author, year, country of the study, and methodology; crack cocaine consumption pattern, individual and contextual factors related to this consumption. The conclusion was that the approach towards the use of drugs should be focused on damage reduction perspective, promotion of autonomy and human rights, and not on the utopia of eliminating consumption and drugs production.

KEYWORDS:
Crack cocaine; Harm reduction; Public policies; Street drugs

Introdução

Por muitas décadas e em vários países, as políticas e ações voltadas ao uso de drogas eram focadas principalmente pelas lentes da justiça criminal. No entanto, é preciso considerar o uso prejudicial de drogas como um problema de saúde pública por sua magnitude elevada e crescente, por sua natureza multifatorial e pelas repercussões na saúde e na vida das pessoas, famílias e comunidades. Especialmente no século XXI, consolidam-se novos paradigmas que fortalecem o protagonismo da abordagem pela saúde pública, desenvolvendo-se modelos voltados para atenção integral, psicossocial e com estratégias para a Redução de Danos (RD) devido ao uso prejudicial de drogas. Essa nova forma de olhar o problema vem gerando tensões no campo da saúde, em suas diversas abordagens do cuidado ao usuário de drogas, assim como disputas com outros setores públicos e da sociedade que historicamente advogam ações coercitivas de afastamento e isolamento, na visão de um 'fictício mundo sem drogas'.

Estima-se que 246 milhões de pessoas usem drogas mundialmente, em uma prevalência global de 5,2%, em que um entre dez usuários sofrerá de dependência da droga (cerca de 27 milhões de pessoas), sendo metade usuários de drogas injetáveis e boa parcela com HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) (UNODC, 2015UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND CRIME (UNODC). World Drug Report. Viena: OMS, 2015.). O relatório mundial sobre drogas estimou 187.100 mortes relacionadas com o uso prejudicial de drogas (UNODC, 2015UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND CRIME (UNODC). World Drug Report. Viena: OMS, 2015.). Já um estudo brasileiro recente fez uma estimativa de usuários de crack (UC) regulares e/ou similares em 370 mil pessoas, o que corresponde a 35% dos consumidores de drogas nas capitais do País (BASTOS; BERTONI, 2014BERTONI, N. et al. Exploring sex differences in drug use, health and service use characteristics among young urban crack users in Brazil. Int. J. Equity Health, Londres, v. 13, 2014.).

Entre os vários tipos de Substâncias Psicoativas (SPA) existentes, o artigo tem como foco o uso prejudicial do crack, pelo uso disseminado e crescente no Brasil a partir dos anos 1990, pelo destaque na mídia e pela forte associação a aspectos de vulnerabilidade social (NAPPO; SANCHEZ; OLIVEIRA, 2011NAPPO, S.; SANCHEZ, Z.; OLIVEIRA, L. Crack, AIDS, and women in Sao Paulo, Brazil. Subst. Use Misuse, Nova York, v. 46, n. 4, p. 476-485, 2011.).

O termo 'crack' é uma onomatopeia e se refere ao som produzido durante a sua produção;

cocaína e bicarbonato de sódio são dissolvidos em água e aquecidos até que se formem cristais de cocaína que produzem um característico estalido (crack). (HART, 2014HART, C. Um Preço Muito Alto: a jornada de um neurocientista que desafia nossa visão sobre as drogas. Rio de Janeiro: Zahar, 2014., P. 163).

O seu surgimento no Brasil foi detectado por agentes redutores de danos que trabalhavam com drogas injetáveis. O uso do crack é menos significante se comparado à distribuição e uso de vários outros tipos de drogas entre a população brasileira. No entanto, quando se foca em determinados segmentos da população mais vulneráveis, como a População em Situação de Rua (PSR), ele assume maior relevância (BRASIL, 2014BRASIL. Ministério da Justiça. O uso de substâncias psicoativas no Brasil: módulo 1. 7. ed. Brasília, DF: Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas, 2014.).

Para estudar crack e outras drogas, partiu-se do pressuposto básico de que a droga sempre existiu na humanidade, que uma sociedade livre de drogas é uma falácia e que, portanto, seu uso problemático não diz respeito a todas as pessoas que as consomem (ESCOHOTADO, 1996ESCOHOTADO, A. A História de las drogas. Madri: Alianza Editorial, 1996.). Segundo Hart (2014)HART, C. Um Preço Muito Alto: a jornada de um neurocientista que desafia nossa visão sobre as drogas. Rio de Janeiro: Zahar, 2014., apenas 25% das pessoas que experimentam qualquer tipo de SPA, das consideradas mais leves até as mais estigmatizadas como crack e heroína, fazem uso prejudicial. Na pesquisa sobre o perfil brasileiro dos UC, observou-se que a maioria consumia outras substâncias lícitas como álcool e tabaco, sendo o crack apenas uma das drogas consumidas em um amplo portfólio de SPA, sendo por isso denominados poliusuários. Outro achado importante é que embora nem toda população de rua seja usuário de drogas, um percentual relevante, cerca de 40% que se encontravam em situação de rua no momento em que foi realizada a pesquisa usavam crack. Bastos e Bertoni (2014)BERTONI, N. et al. Exploring sex differences in drug use, health and service use characteristics among young urban crack users in Brazil. Int. J. Equity Health, Londres, v. 13, 2014. relataram ser o perfil geral dos UC composto na sua maioria de jovens, negros, de baixa escolaridade, vivendo em situação de rua e sem emprego fixo, apresentando-se como um grupo de extrema vulnerabilidade social. Assim, a compreensão do uso prejudicial de crack como um problema social é fundamental para pensar em estratégias de intervenção.

A vulnerabilidade é um conceito aplicável a qualquer dano ou condição de interesse para a saúde pública como, por exemplo, o uso prejudicial de crack e outras drogas. Reforça-se aqui que a abordagem da prevenção ao uso de drogas não depende apenas da informação acrescida da vontade do indivíduo, mas de uma série de fatores individuais, coletivos e contextuais, sendo a vulnerabilidade definida como

[...] a chance de exposição das pessoas ao adoecimento como a resultante de um conjunto de aspectos não apenas individuais, mas coletivos, contextuais, que acarretam maior suscetibilidade à infecção e ao adoecimento e, de modo inseparável, maior ou menor disponibilidade de recursos de todas as ordens para se proteger de ambos. (AYRES et al., 2005AYRES, R. et al. O conceito de vulnerabilidade e as práticas de saúde: novas perspectivas e desafios. In: Promoção da saúde: conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p. 117-140., P. 123).

No campo do cuidado às pessoas em uso prejudicial de drogas, é importante investir em ações redutoras de vulnerabilidades a esse uso, entendendo que essas pessoas não são vulneráveis, mas estão vulneráveis a algo, em algum grau, e em um tempo e espaço definido; ou seja, a vulnerabilidade é resultante da dinâmica relação entre os componentes individuais e sociais (AYRES, 2002AYRES, J. R. C. M. Práticas educativas e prevenção de HIV/Aids: lições aprendidas e desafios atuais. Interface (Botucatu), Botucatu, v. 6, n. 11, p. 11-24, ago. 2002.; SODELLI, 2015SODELLI, M. Drogas, prevenção e as ações redutoras de vulnerabilidades. In: BOKANY, V. (Org.). Drogas no Brasil: entre a saúde e a justiça: proximidades e opiniões. São Paulo: Fundação Perseu Abramo, 2015. p. 223-235.). Nesse sentido, as intervenções e políticas públicas devem levar em conta a vulnerabilidade associada ao uso prejudicial de crack e outras drogas.

Este artigo aborda os fatores associados ao uso prejudicial de crack partindo de um modelo multidimensional de drogas (ZINBERG, 1984ZINBERG. Drug, set and setting. Connecticut: Yale University, 1984.) que reforça a tese das drogas como um problema complexo, em que é preciso considerar três importantes dimensões de análise para sua intervenção: as características individuais (o indivíduo); os diferentes efeitos e usos ou padrão de consumo de SPA (a droga) e os fatores sociais envolvidos nesse consumo (o contexto). Segundo Fiore (2013, P. 6)FIORE, M. Uso de drogas: substâncias, sujeitos e eventos. Campinas: Unicamp, 2013.,

[...] não há substância nem um indivíduo como elementos universais e objetivos, mas há contextos sociais e culturais diferentes, de substâncias diferentes e realizada por indivíduos diferentes e, sem a devida atenção a essas diferenças não é possível se compreender o fenômeno.

Dessa forma, diante da complexidade da discussão sobre drogas, objetiva-se, neste artigo, analisar a literatura brasileira e internacional acerca do padrão de uso do crack, suas especificidades e os fatores individuais e contextuais envolvidos nesse uso, de modo a compreender os fatores de vulnerabilidade social associados e refletir acerca das estratégias de intervenção em saúde pública.

Metodologia

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura sobre crack, que responde a uma questão norteadora usando métodos sistemáticos e explícitos para selecionar e avaliar pesquisas relevantes ao tema (SAMPAIO; MANCINI, 2007SAMPAIO, R. F.; MANCINI, M. C. Systematic review studies: a guide for careful synthesis of the scientific evidence. Braz J Phys Ther, São Carlos, v. 11, n. 1, p. 83-89, 2007.). Realizou-se busca em bases eletrônicas de publicações científicas, sendo identificadas as seguintes: Scopus; Public/Publisher Medline (PubMed); Scientific Electronic Library Online (SciELO), Web of Science; Elsevier e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline). Utilizou-se o Portal de Periódicos Capes (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) como fonte de referências, uma vez que ele oferece acesso a textos completos disponíveis em mais de 37 mil publicações periódicas, internacionais e nacionais e a diversas bases de dados. Como período de busca, utilizou-se os últimos seis anos de produção, de janeiro de 2010 a junho de 2016. Optou-se por tal período porque o debate sobre crack se ampliou nos últimos anos com o surgimento de novas políticas públicas como o Programa Crack é Possível Vencer (BRASIL, 2010______. Presidência da República. Decreto no 7.179. Brasil. Decreto no 7.179, de 20 de maio de 2010. Institui o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas. Diário Oficial [da] União, Brasília, DF, 2010. Disponível em: <https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2010/decreto/d7179.htm>. Acesso em: 1 nov. 2016.
https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_a...
). Cabe destacar, ainda, que já foi realizado um estudo similar de revisão sistemática sobre o tema pelos autores Zanotto e Buchele (2013)ZANOTTO, D.; BUCHELE, F. Revisão sistemática sobre crack: aspectos relacionados ao uso e abuso. Saúde debate, Rio de Janeiro, v. 37, n. esp., p. 12-20, dez. 2013. no período anterior de 2000 a 2010. Os descritores e termos MesH consultados nas buscas foram: 'Crack users'; 'crack cocaine'; 'crack addiction' no campo 'título e/ou abstract'. Em seguida, foi feita uma combinação por meio do conector boleano and com 'Policy'; 'Public Policy'; 'Public Health', no campo 'Título e/ou abstract' + 'keywords'. Foram eleitos artigos nos idiomas inglês, espanhol e português. Foram utilizados como critério de inclusão para seleção dos artigos: estudos que abordassem UC, publicados nas bases de dados no período definido e na língua portuguesa, inglesa ou espanhola. Já como critérios de exclusão intencionais utilizou-se: os estudos experimentais, os estudos que não investigaram UC, os estudos farmacológicos e os estudos que abordaram outras drogas que não especificamente o crack. Para definição dos artigos selecionados, foram feitas a leitura dos resumos e dos artigos completos por dois pesquisadores. Foi aplicado o protocolo AMSTAR (Assessement the Methodological Quality of Systematic Reviews) (SHEA et al., 2007SHEA, B. J. et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Medical Research Methodology, Londres, v. 7, n. 1, dez. 2007.) com alcance de 9 itens dentro dos 11 solicitados (apenas os itens 'não acesso a literatura cinzenta' e o 'não realização de teste de homogeneidade' não se aplicaram a esse tipo de revisão). A síntese do resultado da busca realizada nas bases pesquisadas se encontra sistematizada no fluxograma (figura 1). Ao se iniciar a leitura completa dos artigos, observou-se que 78 deles não abordavam diretamente estudos com usuários de crack, sendo, portanto, excluídos do estudo, ficando, assim, a análise crítica de 37 artigos completos.

Figura 1
Fluxograma

Na análise dos artigos, dois eixos temáticos foram criados como categorias emergentes: 1. Características do uso prejudicial de crack; 2. Fatores individuais e sociais associados ao uso prejudicial de crack. Cada artigo foi analisado segundo esses eixos, o ano de publicação e o país de estudo, sistematizados no quadro 1.

Quadro 1
Análise dos artigos segundo a metodologia e eixos temáticos

Resultados

A distribuição temporal das 37 publicações analisadas foi a seguinte: 6 artigos (2010); 9 (2011); 5 (2012); 4 (2013); 7 (2014) e 6 (2015). No que se refere aos locais do estudo, 11 foram do Canadá, 19 do Brasil, 2 dos Estados Unidos, 2 de países europeus e 1 do México. Sobre o desenho, 21 foram estudos epidemiológicos (ensaio de campo=1; coorte=5 e inquérito=15); 13 utilizaram metodologia qualitativa e 3 estudos adotaram ambas as metodologias (inquéritos e pesquisa social) (quadro 1). Sobre a seleção dos participantes, 15 estudos foram de base comunitária ou populacional, 13 estudos fizeram seleção a partir de serviços de saúde ou sociais e 2 estudos incluíram participantes de ambas as localizações. Destaca-se que 6 estudos incluíram em seu universo de estudo, de forma exclusiva ou complementar a outros grupos, PSR. Apenas 1 estudo foi realizado exclusivamente em gestante UC. A grande maioria dos estudos incluiu pessoas de ambos os sexos; 6 incluíram apenas homens e 3 apenas mulheres. A faixa etária dos participantes foi principalmente composta por adultos jovens (entre 18 e 50 anos).

Eixo 1: Características do uso prejudicial de crack

Nesse eixo, serão apresentadas as subcategorias do perfil de consumo dos usuários: poliusuários (entendido uso concomitante de outras SPA); presença de padrão compulsivo; e outras características.

Metade dos estudos citou pessoas poliusuárias, 51% dos estudos, sendo o crack associado principalmente à maconha, álcool, heroína, cocaína. Cabe destacar que Jorge et al. (2013)JORGE, M. Ritual de consumo de crack: aspectos socioantropológicos repercussões para a saude do usuário. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 10, p. 2909-2918, out. 2013. observaram predomínio de início do uso da cocaína na forma em pó, migrando para a fumada. Paquette et al. (2010)PAQUETTE, C. et al. Predictors of crack cocaine initiation among Montréal street youth: A first look at the phenomenon. Drug and Alcohol Dependence, Dublin, v. 110, n. 1, p. 85-91, 2010. ressaltam que os jovens que usavam várias substâncias tinham maior risco de iniciar o uso de crack, sendo que, para cada tipo adicional de substância usada, o risco de iniciar o uso de crack aumentou em cerca de 84%. A maconha, ao promover um padrão menos compulsivo, foi citada como droga usada para RD em 4 estudos (GONÇALVES et al., 2015GONÇALVES, V. M. et al. Following up crack users after hospital discharge using record linkage methodology: an alternative to find hidden populations. BioMed Research International, Nova York, v. 2015, p. 1-5, 2015.; JORGE, 2013JORGE, M. Ritual de consumo de crack: aspectos socioantropológicos repercussões para a saude do usuário. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 10, p. 2909-2918, out. 2013.; KUO et al., 2014KUO, M. et al. A drug use survey among clients of harm reduction sites across British Columbia, Canada, 2012. Harm reduction journal, Quebec, v. 11, n. 13, 2014.; RIBEIRO; SANCHEZ; NAPPO, 2010RIBEIRO, M.; LARANJEIRA, R. O tratamento de usuário de crack: avaliação clínica, psicossocial, neuropsicológica e de risco. São Paulo: Casa Leitura Médica, 2010.).

Quanto ao 'padrão de consumo de crack', seu efeito rápido e intenso faz com que a pessoa queira repetir o consumo, levando a um padrão compulsivo e heterogêneo. Quanto à periodicidade, foram relatados usos diário, semanal ou mensal, sendo que 6 estudos descreveram o número de pedras, variando de 1 a 14 pedras/dia (média 10/dia). O uso compulsivo ou exagerado foi denominado por alguns autores como 'padrão binge de consumo' (CHAVES et al., 2011CHAVES, T. V. et al. Fissura por crack: comportamentos e estratégias de controle de usuários e ex-usuários. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 45, n. 6, p. 1168-1175, dez. 2011.; DIAS et al., 2011DIAS, A. C. et al. Mortality rate among crack/cocaine-dependent patients: a 12-year prospective cohort study conducted in Brazil (clinical report). Journal of Substance Abuse Treatment, Nova York, v. 41, n. 3, p. 273, 2011.; JORGE, 2013JORGE, M. Ritual de consumo de crack: aspectos socioantropológicos repercussões para a saude do usuário. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 10, p. 2909-2918, out. 2013.) e foi mencionado em 14 estudos.

Quanto à relação de consumo e custo de aquisição, observou-se que o baixo custo do crack e o aumento do preço da cocaína em pó promoveu a disseminação do seu consumo nas camadas sociais economicamente baixas. Em 3 estudos (JORGE, 2013JORGE, M. Ritual de consumo de crack: aspectos socioantropológicos repercussões para a saude do usuário. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 10, p. 2909-2918, out. 2013.; NAPPO; SANCHEZ; RIBEIRO, 2012NAPPO, S. A.; SANCHEZ, Z. M.; RIBEIRO, L. A. Há uma epidemia de crack entre estudantes no Brasil? Comentários sobre aspectos da mídia e da saúde pública. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 28, n. 9, p. 1643-1649, set. 2012.; OLIVEIRA; PONCE; NAPPO, 2010OLIVEIRA, L. G.; PONCE, J. D. C.; NAPPO, S. A. Crack cocaine use in Barcelona: a reason of worry. Subst. Use Misuse, Nova York, v. 45, n. 13, 2010.), o crack se tornou uma alternativa ao consumo da cocaína em populações mais carentes, vindo a ser uma droga usada por populações mais pobres e marginalizadas; enquanto a cocaína está associada ao uso de pessoas com poder aquisitivo mais elevado e como símbolo de ostentação e poder.

Os efeitos do crack foram destacados em 13 estudos, sendo que 90% deles demostraram a fissura como efeito principal e 5 associaram outros efeitos, como paranoia, depressão e ansiedade. A fissura por crack tem um papel fundamental no aumento da sua dependência, desencadeando um modo de uso compulsivo. Segundo relato de um usuário, "não existe uma [pedra] só. [...] você nem terminou a primeira [pedra], você já está pensando como você vai fazer para pegar a segunda" (CHAVES et al., 2011CHAVES, T. V. et al. Fissura por crack: comportamentos e estratégias de controle de usuários e ex-usuários. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 45, n. 6, p. 1168-1175, dez. 2011., P. 1171). Nesses episódios, é comum os usuários passarem dias consumindo apenas crack, álcool e cigarro. A ansiedade em querer fumar crack é tão grande que o indivíduo não consegue ficar parado, pois "o corpo dói, a mente dói, o coração gela, a boca do estômago trava" uma vez que o "corpo pede [...] é uma vontade pior que a fome" (CHAVES ET AL., 2011CHAVES, T. V. et al. Fissura por crack: comportamentos e estratégias de controle de usuários e ex-usuários. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 45, n. 6, p. 1168-1175, dez. 2011., P. 1172). Ribeiro, Sanchez e Nappo (2010)RIBEIRO, M.; LARANJEIRA, R. O tratamento de usuário de crack: avaliação clínica, psicossocial, neuropsicológica e de risco. São Paulo: Casa Leitura Médica, 2010. também identificaram que, como consequência da fissura, os usuários desenvolvem um padrão de uso obrigatório que envolve muitas vezes envolvimento com situações de alto risco para manter o consumo da droga como comportamento sexual de risco, ferimentos físicos e agressividade aumentada na presença da fissura.

Apenas 2 estudos discutiram a questão da abstinência. Dias et al. (2011)DIAS, A. C. et al. Mortality rate among crack/cocaine-dependent patients: a 12-year prospective cohort study conducted in Brazil (clinical report). Journal of Substance Abuse Treatment, Nova York, v. 41, n. 3, p. 273, 2011. relataram a abstinência em relação a 32% dos usuários; a composição de um grupo de abstenção apoia a quebra do ceticismo quanto à possibilidade de abandonar o crack e de sustentar sua abstinência ao longo do tempo. Já Bisch et al. (2011)BISCH, N. K. et al. Aconselhamento telefônico para jovens usuários de crack. Rev. Gaúcha Enferm, Porto Alegre, v. 32, n. 1, p. 31-39, mar. 2011. identificaram que jovens UC que usaram mais de 31 pedras por dia não conseguiram abstinência no final do atendimento. Em relação à overdose, apenas 2 estudos relataram a sua ocorrência (HANDLOVSKY et al., 2013HANDLOVSKY, I. E. et al. The process of safer crack use among women in Vancouver's Downtown Eastside. Qual Health Res., Toronto, v. 23, n. 4, p. 450-462, abr. 2013.; RIBEIRO; SANCHEZ; NAPPO, 2010RIBEIRO, M.; LARANJEIRA, R. O tratamento de usuário de crack: avaliação clínica, psicossocial, neuropsicológica e de risco. São Paulo: Casa Leitura Médica, 2010.).

Foram identificados espaços de consumo, tanto coletivos quanto individuais, públicos ou privados (ruas, locais públicos para consumo; casa de amigos; própria casa). Observou-se que o fator financeiro influência nos locais de uso. Usuários com melhor poder aquisitivo fazem uso em locais mais protegidos de forma a evitar riscos de agressões e violência.

O compartilhamento de apetrechos para uso de crack foi apontado por 9 estudos, demonstrando um padrão de uso inseguro dos UC, facilitando, por exemplo, a transmissão de HIV/Aids (Síndrome da Imunodeficiência Humana). Três estudos abordaram programas de distribuição de kits de uso seguro nas práticas de consumo de crack como estratégia de RD ao risco de transmissão de doenças infecciosas (MALCHY et al., 2011MALCHY, L. A. et al. Do crack smoking practices change with the introduction of safer crack kits? Can J Public Health, Quebec, v. 102, n. 3, p. 188-192, 2011.; ROTHERAM-BORUS et al., 2010ROTHERAM-BORUS, M. et al. Reducing HIV risks among active injection drug and crack users: the safety counts program. AIDS behav., Nova York, v. 14, n. 3, p. 658-668, 2010.). Houve uma preocupação com o uso do crack em latas já que o alumínio aquecido pode ocasionar lesão no tecido cutâneo causando o aparecimento de bolhas e feridas na boca e língua e aumentando o risco de contaminação por DST (Doenças Sexualmente Transmissíveis) (JORGE, 2013JORGE, M. Ritual de consumo de crack: aspectos socioantropológicos repercussões para a saude do usuário. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 10, p. 2909-2918, out. 2013.). Nesse sentido, 6 estudos apontaram o uso em cachimbos como estratégia de RD. Jorge et al. (2013)JORGE, M. Ritual de consumo de crack: aspectos socioantropológicos repercussões para a saude do usuário. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 10, p. 2909-2918, out. 2013. observaram que a forma de uso mais comum é na lata ou em cachimbos, sendo a substância absorvida de forma mais intensa.

Vale destacar, ainda, o estudo de Valdez et al. (2010)VALDEZ, A. et al. Fumando la piedra: emerging patterns of crack use among latino immigrant day laborers in New Orleans. J Immigr Minor Health, Nova York, v. 12, n. 5, p. 737-742, 2010. que definiu quatro tipologias de padrão de consumo de crack: 1. Dabbler - UC amador/recreativo (ocasional, fase inicial, uso em local semiprivado); 2. Stable user - UC estável e esporádico (ambiente privado, frequência uso intermitente, uso controlado com RD); 3. Piedroso - Crack Head - Usuário crônico ou compulsivo (ambiente público e semipúblico, uso de longo tempo); 4. Old Head - Usuários de longo tempo (uso frequente ou episódico; ambiente privado ou semipúblico). Já Medina e Flach (2014)MEDINA, M. G.; NERY FILHO, A.; FLACH, P. M. V. Políticas de Prevenção e cuidado ao usuário de substâncias psicoativas. In: PAIM, J. S.; ALMEIDA-FILHO, N. Saúde Coletiva: teoria e prática. Rio de Janeiro: MedBook, 2014. p. 479-500. abordaram as formas de uso como funcional e disfuncional; e os modos de consumo como: experimental, eventual, recreativo ou social e dependente; este último quando o uso é incontrolável, compulsivo e intenso, provocando prejuízos para a saúde física, profissional, familiar e social.

Eixo 2: Fatores individuais e sociais associados ao uso de crack

No que se refere às condições relacionadas com a maior vulnerabilidade pessoal e social, 11 artigos relacionaram o uso de crack à PSR não só no Brasil como em outros países, como o Canadá e EUA. Em um estudo no Canadá, observou-se que a iniciação ao uso de crack parece ser muito comum nessa população, com uma taxa de incidência de 136.6/1.000. No estudo de Paquette (2010)PAQUETTE, C. et al. Predictors of crack cocaine initiation among Montréal street youth: A first look at the phenomenon. Drug and Alcohol Dependence, Dublin, v. 110, n. 1, p. 85-91, 2010., a taxa é ainda maior quando a análise se limita aos jovens que iniciaram o uso de drogas por uma nova via de administração de cocaína, com 205,8 casos/1.000.

Outro fator contextual importante associado aos UC é o desemprego ou a falta de uma ocupação regular. Segundo Ribeiro, Sanchez e Nappo (2010)RIBEIRO, M.; LARANJEIRA, R. O tratamento de usuário de crack: avaliação clínica, psicossocial, neuropsicológica e de risco. São Paulo: Casa Leitura Médica, 2010., os UC ficam muitas vezes desempregados após alguns meses do uso de droga. Isso geralmente ocorre porque o usuário perde o interesse pelo trabalho ou não consegue mais obedecer às regras.

Quanto às fontes de renda dos UC, foram identificadas: o trabalho sexual, a prostituição e a mendicância. Ribeiro, Sanchez e Nappo (2010)RIBEIRO, M.; LARANJEIRA, R. O tratamento de usuário de crack: avaliação clínica, psicossocial, neuropsicológica e de risco. São Paulo: Casa Leitura Médica, 2010. identificaram a prostituição como a modalidade mais frequente usada pelas mulheres para a obtenção da droga, com risco iminente de infecção por DST/Aids.

Além das características pessoais, é plausível presumir que fatores externos, como o mercado de drogas e a rede social, podem influenciar nas escolhas que os jovens fazem em relação ao consumo de SPA. O envolvimento dos UC com atividades ilícitas, como pequenos delitos, furtos e envolvimento com tráfico de drogas, foi outro fator social relatado nos estudos. Oliveira, Ponce e Nappo (2010)OLIVEIRA, L. G.; PONCE, J. D. C.; NAPPO, S. A. Crack cocaine use in Barcelona: a reason of worry. Subst. Use Misuse, Nova York, v. 45, n. 13, 2010. ressaltam que práticas de delitos podem estar relacionados com a fissura que o crack provoca. Outro fator relacionado com a ilegalidade foi a busca constante de dinheiro para a aquisição do crack e a marginalização social descrita em 8 estudos. Alguns deles realizados em comunidades vulneráveis, no Rio de Janeiro (SANTOS CRUZ et al., 2013aSANTOS CRUZ, M. et al. Key drug use, health and socio-economic characteristics of young crack users in two Brazilian cities. Int J Drug Policy, Liverpool, v. 24, n. 5, p. 432-438, 2013a., 2013BSANTOS CRUZ, M. et al. Patterns, determinants and barriers of health and social service utilization among young urban crack users in Brazil, BMC Health Services Research, Londres, v. 13, p. 536, 2013b.), observaram que os comportamentos de riscos dos UC estão associados a pessoas economicamente marginalizadas, como a PSR. Essa relação foi vista, também, em estudo recente no Canadá, que mostrou que os UC estão entre os mais marginalizados socialmente, associados à alta taxa de desabrigados e à poliusuários, sendo o crack o mais prevalente; e a problemas de saúde como infecções por HIV (KUO et al., 2014KUO, M. et al. A drug use survey among clients of harm reduction sites across British Columbia, Canada, 2012. Harm reduction journal, Quebec, v. 11, n. 13, 2014.).

O óbito por homicídio também foi a causa mais prevalente das mortes de UC segundo 3 estudos. Dias et al. (2011)DIAS, A. C. et al. Mortality rate among crack/cocaine-dependent patients: a 12-year prospective cohort study conducted in Brazil (clinical report). Journal of Substance Abuse Treatment, Nova York, v. 41, n. 3, p. 273, 2011., em um estudo com UC após 12 anos de alta hospitalar, encontraram 27 ex-usuários que já haviam falecido em 107; dos que haviam falecido, 59% morreram de forma violenta, sendo a Aids a segunda maior causa de morte.

O estudo de Chaves et al. (2011)CHAVES, T. V. et al. Fissura por crack: comportamentos e estratégias de controle de usuários e ex-usuários. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 45, n. 6, p. 1168-1175, dez. 2011. também ajuda a explicar o envolvimento do UC com atividades ilícitas, relatando que, uma vez que o crack adquiriu lugar de extrema importância na vida do indivíduo, a urgência em consumi-lo muda, muitas vezes, os valores que até então norteavam sua conduta, levando-o a realizar atividades que colocam em risco a sua integridade moral e física; pois o que está em foco é o uso de mais crack. Para a pessoa em fissura, perder a família, gastar altas quantias, descuidar do próprio corpo não parece tão ruim quanto não usar crack. Ursin (2014)URSIN, M. "Crack ends it all?" A study of the interrelations between crack cocaine, social environments, social relations, crime, and homicide among poor, young men in urban Brazil. Contemp Drug Probl, Nova York, v. 41, n. 2, p. 171-199, 2014., em seu estudo em cenas de uso em Salvador, ressalta que o crack, como substância, aparece como um mediador dando coragem para roubar; mas homicídios podem ou não ocorrer.

A busca obcecada pela droga suscita comportamentos de risco que comprometem a saúde do indivíduo e suas relações sociais. Observou-se que o uso da droga pode levar a delitos, tais como furtos e outras atividades que ajudem a consegui-la (GABATZ et al., 2013GABATZ, R. I. B. et al. Percepção do usuário sobre a droga em sua vida. Esc. Anna Nery, Rio de Janeiro, v. 17, n. 3, p. 520-525, 2013.). Mais um aspecto relacionado com a ilegalidade foi a presença do tráfico de drogas na rede de relações dos UC (RIBEIRO; SANCHEZ; NAPPO, 2010RIBEIRO, M.; LARANJEIRA, R. O tratamento de usuário de crack: avaliação clínica, psicossocial, neuropsicológica e de risco. São Paulo: Casa Leitura Médica, 2010.). Esses riscos são associados, principalmente, com a violência na 'boca' (lugar da venda da droga) causada por confronto com a polícia.

Kopetz (2014)KOPETZ, C. et al. Gender and social rejection as risk factors for engaging in risky sexual behavior among crack/cocaine users. Prev. Sci, Nova York, v. 15, n. 3, p. 376-384, 2014. encontrou resultados que sugerem que a experiência da exclusão social também pode ser um fator de risco importante relacionado com práticas de sexo inseguro, estando as mulheres mais vulneráveis.

Um outro aspecto social relevante é a estigmatização dos UC. O estigma envolvendo o uso de crack é bem maior que com outras drogas, devido a algumas características, como: morar na rua, usar a droga em grandes conglomerados de pessoas, estar muitas vezes sujo, com imagem associada a de um 'zumbi'. Ursin (2014)URSIN, M. "Crack ends it all?" A study of the interrelations between crack cocaine, social environments, social relations, crime, and homicide among poor, young men in urban Brazil. Contemp Drug Probl, Nova York, v. 41, n. 2, p. 171-199, 2014. chama a atenção para a necessidade de desenvolver uma menor estigmatização, por meio de um debate público sobre o consumo de crack.

Outro fator social associado ao consumo de drogas foi o contexto familiar; considerado tanto como fator protetor (PAULA et al., 2014PAULA, M. et al. Crack users in treatment: experiences, meanings and senses. Saúde Soc, São Paulo, v. 23, n. 1, p. 87-98, jan./mar. 2014.; HANDLOVSKY et al., 2013HANDLOVSKY, I. E. et al. The process of safer crack use among women in Vancouver's Downtown Eastside. Qual Health Res., Toronto, v. 23, n. 4, p. 450-462, abr. 2013.) quanto como fator de risco, quando o relacionamento familiar é problemático (GONÇALVES et al., 2015GONÇALVES, V. M. et al. Following up crack users after hospital discharge using record linkage methodology: an alternative to find hidden populations. BioMed Research International, Nova York, v. 2015, p. 1-5, 2015.; PAIM KESSLER et al., 2012PAIM KESSLER, F. H. et al. Crack Users Show High Rates of Antisocial Personality Disorder, Engagement in Illegal Activities and Other Psychosocial Problems. American Journal on Addictions, Washington, v. 21, n. 4, p. 370-380, 2012.; PAQUETTE et al., 2010PAQUETTE, C. et al. Predictors of crack cocaine initiation among Montréal street youth: A first look at the phenomenon. Drug and Alcohol Dependence, Dublin, v. 110, n. 1, p. 85-91, 2010.). No estudo de Paquette et al. (2010)PAQUETTE, C. et al. Predictors of crack cocaine initiation among Montréal street youth: A first look at the phenomenon. Drug and Alcohol Dependence, Dublin, v. 110, n. 1, p. 85-91, 2010., as pessoas que têm, no seu contexto familiar, um parente com problema de uso de SPA reduziram o risco da iniciação do crack em quase 50%.

Os trabalhadores de um serviço de saúde mental também associaram o uso do crack às relações familiares difíceis e pontuaram que a família é a principal motivadora das recaídas (PAULA et al., 2014PAULA, M. et al. Crack users in treatment: experiences, meanings and senses. Saúde Soc, São Paulo, v. 23, n. 1, p. 87-98, jan./mar. 2014.).

O estudo de Sterk, Elifson e Depadilla (2014)STERK, C.; ELIFSON, K.; DEPADILLA, L. Neighbourhood structural characteristics and crack cocaine use: Exploring the impact of perceived neighbourhood disorder on use among African Americans. Int J Drug Policy, Liverpool, v. 25, n. 3, p. 616-623, 2014. mostrou que o ambiente de desordem social percebida foi um preditor significativo para o número de dias de uso do crack. O envolvimento com distribuição de drogas e com o sexo também foi associado ao aumento do número de dias. A situação de gravidez e abortos em UC foi relatada em 3 estudos. Zavaschi et al. (2014)ZAVASCHI, M. L. S. et al. Socio-demographic and clinical characteristics of pregnant and puerperal crackcocaine using women: Preliminary data. Revista de Psiquiatria Clínica, São Paulo, v. 41, n. 5, p. 121-123, 2014. observaram que um grande número de UC tiveram um maior número de gestações e de partos prematuros e um QI (Quoeficiente de Inteligência) mais baixo do que as não usuárias de crack. Essas UC pertenciam a uma classe social mais baixa, com etnia não branca e com frequência de uso de álcool e tabaco durante a gestação. É relevante dizer-se que 75% das UC não tiveram assistência pré-natal, por isso, apenas 25% informaram ter doenças infecciosas. 42% tiveram alguma infecção diagnosticada como HIV, hepatite C ou sífilis. Outro resultado encontrado foi que os bebês de mães UC pesavam significativamente menos do que o grupo de não usuárias. O estudo observou, ainda, que 47% relataram que a gestação foi planejada, o que levou os autores a indagar se isso poderia ser um resultado da dificuldade em fazer planos realistas na tentativa de recuperar a perda de outros filhos, já que a maioria dos bebes não ficaram com suas mães.

É esperado que os danos sociais e de saúde atinjam, de forma mais intensa, os grupos com maior vulnerabilidade (JORGE et al., 2013JORGE, M. Ritual de consumo de crack: aspectos socioantropológicos repercussões para a saude do usuário. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 10, p. 2909-2918, out. 2013.). Assim, os estudos apontaram para um aumento nos fatores de risco e comprometimento no estado de saúde devido ao uso de crack relacionado com o comportamento de risco sexual. O relato de sexo inseguro foi descrito em 12 estudos.

Tobin et al. (2011)TOBIN, K. E. et al. A Comparison of the social and sexual networks of crack-using and non-crack using african american men who have sex with men. J Urban Health, Carolina do Norte, v. 88, n. 6, p. 1052, 2011., em sua pesquisa comparando as características da rede social e sexual de UC e de não usuários nos EUA, observaram que a rede sexual dos não usuários tinha um número muito maior de parceiros que usavam preservativos do que a rede de UC sendo, portanto, o uso de crack associado ao aumento de risco sexual por práticas sexuais sem preservativos. Constataram, ainda, que a rede sexual dos UC é diversificada e que consiste de pessoas de ambos os sexos, levando a uma forte associação dos UC com a identidade bissexual e que 91% dos UC tiveram resultado positivo para HIV (TOBIN et al., 2011TOBIN, K. E. et al. A Comparison of the social and sexual networks of crack-using and non-crack using african american men who have sex with men. J Urban Health, Carolina do Norte, v. 88, n. 6, p. 1052, 2011.). O crack também foi associado ao comportamento de risco sexual, em estudo recente realizado no sul do Brasil, no qual foi demostrado que os UC têm maior probabilidade de não usar preservativos, apresentando, por isso, alto índice de comportamento sexual de risco com transmissão de HIV (NARVAEZ et al., 2014NARVAEZ, J. C. M. et al. Violent and sexual behaviors and lifetime use of crack cocaine: A population-based study in Brazil. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, Berlin, v. 49, n. 8, p. 1249-1255, 2014.). Corroborando esses achados, o estudo de Debeck et al. (2009)DEBECK, K. et al. Smoking of crack cocaine as a risk factor for HIV infection among people who use injection drugs. CMAJ, Quebec, v. 181, n. 9, p. 585-589, out. 2009., com UC que usam também drogas injetáveis, demonstrou que os fumantes diários de crack apresentam maior risco de soroconversão do HIV associado a comportamentos sexuais, bem como ao uso do crack em recipientes de vidros ou metal, que produzem ferimentos na boca e fazem com que esses usuários se tornem mais vulneráveis à transmissão do HIV. No Canadá, observou-se um grande aumento no uso de crack em Vancouver entre os usuários de drogas injetáveis em situação de rua (WERB et al., 2010WERB, D. et al. Modelling crack cocaine use trends over 10 years in a Canadian setting. Drug Alcohol Rev, Oxfordshire, v. 29, n. 3, p. 271-277, 2010.).

Três estudos abordaram a relação do UC com transtornos psiquiátricos, relacionando os UC com a Desordem de Personalidade Antissocial (DPAS) que pode afetar o resultado dos tratamentos. Observaram, também, que UC são mais marginalizados economicamente e apresentam comportamento sexual de risco com comprometimento em seu estado de saúde. Outro resultado importante foi a baixa utilização dos serviços sociais e de saúde de UC. Essa baixa utilização pode estar associada às dificuldades de acesso a esses serviços devido tanto à distância por causa de meios de transporte quanto ao horário de funcionamento desses serviços e ao estigma dos UC pelos profissionais de saúde (PAIM KESSLER et al., 2012PAIM KESSLER, F. H. et al. Crack Users Show High Rates of Antisocial Personality Disorder, Engagement in Illegal Activities and Other Psychosocial Problems. American Journal on Addictions, Washington, v. 21, n. 4, p. 370-380, 2012.; STERK; ELIFSON; DEPADILLA, 2014STERK, C.; ELIFSON, K.; DEPADILLA, L. Neighbourhood structural characteristics and crack cocaine use: Exploring the impact of perceived neighbourhood disorder on use among African Americans. Int J Drug Policy, Liverpool, v. 25, n. 3, p. 616-623, 2014.; ZAVASCHI et al., 2014ZAVASCHI, M. L. S. et al. Socio-demographic and clinical characteristics of pregnant and puerperal crackcocaine using women: Preliminary data. Revista de Psiquiatria Clínica, São Paulo, v. 41, n. 5, p. 121-123, 2014.).

Discussão

Em síntese, os estudos apontam para um uso do crack mais próximo do padrão compulsivo, associado à vulnerabilidade social, embora existam relatos de uso eventual e recreativo, contrariando a divulgação na mídia de que o crack é extremamente viciante e leva a morte em pouco tempo.

Observou-se, ainda, que os fatores sociais e contextuais associados ao uso de crack estão relacionados com a maior exposição a situações de violência, marginalização, gravidez, de estar em situação de rua e a estar mais expostos a fatores de risco para a saúde, como comportamento de sexo inseguro, compartilhamento de apetrechos para uso de crack e um grande número de parceiros sexuais que levam a uma maior exposição às doenças infectocontagiosas, principalmente o HIV.

Ao se considerar que a maioria dos estudos adotaram mais métodos quantitativos e menos de pesquisa social, houve evidências relevantes quanto à dimensão epidemiológica e clínica dos padrões de consumo, persistindo, ainda, lacunas no conhecimento em torno das políticas públicas sobre drogas, suas motivações políticas e seus modelos de intervenção. Por isso, talvez seja necessário investigações por parte de outros campos além da saúde pública, como a ciência política, a economia e o direito.

O cuidado aos UC e outras drogas, histórico pela área social e pela segurança pública, vem sendo marcado pela baixa integração com outros setores como o do trabalho, da educação e da saúde. Apesar da crescente assumpção do uso de drogas como um importante problema de saúde pública e da não criminalização do usuário, as políticas de atenção à saúde ao UC têm-se mostrado ainda de baixa cobertura, com barreiras de acesso a esses usuários.

Há que se pensar novos modelos de atenção, que considerem a complexidade e vulnerabilidade do cuidado a usuários de drogas, em especial aos do crack, haja vista sua relação com PSR, com morbimortalidade elevada por agravos de diferentes naturezas, com violência e exposição a fatores individuais, ambientais e sociais de risco para a vida e saúde. Além disso, a ocorrência de problemas com a polícia ou a justiça; o desemprego; o envolvimento em situações de violência traduzem problemas importantes associados ao uso do crack, o que gera necessidades de ações intersetoriais.

No Brasil, a pesquisa nacional sobre o perfil dos UC (BASTOS; BERTONI, 2014BERTONI, N. et al. Exploring sex differences in drug use, health and service use characteristics among young urban crack users in Brazil. Int. J. Equity Health, Londres, v. 13, 2014.) identificou um perfil de extrema vulnerabilidade social e exclusão, necessitando-se ações de saúde abrangentes, integrais e intersetoriais, como oferta de banho, alimentação e apoio para completar a educação e conseguir trabalho.

As políticas e práticas devem seguir na luta da 'contrafissura', conceito de Lancetti (2015)LANCETTI, A. Contrafissura e plasticidade psíquica. São Paulo: Hucitec, 2015. que aborda a discussão do tema das drogas como parte do "conjunto-droga: produção-comercialização-judicialização-repressão-cuidado-terapêuticas-exposição midiática" (LANCETTI, 2015LANCETTI, A. Contrafissura e plasticidade psíquica. São Paulo: Hucitec, 2015., P. 15).

A questão do crack e outras drogas torna-se, a cada dia, mais complexa ao envolver os meios biológico, social, psicológico e cultural das pessoas em seu uso prejudicial. Questões como desemprego, pessoas vivendo em situação de rua e desigualdade social geram um novo cenário de vulnerabilidades que precisam ser levadas em consideração na abordagem aos usuários de drogas (ZANOTTO; BUCHELE, 2013ZANOTTO, D.; BUCHELE, F. Revisão sistemática sobre crack: aspectos relacionados ao uso e abuso. Saúde debate, Rio de Janeiro, v. 37, n. esp., p. 12-20, dez. 2013.).

A compreensão dos padrões de uso, como a compulsão e a fissura gerada pelo uso do crack, é importante no delineamento de ações de controle do consumo. A existência do controle da fissura sugere que o fenômeno do uso de crack ultrapassa seus efeitos farmacológicos e é influenciado por questões sociais, ambientais e emocionais. Essas questões poderiam ser mais bem exploradas pelos profissionais que atuam com atendimento a usuários de drogas e com elaboração de políticas públicas sobre o tema (CHAVES et al., 2011CHAVES, T. V. et al. Fissura por crack: comportamentos e estratégias de controle de usuários e ex-usuários. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 45, n. 6, p. 1168-1175, dez. 2011.).

No âmbito do tratamento ou das estratégias de intervenção, várias medidas são importantes. Horta et al. (2011)HORTA, R. et al. Crack cocaine users who attend outpatient services. Cad. Saude Publica, Rio de Janeiro, v. 27, n. 11, p. 2262-2269, 2011. e Jorge (2013)JORGE, M. Ritual de consumo de crack: aspectos socioantropológicos repercussões para a saude do usuário. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 10, p. 2909-2918, out. 2013. recomendam como iniciativa redutora de riscos e danos facilitar o acesso de usuários de crack aos serviços do Sistema Único de Saúde. Pessoas com maior comprometimento social parecem não chegar às redes de saúde, o que remete à necessidade de os municípios implementarem estratégias de facilitação do acesso, com maior envolvimento de agentes comunitários de saúde; com os Programas de Redução de Danos (PRD) ou com os Consultórios na Rua, ou outras ações de aproximação entre comunidade e serviços. Estratégias promissoras no âmbito da saúde pública de RD, como a distribuição de apetrechos para uso seguro de crack; provisão de espaços públicos para uso supervisionado de drogas e ações educativas e de promoção de saúde estreitando o contato dos profissionais de saúde com os UC, podem ajudar a promover uma menor estigmatização (DEBECK et al., 2009DEBECK, K. et al. Smoking of crack cocaine as a risk factor for HIV infection among people who use injection drugs. CMAJ, Quebec, v. 181, n. 9, p. 585-589, out. 2009.; PAQUETTE et al., 2010PAQUETTE, C. et al. Predictors of crack cocaine initiation among Montréal street youth: A first look at the phenomenon. Drug and Alcohol Dependence, Dublin, v. 110, n. 1, p. 85-91, 2010.; MALCHY et al., 2011MALCHY, L. A. et al. Do crack smoking practices change with the introduction of safer crack kits? Can J Public Health, Quebec, v. 102, n. 3, p. 188-192, 2011.; URSIN, 2014URSIN, M. "Crack ends it all?" A study of the interrelations between crack cocaine, social environments, social relations, crime, and homicide among poor, young men in urban Brazil. Contemp Drug Probl, Nova York, v. 41, n. 2, p. 171-199, 2014.).

Os formuladores de políticas públicas brasileiras deveriam priorizar as iniciativas que promovam mudança social e ativem a cidadania, com estratégias de RD que necessitam continuar em destaque na agenda política.

Como limitações do presente estudo, pode-se destacar o tempo que ficou limitado aos últimos seis anos e a não utilização de teses, escolhas já explicitadas na seção de metodologia. Justifica-se, ainda, a não realização de análises estatísticas e a adoção de critérios quantitativos para a avaliação da qualidade dos artigos, considerando-se tratar aqui de revisão exploratória da literatura o máximo possível inclusiva, diante da complexidade do tema estudado e de sua aplicação para políticas públicas.

Considerações finais

A abordagem ao uso de drogas, em especial ao crack, deve estar focada na perspectiva da RD, um modelo de saúde que defende a vida, a autonomia, os direitos e o respeito as pessoas, e não na utopia de eliminação do consumo, produção e comercialização de drogas, como advogam defensores de políticas de 'Guerra às Drogas' e o proibicionismo (MEDINA; NERY FILHO; FLACH, 2014MEDINA, M. G.; NERY FILHO, A.; FLACH, P. M. V. Políticas de Prevenção e cuidado ao usuário de substâncias psicoativas. In: PAIM, J. S.; ALMEIDA-FILHO, N. Saúde Coletiva: teoria e prática. Rio de Janeiro: MedBook, 2014. p. 479-500.).

Considera-se que coexistem diferentes abordagens que norteiam as pesquisas e as práticas com os usuários de drogas, são elas: 1. 'Guerra às Drogas' ou modelo moral/criminal, que tem como objetivo maior o combate ao tráfico de drogas e a criminalização dos usuários e de traficantes, visando um mundo livre de drogas. Está associado a um discurso antidrogas, fruto de vários tratados internacionais que tem como compromisso a prevenção do consumo e a repressão da produção e oferta (MARLATT, 1999MARLATT, G. A. Redução de danos no mundo: uma breve história. In: ______. Redução de danos: estratégias práticas para lidar com comportamentos de alto risco. Porto Alegre: Artmed, 1999.). 2. O modelo da doença (MARLATT, 1999MARLATT, G. A. Redução de danos no mundo: uma breve história. In: ______. Redução de danos: estratégias práticas para lidar com comportamentos de alto risco. Porto Alegre: Artmed, 1999.), no qual o uso de drogas é avaliado como um ato moral, em que a abstinência é o objetivo final. Nesse modelo, o tratamento dos usuários de drogas tem a internação ou o isolamento com objetivos para impedir o acesso dos usuários à SPA visando interromper o uso. Aqui, o uso abusivo de drogas é tratado como dependência química, como uma doença crônica com indicação de internação hospitalar, visando à estabilização do quadro (DIAS et al., 2011DIAS, A. C. et al. Mortality rate among crack/cocaine-dependent patients: a 12-year prospective cohort study conducted in Brazil (clinical report). Journal of Substance Abuse Treatment, Nova York, v. 41, n. 3, p. 273, 2011.; RIBEIRO; LARANJEIRA, 2010RIBEIRO, M.; LARANJEIRA, R. O tratamento de usuário de crack: avaliação clínica, psicossocial, neuropsicológica e de risco. São Paulo: Casa Leitura Médica, 2010.). 3. O modelo de atenção psicossocial que oferta um cuidado de base comunitária no território e é centrado no discurso do respeito às diferenças, à defesa da vida, ao direito à liberdade e à dignidade da pessoa humana, cujo objetivo é a inclusão social ou reinserção social, que se contrapõe às práticas de recolhimento dos usuários de drogas em abrigos à internação compulsória. Esse modelo tem como principal dispositivo institucional a rede de atenção psicossocial constituída por dispositivos abertos de natureza territorial e comunitária (AMARANTE, 2007AMARANTE, P. Saúde Mental e Atenção Psicossocial. 20. ed. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2007.; BOKANY, 2015BOKANY, V. Drogas no Brasil: entre a saúde e a justiça: proximidades e opiniões. São Paulo: Fundação Perseu Abramo, 2015.). 4. A abordagem da RD, que se direciona à oferta de cuidados que minimizem as consequências adversas do uso prejudicial de drogas, tanto para o indivíduo quanto para a sociedade. A terapêutica pautada na RD é considerada de 'baixa exigência' por não exigir dos usuários a abstinência como um requisito obrigatório, tornando-se uma estratégia desenvolvida também para pessoas que não desejam ou não conseguem diminuir/cessar o uso de drogas, bem como para os demais usuários com dificuldade para acessar serviços de saúde ou aderir ao cuidado integral à saúde (HART, 2014HART, C. Um Preço Muito Alto: a jornada de um neurocientista que desafia nossa visão sobre as drogas. Rio de Janeiro: Zahar, 2014.; LANCETTI, 2015LANCETTI, A. Contrafissura e plasticidade psíquica. São Paulo: Hucitec, 2015.; PASSOS; SOUZA, 2011PASSOS, E. H.; SOUZA, T. P. Redução de danos e saúde pública: construções alternativas à política global de "guerra às drogas". Psicol. Soc., Florianópolis, v. 23, n. 1, p. 154-162, abr. 2011.). 5. Por último, têm-se o debate da descriminalização e da legalização das drogas, que compreende que o uso delas não deve ser considerado crime; assim, ao usuário deve ser ofertado tratamento e cuidado, e não reclusão em ambiente prisional (BOTTINI, 2015BOTTINI, P. C. Crime de porte de drogas para uso próprio e o Supremo Tribunal Federal. Rio de Janeiro: Viva Rio, 2015.).

O compromisso dos profissionais e gestores da saúde é promover acesso a um cuidado integral nos moldes da atenção psicossocial e da RD. Para isso, é necessário investir-se em estratégias de cuidado emancipadoras, que incluam informação clara proporcionando autonomia aos usuários. Para pessoas que optem pelo uso de drogas, há estratégias de RD na saúde pública, que minimizam os danos à saúde e à vida.

Como contribuição para a formulação de políticas e ações de saúde pública no Brasil, pode-se concluir que o foco das ações e estratégias de intervenção não podem ter como finalidade exclusiva e principal a missão de reduzir o número de usuários dependentes e com problemas decorrentes do uso de drogas, mas sim de investir em políticas públicas que priorizem o acesso e a qualidade da atenção integral, com práticas de promoção da saúde, no âmbito de uma rede de saúde humanizada e integrada a outras ações intersetoriais, cujo objetivo principal seja a defesa da vida e da cidadania das pessoas.

  • Financiamento: não houve

Referências

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jan-Mar 2017

Histórico

  • Recebido
    Ago 2016
  • Aceito
    Out 2016
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